CM-CIC Restaurant des Entreprise du Wacken, représenté par Madame ………………, en qualité de Présidente, dument mandatée
d'une part,
et Madame ………………….., Déléguée du Personnel d'autre part,
il est exposé :
Préambule
L’évolution de la législation et le souci de l’équilibre de ce régime a amené les partenaires sociaux à négocier le présent accord qui répond à plusieurs préoccupations :
Le décret n°2014-1374, pris en application de la loi de financement de la Sécurité Sociale, a précisé les conditions de mise en conformité des contrats de santé responsables, permettant de continuer à bénéficier des exonérations de cotisations sociales et fiscales. Le délai maximum de mise en conformité des contrats collectifs obligatoires qui n’ont pas été modifiés depuis le 19 novembre 2014, a été fixé au 31 décembre 2017. Il convient donc de mettre le contrat en conformité avec les règles relatives aux contrats dits « responsables ».
Enfin, les parties sont convenues d’arrêter la répartition des cotisations à ce régime entre employeurs et salariés. Ainsi, les variations de cotisation se feront à l’avenir selon cette répartition.
Après discussions, les parties sont convenues de ce qui suit : Le présent accord a pour objet la mise en place d’un régime « frais de santé ».
Ce régime permet notamment de compléter les remboursements de « frais de santé » servis par le régime de base de la Sécurité sociale relatifs aux frais exposés en cas de maladie, maternité ou accident.
Les prestations complémentaires auxquelles ouvre droit ce régime ont un caractère indemnitaire et ne peuvent ainsi excéder le montant des frais restant à la charge du salarié, après remboursement de toute nature auquel il a droit.
Le régime est couvert par un contrat d’assurance groupe à adhésion obligatoire et à cotisations définies souscrit dans le cadre de l’article 83 du Code général des impôts et de l’article L 242-1 du Code de la Sécurité sociale.
Il est en outre précisé que ce régime respecte les exigences fixées par les articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale (contrat responsable).
Le bénéfice du contrat ne donne pas lieu au recueil préalable d’informations médicales auprès de l’assuré et les cotisations ne sont pas fixées en fonction de son état de santé. Le contrat bénéficie à ce titre d'un taux minoré de taxe de solidarité additionnelle.
Article 1 : Bénéficiaires des garanties du régime obligatoire
Bénéficient des garanties du régime obligatoire :
les salariés, sous contrat de travail à durée indéterminée ou à durée déterminée (y compris les stagiaires de vacances) ;
les invalides dont le contrat de travail n’a pas été rompu ;
les salariés en congé sans solde dont la durée n’excède pas un mois ;
les salariés bénéficiant d'une préretraite progressive ou totale dans le cadre d’un dispositif légal jusqu’à la liquidation des droits à l’assurance vieillesse du régime de base.
Peuvent également bénéficier de ces garanties les anciens salariés bénéficiaires du mécanisme de la portabilité issu des dispositions de l’ANI du 11 janvier 2008 et de la loi, dans les conditions prévues par l’ANI et de la loi n°2013-504.
Peuvent bénéficier des mêmes garanties, sans supplément de cotisation, les ayants droit suivants :
le conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale, c'est-à-dire n'exerçant aucune activité ou ne travaillant pas un nombre d'heures suffisant pour être assujetti personnellement à la Sécurité sociale ;
le conjoint affilié de son propre chef à la Sécurité sociale sous condition de ne plus exercer aucune d’activité professionnelle et de ne percevoir aucun salaire, revenu de remplacement ou indemnisation (un justificatif ou une attestation sur l'honneur certifiant qu’il est sans activité professionnelle sera à joindre) ;
les enfants ayants droit au sens de la Sécurité sociale, du salarié ou de son conjoint ;
les enfants sous contrat d'apprentissage de moins de 20 ans au 1er octobre de l’année en cours, rattachés de leur propre chef à la Sécurité sociale ;
les enfants étudiants de moins de 20 ans au 1er octobre de l’année en cours, affiliés au régime étudiant de la Sécurité sociale ;
toute personne à charge au sens de la Sécurité Sociale, du salarié ou de son conjoint.
