ACCORD d’ENTREPRISE 2019 RELATIF au REGIME COMPLEMENTAIRE FRAIS MEDICAUX
Entre, d’une part :
La société LYRECO MANAGEMENT
dont le Siège Social se situe à MARLY - 59318 VALENCIENNES Cedex 9 représentée par X, agissant en qualité de Représentant de la Direction dûment mandaté à cet effet.
Et, d’autre part :
La Confédération Française des Travailleurs Chrétiens
représentée par X.
PREAMBULE
Le présent accord est défini dans le cadre des dispositions légales et conventionnelles relatives à la prévoyance complémentaire au régime général de la Sécurité Sociale et fait suite à la signature de l’accord original d’entreprise du 27 Mars 1998 reconduit, depuis, chaque année.
Le présent accord s’applique à l’ensemble du personnel de l’entreprise et est rendu obligatoire à l’ensemble des salariés dans le cadre du contrat Groupe.
Suite aux conditions de renouvellement proposées par notre assureur HUMANIS, la Direction et les membres de la Commission Prévoyance ont décidé de lancer un appel d’offres en octobre 2018. Dans ce cadre, un nouvel assureur a été sélectionné pour la gestion du contrat «frais de santé» : UNIPREVOYANCE.
Lors de la commission du 08 Novembre 2018, il a été convenu avec les membres de reconduire le présent accord pour une durée d’un an, tout en ouvrant de nouvelles négociations relatives au présent accord «frais de santé», en début d’année 2019.
Les objectifs de ces négociations sont :
Prendre en compte les nouvelles dispositions législatives à venir en matière de santé (évolution du régime de la Sécurité Sociale, zéro reste à charge, …). Etudier les modalités d’un nouveau régime répondant aux nouveaux besoins et aux attentes des collaborateurs. Retrouver un équilibre durable et ainsi garantir la pérennité du régime «frais de santé». Dans ce cadre, un calendrier de négociation sur 2019 sera proposé aux Organisations Syndicales d’ici le 31 Décembre 2018.
Article 1 : OBJET de l’ACCORD
Le présent accord a pour objet le renouvellement du régime complémentaire «frais médicaux», couvrant l’ensemble du personnel et ainsi de :
Fixer le niveau de cotisations et de garanties du régime chaque année. Permettre le respect des dispositions législatives et réglementaires applicables en matière de frais médicaux.
Le choix de l’organisme assureur et la détermination de la contribution patronale relèvent du choix de l’employeur, en dernier ressort, après avoir pris en compte les échanges et avis formulés au cours des commissions, et réunions de négociation avec les Organisations Syndicales.
Article 2 : CHAMP d’APPLICATION
Un régime complémentaire «frais médicaux» destiné à couvrir l’ensemble du personnel de l’entreprise est mis en place au sein de l’entreprise depuis l’accord du 27 Mars 1998.
L’adhésion de chaque salarié au régime «frais médicaux» est obligatoire, quelle que soit la nature de son contrat de travail et sa durée de travail, sous réserve des dispenses d’affiliation prévues à l’article 3.
Article 3 : FORMALITES d’ADHESION et DISPENSES au REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE FRAIS MEDICAUX auprès du PRESTATAIRE
Article 3.1 - Adhésion :
Chaque salarié adhère au régime complémentaire frais médicaux en retournant à la Direction des Ressources Humaines de LYRECO, un «bulletin d’adhésion» à l’occasion de son embauche.
L’adhésion des salariés au régime complémentaire frais médicaux est obligatoire. Toute embauche effective est réputée prendre effet au titre de la santé au 1er jour du mois d’embauche.
A défaut de ces informations dans le délai d’un mois suivant son embauche, l’adhésion à la formule «Famille» garanties «Formule de Base» sera appliquée sur le bulletin de salaire du mois considéré. Chaque salarié sera tenu, suivant chaque modification de situation de famille, de reconsidérer son adhésion Isolé/Famille et de produire les justificatifs dans un délai d’un mois.
Article 3.2 - Cas de dispenses :
Néanmoins, conformément à la législation en vigueur à date, les salariés suivants peuvent être dispensés d’adhérer au régime :
Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.
Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs. Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3 du Code de la Sécurité Sociale (CMU-C). La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture.
