Entre les soussignés La Société d’Economie Mixte pour l’Exploitation d’Equipements Collectifs (SEMECO), immatriculé au Registre du Commerce de Bobigny sous le n°335 042 636 00035, dont le siège social est situé 25/27 rue des Marais à Bobigny (93000), représentée par Monsieur XX en sa qualité de Directeur Général D’une part, Et Les membres élus du Comité Sociale et Economique (CSE) signataires du présent accord D’autres part,
PREAMBULE
La SEMECO a conclu un contrat d’adhésion frais de santé auprès de l’IPSEC de Malakoff Médéric. Ce contrat a fait l’objet, à l’initiative de l’IPSEC, d’une radiation au 31 décembre 2021 au motif que le rapport prestations / cotisations est dégradé (sinistre sur prime). Cette radiation amène la SEMECO à proposer aux salariés un nouveau contrat offrant des prestations quasi-identiques aux précédentes, à un tarif quasi-identique que celui de l’année 2021, et permettant en complément, aux salariés qui le souhaitent, de souscrire (à titre personnel) à des options améliorant leur couverture de santé. La Direction Générale a procédé à un appel d’offres auprès d’organismes de prévoyance santé pour s’assurer d’un nouveau contrat répondant aux dispositions d’un contrat dit « responsable ». A cet effet, la Direction ainsi que les membres élus du CSE se sont réunies le 7 décembre dernier afin d’étudier les différentes propositions des organismes de prévoyance santé sollicités. Le nouveau contrat ainsi acté prendra effet le 1er janvier 2022, assurant aux salariés de la SEMECO un niveau de garanties satisfaisant et des cotisations traduisant les efforts réalisés par la Direction Générale. Les dispositions suivantes se substituent de plein droit à compter du 1er janvier 2022 à toutes dispositions préexistantes ayant le même objet ou la même nature, et ce quel qu’en soit le fondement juridique
Article 9 – ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE DE L’ACCORD PAGEREF _Toc91164335 \h 10
Article 10 – INTERPRETATION DE L’ACCORD PAGEREF _Toc91164336 \h 10
Article 11 – REVISION PAGEREF _Toc91164337 \h 10
Article 12 – FORMALITES DE DEPOT ET DE PUBLICITE PAGEREF _Toc91164338 \h 10
ANNEXE 1 – TABLEAU DE GARANTIES DU CONTRAT SOUSCRIT ENTRE LA SEMECO ET ALLIANZ DONNE A TITRE INFORMATIF ET NON CONTRACTUEL PAGEREF _Toc91164339 \h 12
ANNEXE 2– TAUX ET REPARTITION DES COTISATIONS DE L’OPTION A CARACTERE FACULTATIF PAGEREF _Toc91164340 \h 17
PUIS IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT :
Article 1 – OBJET
Le présent accord a pour objet :
De déterminer les dispositions du régime collectif de prévoyance santé mis en place par la SEMECO au profit de ses salariés.
D’organiser en conséquence l’adhésion du personnel à un contrat souscrit auprès d’un organisme assureur dans des conditions conformes à la réglementation des contrats dits « responsables » (article L 871-1 du code de la sécurité sociale et ses textes d’application).
Article 2 – CHAMP D’APPLICATION
Le présent accord s’applique à l’ensemble des salariés de la SEMECO, relevant de la Convention collective nationale de l'immobilier, administrateurs de biens, sociétés immobilières, agents immobiliers, etc.
Article 3 – CONDITIONS D’ADHESION DU SALARIE
Article 3.1 – DEFINITION DES BENEFICIAIRES
Le régime de complémentaire de santé bénéficie à compter du 1er janvier 2022 à l’ensemble des salariés titulaires d’un contrat de travail quelle que soit sa nature (contrat de travail à durée indéterminée ou à durée déterminée, contrat spécifique tel que contrat d’apprentissage …)
Article 3.2 – CARACTERE OBLIGATOIRE DU REGIME DE BASE
L’adhésion au régime de base est obligatoire pour l’ensemble des salariés visés à l’article 3.1 sans condition d’ancienneté.
Article 3.3 – LES CAS DE DISPENSES D’AFFILIATION POUR LES SALARIES
En application de la réglementation fiscale et sociale en vigueur à la date des présentes, il est toutefois prévu que pourront refuser leur adhésion au présent régime, sous réserve de solliciter par écrit ces dispenses d’affiliation et de produire les justificatifs requis.
