ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE RELATIF AU REGIME COMPLEMENTAIRE DE FRAIS DE SANTE
Entre :
L’APAJH de l’Allier dont le siège social est situé 5 allée Jean Nègre - 03100 MONTLUCON, représentée par Monsieur………., en qualité de président de l’association en vertu des pouvoirs dont il dispose.
Ci-après désignée par « l’Association ».
D’une part,
ET
L’organisation syndicale ___________,
Représentée par ______________
, en sa qualité de déléguée syndicale,
D’autre part.
L’Association APAJH 03 a mis en place depuis le 20 novembre 2015 un régime collectif et obligatoire complémentaire de frais de santé pour l’ensemble des salariés permettant, notamment, de compléter pour chaque bénéficiaire concerné, le montant des prestations qu’il percevra des organismes de sécurité sociale.
Il a été décidé de procéder à la modification du présent régime, par accord collectif, en application de l'article L. 911-1 du Code de la sécurité sociale.
Le présent accord se substitue de plein droit et dans tous ses effets ou dispositions conventionnelles, usages et engagements unilatéraux ayant le même objet jusqu’alors applicables dans l’association.
ARTICLE 1. - OBJET
Il est rappelé que les engagements de L’APAJH 03 portent exclusivement sur :
La souscription auprès d’un organisme assureur habilité de son choix (Sociétés d’assurances, institution de prévoyance ou mutuelle), d’un contrat d’assurance couvrant pour les bénéficiaires visés à l’article 2, ainsi que leurs ayants droit obligatoires, le remboursement des frais de santé (prestations en nature) en complément du régime général de la Sécurité Sociale ;
La contribution au financement du régime, dans les conditions définies ci-après ;
La réalisation des formalités administratives d’adhésion, d’affiliation, de dispense, de radiation, d’information du personnel et de versement des cotisations auprès de l’organisme assureur.
Les garanties souscrites, qui sont résumées en annexe à titre informatif, ne constituent, en aucun cas, un engagement de l’Association, qui n’est tenue, à l’égard des bénéficiaires, qu’au seul paiement des cotisations.
ARTICLE 2. - BÉNÉFICIAIRES
Le bénéfice du régime est ouvert, de manière collective, générale et impersonnelle, à l’ensemble des salariés de l’association.
ARTICLE 3. - ADHÉSION OBLIGATOIRE
3.1.- Le régime s'impose de plein droit dans les relations individuelles de travail à l'ensemble des bénéficiaires définis à l'article 2, sans être un élément contractuel, en tant qu'élément du statut collectif de l’Association.
L'équilibre technique du régime est conditionné à ce caractère obligatoire.
3.2.- L'affiliation des salariés à la couverture collective d'assurance souscrite par l’Association, est obligatoire.
Par conséquent, sont obligatoires :
l'affiliation des salariés auprès de l'organisme assureur, à l'exception de ceux présents avant la mise en place initiale du régime et ayant fait valoir par écrit leur droit d'opposition, conformément aux dispositions de l'article 11 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 ou de l'article R.242-1-6, 1° du Code de la sécurité sociale, et aux circulaires qui y ont fait suite
le
précompte correspondant à la part salariale des cotisations d'assurance.
Il est rappelé que l'adhésion au titre de la garantie de base est irrévocable et définitive, pour toute la durée d'application du régime. L’affiliation au régime obligatoire peut ouvrir accès à un ou plusieurs régimes optionnels faisant l’objet d’un contrat d’assurance spécifique souscrit auprès du même organisme que le contrat de base obligatoire.
Ces garanties restent à la charge exclusive du salarié et permettent, selon l’option souscrite, une extension des garanties de base aux ayants-droits tels que définis par le contrat d’assurance et/ou une amélioration du niveau de certaines prestations.
Les modalités de choix en cas d’entrée ou de sortie d’option sont définies par le contrat d’assurances et rappelées dans le cadre de la notice d’information.
- : Peuvent toutefois être dispensés d’adhérer au présent régime, en application des articles L.911-7-III, D.911-2, D.911-3, D.911-4 et R.242-1-6 du Code de la sécurité sociale, les bénéficiaires répondant aux conditions suivantes sans que cela remette en cause le caractère obligatoire et collectif du régime :
Les salariés embauchés avant la mise en place initiale des garanties ;
Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure au seuil fixé par l’article D.911-6 (3 mois à ce jour), et qui justifient bénéficier d'une couverture respectant les conditions fixées à l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale (contrat responsable).
Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de l'article L.911-8 du Code de la sécurité sociale (portabilité).
Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3 du Code de la sécurité sociale (complémentaire santé solidaire – CSS) ;
Cette dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de ladite couverture/aide.
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties, ou de l'embauche si elle est postérieure ;
Cette dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.
Les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :
Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au 4° du II de l'article L. 242-1 ;
Ainsi, peuvent bénéficier d’une telle dispense :
Les salariés bénéficiant d’une couverture complémentaire et obligatoire en tant qu’ayant droit par leur conjoint, concubin ou leur compagnon de PACS ;
Les salariés bénéficiant d’une couverture complémentaire et obligatoire auprès d’un autre employeur (salariés à employeurs multiples) ;
Dispositif de garanties prévu par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Contrats d'assurance de groupe, dits « MADELIN », issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l’association individuelle ;
Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle
en application des articles D.325-6 et D.325-7 du code de la sécurité sociale ;
Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 ;
Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents, d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Les bénéficiaires définis ci-dessus souhaitant être dispensés d’affiliation devront en faire la demande par le biais d’une déclaration sur l’honneur accompagnée des justificatifs imposés le cas échéant par les textes légaux et règlementaires en fonction du cas de dispense concerné.
Cette demande devra être formulée au moment de l’embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prend effet les couvertures mentionnées aux 1° (CSS) et 3° (salarié déjà couvert) de l’article D.911-2 du Code de la sécurité sociale, dans les conditions suivantes, en fonction du cas de dispense sollicité :
A défaut d’écrit et de justificatif requis selon le cas de dispense, adressé à la Direction dans les 15 jours suivant la date de mise en place du régime ou de leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime ;
Pour être dispensé au cours de l’année N+1, les bénéficiaires concernés devront produire au plus tard le 15 du mois de novembre de l’année N, leur demande de dispense et, le cas échéant, le justificatif requis.
Ces bénéficiaires pourront, à tout moment, revenir sur leur décision et solliciter par écrit leur adhésion au régime mis en place dans l’Association. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le 1er jour du mois qui suit leur demande (sous réserve des dispositions du contrat d’assurance).
En tout état de cause, cette adhésion deviendra obligatoire si les conditions de la dispense demandée ne sont plus réunies.
Les bénéficiaires ayant choisi d’être dispensé du présent régime dans les conditions précitées, ne seront pas affiliés auprès de l’organisme assureur et ne bénéficieront pas :
des garanties et prestations attachées au régime de frais de santé considéré ;
de la participation de L’Association APAJH 03au financement de leur couverture et ce pendant toute la durée du rattachement à celle-ci ;
du régime social et fiscal afférent, sous conditions et plafond, aux contributions patronales et sociales ;
du maintien temporaire, sous conditions, des garanties prévues par le régime de frais de santé, après certains modes de rupture de mon contrat de travail (dispositifs dénommé « portabilité » ; CSS. art. L.911-8) ;
de la possibilité de contracter à titre individuel la même garantie que celle applicable aux actifs, sous certaines conditions après la rupture du contrat de travail, en application de l’article 4 de la Loi « Evin » n°89-1009 du 31 décembre 1989.
Toutefois, les salariés ayant fait valoir la faculté de dispense prévue au 2e alinéa du III de l’article L.911-7 du Code de la sécurité sociale (en CDD ou en contrat de mission, dont la durée de la couverture collective et obligatoire est inférieure à 3 mois à ce jour) pourront demander à bénéficier du « chèque santé » mentionné au I de l’article L.911-7-1 dudit code, et dont le montant est prévu par l’article D.911-8 dudit code.
Ce « chèque santé » est conditionné à la couverture dûment justifiée de l'intéressé par un contrat d'assurance maladie complémentaire portant sur la période concernée et respectant les conditions fixées à l'article L.871-1 du Code de la sécurité sociale.
Ce « chèque santé » ne peut être cumulé avec le bénéfice de la couverture santé solidaire, d'une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu'ayant droit, ou d'une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d'une collectivité publique.
En tout état de cause, ces bénéficiaires seront tenus de cotiser et d’adhérer au présent régime collectif et obligatoire lorsqu’ils cesseront d’être bénéficiaires d’un cas de dispense légalement autorisé.
