Article 7-3 : Dépôt et Publicité PAGEREF _Toc195027864 \h 10
ANNEXE 1-1 : CHARTE DE BONNE CONDUITE DU VELO TAFFEUR PAGEREF _Toc195027865 \h 12
ANNEXE 1-2 – Fiche de demande du « forfait mobilités durables TRAJETS VELO » PAGEREF _Toc195027866 \h 14
ANNEXE 1-3 – Formulaire de demande du « forfait mobilités durables EQUIPEMENTS ou ACQUISITION » PAGEREF _Toc195027867 \h 15
ANNEXE 1-4 – Formulaire de demande du « forfait mobilités durables TRAJETS VELOS » PAGEREF _Toc195027868 \h 16
ANNEXE 1-5 – Attestation sur l’honneur abonnement transports en commun PAGEREF _Toc195027869 \h 17
Entre les soussignés :
STERIS SAS, immatriculée au RCS de Bordeaux sous le numéro 391 461 373, dont le siège social est situé 116 avenue de Magudas 33 185 LE HAILLAN, soumis à la Convention Collective Nationale de la Métallurgie n°3248.
Représentée par Madame XXX XXX, Responsable Ressources Humaines Sénior,
Et les organisations syndicales suivantes présentes dans l’entreprise :
UNSA représentée par Monsieur XXX XXX,
PREAMBULE
L’évolution de nos modes de transport s’inscrit dans le cadre d’une transformation sociétale majeure et indispensable. Le réchauffement climatique, la nécessité de lutter contre la pollution, le besoin de limiter nos émissions de Co2 nous poussent à modifier nos comportements et à continuer à nous améliorer dans ce domaine.
La Direction STERIS SAS, et les partenaires sociaux ont souhaité, dans le cadre des thèmes prévus dans le bloc de la Négociation Annuelle Obligatoire sur l’Egalité professionnelle entre les femmes et les hommes, QVT, mobilité, mettre en place un nouvel Accord Mobilité pour encourager les collaborateurs à adopter un comportement plus respectueux de l’environnement par l’usage de modes de déplacement écologique leur lieu de résidence habituelle et leur lieu de travail, en s’appuyant notamment sur l’enquête de la CCI de Bordeaux d’avril 2023 réalisée sur la zone d’implantation de STERIS SAS du Haillan.
C’est donc, dans ce contexte que les parties ont signé un premier accord le 21 juin 2023 pour une durée déterminée de 1,5 an, soit du 1er juillet 2023 au 31 décembre 2024.
Afin de prolonger cet engagement et négocier les nouvelles mesures, les parties se sont rencontrées les 14, 21 janvier, 4 et 19 février 2025.
ARTICLE 1 – CHAMP D’APPLICATION ET OBJET DE L’ACCORD
Article 1-1 : Objet de l’Accord
La Loi Orientations et Mobilités (LOM), du 24 décembre 2019 est venue modifier le cadre juridique de l’implication des entreprises dans l’accompagnement des déplacements domicile-travail des salariés, et instaure notamment une obligation de négocier, dans les entreprises d’au moins 50 salariés sur un même site, sur les mesures visant à améliorer la mobilité des salariés entre leur lieu de résidence habituelle et leur lieu de travail, tout en prenant en compte les enjeux environnementaux.
Cette loi met la mobilité domicile-travail au cœur du dialogue social dans les entreprises, et crée de nouveaux outils à disposition des entreprises afin d’accompagner leurs salariés sur cette mobilité, tels que le forfait mobilité durable FMD qui permet de contribuer aux frais de déplacements des collaborateurs, liés à la mobilité douce.
Dans ce contexte les parties s’accordent, pour mettre en place des mesures individuelles pour passer à l’écomobilité, inciter les salariés à limiter l’autosolisme et envisager des mesures de nature collective afin de toucher le plus grand nombre, mais également élargir le champ concernant les déplacements professionnels.