A – Les salariés et apprentis en contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission
D’une durée strictement supérieure à 3 mois à condition de justifier par écrit et en produisant tous documents justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties, étant précisé qu’il ne s’agit pas d’apprécier le niveau de prise en charge de ces garanties.
D’une durée inférieure ou égale à trois mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
La demande de dispense devra être formulée au moment de l’embauche ou au moment où ils réunissent les conditions pour en bénéficier. Pour les salariés en contrat à durée déterminée dont la relation contractuelle se poursuit au-delà de trois mois (3 mois), le justificatif d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs sera à fournir à cette date pour continuer de bénéficier du cas de dispense. Concernant la durée du contrat prise en compte, il convient de tenir compte de la durée du contrat initial et de ses éventuelles prolongations. Par ailleurs, en cas de succession de contrats sans interruption, la durée prise en compte est la durée globale de la relation contractuelle.
B- Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10% de leur rémunération brute.
Pour les salariés à temps partiel, cette demande de dispense devra être formulée soit à la date d’embauche soit au moment de l’évolution de leur situation (passage à temps partiel ou diminution du temps de travail notamment). Dans ce dernier cas, la désaffiliation intervient à la fin du mois au cours duquel le salarié formule la demande de dispense.
C- Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire (Complémentaire Santé Solidaire CSS en application de l’article L.863-1 du même code (ou de toute couverture s’y substituant).
La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. Le salarié déjà affilié au présent régime peut faire valoir ce cas de dispense en cas d’évolution de sa situation le conduisant à bénéficier de la CSS conformément à l’article D 911-5 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, la désaffiliation intervient à la fin du mois au cours duquel il formule la demande de dispense et fournit les justificatifs requis.
D – Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou au moment de l’embauche si elle est postérieure
La dispense ne peut avoir que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. A l’échéance du contrat, ce dernier sera affilié de manière obligatoire au présent régime.
E – Les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :
D’une couverture collective et obligatoire de remboursement de frais de santé remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du code de la sécurité sociale,
D’un dispositif de garanties prévu par le décret n 200761373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’état et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.
D’un contrat d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 (dite loi Madelin) relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle.
Du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946.
A défaut d’écrit ou de justificatif, ou de renouvellement de ce dernier le cas échéant adressé à l’employeur dans les conditions évoquées ci-dessus, ils seront obligatoirement affiliés au régime de complémentaire de santé.
Article 3.4 – LE VERSEMENT SANTE
Dans le respect des dispositions et des conditions imposées par les articles L.911-7-1 du code de la sécurité sociale et des articles D.911-4 à 8 du même code, peuvent bénéficier du versement santé les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission dont la durée du contrat est inférieure ou égale à 3 mois et les salariés à temps partiel dont la durée effective de travail est inférieure ou égale à 15 heures par semaine (article D.911-7 du code de la sécurité sociale). Ces salariés peuvent se dispenser, à leur initiative, de l’obligation d’affiliation sous réserve de justifier d’une couverture en matière de frais de santé « responsable », respectant les conditions légales et règlementaires de ce type de contrat notamment l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale. Ces salariés bénéficient du versement santé dont les conditions et montant sont définis aux articles D.911-6 et suivant du code de la sécurité sociale. Ce versement santé payé par l’employeur, si le salarié justifie des éléments cités ci-dessus, bénéficie du régime social et fiscal attaché à la contribution de l’employeur respectant les conditions de l’article L.242-1 alinéa 6 du code de la sécurité sociale.
Article 3.5 – LES SALARIES EN SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
Article 3.5.1– CAS DE MAINTIEN DU BENEFICE DU REGIME
L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période d’un maintien de salaire, total ou partiel ou d’indemnités journalières complémentaires (notamment en cas de maladie, d’accident, d’origine professionnelle ou non professionnelle). Le bénéfice du régime de complémentaire santé est également maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l’une des causes suivantes :
Exercice du droit de grève,
Congés de solidarité familiale et de soutien familial,
Congé non rémunéré qui n’excède pas un mois continu.
L’employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail. Parallèlement le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.
Article 3.5.2– AUTRES CAS DE SUSPENSION
Dans les autres cas de suspension, notamment congés sans solde (congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, dispositif de mobilité volontaire sécurisée, congé parental temps plein) les salariés ne bénéficieront pas du maintien du régime de complémentaire santé. Les salariés pourront toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale s’il y a lieu).
