Avenant n°1 à l’accord collectif n°2018-04 relatif à la mutuelle
Préambule :
Cet avenant est mis en place suite à des coquilles dans les annexes prévoyant les garanties.
A été convoqué à la présente négociation, le syndicat CFDT
A été convenu l’avenant suivant :
Article 1 : Modification
Le présent avenant ne modifie que les annexes de garanties. Les autres clauses demeurent inchangées.
Article 2 : Durée de l’avenant
L’accord est conclu pour une durée indéterminée.
Article 2.1 : Interprétation en cas de litige d’ordre collectif
Le présent avenant fait loi entre les parties qui l'ont signé ou qui y auront par la suite adhéré sans réserve et en totalité.
Toutefois, s'il s'avérait que l'une des clauses du présent avenant pose une difficulté d'interprétation collective, les parties conviennent de soumettre ladite clause à interprétation.
A cet effet, sous réserve que la difficulté porte sur un litige d'ordre collectif, l’Association convoquera, dans un délai
maximum de 15 jours ouvrables suivant la date à laquelle elle aura connaissance du différend, une commission composée d'un Délégué syndical par organisation signataire et d'autant de membres désignés par l’Association.
L’interprétation sera donnée sous forme d'une note explicative adoptée par toutes les parties signataires du présent accord, ou y ayant adhéré en totalité et sans réserve, accord auquel elle sera annexée.
Article 2.2 : Dénonciation
La dénonciation du présent avenant ne peut qu'être totale au regard du principe d'indivisibilité retenu par les parties. En cas de dénonciation par l'une des parties, le présent accord continuera à s'appliquer jusqu'à ce qu'un nouvel accord lui soit substitué et au plus tard pendant un an à compter de l'expiration du délai de préavis de trois mois.
Afin de conclure un nouvel avenant, l’Association devra alors convoquer les organisations syndicales représentatives à une nouvelle négociation dans le délai maximum d'un trimestre suivant la date de dénonciation du présent avenant.
Par "partie" au sens du présent article, il convient d'entendre :
d'une part l’Association;
d'autre part, l'ensemble des organisations syndicales représentatives signataires du présent accord ou y ayant adhéré ultérieurement en totalité et sans réserve.
Si une seule organisation syndicale dénonce le présent avenant, celui-ci continuera à lier, s'ils existent, les autres signataires et donc à produire effet dans les relations de travail au sein de l'Association.
Article 3 : Durée, dépôt et publicité de l’avenant
Article 3.1 : Diffusion interne
Le présent accord sera affiché sur le panneau d’affichage de l’ensemble des établissements d’Autisme en Ile-de-France.
Article 3.2 : Agrément
Le présent avenant est présenté à l’agrément dans les conditions fixées à l’article L314-6 du code de l’action sociale et des familles.
Article 3.3 : Formalités de dépôt et de publicité
En l'absence d'opposition et conformément aux articles L.2231-6, D.2231-2 à D.2231-8 et R.2231-9 du Code du travail, le présent accord est déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail, Télé Accords, accessible depuis le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.
Un exemplaire de l’accord est déposé au greffe du conseil de prud'hommes du lieu de conclusion.
Le dépôt de l'accord est accompagné, le cas échéant, des pièces suivantes : - la version intégrale du texte en pdf de préférence (version signée des parties) ; - l’ensemble des autres pièces constitutives du dossier de dépôt (d'une copie du courrier, du courrier électronique ou du récépissé ou d'un avis de réception daté de notification du texte à l'ensemble des organisations représentatives à l'issue de la procédure de signature); - la version publiable du texte (dite anonymisée) obligatoirement en .docx dans laquelle est supprimée toute mention de noms, prénoms, paraphes ou signatures de personnes physiques, et le cas échéant, sans mention de données occultées ; - le cas échéant, l’acte signé motivant cette occultation.
Le dépôt est assorti de la liste des établissements entrant dans le champ de l’accord ayant des implantations distinctes et de leurs adresses respectives.
Le dossier est transmis automatiquement à la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE) compétente qui, après un contrôle de complétude des pièces constitutives du dossier, délivre au déposant un récépissé de dépôt. La version de l’accord qui sera rendue publique est alors automatiquement transmise à la Direction de l’information légale et administrative (DILA) en vue de sa diffusion sur www.legifrance.gouv.fr.
