Entre les soussignés : La Société Atos SE et ses filiales en France détenues directement ou indirectement à plus de 50% du capital social, représentées par Ci-après « le Groupe » ou « le Groupe ATOS »
Et
Les organisations syndicales représentatives signataires et adhérentes à l’accord collectif relatif au système de garanties collectives de frais de santé :
Article 3.1 Principe d’attribution des aides individuelles 4
Article 3.2 Evaluation de la situation individuelle 5
Article 3.3 Constitution des dossiers sociaux 5
Article 3.4 Traitement des demandes d’aides individuelles 6
Article 3.5 Confidentialité – Protection des données 6
Article 4 : Les mesures collectives 7 Article 5 : Financement du fonds 7 Article 6 : Suivi technique 8
Article 6.1 : Gestion du fonds 8
Article 6.2 : Suivi technique du fonds 8
Article 7 : Gouvernance du fonds et reporting 9
Article 7.1 : Composition 9
Article7.2 : Gouvernance 9
Article 7.3 : Moyens 10
Article 7.4 : Modalités de gestion 10
Article 7.5 : Attribution des aides 10
Article 8 : Communication 11 Article 9 : Effet – Révision – Résiliation du règlement 11 ANNEXES : 13
Préambule
En application des dispositions de l’accord du 19 novembre 2015 relatif au système de garanties collectives de frais de santé, les parties conviennent de mettre en œuvre un fonds social d’entraide et de solidarité aux actions sociales individuelles. Conformément aux accords négociés, le fonds permettra aux bénéficiaires définis à l’article 2 du présent règlement de percevoir les prestations à caractère non contributif. Une commission unique des Fonds Sociaux (CFS) Frais Santé & Prévoyance sera mise en place pour gérer les fonds relatifs aux régimes des Frais de Santé et de Prévoyance. Le présent règlement a pour objet de déterminer le fonctionnement du fonds social ainsi que les conditions d’éligibilité, ses bénéficiaires, le mode d’attribution des aides ainsi que les modalités de mise en œuvre et suivi de celui-ci.
ARTICLE 1 - OBJET DU FONDS :
Le fonds social a pour objet principal de consentir et promouvoir, dans la limite des disponibilités financières, une action sociale d’entraide et de solidarité, à titre individuel ou collectif en faveur des bénéficiaires définis à l’article 2 du présent règlement. Les demandes d’aide doivent porter sur des dépenses de frais de santé nécessaires pour faire face à une situation d’urgence ou de sécurité et dont le coût dépasse les capacités financières du bénéficiaire. Le fonds social dédié peut intervenir en complémentarité de fonds d’action sociale de l’assureur santé.
ARTICLE 2 - BENEFICIAIRES
Le fonds social est mis en œuvre au profit des personnes suivantes :
les salariés des entreprises adhérentes ;
leurs ayants droits affiliés ou non au régime santé du Groupe Atos ou famille directe (ascendant à charge du foyer fiscal, conjoint, enfants de l’un ou de l’autre) ;
les salariés bénéficiant de la portabilité des frais de santé à compter de la date d’effet de l’accord collectif de groupe ;
les salariés dont le contrat est suspendu mais ayant adhéré à titre individuel (ex : congé parental…).
Les demandeurs peuvent bénéficier des aides s’ils remplissent les conditions d’attribution précisées dans le présent règlement.
ARTICLE 3 – ACTION SOCIALE DEDIEE
ARTICLE 3-1 – PRINCIPES D’ATTRIBUTION DES AIDES INDIVIDUELLES
Le fonds social dédié de l’entreprise intervient en faveur des bénéficiaires et après un diagnostic social circonstancié réalisé par l’assistant(e) social(e). Son intervention est :
complémentaire à celle d’autres organismes sociaux ou des fonds des assureurs (Sécurité Sociale, Maisons Départementales du Handicap, caisses de retraite, …) pour intervenir si le financement obtenu de l’autre organisme n’est pas suffisant ou non alloué.
Elle n’est pas nécessairement subordonnée à des aides accordées par d’autres organismes (demandes non recevables par les assureurs dans le cadre de leurs propres fonds sociaux mais recevables dans le cadre du présent règlement).
Les aides du fonds social sont attribuées dans la limite du montant du fond. Le solde du fonds social ne peut en aucun cas être négatif. Les aides ont un caractère non contributif, elles sont attribuées à titre exceptionnel, à des participants (cf. définition de l’article 2) dont la situation matérielle, financière, physique ou psychologique le nécessite et elles constituent des secours.