Cet Accord a donc pour objet :
De continuer d’encourager et développer l’utilisation de modes de déplacement plus actifs et plus respectueux de l’environnement, alternatifs à l’usage individuel de la voiture, pour diminuer les émissions polluantes, et réduire le trafic routier,
de déterminer les conditions d’un accompagnement financier incitatif, par le maintien du forfait mobilités durables (FMD), conformément à l’article L 3261-4 du Code du travail qui stipule : « Le montant, les modalités et les critères d'attribution de la prise en charge des frais mentionnés aux articles L. 3261-3 et L. 3261-3-1 sont déterminés par Accord d'entreprise… ».
Article 1-2 : Champ d’application
Le présent Accord s’applique à l’ensemble des salariés de la Société STERIS SAS, quelle que soit leurs fonctions et quelle que soit la nature de leur contrat de travail (CDI, CDD, contrat d’alternance, stage), sans conditions d’ancienneté.
ARTICLE 2 : DISPOSITIF DEPLACEMENTS EN TRANSPORTS PUBLICS
Article 2-1 : Information et sensibilisation des salariés
Afin de promouvoir les transports publics collectifs et l’intermodalité, STERIS SAS communiquera :
sur les prises en charge employeur légales ou spécifiques, lors de l’accueil de nouveaux salariés,
sur les nouvelles lignes (bus, tram) ou nouvelles connexions entre les stations lors des évolutions des dessertes.
Article 2-2 : Accompagnement financier
Article 2-2-1 : Montant de l’accompagnement financier
Pour accompagner l’engagement des salariés, STERIS SAS :
participera à la prise en charge des titres d’abonnements multimodaux des transports publics (ex : transport en commun bus/tram, SNCF,...) et/ou services publics de location de vélo (ex : V3 TBM à Bordeaux), dans le cadre des déplacements entre leur résidence et leur lieu de travail habituel à hauteur de 75% pour la durée de l’accord rétroactif au 1ier janvier 2025.
étudiera les conventionnements proposés par les sociétés de transports en commun (ex : Kéolis/TBM pour Bordeaux Métropole, Kéolis/TAO pour Orléans Métropole, TCL pour Lyon Metropole), et permettant de faire baisser le reste à charge des salariés aux abonnements.
Article 2-2-2 : Modalités, conditions de la participation financière
Pour bénéficier de la prise en charge par l’entreprise, les salariés devront transmettre un justificatif d’abonnement (reçu de paiement ou échéancier de prélèvements par exemple) au service Ressources Humaines ainsi qu’une attestation sur l’honneur d’utilisation des transports en commun pour les trajets domicile-travail.
Cette prise en charge s’effectuera conformément à la législation en vigueur. Le différentiel entre l’obligation légale (50 %) et la participation de 75 % fera l’objet d’un traitement social et fiscal conforme aux dispositions légales et règlementaires en vigueur.
En cas d’arrivée ou de départ d’un collaborateur au cours de la période, le montant sera versé au prorata de son temps de présence.
ARTICLE 3 : DISPOSITIF DEPLACEMENTS EN VELO
Article 3-1 : Information et sensibilisation des salariés
Afin de promouvoir l’usage du vélo (mécanique ou à assistance électrique), mode de déplacement permettant d’allier écomobilité et santé, STERIS SAS communiquera et mettra à disposition une information qui pourra porter, par exemple, sur :
les évolutions des aménagements routiers et cyclables,
les aides de financement dans le cadre de l’acquisition,
les règles de sécurité (code de la route, équipements de sécurité,…).