Le conjoint est défini comme la personne physique :
mariée et non séparée de corps judiciairement ;
signataire d'un pacte civil de solidarité (conformément aux articles 515-1 et 515-2 du Code civil) ;
en situation de concubinage notoire (conformément à l’article 515-8 du Code civil).
Peuvent bénéficier des garanties de ce régime, les salariés en congé sans solde d'une durée supérieure à un mois, dans la mesure où l'adhésion a lieu dans les deux mois qui suivent le départ en congé sans solde moyennant paiement de la cotisation dès la prise d’effet des garanties.
En cas de décès du salarié, les garanties sont maintenues gratuitement pendant trois mois, tant que le contrat reste en vigueur, pour les bénéficiaires ci-dessus et assurés au titre du présent contrat.
Au-delà et en relais, elles auront la possibilité de souscrire un contrat individuel, sans délai d’attente ni formalités médicales.
Article 2 : Bénéficiaires des garanties du régime facultatif
Peuvent bénéficier du régime facultatif moyennant cotisation:
le conjoint non à charge au sens de la Sécurité Sociale : salarié extérieur à l’entreprise ou Travailleur Non Salarié ou chômeur indemnisé par le Pôle Emploi ou retraité ou invalide percevant une pension d’invalidité ;
les enfants de moins de 28 ans au 1er octobre de l’année en cours sous contrat d'apprentissage, rattachés de leur propre chef à la Sécurité Sociale ;
les enfants étudiants de moins de 28 ans au 1er octobre de l’année en cours, affiliés au régime étudiant de la Sécurité Sociale, sur présentation d'un certificat de scolarité ;
les enfants handicapés titulaires de l'AAH (Allocation Adulte Handicapé) fiscalement à charge du salarié ou du conjoint jusqu'à l'âge de 28 ans.
En cas de décès du salarié, les garanties peuvent être maintenues pendant trois mois dans les mêmes conditions tarifaires, pour le conjoint non à charge au sens de la Sécurité sociale, et l’enfant apprenti, étudiant ou handicapé du salarié décédé, et assurés au titre du présent régime.
Au-delà et en relais, ils auront la possibilité de souscrire un contrat individuel, sans délai d’attente ni formalités médicales.
Article 3 : Assiette des cotisations des salariés
La base de calcul des cotisations est le salaire annuel brut.
Cette rémunération est limitée à cinq fois le plafond annuel de la tranche A de la Sécurité Sociale.
Elle s'entend à l'exclusion :
de l'indemnité de licenciement,
de l'indemnité compensatrice de congés payés,
et, en général, de tout élément exceptionnel de caractère individuel, ponctuel ou aléatoire (par exemple : prime exceptionnelle, indemnité fin de contrat (C.D.D.)…).
La rémunération mensuelle prise en compte pour l’assiette des cotisations ne peut être inférieure à 60 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale. Pour les salariés invalides n’exerçant plus d’activité professionnelle, l'assiette des cotisations est le salaire annuel brut des douze mois précédant l’arrêt de travail, revalorisé en fonction de la variation du plafond de la sécurité Sociale, avec un minimum de 60 % du plafond annuel de la Sécurité Sociale et un maximum de cinq fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale (tranche A).
Article 4 : Montant et répartition des cotisations
Cotisation au régime obligatoire des salariés
3,64 % de l’assiette de cotisation définie à l’article 3.
La garantie « Assistance frais de santé à l’étranger » dont le coût s’élève à 0,02 % est à la charge de l’employeur.
Ces taux seront applicables au 1er janvier 2018 sous réserve qu’il n’y ait aucune modification de la fiscalité, de la législation et du régime obligatoire pouvant impacter le régime de frais de santé.
Ainsi, au 1er janvier 2018, la cotisation et sa répartition sera de :
Cotisation (en % du SAB) Répartition Taux 3,64 % 100,00 % dont employeur 2,64 % 72,53 % dont salarié 1,00 % 27,47 %
Toute variation de cotisation sera appliquée selon cette répartition.