L’aide n’est jamais systématique et l’évaluation de la situation individuelle s’effectue au cas par cas. Elle s’appuie sur des critères objectifs (ressources, charges, autres...) précisés en Annexe 1. Pour autant, si ces critères constituent un élément important de l’appréciation de la demande, il ne s’agit pas d’un barème qui conduirait à une attribution automatique. Le fonds intervient en 1er niveau et l’action sociale institutionnelle et l’assureur intervient en niveau 2.
Il est en outre précisé que les secours financiers seront attribués pour répondre à des besoins exceptionnels et n’auront pas vocation à apporter des aides récurrentes sur plusieurs années.
Lorsque l’aide est en rapport avec les domaines de la santé, elle ne peut en aucun cas se substituer aux prestations d’assurance du contrat et le montant de l’aide ne peut excéder le montant réel de la dépense restant à charge. Les aides ne peuvent se substituer aux aides légales ou extra légales et interviennent en complément des aides attribuées par d’autres organismes prioritaires (Sécurité sociale, Maisons Départementales de la personne handicapée, …). La demande d’aide devra être formulée au moment de l’évènement déclencheur ou au plus tard dans les 12 mois suivants sauf cas exceptionnel. Les demandes de secours exceptionnel peuvent être présentées de manière préventive, afin que le salarié puisse disposer en amont d’une visibilité quant au secours qui lui serait accordé.
ARTICLE 3-2–EVALUATION DE LA SITUATION INDIVIDUELLE
L’évaluation de la situation individuelle s’appuie sur des critères objectifs notamment les ressources et charges du foyer. Les ressources prises en compte sont toutes les ressources du foyer, imposables ou non (salaires, retraite, pensions, rentes, prestations …). Les charges prises en compte sont décrites dans l’annexe 1. Les situations de surendettement reconnues ouvrent droit aux aides du fond, indépendamment des autres critères prévus au règlement. La différence entre les ressources et les charges détermine les ressources disponibles du foyer qui sera prise en compte comme indicateur lors de la décision de la Commission Fonds Sociaux (CFS). L’aide n’est jamais systématique et l’évaluation de la situation individuelle s’effectue au cas par cas. Elle s’appuie sur des critères objectifs précisés à l’annexe 1. Pour autant, si ces critères constituent un élément important de l’appréciation de la demande, il ne s’agit pas d’un barème qui conduirait à une attribution automatique.
ARTICLE 3.3 : CONSTITUTION DES DOSSIERS SOCIAUX
Chaque dossier fait l’objet d’une étude personnalisée par l’assistant(e) social(e). Lors de la constitution d’un dossier, le demandeur est informé du caractère non systématique de l’attribution d’une aide. Il est également orienté vers des organismes éventuellement prioritaires auprès desquels une demande d’aide peut être formulée. Le demandeur se doit de fournir l’ensemble des éléments et pièces justificatives demandés afin de permettre l’évaluation de sa situation. Il doit également procurer tout justificatif d’une démarche effectuée auprès d’organismes prioritaires pouvant également intervenir. Le gestionnaire garantit au demandeur le traitement de son dossier dans le respect de l’anonymat et de la confidentialité.
ARTICLE 3.4 – TRAITEMENT DES DEMANDES D’AIDES INDIVIDUELLES
Le fonds social Frais de Santé du Groupe Atos intervient en faveur des bénéficiaires après examen et instruction du dossier par l’assistant(e) social(e).
Afin de respecter toute confidentialité, les bénéficiaires devront adresser directement toute demande à l’assistant(e) social(e). Par conséquent, la demande, à laquelle sont jointes les pièces justificatives nécessaires à la compréhension et à l’évaluation de la situation (cf. formulaire en annexe 2), est formulée auprès de l’assistant(e) social(e). La demande anonymisée est présentée par l’assistant(e) social(e) et est examinée lors de la réunion mensuelle de la Commission Fonds Sociaux (CFS). Sauf cas exceptionnel, le délai de réponse de la commission est de maximum un mois lorsque le dossier est complet. La commission a la possibilité de suspendre le délai de réponse en attente de document complémentaire à fournir. Dans ce cas, la réponse interviendra sous 7 jours dès réception et présentation du document à la commission. L’assistant(e) social(e) alertera la Commission Fonds Sociaux (CFS) si la demande doit être étudiée en urgence. La commission se réunira alors au plus tard dans les 7 jours. Une réponse sera adressée par l’assistant(e) social(e) et par écrit au demandeur en cas de refus ou d’acceptation de sa demande. Si la réponse est positive, elle précisera les conditions de prise en charge et de versement de l’aide. La demande d’intervention acceptée sera signée conjointement par le président et un représentant de la direction. Pour toute intervention qui ne relèverait pas de sa compétence, la Commission Fonds Sociaux (CFS) orientera dans la mesure du possible, les demandeurs vers les structures susceptibles de répondre à leurs problématiques.