Les salariés bénéficiaires d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) en application de l'article L.863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette aide.
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé à l'embauche. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel. Si le contrat individuel prévoit une clause de reconduction tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.
Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, à condition de le justifier chaque année, d'une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :
Dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L.242-1 du même code lorsque celui-ci prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire. Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 Juin 1946 (CAMIEG). Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 Septembre 2007 et n° 2011-1474 du 08 Novembre 2011. Contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 Février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle (contrats «Madelin»). Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM). Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
Pour les couples travaillant dans l’entreprise, dans la mesure où la couverture de l’ayant droit est obligatoire, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit. Afin qu’une telle dérogation soit mise en œuvre, ils devront en formuler la demande expresse et par écrit et indiquer quel membre du couple se verra précompter la cotisation au financement du régime.
Les salariés qui souhaitent être dispensés d’adhésion en application de l’un de ces cas de dispense, devront en faire la demande par écrit auprès de l’employeur en produisant les justificatifs nécessaires. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime «Famille Formule de base».
Article 4 : RAPPEL du ROLE de la COMMISSION PREVOYANCE
Les Organisations Syndicales et la Direction de LYRECO ont institué une «Commission Prévoyance» dont le rôle principal est de suivre et d’analyser les comptes de résultats de chacun des régimes de prévoyance et frais de santé, d’examiner la pertinence des taux et des garanties par rapport à la réalité du marché, de l’évolution des coûts de santé en France, de définir les nouvelles orientations éventuelles, de réaliser les actions de communication auprès du personnel, et cela sous le pilotage de la Direction qui assure la présidence de la commission par le biais de son représentant dûment mandaté.
La commission est composée, comme les années précédentes, d’un représentant par Organisation Syndicale. A cette commission, participeront également les représentants des Organisations Syndicales des structures juridiques bénéficiant du contrat collectif de Groupe. Les représentants de l’organisme de gestion et éventuellement d’assurance participeront à cette commission qui se réunira au minimum deux fois par an. La commission préparera le contenu de l’accord d’entreprise (pour ce qui concerne les taux et garanties) qui sera signé par les Délégués Syndicaux Centraux en séance plénière dans le cadre des Négociations Annuelles Obligatoires. Les Délégués Syndicaux Centraux de chaque Organisation Syndicale participent à cette commission ou donnent mandat à leurs représentants de participer aux travaux de cette commission et d’engager leur Organisation Syndicale dans les décisions prises (sous réserve d’un délai de réflexion largement suffisant entre la réunion de la commission et la signature d’un éventuel accord, et que l’entreprise ait fait parvenir aux Délégués Syndicaux Centraux l’ensemble des documents présentés lors de la réunion ainsi que le PV de celle-ci).
En cas d’absence de ce représentant à la commission, un membre de la même Organisation Syndicale pourra le remplacer.
Article 5 : DISPOSITIONS SPECIFIQUES au REGIME «FRAIS MEDICAUX»
Article 5.1 - Les garanties :
Les garanties sont celles définies dans la plaquette d’information remise à chaque salarié lors de son embauche. Toute modification de ces garanties fera l’objet d’une communication aux collaborateurs.
Les garanties sont définies dans le contrat LYRECO et son partenaire. En cas de révision de celles-ci, elles feront l’objet d’un avenant. Les garanties sont résumées, à titre d'information, dans le document joint en annexe.
Le régime mis en place prévoit un socle de garanties auquel adhère obligatoirement l’ensemble des salariés. Ce socle obligatoire est dénommé «Formule de base». Ce régime prévoit également la possibilité pour les salariés de souscrire des options facultatives (formules 1,2 et 3) complétant le socle obligatoire. La cotisation afférente à ces options est financée intégralement par le salarié.
Article 5.2 - Les cotisations applicables :
La cotisation destinée au financement du régime, en % du PMSS, est fixée comme suit :
ISOLE
FAMILLE
FORMULE
SALARIE
LYRECO
TOTAL
SALARIE
LYRECO
TOTAL
BASE
0,091% 0,605% 0,696% 0,285% 1,719% 2,004%
OPTION 1
0,604% 0,605% 1,209% 1,719% 1,719% 3,438%
OPTION 2
0,952% 0,605% 1,557% 2,570% 1,719% 4,289%
OPTION 3
1,316% 0,605% 1,921% 3,431% 1,719% 5,150%
Toute évolution ultérieure de la cotisation fera l’objet d’une négociation entre Organisations Syndicales et l’entreprise, et fera l’objet d’une information auprès des salariés.