La rupture du contrat de travail, quelle qu’en soit la cause ou le motif, met fin à l’adhésion du bénéficiaire, ainsi qu’au versement des cotisations dans le cadre du contrat collectif, sous réserve :
de la possibilité de bénéficier de la portabilité des garanties selon les dispositions de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale dont les modalités pratiques sont définies dans la notice d’information (Cf. infra article 8) ;
de la possibilité de demander à l’organisme assureur le maintien à titre individuel de la couverture (sans participation patronale), selon les modalités et conditions tarifaires prévues par le contrat d’assurance, conformément à l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989.
ARTICLE 4. - FINANCEMENT DES GARANTIES COLLECTIVES
4.1.- La cotisation globale d'assurance est répartie selon les modalités ci-après à compter du 01/01/2026:
La cotisation globale est prise en charge à hauteur de 60 % par l'employeur et à hauteur de 40 % par le bénéficiaire.
Ces éléments seront ventilés distinctement sur le bulletin de salaire.
4.2.- II est rappelé que la tarification est par définition évolutive d'un exercice à l'autre, notamment en cas d'application de la clause d'Indexation du contrat d'assurance, de déficit technique (mauvais rapport sinistre/primes ou prestations/cotisations) ou de désengagement du régime général de la Sécurité sociale.
Le maintien de l'équilibre du régime peut ainsi nécessiter, selon la procédure de l'article 11.1 ci-après :
Des revalorisations tarifaires (celles-ci sont alors répercutées sur la base de la répartition employeur/bénéficiaire définie à l'article 4.1.) ;
À défaut, des réductions de garanties, de manière à maintenir les tarifs.
ARTICLE 5. - TRAITEMENT DES SUSPENSIONS DU CONTRAT DE TRAVAIL
5.1.- Conformément aux règles administratives en vigueur et notamment à l'Instruction interministérielle DSS/3C/58/2021/127 du 17 juin 2021, le bénéfice des garanties mises en place dans l'entreprise par la présente DUE est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, et, le cas échéant, de leurs ayants droit pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :
D'un maintien, total ou partiel, de salaire ;
D'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers ;
D'un revenu de remplacement versé par l'employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l'activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l'employeur (reclassement, mobilité...).
Sont notamment concernées les périodes de suspension du contrat de travail liées à une maladie, une maternité ou un accident ainsi que les périodes d'activité partielle et d'activité partielle de longue durée, dès lors qu'elles sont indemnisées.
Dans cette hypothèse, l’Association APAJH 03 verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations le cas échéant.
Les cotisations salariales le cas échéant continueront à être précomptées sur le montant de la rémunération maintenue et le Société maintiendra sa participation patronale.
5.2.- Dans les cas de suspension de contrat non visés à l'article 5.1 des présentes (congé sabbatique, etc.), la couverture est automatiquement suspendue.
Le bénéficiaire peut demander à l'organisme assureur le maintien de sa couverture avec paiement de la cotisation à sa charge intégrale (part patronale et part salariale), directement auprès de cet organisme.
6.1.- L’Association APAJH 03 n'est pas engagée sur la définition, le niveau ou le service des prestations et remboursements, qui relèvent de la responsabilité exclusive de l'organisme assureur.
6.2.- Le contrat d'assurance souscrit est un contrat « responsable » conformément aux articles L.871-1 et R.871-1 et 2 du Code de la Sécurité sociale.
Afin de rester conforme à ce cahier des charges en cas d'évolution législative, réglementaire ou découlant de la doctrine administrative ou de la jurisprudence, il sera adapté selon la procédure de l'article 11 ci-après.
6.3.- S'agissant des prestations, le contrat d'assurance définit notamment, sans que cette liste ne soit limitative :
Les assurés ;
Les conditions pour être pris en charge et percevoir les remboursements (réalité de l'état pathologique, justification des frais, prise en charge par le Régime général de Sécurité sociale, etc.) ;
Les catégories de frais susceptibles d'être remboursés (frais médicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, etc.) ;
Les bases et limites de remboursement (assiette et tarif de référence, taux, majorations, plafond, caractère indemnitaire, etc.) ;
Le montant /les taux de cotisations ;
Les modalités de versement des prestations (formalités, durée, etc.) ;
Les modalités d'entrées et de sorties d'options le cas échéant ;
Les procédures spécifiques (contrôle médical, entente préalable, etc.) ;
Les limitations de garanties.