ARTICLE 3-5 : CONFIDENTIALITE – PROTECTION DES DONNEES
Les assistants sociaux procèdent à l’instruction du dossier en garantissant au demandeur anonymat et confidentialité. Les parties signataires s’engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à la protection des données personnelles recueillies dans le cadre des demandes d’aides sociales, ce qui porte notamment sur la protection de données de santé et de données relatives à la situation financière et patrimoniale du demandeur. Les assistants sociaux qui instruisent la demande et informent le demandeur de ses droits et plus particulièrement de la finalité du traitement des données recueillies, du caractère obligatoire ou facultatif des réponses aux questions qui lui sont posées et des conséquences d’un défaut de réponse, des destinataires des données ainsi que la durée de leur conservation. S’agissant du traitement des données de santé demandées le cas échéant, le consentement du demandeur doit être recueilli, et seul le médecin conseil de l’organisme assureur est habilité à en prendre connaissance. Le médecin conseil émet éventuellement un avis sur la situation médicale ayant occasionné l’engagement des dépenses. Le demandeur doit également être informé de son droit d’accès, de rectification et de suppression de ses données personnelles, ainsi que des modalités pour exercer ce droit. Le relevé de décision des dossiers présenté à la commission sociale est anonymisé.
ARTICLE 4 – MESURES COLLECTIVES
La priorité du fond est de venir en aide aux bénéficiaires. Néanmoins, la commission sociale peut mettre en place des mesures collectives. La mise en œuvre des actions est définie sur proposition notamment de l’assistant(e) social(e), service de santé au travail ou membres de la commission fonds sociaux toujours dans la limite globale du fonds d’action sociale dédié ou du budget annuel éventuellement attribué à ce type d’actions. La demande d’intervention doit être formulée via le formulaire à l’annexe 3. Liste non exhaustive des actions dans le domaine de la santé :
mise en place d’actions comme des bilans de prédictifs (multi-pathologie, cancer du sein, nutrition) ;
action d'éducation thérapeutique du patient (ATP) sur certaines pathologies comme le diabète ;
programme de coaching santé ;
aides en cas d'addiction
des intervenants d'experts sur site.
D’autres exemples de mesures collectives figurent dans l’annexe 5 à l’accord de gouvernance garanties contributives ou non contributives régimes frais de santé et prévoyance du 7 février 2022 CCN Métallurgie.
ARTICLE 5 – FINANCEMENT DU FONDS
Le financement du fonds social est défini dans l’accord du 19 novembre 2015 relatif au système de garanties collectives de frais de santé. Le fonds social Santé est financé à hauteur de 2% des cotisations hors taxe du régime de base et surcomplémentaire. Il est alimenté au cours du 1er trimestre suivant la fin de l’exercice. Les sommes non dépensées en fin d’exercice sont reportées sur l’exercice suivant, constituent ainsi une réserve du fonds dédié. Une situation du fonds social de l’entreprise arrêté au 31 décembre de chaque exercice est communiquée à la Commission Fonds Sociaux (CFS) et à la Commission Paritaire Technique Prévoyance et Santé. Les dotations du fonds social sont gérées de façon distincte du compte de participation aux bénéfices. En cas de changement d’assureur, les dotations resteront dans le fonds social transféré au nouvel assureur.