A titre indicatif, les cotisations en euro, seraient donc les suivantes au 01/01/2019 avec un PMSS égal à 3 377 € :
ISOLE
FAMILLE
FORMULE
SALARIE
LYRECO
TOTAL
SALARIE
LYRECO
TOTAL
BASE
3,07 € 20,43 € 23,50 € 9,62 € 58,05 € 67,67 €
OPTION 1
20,40 € 20,43 € 40,83 € 58,05 € 58,05 € 116,10 €
OPTION 2
32,15 € 20,43 € 52,58 € 86,79 € 58,05 € 144,84 €
OPTION 3
44,44 € 20,43 € 64,87 € 115,86 € 58,05 € 173,91 €
Article 5.3 - La participation de l’employeur :
La contribution patronale est forfaitaire. Elle doit être uniforme (en référence aux dispositions réglementaires) pour l’ensemble des salariés et des formules proposées.
La participation de l’employeur ne porte que sur le financement de la formule de base (cf. article 5.1), le financement des options facultatives est à la charge du seul salarié.
Régime Isolé : le montant de la participation patronale est de
0,605% du PMSS.
Régime Famille :le montant de la participation patronale est de
1,719% du PMSS.
Article 5.4 - Les cotisations «isolé» et «famille» :
Les salariés devront acquitter la cotisation qui correspond à leur situation de famille réelle. L’affiliation des ayants-droit est obligatoire. Toutefois, les salariés pourront s’affilier en isolé s’ils le demandent par écrit et en justifiant pour leurs ayants-droit des conditions suivantes :
Les ayants-droit sont bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3 du Code de la Sécurité Sociale (CMU-C). La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les ayants-droit cessent de bénéficier de cette couverture.
Les ayants-droit sont bénéficiaires d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) en application de l'article L.863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les ayants-droit cessent de bénéficier de cette aide.
Les ayants-droit couverts par une assurance individuelle de frais de santé lors de l'embauche du salarié. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.
Les ayants-droit bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant-droit à condition de le justifier chaque année, d'une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :
Couverture obligatoire dans le cadre d’un dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L.242-1 du même code. Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 (CAMIEG). Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 Septembre 2007 et n° 2011-1474 du 08 Novembre 2011. Contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 Février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle (contrats «Madelin»). Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM). Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
Dans le cas particulier des couples travaillant dans la même entreprise, l’un des membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit.
A défaut de ces informations dans le délai d’un mois suivant son embauche, l’adhésion à la formule «Famille» garanties «Formule de Base» sera appliquée sur le bulletin de salaire du mois considéré.
Chaque salarié sera tenu, suivant chaque modification de situation de famille, de reconsidérer son adhésion Isolé/Famille et de produire les justificatifs dans un délai d’un mois.
Article 5.5 - Le cas des salariés en suspension de contrat de travail :
L’affiliation du salarié et la participation patronale sont maintenues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu, et qui bénéficient d’un maintien de rémunération de la part de l’employeur ou d’un tiers agissant pour son compte (un organisme assureur par exemple).
Pour les salariés ne bénéficiant pas de maintien de rémunération de la part de l’employeur ou d’un tiers agissant pour son compte, il leur sera proposé de rester affiliés sans contribution patronale. Le salarié devra donc acquitter la part totale de la cotisation calculée selon les règles prévues par le régime.
Article 5.6 - La déductibilité fiscale des parts salariales et patronales du régime frais médicaux :
La formule de base devient la formule de référence pour le calcul de la participation employeur. Les salariés bénéficient de la déductibilité fiscale de la part salariale quelle que soit la formule à laquelle ils adhèrent, mais dans la limite de la formule de base servant de référence à cette règle de déductibilité fiscale.
Toute évolution de la législation en matière de déductibilité fiscale des parts salariales et patronales s’appliquera automatiquement au présent accord
.