Article 3-2 : Equipements collectifs
Afin d’assurer confort et sécurité des collaborateurs, et faciliter l’adhésion au dispositif, il est convenu :
De façon spécifique, pour le site du Haillan dont la Société est propriétaire, des équipements suivants :
espace de stationnement dédié aux vélos avec attaches supplémentaires
bornes électriques de chargement
Par ailleurs, les salariés seront autorisés à réaliser le rechargement de leur batterie amovible de cycle dans les bureaux (dans le respect des consignes de sécurité),
kit de maintenance vélo (composé a minima d’un gonfleur à vélo, d’un démonte pneu, de rustines),
De façon plus générale, pour l’ensemble des sites (en pleine propriété ou en location), dans la mesure des possibilités et des moyens disponibles (selon la typologie des lieux et les équipements existants), STERIS SAS s’engage à rendre une étude de faisabilité sur les nouvelles demandes d’aménagement et/ou d’équipement transmise par le CSE, au plus dans un délai de 6 mois.
STERIS SAS développe l’indemnité de type Forfait Mobilités Durables à destination des collaborateurs « vélo taffeurs » effectuant leurs trajets domicile-travail (un trajet s’entend par un aller et un retour), à vélo, avec effet rétroactif au 1er janvier 2025 :
FMDV « trajets » : permettant d’accompagner financièrement les « vélo taffeurs » dans leur déplacement :
Montant FMDV petit vélo taffeur (nombre de trajets <10 sur un trimestre) : 2€ / trajet
Montant FMDV grand vélo taffeur (nombre de trajets ≥ 10 sur un trimestre) : 5€ / trajet dans la limite de 100€ par trimestre.
FMDV « équipements » : permettant aux salariés de se doter d’équipements permettant de rouler en sécurité (casque, gilet ou brassard réfléchissant, gants, sacoches, vêtement de pluie), et/ou de faire entretenir/réparer leur cycle.
Remboursement de 100€ maximum pendant toute la durée de l’Accord, en une ou plusieurs fois.
FMDV « acquisition » : permettant aux salariés d’obtenir un financement pour l’achat d’un vélo. Ce dispositif est valable une seule fois pendant toute la durée de présence du collaborateur au sein de STERIS).
Participation de 250€ maximum au bout de 2 trimestres consécutifs de demandes de FDMV « trajets »
Article 3-3-2 : Modalités, conditions du FMDVélo
Le vélo taffeur souhaitant bénéficier des FMDV (trajets, équipements ou acquisition), devra :
être signataire de la Charte de Bonne conduite (ci-après), par laquelle il s’engage à respecter l'ensemble des conditions de sécurité prévues par le code de la route,
transmettre à la fin de chaque trimestre échu (octobre/janvier/avril/juillet) la Fiche de demande de versement du FMDV (trajets, équipements ou acquisition), au Service RH, par lequel :
il indique l'adresse de sa résidence habituelle, de son lieu de travail, avec une copie de l'itinéraire vélo proposé par via Géovélo, Mappy, Googles maps, ou équivalent.
il atteste sur l'honneur avoir utilisé un vélo (cycle mécanique, à assistance électrique ou cycle partagé), selon les conditions définies dans le présent Accord, pour effectuer tout ou partie de son trajet résidence habituelle - travail.
il confirme connaître les modalités prévues par le présent Accord, et avoir été informé que toute déclaration frauduleuse entraînera la suspension ou le remboursement du Forfait Mobilités Durables indu, voire des sanctions.
Transmettre les justificatifs d’achats pour toute demande de remboursement FDMV équipements ou acquisition
La demande de FMDV devra être effectuée avant le 10 du mois suivant le trimestre échu (ex : du 1er au 10 avril pour le trimestre de janvier à mars). En cas d’envoi tardif, le versement de l’indemnité sera reporté à l’échéance suivante.
L’indemnité FDMV est exonérée d’impôt sur le revenu. Elle sera versée sous forme de prime exonérée de cotisations sociales et de CSG/CRDS et sera mentionnée sur le bulletin de salaire.
ARTICLE 4 : DISPOSITIF DEPLACEMENTS EN CO VOITURAGE
Article 4-1 : Information et sensibilisation des salariés
Au regard du nombre de collaborateurs présents sur les différents sites de la Société, et de la diversité des horaires d’embauche et de débauche des collaborateurs, de l’implantation des sites dans des zones d’activité professionnelles, il apparaît opportun de s’appuyer sur des dispositifs déjà éprouvés pour la mise en relation des salariés à mouvement pendulaire.