ARTICLE 6 – SUIVI TECHNIQUE
6.1 – GESTION DU FONDS
Le versement de l’aide attribuée s’effectue sur présentation des factures conformes aux devis et/ ou justificatifs et éventuellement d’un plan de financement finalisé (situations de handicap notamment). Le règlement directement au professionnel de santé sera systématiquement privilégié. Le paiement des aides sera réalisé par le service social de l’organisme assureur, sur ordre de paiement du Président du fond social, via le relevé de la commission sociale du groupe ATOS. Le demandeur est informé par l’assistant (e) social (e) par courrier de la nature et du montant de l’aide accordée et versée. En cas mesures collectives : La commission étudiera sur premier trimestre de l’année N+1 le solde du fond du compte de l’année N pour lancer des dossiers collectifs / actions Toute décision ayant pour conséquence une dépense supérieure à 5 000 € requerra les 3/4 des voix.
6.2 – SUIVI DU FONDS SOCIAL
L’assureur détient le fonds social dédié au même titre que les réserves du régime frais de santé du groupe Atos. L’assureur établit chaque année un compte de suivi du fonds arrêté au 31 décembre, présenté au 1er trimestre de l’année suivante lors d’une réunion commune devant la commission technique paritaire Frais de santé et prévoyance et la commission fonds social du groupe Atos. Cette présentation peut avoir lieu en parallèle de celle du compte de résultat au 31 décembre du régime de frais de santé. Un relevé prévisionnel mensuel du fonds sera établi. Le montant des aides octroyées ne peut avoir pour effet de rendre débiteur le compte du fonds social. L’excédent du fonds social constaté au 31 décembre est reporté au 1er janvier de l’année suivante.
ARTICLE 7 – GOUVERNANCE DU FONDS SOCIAL DEDIE ET REPORTING
7.1 – COMPOSITION
Le pilotage du Fonds Social Santé est confié à la Commission Fonds Sociaux (CFS) Santé et Prévoyance. Cette commission est nommée pour la gestion des deux fonds Santé et Prévoyance. Il sera néanmoins établi deux ordres du jour (santé et prévoyance) et deux comptes-rendus distincts. Elle est composée :
D’un titulaire, qui s’il ne peut pas être présent pourra être remplacé par son suppléant pour chacune des organisations syndicales représentatives. Chaque organisation ayant une voix. Le suppléant pourra être présent lors de la commission.
De deux personnes désignées par la direction représentant autant de voix que celle des organisations syndicales réunies.
De l’assistant(e) social(e) qui ne prend pas part aux votes.
7.2 – GOUVERNANCE
Les membres de la Commission Fonds Sociaux (CFS) assurent la gouvernance du fonds social dédié. La direction confie la présidence de la Commission Fonds Sociaux (CFS) à un membre de la commission représentant une organisation syndicale signataire des deux accords Santé et Prévoyance. Un système d’alternance annuelle est mis en place. La présidence alternée est confiée successivement aux organisations syndicales signataires par ordre alphabétique. Les membres de la commission sont désignés pour la durée de la mandature des CSE en cours. Ils sont remplacés sans délai en cas de cessation de leur fonction par la même organisation syndicale. Les décisions sont prises à la majorité des voix. En cas d’égalité des voix, le président et le représentant de la Direction se concerteront pour statuer.
7.3 – MOYENS
La Commission Fonds Sociaux (CFS) se réunit une fois par mois afin de statuer sur les demandes d’intervention du fonds social (en fonction des fonds disponibles et de l’existence de demandes). La commission Fonds Sociaux pourra décider de se réunir de façon extraordinaire à la demande de la majorité de ses membres ou de l’assistant(e) social(e) sous un délai de prévenance défini dans l’article 3.4. Le temps passé aux séances de la Commission Fonds Sociaux est considéré comme du temps de travail effectif et rémunéré comme tel. Les temps de transport sont régis par les dispositions relatives aux déplacements professionnels des représentants du personnel en vigueur dans l’entreprise. Les frais de déplacements pour se rendre aux réunions seront pris en charge par l’entreprise.
7.4 – MODALITES DE GESTION
La Commission Fonds Sociaux (CFS) établit chaque année un Rapport d’Activité pour le Fonds Santé et le Fonds Prévoyance présentant l’intégralité des sujets traités : critères d’aides décidés, décision sur les dossiers individuels (en garantissant l’anonymat) et actions collectives. Ce bilan d’activité, après validation, sera présenté annuellement à la Commission Technique Prévoyance et Santé de suivi de l’accord avant sa diffusion dans les CSE concernés. Un compte-rendu à chaque réunion ainsi que le bilan d’activité sera fait par le président de la commission. Celui-ci pourra déléguer le CR et la préparation du bilan d’activité à un autre membre de la commission. Un relevé de décision de la commission fonds sociale du groupe Atos sera établi par l’assistant(e) social(e). Il sera transmis à l’assureur pour ordre de paiement par le Président ou le représentant de la Direction afin que les aides puissent être versées.