Régime de Base
Garantie dite "responsable"
Prestations en vigueur au 01/01/2019
Régime général
Régime Obligatoire *(à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Totaly compris Régime Obligatoire(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Consultations, visites : généralistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 %
100 %
- Autres praticiens 70 % 30 %
100 %
Consultations, visites : spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % +100 %
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieuhospitalier
HOSPITALISATION
Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % +20 %
200 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100% 20 % ou 0 % +120 %
220 %
- Autres praticiens 80% ou 100% 20 % ou 0 % +100 %
200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 %
100 %
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (2)(3)
2 % du PMSS/Nuit
2 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (4)
2 % du PMSS/Jour
2 % du PMSS/Jour
Frais d'accompagnant
1.5 % du PMSS/Jour
1.5 % du PMSS/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :- cures médicales en établissements de personnes âgées,- ateliers thérapeutiques,- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,- centres de rééducation professionnelle- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
(3) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
(4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 %
+120 %
220 %
- Autres praticiens 100 %
+100 %
200 %
Chambre particulière avec nuitée (2)
2 % du PMSS/Nuit
2 % du PMSS/Nuit
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
OPTIQUE
Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture 60 % 90 €
60 % + 90 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (6)
- Simple 60 % 80 €
60 % + 80 €
- Complexe 60 % 155 €
60 % + 155 €
- Très complexe 60 % 205 €
60 % + 205 €
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 65 €
60 % + 65 €
- Complexe 60 % 125 €
60 % + 125 €
- Très complexe 60 % 165 €
60 % + 165 €
Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture 60 % 130 €
60 % + 130 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (6)
- Simple 60 % 100 €
60 % + 100 €
- Complexe 60 % 180 €
60 % + 180 €
- Très complexe 60 % 240 €
60 % + 240 €
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 85 €
60 % + 85 €
- Complexe 60 % 150 €
60 % + 150 €
- Très complexe 60 % 200 €
60 % + 200 €
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % + 3 % PMSS / an
100 % + 3 % PMSS / an
Lentilles refusées par le régime obligatoire
3 % PMSS / an
3 % PMSS / an
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
750 €/Oeil
750 €/Oeil
(5) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00.Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif.Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement.Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
(6) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
DENTAIRE
70 % 30 %
100 %
SoinsInlays-onlaysProthèses fixes remboursables par le régime obligatoire (7)- Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (8)+ Supplément prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (8)(9)- Prothèses type céramique sur molaires et prothèses métal sur toutes dents+ Supplément prothèses type céramique sur molaires et prothèses métal sur toutes dents (9)- Inlays-Core+ Supplément Inlays-Core (9)Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10)(11)Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle (10) Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire+ Supplément prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire (9)Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (10)(12)
70 % 30 %
100 %
70 % 30 % +25 %
125 %
125 %
125 %
70 % 30 % +25 %
125 %
95 %
95 %
70 % 30 % +25 %
125 %
25 %
25 %
240 €/An
240 €/An
240 €/An
240 €/An
70 % 30 % +25 %
125 %
95 %
95 %
70% ou 100% 30 % ou 0 % +200 %
300 %
250 %
250 %
700 €/Implant
700 €/Implant
Les remboursements de la mutuelle :- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),- sont soumis à l'acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle.(7) Les prothèses fixes remboursables sont : couronne, bridge de base, élément de bridge supplémentaire remboursés conforméme nt à la CCAM.(8) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux.(9) Prise en charge limitée à 900 € par année civile et par bénéficiaire (plafond commun).(10) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).(11) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.(12) Prise en charge limitée à 700 € par année civile et par bénéficiaire.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir noticed’information)
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.- Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3311 € au 01/01/2018)
Base + option surcomplémentaire
Garantie dite "responsable"
Prestations en vigueur au 01/01/2019
Régime général
Régime Obligatoire *(à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Totaly compris Régime Obligatoire(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Consultations, visites : généralistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % +220%
320 %
- Autres praticiens 70 % 30 % +100%
200 %
Consultations, visites : spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % +270%
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieuhospitalier
+ Forfait supplémentaire
500€ / an
500€ / an
HOSPITALISATION
Frais de séjour (5) 80% ou 100% 20 % ou 0 % + frais réels
Frais réels
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100% 20 % ou 0 % +500%
600 %
- Autres praticiens 80% ou 100% 20 % ou 0 % +100%
200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 %
100 %
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (6)(7)