Article 3.6 – LES AYANTS-DROITS DES SALARIES EN ACTIVITE
Les salariés peuvent opter pour l’adhésion facultative de leurs ayants droits (conjoints et assimilés, enfants, ainsi que ceux de leur conjoint ou assimilé) tels qu’ils sont définis par le contrat d’assurance souscrit.
Article 4 – MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
Article 4.1 – PORTABILITE EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
L’article L.911-8 du code de la sécurité sociale permet aux salariés de bénéficier, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d’un maintien de régime de prévoyance complémentaire dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail, à l’exclusion de la faute lourde, ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage. Le droit à la portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application. La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois de couverture. Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime de complémentaire de santé des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.
Article 4.2 – MAINTIEN DE LA COUVERTURE DE COMPLEMENTAIRE SANTE EN APPLICATION DE L’ARTICLE 4 DE LA LOI EVIN
En application de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 2009 dite « Loi Evin », la couverture de complémentaire santé sera maintenue par l’organisme assureur, dans le cadre d’un nouveau contrat :
Au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la portabilité dont ils bénéficient au titre de l’article 4.1.
Au profit des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une période minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
L’obligation de proposer le maintien de la couverture complémentaire santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l’application de l’article 4 de la « Loi Evin » incombe à l’organisme assureur ; l’employeur n’intervenant pas dans le financement de cette couverture. Les modalités de la portabilité en cas de rupture du contrat de travail et dans le cadre de ladite « Loi Evin » sont précisées dans le cadre du protocole de gestion administrative conclue entre l’organisme assureur et l’employeur.
Article 5 – DESIGNATION DE L’ASSUREUR-GESTIONNAIRE
La Direction Générale et les membres élus du CSE de la SEMECO ont décidé de désigner ALLIANZ Frais de santé, sis Tour Neptune – CC 0804 6 – 20 place de Seine – La Défense 1 – 92086 PARIS LA DEFENSE Cedex, assureur gestionnaire du régime frais de santé. Conformément aux dispositions de l’article L.912-2 du code de la Sécurité Sociale, la SEMECO se doit, dans un délai de cinq ans à compter de la date d’effet du contrat, de réexaminer le choix de l’organisme assureur désigné ci-dessus. Les parties conviennent que cette action s’effectuera dans le délai imparti en associant la commission mutuelle. Néanmoins, les résultats de cette étude ne prendront effet qu’au terme de l’année afin de s’aligner sur l’année civile.
Article 6 – FINANCEMENT DU REGIME FRAIS DE SANTE
Article 6.1 – STRUCTURE DE LA COTISATION
Le contrat d’assurance est construit de la manière suivante :
Un contrat de base obligatoire
Une option facultative
La SEMECO acquitte obligatoirement la cotisation dite « salarié isolé », sauf cas de dispense d’affiliation. Celle-ci sera prélevée sur le bulletin de paye du salarié. Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité de couvrir leurs ayants-droit (enfant(s) et/ou conjoint) tels que définis par le contrat d’assurance souscrit par la SEMECO, pour l’ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime. La cotisation supplémentaire servant au financement de la couverture facultative des ayants droits, sont à la charge exclusive de la SEMECO. L’inscription des ayants-droits se fait directement par le salarié auprès de l’organisme assureur. La cotisation supplémentaire de l’option, ainsi que ses éventuelles évolutions ultérieures, sont à la charge exclusive du salarié. La souscription à une des options se fait directement par le salarié auprès de l’organisme assureur qui prélève la cotisation afférente sur le compte bancaire du salarié.
Article 6.2 – TAUX ET REPARTITION DES COTISATIONS
La cotisation sur le contrat de base obligatoire salarié est financée à 100% par la SEMECO. A la date des présentes les montants des cotisations sont les suivants :
En cas d’évolution à la hausse du montant de la cotisation par l’assureur, la SEMECO informé délibérera sur une éventuelle évolution de sa participation. La SEMECO souhaite rappeler aux salariés que la participation versée par la SEMECO entre dans le « cumul net imposable » des salariés de la SEMECO ce qui peut avoir une incidence sur l’impôt sur le revenu des salariés. Les montants, à la date des présentes, des cotisations de l’option (à caractère facultatif) sont indiqués en annexe du présent accord.