7.5 – ATTRIBUTION DES AIDES
Les dossiers présentés mensuellement à la Commission Fonds Sociaux (CFS) font l’objet d’aides déterminées par ladite commission. La Commission Fonds Sociaux (CFS) priorise l’allocation des aides en fonction de la gravité et de l’urgence des dossiers. Le montant total des aides ne peut dépasser le quart de la réserve disponible en début d’exercice.
ARTICLE 8 – COMMUNICATION
Une communication ciblée auprès des salariés sera envoyée par l’employeur pour informer l’ensemble des salariés des aides prévues au titre du fonds social ainsi que sur son champ d’intervention, ses conditions de fonctionnement et les circuits pour y faire appel. Cette communication a pour objectif de promouvoir l’accès au fonds social, en précisant les différents types d’aides, des exemples concrets, les contacts et le lien vers les espaces numériques du Groupe. Cette communication sera présentée et partagée avec les membres de la commission et l’assistant(e) social(e) avant la diffusion auprès des salariés. Cette communication, qui pourra être commune pour les fonds Santé et Prévoyance, est portée à la connaissance des salariés par l’employeur à minima une fois par an, après présentation du bilan annuel. Un point spécifique est intégré dans le livret d’accueil des nouveaux embauchés. Un affichage sera mis en place dans les bureaux de l’assistant(e) social de la médecine du travail, les panneaux de la Direction, et à travers les espaces numériques du Groupe. En cas d’actions collectives, une campagne de message ponctuelle peut être lancée. Les parties conviennent également de sensibiliser les différents acteurs (RH, élus, membres de la commission sociale du CSE, service santé au travail, assistant(e) social(e)…) sur le fonctionnement du fonds social.
ARTICLE 9 – EFFET - REVISION - RESILIATION DU REGLEMENT
Le présent règlement prend effet à la date de sa signature. Il peut être révisé par avenant à la demande ou en accord avec les organisations syndicales. La demande de résiliation doit se faire par courrier recommandé avec accusé de réception en respectant un délai de préavis de 3 mois. La résiliation prend effet au 31/12 de l’année en cours en même temps que la résiliation du contrat. Toutes les demandes déposées dans cet intervalle, y compris celles qui n’auraient pas abouti avant ce délai, seront étudiées. La clôture du fonds social sera considérée comme définitive lorsque toutes les aides en cours avant la date de résiliation auront été traitées. Les dossiers accordés après la date de résiliation sont transmis au nouvel assureur. En cas de résiliation, le solde créditeur du fonds social peut être transféré au nouvel assureur du régime santé. Celui-ci reprend à sa charge les actions mise en place au niveau du fonds social. En cas de résiliation et de solde débiteur du fonds social, ce fonds sera mis à l’équilibre par prélèvement sur la réserve du régime de prévoyance si celle-ci est suffisante ; par un versement unique de l’entreprise dans le cas contraire.
Fait à Bezons, le 2 octobre 2023 Annexe 1 : CRITERES D’OCTROI DES AIDES INDIVIDUELLES
1 Evaluation de la situation individuelle L’évaluation de la situation individuelle s’appuie sur des critères objectifs notamment les ressources et charges du foyer et la composition familiale.
2. Aide exceptionnelle aux dépenses liées aux frais de santé. Le fonds social est destiné à soutenir individuellement les bénéficiaires tels que définis à l’article 2 du présent règlement. Les demandes d’aide doivent porter sur des dépenses de frais de santé nécessaires et dont le coût dépasse les capacités financières du bénéficiaire. Le fonds social intervient en complémentarité des aides légales/extra légales.