Article 5.7 - La portabilité :
Les salariés dont le contrat de travail est rompu garderont le bénéfice des garanties du présent régime pendant leur période de chômage indemnisé en application des dispositions de l’article L.911-8 du Code de la Sécurité Sociale. Le financement du maintien de ces garanties est assuré par un système de mutualisation. Le coût correspondant est intégré dans les cotisations prévues à l’article 4 du présent écrit.
Article 5.8 - Le dispositif spécifique au régime appliqué aux retraités :
Les dispositions du contrat «Groupe» s’appliquent aux salariés partant à la retraite dès lors qu’ils ont choisi de maintenir leur affiliation sachant que :
Les garanties et le choix des formules sont en tous points identiques au contrat dont bénéficient les salariés. Des tarifs spécifiques sont appliqués pour les «futures sorties de Groupe» et continuent de s’appliquer aux personnes déjà affiliées au régime sortie de Groupe. Les cotisations sont définies par le protocole d’accord liant LYRECO et son partenaire santé et font l’objet d’une réévaluation, chaque année, à la seule initiative de l’organisme assureur, avec information préalable dans le cadre de la négociation annuelle. L’appel de cotisations est effectué sans aucune intervention de LYRECO contrairement aux «actifs».
Article 5.9 - Taxes et frais de chargement :
A titre informatif, différentes taxes sont appliquées aux régimes Frais de santé : la taxe de solidarité additionnelle (TSA) et la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA).
Toute évolution de la législation en matière de taxation des régimes Frais de Santé s’appliquera automatiquement au présent accord.
A titre informatif, les taux de chargements appliqués par l’organisme de gestion et l’organisme assureur au 1er janvier 2019 sont répartis de la manière suivante :
FRAIS DE SANTE
Quoi Qui Taux Gestion Organisme de gestion 5,60% Conseil Organisme Assureur 4,40% Assurance Organisme Assureur
Total des frais
10,00%
Article 6 : MISE en PLACE d’un «PROTOCOLE FINANCIER»
Afin de considérer les efforts réalisés en matière de maîtrise des dépenses de santé, il est prévu, dans le cadre du protocole d’accord signé avec l’organisme assureur en accord avec le prestataire santé/prévoyance, de constituer un «protocole financier» (compte de participation) qui sera alimenté, à la fois par le régime de Prévoyance Collective (incapacité, invalidité, décès) et le régime complémentaire «Frais Médicaux».
Ce compte a pour finalité de permettre à l’organisme prestataire de prendre en compte les résultats bénéficiaires de l’année en cours et des années précédentes en vue de la détermination de la nouvelle tarification.
Il est précisé que l’absence d’alimentation du compte de participation (du fait de l’absence de résultats bénéficiaires) ne pourra pas avoir pour effet de déclencher de la part des organismes assureur/gestionnaire, une augmentation systématique.
Ce protocole financier sera conservé en «réserve» pour faire face, à une dérive éventuelle des coûts de santé (frais médicaux, incapacité de travail, invalidité, décès).
La mise en place d’un protocole financier est reportée aux prochaines négociations.
Article 7 : GESTION du RÉGIME COMPLÉMENTAIRE FRAIS MÉDICAUX
La gestion du régime complémentaire frais médicaux est assurée par un organisme habilité sachant que le choix de «l’organisme assureur» a été effectué par l'entreprise en fonction des négociations portant sur les garanties, les taux de cotisations et les services offerts et en concertation avec l’organisme de gestion.
L’employeur réexamine le choix de l’organisme assureur au plus tard tous les 5 ans.
Chaque année, la négociation portera, essentiellement sur les garanties et les taux de cotisations en fonction des comptes de résultats et de la qualité des services, et de la gestion, après avis des Organisations Syndicales, le choix de l’institution de gestion relevant de la décision de l'entreprise.
Les évolutions tarifaires seront appliquées de préférence au 01 juillet de l’année en cours ; pour ce faire, les négociations débuteront sur le 1er semestre de l’année considérée.
Article 8 : EXAMEN et REVISION de l’ACCORD
L’examen de l’accord sera réalisé au sein de la commission Prévoyance et au cours de la réunion de négociation annuelle, comme cela est spécifié dans les articles précédents.