Article 6.3– EVOLUTION DES COTISATIONS
Les cotisations mentionnées ci-dessus évolueront dans les conditions prévues au contrat d’assurance souscrit en application du présent accord. La hausse ou la baisse sera répercutée après information individuelle et collective préalable, dans les mêmes proportions que celles convenues initialement entre la part salariale et la part patronale indiquées à l’article 6.2 du présent accord.
Article 6.4– REGIME FISCAL ET SOCIAL DES COTISATIONS
En l’état actuel de la règlementation, la part employeur versée au titre du régime collectif à adhésion obligatoire des salariés est éligible aux exonérations de charges sociales. La contribution de l’employeur est intégrée dans la rémunération imposable dès le premier euro.
Article 7 – TABLEAU DES GARANTIES
Le régime de complémentaire santé est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats « dits responsables » par référence aux articles L.871-1, R 871-1, R 871-2 du code de la sécurité sociale. Ces garanties sont établies dans le respect des dispositions de l’accord interbranche du 2 octobre 2019 relatif au régime de complémentaire santé. Le détail des prestations figure dans le contrat d’assurance conclu par la SEMECO. Le tableau des garanties résumant ces prestations est annexé aux présentes à titre informatif et non contractuel.
Article 8 – INFORMATION INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE
Article 8.1– INFORMATION INDIVIDUELLE
En sa qualité de souscripteur du contrat de prévoyance santé, la SEMECO remettra à chaque salarié déjà dans les effectifs à la date de mise en œuvre du présent accord et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Les salariés de la SEMECO seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.
Article 8.2– INFORMATION COLLECTIVE / COMMISSION MUTUELLE
La SEMECO met en place une commission Mutuelle, composée dans laquelle sont membre de droit :
Le Directeur Général,
Le Responsable Administratif & Financier,
Les membres élus du CSE signataire de l’accord ou à défaut, un représentant de chacune des organisations syndicales signataires,
Les membres élus du CSE titulaires dont le mandat est en cours au jour où la commission se réunit.
Article 9 – ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE DE L’ACCORD
Le présent accord est conclu pour une période de 5 ans à compter du 1er janvier 2022 soit jusqu’au 31 décembre 2027, sans pouvoir se transformer en accord à durée indéterminée à son terme. Il entrera en vigueur le mois qui suit la signature des présentes.
Article 10 – INTERPRETATION DE L’ACCORD
Le présent accord fait la loi entre les parties qui l’ont signé ou qui y auront par la suite adhéré sans réserve et en totalité. Pour traiter toute difficulté d’interprétation, une réunion pourra être organisée sous l’égide, ou par délégation, de la Direction Générale de la SEMECO, dans les 30 jours de sa saisine par l’une ou l’autre des parties signataires aux présentes.
Article 11 – REVISION
Le présent accord pourra faire l’objet d’une révision dans le cadre des dispositions des articles L.2261-7 et suivants du code du travail et notamment de la part des parties signataires. Par partie au sens du présent article, il y a lieu d’entendre :
La SEMECO, d’une part ;
L’ensemble des membres élus du CSE signataires du présent accord ou y ayant adhéré ultérieurement en totalité et sans réserve.
Le présent accord est révisable au gré des parties. Toute demande de révision par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception ou contre décharge à chacune des parties signataires ou ayant adhéré ultérieurement. Au plus tard dans le délai de 3 mois à partir de la réception de cette lettre, les parties doivent s’être rencontrées en vue de la rédaction d’un nouveau texte. Le présent accord reste en vigueur jusqu’à la conclusion du nouvel accord. Les articles révisés donnent lieu à des avenants.
Article 12 – FORMALITES DE DEPOT ET DE PUBLICITE
Le présent accord seront déposés en 2 exemplaires, dont 1 exemplaire original et 1 version sur support électronique, à la DRIEETS de Bobigny et 1 exemplaire original au secrétariat greffe du conseil des prud’hommes de Bobigny. En outre, 1 exemplaire original du présent accord sera remis à chaque partie signataire. Enfin, en application de l’article L.2262-5 du Code du travail, le présent accord sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la Direction pour sa communication avec le personnel.