6.4- L'ensemble des règles applicables concernant les garanties et leurs modalités d'application sont détaillés précisément dans la notice d'information établie par l'organisme assureur et remise à chaque bénéficiaire.
6.5.- Il est rappelé que chaque bénéficiaire doit veiller à respecter les conditions de prise en charge prévues par le contrat d'assurance, sous peine de refus de couverture par l'organisme assureur. Dans ce cas, aucun recours ne saurait être dirigé contre l’Association APAJH 03.
ARTICLE 7. - INFORMATION
En sa qualité de souscripteur, l’Association APAJH 03 remettra à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application. Les salariés de l’association seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.
Conformément aux dispositions de l’article R.2312-22 du Code du travail, le CSE sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties.
ARTICLE 8. - PORTABILITÉ
Conformément aux dispositions de l'article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail (sauf en cas de faute lourde) ouvrant droit à la prise en charge par le régime d'assurance chômage, l'ancien salarié, s'il bénéficiait effectivement des garanties à la date de la cessation de son contrat de travail, peut continuer à bénéficier du présent régime frais de santé dans les conditions légalement définies.
Le financement du maintien des droits est inclus dans la cotisation appelée au titre des salariés en activité, fixée à l'article 4.
ARTICLE 9. - ADAPTATION EN CAS D'ÉVOLUTION DU CONTRAT D'ASSURANCE
9.1.- L'équilibre technique du régime ou sa conformité à la législation peuvent nécessiter certains aménagements du contrat d'assurance concernant les garanties collectives.
Dès lors que ces modifications n'affectent pas de manière substantielle les droits ou les obligations des adhérents, elles leur seront opposables sous réserve
le cas échéant, d'une procédure d'information et de consultation des représentants du personnel ;
d'une Information individuelle par la notice d'Information remise contre décharge à chaque bénéficiaire, conformément à l'article 12 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989.
9.2.- Le choix de l'organisme assureur et/ou gestionnaire relève du pouvoir exclusif de la Direction.
9.3.- En cas de résiliation ou de non-renouvellement du contrat d'assurance à l'initiative de l'organisme assureur, la Direction effectuera au plus tôt les démarches nécessaires en vue de la souscription d'un nouveau contrat d'assurance ayant le même objet (remboursement complémentaire des frais de santé), sauf dénonciation de la présente décision.
ARTICLE 10. – DISPOSITIONS RELATIVES A L’ACCORD
DUREE
Le présent accord actualisé entre en vigueur le 01/01/2026 pour une durée indéterminée.
Il pourra être dénoncé ou révisé, à tout moment, conformément aux dispositions légales.
INTERPRETATION ET SUIVI
En cas de difficulté d’interprétation ou d’application du présent accord, une commission d’interprétation et de suivi pourra être saisie. Celle-ci sera composée des membres suivants :
Un représentant du personnel désigné par les élus en réunion,
Les délégués syndicaux signataires du présent accord
l’employeur.
Cette saisine sera formulée par écrite et adressée à toutes les parties à l’accord.
Au plus tard un mois après sa saisine, la commission rendra un rapport en faisant part de son analyse et de son avis. Ce rapport sera transmis le cas échéant au CSE, ainsi qu’à la Direction, le lendemain de l’expiration de ce délai.
La difficulté d’interprétation, ayant fait l’objet de l’étude par la commission, sera le cas échéant fixée à l’ordre du jour de la réunion mensuelle du CSE suivante la plus proche pour être débattue.
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Le présent accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure dans des conditions prévues par voie réglementaire, conformément aux dispositions de l’article L 2232-29-1 du code du travail.
Le présent accord sera également adressé par l’entreprise au greffe du Conseil de Prud’hommes de Montluçon.
Le présent accord est fait en nombre suffisant pour remise à chacune des parties.
Le présent accord sera présenté à l’agrément dans les conditions fixées à l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles. Il continuera de produire effet sous réserve de son agrément.
Son existence figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel.
Fait à Montluçon, le…………………………………..2025 En …….. exemplaires.
Pour l’association APAJH 03Pour les organisations syndicales