Afin de promouvoir la pratique du covoiturage, STERIS SAS :
réalisera une information concernant les plateformes proposant du co voiturage (ex : Blablacar daily, Mobicop, MyEcoCar,…)
STERIS SAS maintient l’indemnité de type Forfait Mobilités Durables à destination des collaborateurs covoitureurs effectuant leurs trajets domicile-travail (un trajet s’entend par un aller et un retour), en tant que conducteur ou passager, avec effet rétroactif au 1er janvier 2025 :
FMDC « trajets » : permettant d’accompagner financièrement les covoitureurs dans leur déplacement :
Montant FMDC (nombre de trajets <10 sur un trimestre) : 2€ / trajet
Montant FMDC (nombre de trajets ≥ 10 sur un trimestre) : 5€ / trajet dans la limite de 100€ par trimestre.
Article 3-3-1 : Modalités, conditions du FMDCovoiturage
Le covoitureur souhaitant bénéficier des FMDC, devra :
être signataire de la Charte de Bonne conduite (ci-après), par laquelle il s’engage à respecter l'ensemble des conditions de sécurité prévues par le code de la route,
transmettre à la fin de chaque trimestre échu (octobre/janvier/avril/juillet) la Fiche de demande de versement du FMDC, au Service RH, par lequel :
il indique l'adresse de sa résidence habituelle, de son lieu de travail, , avec une copie de l'itinéraire voiture le plus court proposé par via Mappy, Googles maps, ou équivalent
il atteste sur l'honneur avoir co voituré (conducteur ou passager), selon les conditions définies dans le présent Accord, pour effectuer tout ou partie de son trajet résidence habituelle – travail,
et en cas de covoiturage avec une ou des personnes non salariées de l’entreprise, il joint les justificatifs de recours au covoiturage sur une plateforme dédiée (type Blablacar daily, Mobicop, Myecocar) le lieu de départ et d’arrivée devant être mentionnés.
il confirme connaître les modalités prévues par le présent Accord, et avoir été informé que toute déclaration frauduleuse entraînera la suspension ou le remboursement du Forfait Mobilités Durables indu, voire des sanctions.
La demande de FMDC devra être effectuée avant le 10 du mois suivant le trimestre échu (ex : du 1er au 10 avril pour le trimestre de janvier à mars). En cas d’envoi tardif, le versement de l’indemnité sera reporté à l’échéance suivante.
L’indemnité FDMC est exonérée d’impôt sur le revenu. Elle sera versée sous forme de prime exonérée de cotisations sociales et de CSG/CRDS et sera mentionnée sur le bulletin de salaire.
ARTICLE 5 : BENEFICIAIRES ET CUMUL DES DISPOSITIFS TRANSPORTS PUBLICS, VELO ET CO VOITURAGE
Article 5-1 : Bénéficiaires
L’ensemble des collaborateurs couverts par le présent Accord, et réalisant leur déplacement quotidien entre leur lieu de résidence habituelle et leur lieu de travail habituel (Le Haillan, La Chapelle, Genas) sont concernés par les dispositifs décrits ci-avant.
Sont exclus de ces dispositifs :
les salariés bénéficiant d’un moyen de transport mis à disposition par l’entreprise, véhicule de fonction ou de service (le salarié transporté non bénéficiaire d’un véhicule de fonction ou service ouvre droit aux dispositifs) ou d’une « car allowance »
les déplacements résidence-lieu de travail déjà pris en charge par un autre biais, notamment au titre de frais professionnels
Concernant les salariés à temps partiel :
si la durée du travail est égale ou supérieure à 50% de la durée légale hebdomadaire du travail : le salarié bénéficie de la participation employeur dans les mêmes conditions qu’un salarié à temps complet ;
si la durée du travail est inférieure à 50% de la durée légale hebdomadaire du travail : le salarié à temps partiel bénéficie de la participation employeur en proportion du nombre d’heures travaillées par rapport à un mi-temps (au prorata temporis).