Fait à Bobigny, le 24/12/2021 en 6 exemplaires
Pour la SEMECO visée dans le cadre de cet accordPour les Membres élus du CSE
XXXXXX
DIRECTEUR GENERALMembre élus du CSE
XXX
Membre élus du CSE
ANNEXE 1 – TABLEAU DE GARANTIES DU CONTRAT SOUSCRIT ENTRE LA SEMECO ET ALLIANZ DONNE A TITRE INFORMATIF ET NON CONTRACTUEL
Les prestations exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la sécurité sociale ou en pourcentage des frais réels (FR) ou en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) ou selon le ticket modérateur (TM) ou en euros, s'ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale (RSS) sauf lorsque le contraire est précisé. Les prestations sont versées dans la limite des frais réellement engagés et plafonnées aux honoraires limites de facturation en dentaire.
Hospitalisation (y compris Maternité)
Socle
Honoraires
Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : honoraires médicaux, chirurgicaux, obstétricaux y compris anesthésie (1) 380% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : honoraires médicaux, chirurgicaux, obstétricaux y compris anesthésie (1) 100% BR + TM Participation forfaitaire pour les actes techniques médicaux lourds
100% FR Chambre particulière par jour secteur conventionné
5% PMSS Etablissements non conventionnés
Frais de séjour secteur non conventionné
100% BR Chambre particulière par jour secteur non conventionné
3% PMSS
Divers
Frais d’accompagnant par jour (3) 3% PMSS Transport du malade
TM Forfait Naissance
Maternité
25% PMSS
Honoraires Médicaux
Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites généralistes (1) 370% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites spécialistes (1) 370% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : actes de chirurgie en cabinet médical et actes techniques médicaux (1) 370% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : radiologie (1) 370% BR + TM
Hospitalisation (y compris Maternité)
Socle
Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites généralistes conventionnés ou non conventionnés (1) 100% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites spécialistes conventionnés ou non conventionnés (1) 100% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : actes de chirurgie en cabinet médical et actes techniques médicaux (1) 100% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : radiologie (1) 100% BR + TM
Analyses et examens de laboratoires
Analyses
340% BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux
340% BR
Médicaments
Médicaments pris en charge par la sécurité sociale
TM
Matériel Médical
Prothèse médicale, appareillage (hors optique et auditif)
200% BR
Divers
Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
0% PMSS
Aides Auditives
Equipements 100% Santé *
Equipement de classe I (Remboursement maximum dans la limite d’un équipement par oreille par période de 4 ans - y compris entretien annuel)
100% FR dans la limite du PLV
Equipements de classe II ***
Prothèse auditive (Remboursement maximum par oreille et dans la limite d’un équipement par oreille par période de 4 ans - y compris entretien annuel) (4) 10,30% PMSS Bonus Santé clair par prothèse auditive (dans la limite du contrat responsable)
0% PMSS
Equipements 100% Santé *
Equipement classe A
100% FR dans la limite du PLV
Equipements de classe B ou mixtes **
Monture + 2 verres simples
400 € FORFAIT Monture + 2 verres complexes
600 € FORFAIT Monture + 2 verres très complexes
700 € FORFAIT Bonus santé clair sur les verres, Dans la limite du plafond du contrat Responsable, sur le niveau socle
0 € FORFAIT
Autres
Lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la sécurité sociale par an par bénéficiaire + produits (5) 9,40% PMSS Chirurgie réfractive sans limite d'âge et implant oculaire, par oeil et par an.
29,20% PMSS Prestation d'adaptation
100% FR dans la limite du PLV
Hospitalisation (y compris Maternité)
Socle
Dentaire
Soins et Prothèses 100% Santé *
Equipement 100% santé
100% FR dans la limite des HLF
Soins
Soins, inlay / onlay
500% BR
Prothèses
Prothèses dentaires (couronne et inter de bridge) prises en charge par la sécurité sociale - dents du sourire : (incisives, canines, pré-molaires)
400% BR Prothèses dentaires (couronne et inter de bridge) prises en charge par la sécurité sociale - autres dents
405% BR Autres actes de prothèse dentaire pris en charge par la sécurité sociale
130% BR Bonus santéclair sur prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
0% BR
Traitement d'orthodontie
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
400% BR Orthodontie refusée par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
20% PMSS
Autres
Implantologie (pilier + implant), par an et par bénéficiaire
30% PMSS Dents et couronnes provisoires non prises en charge par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
5% PMSS Parodontologie/parodontie, par an et par bénéficiaire
10% PMSS
Médecine douce / Prévention
Vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale
100% FR Chiropractie, ostéopathie, acupuncture, homéopathie, étiopathie - diététiciens - psychologue, psychomotricité, ergothérapie, pédicure-podologie, microkinésithérapie, la méthode mézière, phytothérapie, psychothérapie, la réflexologie et la sophrologie, par an et par bénéficiaire
150 € FORFAIT Médicaments prescrits, y compris le sevrage tabagique, contraception féminine, anneaux et patchs contraceptifs, non remboursés par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
150 € FORFAIT Analyses, examens et radiologie prescrits non remboursés par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
0 € FORFAIT Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% du ticket modérateur.