3. Critères et conditions d’octroi Les critères d’octroi des aides individuelles sont encadrés par :
Les ressources et les charges du foyer
La composition familiale
Le diagnostic social de l’assistant(e) social(e)
Un reste à vivre en corrélation avec la composition familiale
La notion de foyer fiscal est utilisée pour déterminer la composition familiale retenue Les ressources : Sont prises en compte dans l’évaluation budgétaire, l’ensemble des ressources de chaque membre présent au domicile qu’ils soient ou non adhérents au contrat frais de santé. Les ressources prises en compte sont notamment
Retraites,
Salaires,
Rentes (AT, …),
Allocation de chômage,
Allocations d’invalidité,
Allocations CAF (AEEH, AAH, prime d’activité, ASF, …),
Aides au logement,
APA,
RSA,
Pensions alimentaires,
Pensions payées par un autre pays que la France,
Revenus de capitaux mobiliers ou fonciers (document déclaratif de patrimoine ou IRPP),
Prestations liées au handicap
Les charges Les charges prises en compte, sont notamment
IRPP,
Taxe foncière,
Taxe d’habitation (y compris la redevance audiovisuelle),
Frais d’aide à domicile si l’APA figure dans les ressources ou différentiel (auxiliaires de vie, frais d’hygiène, téléassistance, portage de repas à domicile),
Plan d’apurement Banque de France, crédit revolving, prêt(s) personnel(s), mobiliers ou immobiliers, reconnaissance de dette(s)
Définition de la composition familiale
Personne seule
Couple sans enfant
Enfant fiscalement à charge
Plafond de ressources disponibles La différence entre les ressources et les charges détermine
le reste à vivre du foyer.
Afin qu’une demande soit prise en charge par le fonds de solidarité, de manière générale le demandeur doit satisfaire aux plafonds de reste à suivre net suivants (Ressources-Charges) en fonction de sa situation familiale : L’aide sociale est attribuée en fonction du plafond de ressources disponibles* suivant :
Plafonds de reste à vivre
Plafond annuel
Plafond mensuel
Personne seule 30 000 € 2 500 € Couple 38 400 € 3 200 € Majoration par enfant à charge 8 750 € 729 € Majoration par enfant ou adulte handicapé à charge 13 125 € 1 094 €
*Ressources disponibles : reste à vivre, après déduction des charges courantes (crédits, loyers, EDF, assurances, taxes foncières/habitation…) Si le reste à charge à vivre est supérieur au plafond, le dossier sera présenté à la commission qui statuera sur la recevabilité de la demande
Annexe 2 – Demande d’intervention individuelle
FONDS SOCIAL SANTE – DEMANDE D’INTERVENTION INDIVIDUELLE
Motif de la demande : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Etat civil & situation du demandeur
(La demande sera rendue anonyme pour la présentation à la commission)
Nom : _____________________________________ Prénom : _______________________________ DAS : ____________________________ Société Juridique : _________________________________ Numéro de sécurité sociale : __________________________________________________________ Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Nombre d’enfants à charge : __________________________________________________________ Nombre de personnes à charge (hors enfants) : ___________________________________________ Invalidité ou handicap reconnu : _______________________________________________________
Ressources annuelles
Demandeur Conjoint/Concubin Personnes à charges Revenus (Salaire, IJ, allocation chômage, rentes, retraite,…..)
Aides exceptionnelles versées par d’autres organismes
TOTAL A
Les justificatifs de ressources à fournir :
Avis d’imposition ou de non-imposition
Tous autres justificatifs de revenu
Dépenses principales annuelles
Demandeur Conjoint/Concubin Personnes à charges Logement (loyer, emprunt, charges….)
Charges du logement (Chauffage, EDF/GDF, téléphone, assurance….)
Impots
Dépenses récurrentes (frais de garde des enfants, de scolarité, pension….)
TOTAL B
Pour chaque dépense, un justificatif devra être présenté.
RESSOURCES DISPONIBLES DU FOYER
Demandeur
Conjoint/Concubin
Personnes à charges
Total
Total A (à reporter)
Total B (à reporter)
Total des ressources disponibles (A-B)
DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE FONDS SOCIAL
Explication détaillée justifiant de la demande d’intervention du fonds social : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Situation médicale justifiant la demande : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Une autre demande a-t-elle été déposée auprès d’autres organismes pour le même motif : Oui Lesquels ? __________________________________________________ Non
Je certifie exacts les renseignements portés sur ce questionnaire. Date : Signature :
Les demandes sont à transmettre à l’assistant(e) social(e) Annexe 3 – Demande d’intervention collective
FONDS SOCIAL SANTE – DEMANDE D’INTERVENTION COLLECTIVE
Motif de la demande : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eléments de contexte particulier : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Une autre demande a-t-elle été déposée auprès d’autres organismes pour le même motif : Oui Lesquels ? __________________________________________________ Non
Nom du demandeur : Poste occupé : Je certifie exacts les renseignements portés sur ce questionnaire. Date : Signature :