Article 5-2 : Cumul des dispositifs
Le cumul est possible entre :
le FMDV « trajets »,
le FMDC « trajets »,
le FMDV « équipement »,
le FMDV « acquisition »
dans la limite d’un montant global de 600 € par an pour un salarié (pour une année calendaire complète de présence ou prorata temporis à défaut).
Le forfait mobilités durables est cumulable avec la prise en charge obligatoire des frais de transports publics. Dans ce cas, l’exonération s’applique dans la limite de 900€ (pour une année calendaire complète de présence ou prorata temporis à défaut).
ARTICLE 6 : DISPOSITIF RELATIF AUX DEPLACEMENTS PROFESSIONNELS
Afin d’associer à l’écomobilité les collaborateurs itinérants, et poursuivre la démarche au-delà des simples trajets domicile-travail pour l’ensemble des collaborateurs, STERIS SAS mettra en place de façon ciblée des actions d’information ou de formation.
Article 6-1 : Information et sensibilisation des salariés
STERIS SAS portera à la connaissance des collaborateurs le taux de CO2 produits par les déplacements routiers de sa flotte automobile.
De façon complémentaire, la Société pourra transmettre des informations à l’ensemble des collaborateurs pour les inviter à calculer par eux-mêmes leur empreinte carbone, comme via des sites ou des applications tels que :
Déplacements - Calculez les émissions de carbone de tous vos trajets | Particuliers | Agir pour la transition écologique | ADEME
Calcul empreinte carbone : Calculer son empreinte écologique (selectra.info)
Article 6-2 : Formation et sensibilisation des salariés
Afin d’impliquer dans une démarche plus respectueuse de l’environnement, en réduisant les émissions de CO2, STERIS SAS pourra également intégrer dans son plan de formation, des sessions d’éco conduite, permettant d’accompagner les collaborateurs itinérants vers une conduite plus douce et sécurisée.
ARTICLE 7 : DISPOSITIONS FINALES
Article 7-1 : Suivi des dispositifs
Le suivi du présent accord fera l’objet d’un bilan annuel, transmis aux parties signataires et présenté au cours d’un CSE, portant sur : Le nombre de salariés bénéficiaires des prises en charge transports en commun, Le nombre de salariés bénéficiaires des FMDV et FMDC, Le nombre de trajets effectués en vélo ou covoiturage Le coût des dispositifs financiers permettant ainsi d’évaluer l’efficacité des différentes actions déployées dans le cadre de ce nouvel Accord mobilité. Article 7-2 : Date d’application- Révision- Dénonciation
Le présent accord est conclu pour une durée déterminée de 1 an jusqu’au 31 décembre 2025 avec effet rétroactif au 1er janvier 2025.
Ainsi, conformément aux dispositions de l’article L.2222-3 du Code du travail, les parties conviennent que cet Accord couvre la période de négociations sur ce thème au titre de2025 ; la prochaine négociation devra être engagée au plus tard début 2026.
L’accord expirera en conséquence au terme du délai susmentionné sans autres formalités et ne sera pas tacitement renouvelé.
Toute révision du présent accord avant ce délai, devra faire l’objet d’une négociation entre les parties signataires et donner lieu à l’établissement d’un avenant dans les conditions prévues par la législation en vigueur.
Le présent Accord est conclu en tenant compte de l’état actuel de la législation et réglementation (notamment sociale et fiscale). En cas d’évolution législative ou conventionnelle susceptibles de remettre en cause tout ou partie des dispositions du présent Accord, les parties signataires conviennent de se réunir à nouveau dans un délai de 3 mois après la publication de ces textes, afin d’adapter lesdites dispositions et respecter les nouvelles dispositions sur le sujet.