Tous les actes
Fonds Social/ Spécificités CCN
Socle
Par dérogation aux dispositions de l'article 13.2 prévues dans la notice d'information, la durée de maintien des garanties est celle prévue dans l'accord de branche dont dépend l'entreprise.
Inclus Action sociale de la branche - solidarité - prévention santé : financement au fonds social de 1,3% de la cotisation totale
Inclus
Services
Socle
Tiers payant étendu
Inclus Services associés à la plateforme santé
Inclus Assistance
Inclus Espace client
Inclus
(1) Dispositif de pratique tarifaire maitrisée : Désigne les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales prévus par les conventions nationales médicales mentionnées à l'article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale. Sont notamment visés les contrats d'accès aux soins (CAS), les Options Pratiques Tarifaires Maitrisées (OPTAM et OPTAMCO). (2) Le forfait hospitalisation est versé sans limitation de durée. (3) Sont pris en charge au titre de ce poste les frais engagés par le bénéficiaire pour le lit d'accompagnant et les repas pris au sein de l'hôpital ou de la clinique pour un enfant désigné au contrat. La prestation est également prise en charge pour les séniors. (4) Le TM est remboursé au-delà du forfait. La prise en charge est portée à 1400 euros par oreille pour les bénéficiaires dont l'âge est <= à 20 ans ou atteint de cécité (acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction). (5) TM au delà du forfait pour les lentilles prises en charge par la Sécurité Sociale. (*) tels que définis réglementairement dans la limite: des honoraires limites de facturation (HLF) en dentaire et des prix limites de vente (PLV) en optique et pour les aides auditives. A compter du 01/01/2020 en optique et dentaire (sauf prothèses amovibles) et du 01/01/2021 en auditif et dentaire (prothèses amovibles) (**) Les remboursements en optique sont en fonction du défaut de vision. Ceux-ci sont classés de la façon suivante : Verre de "correction simple" : – par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries; Verre de "correction complexe" : – par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries; Verre de "correction très complexe" : – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries. Pour les équipements mixtes : – Si les 2 verres sont en classe A et la monture en classe B : les verres sont pris en charge intégralement dans la limite des PLV, la monture est prise en charge à hauteur de la différence entre le forfait prévu au barème et le montant remboursé au titre des verres, avec au minimum le TM (0,02 € au 1er janvier 2020) et dans la limite de 100 €. – Si les 2 verres sont en classe B et la monture en classe A : la monture est prise en charge intégralement dans la limite du PLV (30 € maximum au 1er janvier 2020), les verres sont pris en charge à hauteur de la différence entre le forfait prévu au barème et le montant remboursé au titre de la monture. Pour un équipement intégralement en classe B, le forfait prévu au barème s'applique dont un plafond de remboursement pour la monture à 100 €. La garantie optique s’applique, dans la limite d’un équipement (verres + montures) par période de 2 ans (sauf en cas de changement de défaut de vision ou pour les enfants de moins de 16 ans). (***) Le remboursement maximum des aides auditives de classe II est plafonné à 1700 € par équipement (oreille) y compris remboursement de la Sécurité sociale.
ANNEXE 2– TAUX ET REPARTITION DES COTISATIONS DE L’OPTION A CARACTERE FACULTATIF
Répartition de la cotisation
facultative régime option salarié seul (isolé) et salarié + ayants droits (non isolé) :
GARANTIES RENFORTS SANTE (REGIME FACULTATIF)
Les prestations exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la sécurité sociale ou en pourcentage des frais réels (FR) ou en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) ou selon le ticket modérateur (TM) ou en euros, s'ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale (RSS) sauf lorsque le contraire est précisé. Les prestations sont versées dans la limite des frais réellement engagés et plafonnées aux honoraires limites de facturation en dentaire.