Cotisation au régime facultatif
Cotisations mensuelles 2018 Conjoint salarié – régime local (cotisation additionnelle à la couverture obligatoire) + 1,92 % du PMSS N-1 soit 62,76 € / mois Conjoint salarié – régime général, et TNS (cotisation additionnelle à la couverture obligatoire) + 3,01 % du PMSS N-1 soit 98,40 € / mois Enfants de moins de 28 ans, étudiants, apprentis ou handicapés (cotisation additionnelle à la couverture obligatoire) + 1,64 % du PMSS N-1 soit 53,61 € / mois
En outre, les parties conviennent d’appliquer à ce régime, au 1er janvier de chaque année, les augmentations liées :
aux modifications du niveau de garanties assuré par le régime obligatoire de base ;
au coût des actes médicaux ;
à toute modification du régime obligatoire de base ;
aux résultats constatés du régime ;
à la variation familiale de l’effectif assuré ;
à la contribution à la couverture maladie universelle ;
à la règlementation sociale et fiscale.
La cotisation « enfant de moins de 28 ans étudiants, apprentis ou handicapés » n’est pas appelée tant que l’équilibre du régime le permet.
Les garanties « Frais de Santé » prennent effet au plus tôt à la date de la demande d’affiliation au régime.
Article 5 : Les garanties du régime
Le contrat « frais de santé » est un contrat « solidaire et responsable » en application de la loi n° 2004-810 de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, modifiée par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014, et du décret n° 2014-1374 du 8 août 2014.
Les garanties sont alignées à compter du 1er janvier 2018 sur les dispositions de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale qui impose, pour garantir le caractère responsable du contrat :
des planchers de prise en charge,
une régulation des dépassements d’honoraires,
une limitation de la prise en charge des frais d’optique.
Les garanties sont accordées sans formalités médicales ni délai d'attente pour l'ensemble du personnel concerné (y compris les salariés en arrêt de travail et les invalides figurant aux effectifs). Les garanties sont acquises pour tout sinistre survenu à compter du 1er janvier 2018 (la date de référence retenue pour un sinistre est la date des soins retenue par la Sécurité sociale).
Les garanties sont présentées en annexe 1.
Article 6 : Durée et suivi de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il prend effet au 1er janvier 2018. Une présentation des résultats du régime est faite chaque année.
Article 7 : Révision - Dénonciation
Les parties signataires du présent accord ont la faculté de modifier le présent accord.
Elles ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de trois mois. La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L. 2261-9 et suivants du Code du travail.
Article 8 : Formalités de dépôt
Le présent accord sera applicable le jour suivant les formalités de dépôt auprès de la DIRECCTE Grand Est et au secrétariat-greffe du Conseil de prud'hommes de Strasbourg conformément aux dispositions prévues à l'article HYPERLINK "javascript:%20documentLink('CTRA133570')" L. 2231-6 et suivants du Code du travail.
Fait à Strasbourg, le 12 décembre 2017 En trois exemplaires originaux
Pour CM-CIC Restaurant des Entreprise du Wacken La Présidente signé Pour les salariés
La Déléguée du Personnel
signé
Le tableau résumé des garantiesAnnexe 1
GARANTIES FRAIS DE SANTE DU CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE
HOSPITALISATIONS en services de médecine, de chirurgie, et de maternité
Frais d’accompagnement pour bénéficiaires de moins de 12 ans (repas et hébergement) Frais réels Télévision (hospitalisation de plus de 2 jours) 8,00 € / jour (30 jours maxi / séjour)
Secteur conventionné
Honoraires
Médecins ayant adhéré à un DPTM (1)
Frais réels
Médecins n’ayant pas adhéré à un DPTM (1)
200% BR-RSS Frais de séjour et forfait journalier hospitalier Frais réels Forfait 18 € Oui Chambre particulière Frais réels
Secteur non conventionné
Honoraires
Médecins ayant adhéré à un DPTM (1)
200% BR-RSS
Médecins n’ayant pas adhéré à un DPTM (1)
200% BR-RSS Frais de séjour et forfait journalier hospitalier Frais réels Forfait 18 € Oui Chambre particulière 50 €
FRAIS MEDICAUX
Secteur conventionné
Consultations et visites de médecins généralistes, spécialistes, actes techniques médicaux, imagerie, radiologie, échographie
Médecins ayant adhéré à un DPTM (1)
400% BR-RSS
Médecins n’ayant pas adhéré à un DPTM (1)
200% BR-RSS
Secteur non conventionné
Consultations et visites de médecins généralistes, spécialistes, actes techniques médicaux, imagerie, radiologie, échographie 200% BR –RSS
FRAIS PARAMEDICAUX
Analyses et actes des auxiliaires médicaux 400% BR-RSS
ASSISTANCE – Service plus et frais de santé à l’étranger
621042 et 621041
Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (Contrat d’Accès aux Soins – CAS ; Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM, OPTAM – CO)
IMPORTANT : Sauf précision contraire, les forfaits sont versés par année d'assurance (période comprise entre deux dates anniversaire de chaque adhésion individuelle) et par bénéficiaire. La part de forfait non utilisée ne peut être reportée sur l'année d'assurance suivante, ni sur un autre bénéficiaire. Les taux sont énoncés en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Nos remboursements sont versés dans la limite des frais engagés.