Article 7-3 : Dépôt et Publicité
Le présent Accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail. En application de l'article L.2231-5-1 du Code du Travail, a vocation à être rendu public et à être versé dans une base de données nationale dont le contenu est publié en ligne. Toutefois cette publication intervient dans une version ne comportant pas les noms et prénoms des négociateurs et des signataires.
Un exemplaire original du présent Accord sera également déposé au secrétariat greffe du Conseil de Prud'hommes du siège social de STERIS SAS.
Un exemplaire original de l'Accord est remis à chaque partie signataire.
Une information complète sera assurée par la Direction Générale, par tout moyen approprié.
Le présent Accord pourra être consulté par les salariés dans les mêmes conditions que la Convention Collective.
Fait à Le Haillan, le 15 avril 2025
STERIS SAS Pour l’organisation syndicale UNSA XXX XXXResponsable Ressources Humaines Sénior XXX XXX Délégué Syndical
ANNEXE 1-1 : CHARTE DE BONNE CONDUITE DU VELO TAFFEUR
« FORFAIT MOBILITES DURABLES TRAJETS VELO »VELO »
Principes généraux :
La route est un espace qui se partage, ce qui implique un respect mutuel de la part de ceux qui s’y déplacent.
Le cycliste, tout comme l’automobiliste, doit appliquer les règles du Code de la route qui garantissent sa sécurité et celle des autres usagers.
Pour rouler en toute sécurité, le cycliste doit impérativement disposer d’un vélo en bon état, bien équipé et surtout connaître et appliquer les règles élémentaires de déplacement, en ville et hors agglomération, de jour, comme de nuit.
Un vélo en bon état et bien équipé contribue à garantir votre sécurité et celle des autres usagers de la route. Certains équipements sont obligatoires, que ce soit pour vous ou votre vélo, et le cycliste s’engage à respecter la règlementation en vigueur.
Chaque infraction est passible d’une amende (exemple : 135 € / tenir en main son téléphone ou porter des écouteurs).
Les équipements obligatoires :
Pour rappel, les équipements obligatoires sont :
Deux freins, avant et arrière.
Un feu avant jaune ou blanc et un feu arrière rouge. (la nuit ou le jour lorsque la visibilité est insuffisante).
Un avertisseur sonore.
Des catadioptres (dispositifs rétroréfléchissants) : de couleur rouge à l’arrière, de couleur blanche à l’avant, de couleur orange sur les côtés et sur les pédales.
Le port d’un gilet rétroréfléchissant certifié est obligatoire pour tout cycliste (et son passager) circulant hors agglomération, la nuit, ou lorsque la visibilité est insuffisante.
Le port du casque est obligatoire pour les enfants de moins de 12 ans, qu'ils soient conducteurs ou passagers.
Les règles élémentaires de sécurité :
En ville
Circulez sur le côté droit de la chaussée, à environ 1 mètre du trottoir et des voitures en stationnement.
Osez occuper la chaussée lorsque le dépassement de votre vélo par une voiture s’avère dangereux.
Utilisez, lorsqu’elles existent, les bandes ou pistes et doubles-sens cyclables.
Gardez une distance de sécurité de 2 mètres au moins par rapport aux autres véhicules.
Ne zigzaguez pas entre les voitures.
Aux intersections, placez-vous un peu en avant des véhicules pour vous faire voir.
Faites attention aux portières qui s’ouvrent brusquement et aux enfants qui peuvent déboucher entre deux véhicules.
Ne circulez pas sur les trottoirs. Seuls les enfants à vélo de moins de 8 ans y sont autorisés.
Dans les zones de rencontre ne circulez pas à plus de 20 km/h et respectez la priorité du piéton.
Dans les zones 30 et les zones de rencontre, les vélos peuvent circuler dans les deux sens. Le double sens vous permet de bénéficier d'une meilleure visibilité et d'éviter les grands axes de circulation, de simplifier les itinéraires.