L’évolution des taux et des garanties ne pourra être envisagée qu’au regard des résultats de chacun des régimes, de l’évolution des dépenses de santé en France au travers de l’indice CMT sans que le taux de cotisation puisse être indexé sur cet indice et en fonction du «protocole financier» défini à l’article 6.
Article 9 : DUREE de l’ACCORD
Le présent accord, qui ne constitue pas une mise en place mais la poursuite des régimes existants, est conclu pour une mise en œuvre à compter du 01 Janvier 2019. Il se substitue à l’ensemble des dispositions précédentes.
Avant son terme, chacune des dispositions du présent accord fera l’objet d’une nouvelle négociation sur la base des travaux de la commission instituée à l’article 4.
Il cessera de produire ses effets au plus tard le 31 Décembre 2019.
CONCLUSION :
Le présent accord est établi en 4 exemplaires dont :
1 exemplaire est remis à chacune des parties signataires, 2 exemplaires sont adressés à la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi de Valenciennes, le premier sous forme papier, le second sous forme électronique. 1 exemplaire est adressé au Greffe du Conseil des Prud’hommes de Valenciennes.
Marly, le 20 Décembre 2018
LYRECO
Garanties exprimées en complément de la SS
FORMULE BASE(en complément des prestations de la Sécurité sociale)
FORMULE 1 (en complément des prestations de la Sécurité sociale et y compris la BASE)
FORMULE 2 (en complément des prestations de la Sécurité sociale et y compris la BASE)
FORMULE 3 (en complément des prestations de la Sécurité sociale et y compris la BASE)
PRESTATIONS Conventionné Non conventionné Conventionné Non conventionné Conventionné Non conventionné Conventionné Non conventionné HOSPITALISATION
• Frais de séjour TM + 80%BR TM + 80%BR 100%FR - SS 100%FR - SS • Forfait hospitalier 100% FR sans limitation de durée 100% FR sans limitation de durée 100% FR sans limitation de durée 100% FR sans limitation de durée • Ticket modérateur forfaitaire 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR • Honoraires médicaux et chirurgicaux - médecin hors CAS : TM + 80%BR- médecin CAS : TM + 100%BR - médecin hors CAS : TM + 80%BR- médecin CAS : TM + 100%BR - médecin hors CAS : TM + 100%BR- médecin CAS : 100% FR - médecin hors CAS : TM + 100%BR- médecin CAS : 100% FR • Acte d'anesthésie - médecin hors CAS : TM + 80%BR- médecin CAS : TM + 100%BR - médecin hors CAS : TM + 80%BR- médecin CAS : TM + 100%BR - médecin hors CAS : TM + 100%BR- médecin CAS : 100% FR - médecin hors CAS : TM + 100%BR- médecin CAS : 100% FR • Transport pris en charge par la Sécurité Sociale TM TM TM TM • Frais annexes non pris en charge par la Sécurité Sociale
Chambre particulière 3% PMSS/jour sans limitation de durée 5% PMSS/jour sans limitation de durée 5% PMSS/jour sans limitation de durée 5% PMSS/jour sans limitation de durée Frais d'accomagnement (lit + repas) enfant -16 ans 0,5% PMSS/jour max 30j 1%PMSS/jour max 30j 1%PMSS/jour max 30j 1%PMSS/jour max 30j ACTES MEDICAUX COURANTS
• Consultations, visites :
Généraliste TM - médecin hors CAS : TM + 50% BR- médecin CAS : TM + 70% BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : TM + 170% BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : TM + 170% BR Spécialiste TM - médecin hors CAS : TM + 50% BR- médecin CAS : TM + 70% BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : TM + 170% BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : TM + 170% BR • Actes techniques dispensés par des médecins :
Radiologie, Imagerie Médicale TM - médecin hors CAS : TM + 50% BR- médecin CAS : TM + 70% BR - médecin hors CAS : TM + 70% BR- médecin CAS : TM + 90% BR - médecin hors CAS : TM + 70% BR- médecin CAS : TM + 90% BR Petite chirurgie / Actes de Spécialité - médecin hors CAS : TM + 70% BR- médecin CAS : TM + 90% BR - médecin hors CAS : TM + 70% BR- médecin CAS : TM + 90% BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : 100%FR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : 100%FR • Actes techniques non dispensés par des médecins :