Hospitalisation (y compris Maternité)
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Honoraires
Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : honoraires médicaux, chirurgicaux, obstétricaux y compris anesthésie (1) 430% BR + TM 480% BR + TM 530% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : honoraires médicaux, chirurgicaux, obstétricaux y compris anesthésie (1) 430% BR + TM 480% BR + TM 530% BR + TM Participation forfaitaire pour les actes techniques médicaux lourds
100% FR 100% FR 100% FR
Forfait Journalier Hospitalier
Forfait hospitalier (2) 100% FR 100% FR 100% FR
Etablissements conventionnés
Frais de séjour secteur conventionné
100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière par jour secteur conventionné
7% PMSS 9% PMSS 11% PMSS
Etablissements non conventionnés
Frais de séjour secteur non conventionné
150% BR 200% BR 300% BR Chambre particulière par jour secteur non conventionné
4,50% PMSS 4,50% PMSS 4,50% PMSS
Divers
Frais d’accompagnant par jour (3) 4,50% PMSS 4,50% PMSS 4,50% PMSS Transport du malade
85% BR 135% BR 235% BR
Hospitalisation (y compris Maternité)
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Forfait Naissance
Maternité
25% PMSS 25% PMSS 25% PMSS
Soins courants
Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites généralistes (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites spécialistes (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : actes de chirurgie en cabinet médical et actes techniques médicaux (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : radiologie (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM
Hospitalisation (y compris Maternité)
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites généralistes conventionnés ou non conventionnés (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : consultations, visites spécialistes conventionnés ou non conventionnés (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : actes de chirurgie en cabinet médical et actes techniques médicaux (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM Médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée : radiologie (1) 420% BR + TM 470% BR + TM 570% BR + TM
Analyses et examens de laboratoires
Analyses
390% BR 440% BR 540% BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux
390% BR 440% BR 540% BR
Médicaments
Médicaments pris en charge par la sécurité sociale
TM TM TM
Matériel Médical
Prothèse médicale, appareillage (hors optique et auditif)
250% BR 300% BR 400% BR
Divers
Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
2% PMSS 4% PMSS 6% PMSS
Aides Auditives
Equipements 100% Santé *
Equipement de classe I (Remboursement maximum dans la limite d’un équipement par oreille par période de 4 ans - y compris entretien annuel)
100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV
Equipements de classe II ***
Prothèse auditive (Remboursement maximum par oreille et dans la limite d’un équipement par oreille par période de 4 ans - y compris entretien annuel) (4) 12.3% PMSS 14.3% PMSS 16.3% PMSS Bonus Santéclair par prothèse auditive (dans la limite du contrat responsable)
2% PMSS 4% PMSS 6% PMSS
Hospitalisation (y compris Maternité)
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Optique
Equipements 100% Santé *
Equipement classe A
100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV
750 € FORFAIT 800 € FORFAIT 810 € FORFAIT Bonus santéclair sur les verres, Dans la limite du plafond du contrat Responsable, sur le niveau socle
70 € FORFAIT 70 € FORFAIT 70 € FORFAIT
Autres
Lentilles (y compris jetables) prises en charge ou non par la sécurité sociale par an par bénéficiaire + produits (5) 11% PMSS 11% PMSS 11% PMSS Chirurgie réfractive sans limite d'âge et implant oculaire, par oeil et par an.
100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV 100% FR dans la limite du PLV
Dentaire
Soins et Prothèses 100% Santé *
Equipement 100% santé
100% FR dans la limite des HLF 100% FR dans la limite des HLF 100% FR dans la limite des HLF
Soins
Soins, inlay / onlay
550% BR 550% BR 550% BR
Prothèses
Prothèses dentaires (couronne et inter de bridge) prises en charge par la sécurité sociale - dents du sourire : (incisives, canines, pré-molaires)
450% BR 500% BR 505% BR Prothèses dentaires (couronne et inter de bridge) prises en charge par la sécurité sociale - autres dents
455% BR 455% BR 455% BR Autres actes de prothèse dentaire pris en charge par la sécurité sociale
180% BR 230% BR 330% BR Bonus santéclair sur prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
0% BR 0% BR 0% BR
Traitement d'orthodontie
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
450% BR 500% BR 520% BR Orthodontie refusée par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
21% PMSS 21% PMSS 21% PMSS
Autres
Implantologie (pilier + implant), par an et par bénéficiaire
31% PMSS 31% PMSS 31% PMSS
Hospitalisation (y compris Maternité)
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Dents et couronnes provisoires non prises en charge par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
6% PMSS 6% PMSS 6% PMSS Parodontologie/parodontie, par an et par bénéficiaire
12% PMSS 14% PMSS 16% PMSS
Médecine douce / Prévention
Vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale
100% FR 100% FR 100% FR Chiropractie, ostéopathie, acupuncture, homéopathie, étiopathie - diététiciens - psychologue, psychomotricité, ergothérapie, pédicure-podologie, microkinésithérapie, la méthode mézière, phytothérapie, psychothérapie, la réflexologie et la sophrologie, par an et par bénéficiaire
200 € FORFAIT 250 € FORFAIT 300 € FORFAIT Médicaments prescrits, y compris le sevrage tabagique, contraception féminine, anneaux et patchs contraceptifs, non remboursés par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
200 € FORFAIT 250 € FORFAIT 300 € FORFAIT Analyses, examens et radiologie prescrits non remboursés par la sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
50 € FORFAIT 100 € FORFAIT 150 € FORFAIT Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 sont pris en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% du ticket modérateur.