3,5 % du PMSS/Nuit
3,5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (8)
3,5 % du PMSS/Jour
3,5 % du PMSS/Jour
Frais d'accompagnant
1.5 % du PMSS/Jour
1.5 % du PMSS/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :- cures médicales en établissements de personnes âgées,- ateliers thérapeutiques,- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,- centres de rééducation professionnelle- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (5) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNESPrise en charge limitée au Ticket Modérateur + 200 % du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale. (6) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire. (8) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 %
+500%
600 %
- Autres praticiens 100 %
+100%
200 %
Chambre particulière avec nuitée (6)
3,5 % du PMSS/Nuit
3,5 % du PMSS/Nuit
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
OPTIQUE
Enfant (moins de 18 ans) (9)
Monture 60 % 100 €
60% + 100€
Par verre dans le réseau KALIVIA (10)(11)
- Simple 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
- Complexe 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
- Très complexe 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 75 €
60 % + 75 €
- Complexe 60 % 125 €
60 % + 125 €
- Très complexe 60 % 165 €
60 % + 165 €
Adulte (18 ans et plus) (9)
Monture 60 % 150 €
60 % + 150 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (10)(11)
- Simple 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
- Complexe 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
- Très complexe 60 % PEC intégrale
PEC intégrale
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 100 €
60 % + 100 €
- Complexe 60 % 160 €
60 % + 160 €
- Très complexe 60 % 200 €
60 % + 200 €
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % + 10 % PMSS / an
100 % + 10 % PMSS / an
Lentilles refusées par le régime obligatoire
10 % PMSS / an
10 % PMSS / an
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
750 €/Oeil
750 €/Oeil
(9) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00.Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif.Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue. (10) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités antireflets. La notice contractuelle concernant ce remboursement intégral est disponible sur simple demande. La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014. (11) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de cesopticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
DENTAIRE
Soins 70 % 30 % +270 %
370 %
Inlays-onlays 70 % 30 % +320 %
420 %
Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (12)
- Prothèses type céramique sur dents visibles ( canines, pré-molaires) (13) 70 % 30 % +25 %
125 %
+ Supplément prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (13)(14)
345 %
345 %
- Prothèses type céramique sur molaires et prothèses métal sur toutes dents 70 % 30 % +25 %
125 %
+ Supplément prothèses type céramique sur molaires et prothèses métal sur toutes dents (14)
345 %
345 %
- Inlays-Core 70 % 30 % +25 %
125 %
+ Supplément Inlays-Core (14)
95 %
95 %
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (15)(16)
240 €/An
240 €/An
Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle (16)
240 €/An
240 €/An
Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire 70 % 30 % +25 %
125 %
+ Supplément prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire (14)
175 %
345 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100% 30 % ou 0 % +300 %
400 %
Orthodontie refusée par le régime obligatoire
250 %
250 %
Implantologie (16)(17)
750 €/Implant
750 €/Implant
Parodontologie (16)(18)
220 €/An
220 €/An
Les remboursements de la mutuelle :- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),- sont soumis à l'acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle. (12) Les prothèses fixes remboursables sont : couronne, bridge de base, élément de bridge supplémentaire remboursés conforméme nt à la CCAM. (13) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux.
(14) Prise en charge limitée à 3500 € par année civile et par bénéficiaire (plafond commun). (15) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables. (16) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (17) Prise en charge limitée à 1 500 € par année civile et par bénéficiaire.
(18) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS.
(2) Prise en charge limitée à 5 séances par année civile et par bénéficiaire.
(16) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (19) Prise en charge également des actes de psychomotrocité
(20) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d' une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION FEMININE
50 €/An
50 €/An
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés parle régime obligatoire (selon liste) (16)
(16) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
Equilibre alimentaire - Diététique (21)(22)
25 €/Séance
25 €/Séance
Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (16)
150 €/An
150 €/An
Vie sans tabac - Sevrage tabagique (23)
50 €/An
50 €/An
Vaccin anti-grippal (16)
Frais réels
Frais réels
(21) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés. (22) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
(16) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (23) Prise en charge des substituts nicotiniques, consultations cognito-comportementales et/ou Hypnose Ericksonienne, sur prescription médicale. Après intervention du Régime Obligatoire.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir noticed’information)
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.- Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3311 € au 01/01/2018)