Les tourne-à-droite – tourne-à-gauche ou autorisation d’aller tout droit cyclistes permettent de passer lorsque le feu est rouge en laissant la priorité aux piétons ou autres véhicules dont le feu est vert. Cette mesure vise à assouplir un Code de la Route centré sur l’automobile et ses spécificités et à encourager la pratique du vélo. Au carrefour, le cycliste cède le passage au piéton qui reste de toute manière prioritaire lors de sa traversée au feu vert.
Sur la route
Ne roulez pas trop près de l’accotement, pour éviter les ornières ou gravillons.
Dans les virages, serrez à droite car les voitures ne vous voient qu’au dernier moment.
Soyez particulièrement prudent lors du passage d’un camion : l’appel d’air risque de vous déséquilibrer.
Si vous roulez en groupe, roulez à deux de front ou en file indienne. La nuit, en cas de dépassement par un véhicule ou lorsque les circonstances l’exigent (chaussée étroite, etc.), placez-vous systématiquement en file indienne.
Si votre groupe compte plus de dix personnes, scindez-le.
N'oubliez pas !
Le Code de la route s’applique aux cyclistes comme aux autres usagers. Chaque infraction est passible d’une amende. Ne transportez pas de passager, sauf sur un siège fixé au vélo. Si le passager a moins de 5 ans, ce siège doit être muni de repose-pieds et de courroies d’attache.
A une intersection, ne vous positionnez jamais le long d’un camion ou d’un bus, en dehors du champ de vision du conducteur. Faites-vous voir.
En cas d’intempéries, augmentez vos distances de sécurité et soyez prudent lorsqu’un véhicule vous double
ANNEXE 1-2 – Fiche de demande du « forfait mobilités durables TRAJETS VELO »
FORMULAIRE DE DEMANDE DU
« FORFAIT MOBILITES DURABLES TRAJETS VELO »
Je soussigné(e), Nom : Nom Prénom : Prénom Adresse personnelle : Adresse Travaillant sur le site / bureau de : ☐116, avenue de Magudas – 33 185 LE HAILLAN ☐8, rue de Ratignac Les Portes de Micy – 45 380 LA CHAPELLE ST MESMIN ☐1, rue Marcel Dassault – 69 740 GENAS
J’atteste sur l’honneur :
Avoir pris connaissance de l’Accord d’Entreprise mettant en place le FMD, et ses conditions d’attribution, et notamment que toute déclaration frauduleuse entraînera la suspension ou le remboursement du Forfait Mobilités Durables indu, voire des sanctions.
Avoir utilisé mon vélo (personnel ou en location) pour effectuer tout ou partie du trajet domicile-travail (ou du trajet de rabattement vers les transports en commun).
Je m’engage à :
Transmettre chaque trimestre, avant le 10 du mois suivant, la demande de FMD du trimestre échu, afin de permettre le versement
Transmettre des informations véridiques qui reflètent la réalité de mes trajets
Nombre de trajets aller/retour réalisés en vélo Entrer le nombre de trajets réalisés sur le trimestre en vélo Et demande l’attribution du FMDVélo de : ☐ 2€/trajet (nombre de trajets <10 sur le trimestre) ☐ 5€/trajet (nombre de trajets ≥10 sur le trimestre)
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à : VilleLe : Date Signature du collaborateur :Signature Service RH :
ANNEXE 1-3 – Formulaire de demande du « forfait mobilités durables EQUIPEMENTS ou ACQUISITION »
ANNEXE 1-3 – Formulaire de demande du « forfait mobilités durables EQUIPEMENTS ou
FORMULAIRE DE DEMANDE DU
« FORFAIT MOBILITES DURABLES Vélo Equipements ou Acquisition »
Je soussigné(e),
Nom : Nom Prénom : Prénom Adresse personnelle : Adresse Travaillant sur le site / bureau de : ☐116, avenue de Magudas – 33 185 LE HAILLAN ☐8, rue de Ratignac Les Portes de Micy – 45 380 LA CHAPELLE ST MESMIN ☐1, rue Marcel Dassault – 69 740 GENAS
J’atteste sur l’honneur :
Avoir pris connaissance de l’Accord d’Entreprise mettant en place le FMD, et ses conditions d’attribution, et notamment que toute déclaration frauduleuse entraînera la suspension ou le remboursement du Forfait Mobilités Durables indu, voire des sanctions.