Radiologie, Imagerie Médicale TM TM + 50%BR TM + 70%BR TM + 70%BR Petite chirurgie / Actes de Spécialité TM + 70%BR TM + 70%BR 100%FR 100%FR • Actes de laboratoire TM TM TM + 60%BR TM + 60%BR • Auxiliaires médicaux TM TM TM + 60%BR TM + 60%BR • Ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, étiopathe, diététicien, psychologue 1%PMSS/séance max 3/an 1%PMSS/séance max 3/an 1%PMSS/séance max 3/an 1%PMSS/séance max 3/an
PHARMACIE
Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale TM TM TM TM Vaccins non pris en charge par la Sécurité Sociale 6%PMSS/an 6%PMSS/an 6%PMSS/an 6%PMSS/an APPAREILLAGE / PROTHESES NON DENTAIRES pris en charge par la Sécurité Sociale
Lunettes, limitation : 1 équipement tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue dès 0,25 dioptries où un équipement peut être remboursé tous les ans Monture adulte 65 € 150 € 150 € 150 € Monture enfant 65 € 150 € 150 € 150 € Verres adulte Grille optique Grille optique Grille optique Grille optique Verres enfant Grille optique Grille optique Grille optique Grille optique Lentilles prises en charge par la Sécurité Sociale TM 5%PMSS/an* 7,44%PMSS/an* 11,16%PMSS/an* Lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale -
Chirurgie réfractive 3% PMSS/œil/an 10%PMSS/œil/an 15%PMSS/oeil/an 20%PMSS/oeil/an DENTAIRE Plafond annuel prothèses dentaires uniquement : 10%PMSS Plafond annuel prothèses dentaires uniquement : 35%PMSS Plafond annuel prothèses dentaires uniquement : 51%PMSS Plafond annuel prothèses dentaires uniquement : 68%PMSS Soins dentaires pris en charge par la Sécurité Sociale (dont Inlays-Onlays) TM TM TM TM Parodontologie et scellement des scillons non pris en charge par la Sécurité Sociale - 8%PMSS/an 8%PMSS/an 8%PMSS/an Prothèses dentaires pris en charge par la Sécurité Sociale (dont Inlay-Core et couronne sur implant) TM + 25% BR TM + 240%BR TM + 291%BR TM +391%BR Orthodontie pris en charge par la Sécurité Sociale TM + 25% BR TM + 300%BR TM + 300%BR TM + 300%BR Implants dentaires - 10%PMSS/an 12%PMSS/an 15,3%PMSS/an MATERNITE
Honoraires - médecin hors CAS : TM + 60% BR- médecin CAS : TM + 80%BR - médecin hors CAS : TM + 80% BR- médecin CAS : TM + 100%BR - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : 100%FR - SS - médecin hors CAS : TM + 100% BR- médecin CAS : 100%FR - SS Allocation maternité ou adoption 5%PMSS/enfant 12,5%PMSS/enfant 13%PMSS/enfant 13%PMSS/enfant CURES THERMALES pris en charge par la Sécurité Sociale
Transport et hébergement (limité aux frais réels) 5%PMSS/an 12,5%PMSS/an 13%PMSS/an 13%PMSS/an Traitements et honoraires TM TM TM TM ACTES DE PREVENTION
Allocation en cas de décès de l'assuré, du conjoint et de l'enfant de plus de 12 ans 100%PMSS 100%PMSS 100%PMSS 100%PMSS
*TM garanti pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale
• Contrat d'Accès aux Soins (CAS) : Les médecins signataire s'engage à limiter leur dépassement de tarif sur une moyenne de 100% BR annuelle.
• Frais Réels (FR) : Dépenses engagées par l'assuré. Elles figurent sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale, les factures...
• Base de Remboursement Sécurité sociale (BR) : Tarif officiel à partir duquel la Sécurité sociale calcule le montant de ses remboursements conventionnés.
• Remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : Pourcentage de la Base de Remboursement Sécurité sociale (BR).
• Ticket Modérateur (TM) : Différence entre la Base de Remboursement (BR) Sécurité sociale et le remboursement Sécurité sociale (RSS).
• Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Ce montant est fixé par décret chaque année.