Tous les actes Tous les actes Tous les actes
Fonds Social/ Spécificités CCN
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Par dérogation aux dispositions de l'article 13.2 prévues dans la notice d'information, la durée de maintien des garanties est celle prévue dans l'accord de branche dont dépend l'entreprise.
Inclus Inclus Inclus Action sociale de la branche - solidarité - prévention santé : financement au fonds social de 1,3% de la cotisation totale
Inclus Inclus Inclus
Services
Renfort 1
Renfort 2
Renfort 3
Tiers payant étendu
Inclus Inclus Inclus Services associés à la plate forme santé
Inclus Inclus Inclus Assistance
Inclus Inclus Inclus Espace client
Inclus Inclus Inclus
(1) Dispositif de pratique tarifaire maitrisée : Désigne les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales prévus par les conventions nationales médicales mentionnées à l'article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale. Sont notamment visés les contrats d'accès aux soins (CAS), les Options Pratiques Tarifaires Maitrisées (OPTAM et OPTAMCO). (2) Le forfait hospitalisation est versé sans limitation de durée. (3) Sont pris en charge au titre de ce poste les frais engagés par le bénéficiaire pour le lit d'accompagnant et les repas pris au sein de l'hôpital ou de la clinique pour un enfant désigné au contrat. La prestation est également prise en charge pour les séniors (4) Le TM est remboursé au-delà du forfait. La prise en charge est portée à 1400 euros par oreille pour les bénéficiaires dont l'âge est <= à 20 ans ou atteint de cécité (acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction). (5) TM au delà du forfait pour les lentilles prises en charge par la Sécurité Sociale. Le niveau de garantie indiqué pour les Renforts Santé accessibles inclut le niveau de garantie du Socle Santé. (*) tels que définis réglementairement dans la limite: des honoraires limites de facturation (HLF) en dentaire et des prix limites de vente (PLV) en optique et pour les aides auditives. A compter du 01/01/2020 en optique et dentaire (sauf prothèses amovibles) et du 01/01/2021 en auditif et dentaire (prothèses amovibles) (**) Les remboursements en optique sont en fonction du défaut de vision. Ceux-ci sont classés de la façon suivante : Verre de "correction simple" : – par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries; Verre de "correction complexe" : – par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie; – par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries; Verre de "correction très complexe" : – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie; – par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries. Pour les équipements mixtes : – Si les 2 verres sont en classe A et la monture en classe B : les verres sont pris en charge intégralement dans la limite des PLV, la monture est prise en charge à hauteur de la différence entre le forfait prévu au barème et le montant remboursé au titre des verres, avec au minimum le TM (0,02 € au 1er janvier 2020) et dans la limite de 100 €. – Si les 2 verres sont en classe B et la monture en classe A : la monture est prise en charge intégralement dans la limite du PLV (30 € maximum au 1er janvier 2020), les verres sont pris en charge à hauteur de la différence entre le forfait prévu au barème et le montant remboursé au titre de la monture. Pour un équipement intégralement en classe B, le forfait prévu au barème s'applique dont un plafond de remboursement pour la monture à 100 €. La garantie optique s’applique, dans la limite d’un équipement (verres + montures) par période de 2 ans (sauf en cas de changement de défaut de vision ou pour les enfants de moins de 16 ans). (***) Le remboursement maximum des aides auditives de classe II est plafonné à 1700 € par équipement (oreille) y compris remboursement de la Sécurité sociale.