Avoir utilisé mon vélo (personnel ou location) pour effectuer tout ou partie du trajet domicile-travail (ou du trajet de rabattement vers les transports en commun).
Je demande à bénéficier de l’attribution (cocher la ou les case(s) correspondante(s)) : ☐ du FDM Vélo équipement lié à mes déplacements domicile-travail, remboursement plafonné à 100€ pour toute la durée de l’accord ☐ du FDM Vélo Acquisition lié à mes déplacements domicile-travail, remboursement plafonné à 250€ pour toute la durée du contrat du collaborateur
Je m’engage à fournir les justificatifs d’achats d’équipements et/ou vélo au moment de la remise de ce formulaire.
Objet(s) de la dépense : Entrer le ou les objets de vos dépenses Total montant(s) de la dépense Entrer le montant total de vos dépenses
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à : VilleLe : Date
Signature du collaborateur :Signature Service RH :
ANNEXE 1-4 – Formulaire de demande du « forfait mobilités durables TRAJETS VELOS »
FORMULAIRE DE DEMANDE DU
« FORFAIT MOBILITES DURABLES TRAJETS CO VOITURAGE »
Je soussigné(e), Nom : Nom Prénom : Prénom Adresse personnelle : Adresse Travaillant sur le site / bureau de : ☐116, avenue de Magudas – 33 185 LE HAILLAN ☐8, rue de Ratignac Les Portes de Micy – 45 380 LA CHAPELLE ST MESMIN ☐1, rue Marcel Dassault – 69 740 GENAS
J’atteste sur l’honneur :
Avoir pris connaissance de l’Accord d’Entreprise mettant en place de FMD, et ses conditions d’attribution, et notamment que toute déclaration frauduleuse entraînera la suspension ou le remboursement du Forfait Mobilités Durables indu, voire des sanctions.
Avoir covoituré pour effectuer tout ou partie du trajet domicile-travail (ou du trajet de rabattement vers les transports en commun).
Ne pas bénéficier d’un véhicule de fonction ou d’une car allowance
Je m’engage à :
Transmettre chaque trimestre, avant le 10 du mois suivant, la demande de FMD du trimestre échu avec justificatif, afin de permettre le versement
Transmettre des informations véridiques qui reflètent la réalité de mes trajets
Nombre de trajets aller/retour réalisés en co voiturage Entrer le nombre de trajets réalisés sur le trimestre en co voiturage Et demande l’attribution du FMD covoiturage de : ☐ 2€/trajet (nombre de trajets <10 sur le trimestre) ☐ 5€/trajet (nombre de trajets ≥10 sur le trimestre)
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à : VilleLe : Date Signature du collaborateur :Signature Service RH :
ANNEXE 1-5 – Attestation sur l’honneur abonnement transports en commun
FORMULAIRE DE D
ATTESTATION D’UTILISATION DES TRANSPORTS EN COMMUN
Je soussigné(e) ………………………………………………………….
demeurant :………………………………………………………………………………………… Code Postal……………… Ville ………………………………………………………………..
Certifie sur l’honneur utiliser les transports en commun pour effectuer les trajets domicile – lieu de travail et demande par la présente un remboursement :
☐ pour la semaine ……………….. à hauteur de ………………….. euros*,
☐ pour le mois de ……………….. à hauteur de ………………….. euros*,
☐ pour l’année …………………… à hauteur de ………………….. euros mensuels**.
Je m’engage à informer le service des ressources humaines en cas de tout changement concernant les remboursements annuels.
Pour faire valoir ce que de droit.
Fait à………………………….., Le……………………………….
Signature
*Joindre le justificatif de remboursement **Joindre l’échéancier mensuel de l’abonnement