Année civile : période du 1er janvier au 31 décembre.
Le tableau résumé des garanties
GARANTIES FRAIS DE SANTE DU CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE
OPTIQUE MEDICALE
Equipement : une paire de lunettes (2 verres, 1 monture)
tous les deux ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement pour les adultes (de 18 ans et plus) et un équipement tous les ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement pour les enfants (de moins de 18 ans) ou les adultes (de 18 ans et plus) en cas d’évolution de la vue, dont 150 € au maximum au titre de la monture, en plus du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des frais réels. La part de forfait non utilisée ne peut être reportée sur l'année d'acquisition suivante, ni sur un autre bénéficiaire
Equipement verres simples
Enfant de moins de 18 ans (un équipement par an) 220 € Adulte (un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue) 420 €
Equipement avec mélange de verres simple/complexe
Enfant de moins de 18 ans (un équipement par an) 450 € Adulte (un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue) 610 €
Equipement verres complexes
Enfant de moins de 18 ans (un équipement par an) 500 € Adulte (un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue) 750 €
Equipement avec mélange de verres complexe/très complexe
Enfant de moins de 18 ans (un équipement par an)
650 €
Adulte (un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue)
800 €
Equipement verres très complexes
Enfant de moins de 18 ans (un équipement par an)
750 €
Adulte (un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue)
800 €
Lentilles et produit d'entretien
246€
Chirurgie de l'œil (correction des troubles de la réfraction)
326€/œil/année civile
DENTAIRE
Soins dentaires
Soins opposables
100% BR
Inlay-Onlay
168 €
Gouttière
159 €
Prothèses dentaires
Couronne (y compris la couronne sur implant)
Dent antérieure (canine, incisive, prémolaire) 592 € Dent postérieure (molaire, dent de sagesse) 420 € Inlay core et inlay core à clavette 252 €
Prothèse partielle haut ou bas de 1 à 7 dents 504 € Prothèse partielle haut ou bas de 8 à 13 dents 757 € Prothèse totale haut ou bas de 14 dents 1007 €
Plaque base métallique 504 € Réparation de prothèse adjointe 150 €
Actes hors nomenclature ou non pris en charge par la Sécurité sociale à l’exception de ceux énumérés ci-dessus
460 € /année civile /bénéficiaire Prothèse provisoire amovible de 1 à 7 dents Maximum de 152 € par prothèse Prothèse provisoire amovible de 8 à 14 dents Maximum de 228 € par prothèse Couronne provisoire Maximum de 72 € par couronne
Orthodontie
Acceptée 350% BR Refusée 350% BR reconstituée
IMPORTANT : Sauf précision contraire, les forfaits sont versés par année d'assurance (période comprise entre deux dates anniversaire de chaque adhésion individuelle) et par bénéficiaire. La part de forfait non utilisée ne peut être reportée sur l'année d'assurance suivante, ni sur un autre bénéficiaire. Les taux sont énoncés en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Nos remboursements sont versés dans la limite des frais engagés.
Année civile : période du 1er janvier au 31 décembre.
