A L’ACCORD RELATIF AU REGIME COMPLEMENTAIRE SANTE DU 07/11/14
AVENANT N°3
A L’ACCORD RELATIF AU REGIME COMPLEMENTAIRE SANTE DU 07/11/14
Entre les soussignés :
MUTUELLE BLEUE, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro 775 671 993, dont le siège social est situé 68 rue du Rocher à Paris cedex 08 (75396), représentée par Monsieur X, agissant en qualité de Dirigeant opérationnel de Mutuelle Bleue ;
G.I.E. Groupe les Hauts Mézereaux, immatriculé au RCS sous le numéro 389 734 914 dont le siège social est situé 14 rue René Cassin à Melun (77014), représenté par Monsieur X, agissant en qualité de Représentant permanent de l’administrateur unique Mutuelle Bleue ;
Ci-après dénommés « U.E.S. Mutuelle Bleue »
D’une part,
Et Les organisations syndicales représentatives au sens de l’article L.2231-1 du Code du travail, ainsi représentées :
Madame Y, agissant en qualité de déléguée syndicale de l’U.E.S. Mutuelle Bleue désignée par l’organisation syndicale CFE-CGC ;
Madame Z, agissant en qualité de déléguée syndicale de l’U.E.S. Mutuelle Bleue désignée par l’organisation syndicat CGT ;
D’autre part.
PREAMBULE
Le présent avenant vise à ajuster l’accord relatif au régime complémentaire santé du 7 novembre 2014 conformément aux dernières évolutions législatives et règlementaires relatives au contrat responsable.
Article I : Objet de l’avenant
Le présent avenant s’inscrit dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2019 et ses Décrets d’application des 11 et 31 janvier 2019 modifiant le cahier des charges du contrat responsable et
garantissant un accès sans reste à charge à certains équipements optiques, auditifs et soins prothétiques dentaires.
Il modifie la grille de prestations du régime de complémentaire santé.
Article II : Bénéficiaires
Dispositions inchangées
Article III : Caractère obligatoire
Dispositions inchangées
Article IV : Prestations
Les prestations applicables aux salariés et à leurs ayants droit, à compter du 1er janvier 2020, sont décrites dans les annexes du présent avenant. Celles-ci ont été définies conformément aux dispositions relatives au contrat responsable et aux dispositions conventionnelles en vigueur. Ainsi, les salariés pourront bénéficier à compter de 2020 de garanties sans reste à charge dites « 100 % santé » en matière d’optique, de dentaire et d’aides auditives.
Article V : Financement
5-1.Montant de la cotisation
5-1.1Pour les salariés La modification de la grille de prestations du régime complémentaire santé n’entrainera pas de hausse de la cotisation santé pour 2020. La cotisation, qui demeure forfaitaire et familiale, sera donc, au 1er janvier 2020, de :
156 € dont 1,80 € correspondant aux garanties prévoyance pour les salariés affiliés au régime général de Sécurité Sociale ;
145,59 € dont 1,80 € correspondant aux garanties prévoyance pour les salariés affiliés au régime local d’Alsace-Moselle.
Pour rappel, les montants de cotisation sont révisables au 1er janvier de chaque année en fonction des résultats techniques du contrat collectif. 5-1.2Pour les retraités Dispositions inchangées.
5-2.Modalités de prise en charge
Dispositions inchangées
Article VI : Maintien des garanties
Dispositions inchangées
Article VII : Suivi
Dispositions inchangées
Article VIII : Information
Un avis indiquant qu’un exemplaire de l’accord et de ses avenants est tenu à la disposition du personnel est affiché sur les différents lieux de travail.
Article IX : Durée – Révision / Dénonciation
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée. Il s’appliquera à compter du 1er janvier 2020. Le présent avenant pourra être révisé ou dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires, sous réserve de respecter un préavis de 3 mois et d’en informer, par lettre recommandée avec accusé de réception, chaque signataire de l’accord.
Article X : Publicité et dépôt
Le présent avenant sera déposé en un exemplaire au greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris et fera l’objet du dépôt sur le site Internet https://www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr conformément aux dispositions du décret n°2018-362 du 15 mai 2018, en deux exemplaires dont une version intégrale et une version publiable anonymisée. Le présent avenant sera également notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’U.E.S. Mutuelle Bleue.
Fait à Paris, le 15 octobre 2019 En 7 exemplaires.
Pour Mutuelle BleuePour le syndicat CFE-CGC,
et le G.I.E. Groupe les Hauts Mézereaux
composant l’U.E.S. Mutuelle Bleue,
Pour le syndicat CGT,
Annexes :
1/ Grille de prestations - Régime Général
2/ Grille de prestations - Régime Alsace-Moselle
3/ Annexe règlementaire
ANNEXE REGLEMENTAIRE
(1) Les taux « Régime Obligatoire » mentionnés sont ceux en vigueur à la date de souscription dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Le non-respect de ce dernier entraîne un désengagement de votre régime de base et éventuellement des dépassements d'honoraires des praticiens. Le déremboursement et le reste à charge qui en résultent ne sont pas pris en charge par nos garanties, de même que la participation forfaitaire fixée à ce jour à 1 euro, ainsi que la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l'article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale. Les taux « Régime Obligatoire » étant susceptibles de subir des modifications règlementaires, les données Régime Obligatoire sont donc fournies à titre indicatif pour vous permettre de calculer vos remboursements, elles n'ont pas de valeur contractuelle. Le total des remboursements du régime de base et du régime complémentaire est limité aux frais réels engagés. Sauf mention contraire spécifiée dans le Tableau de garanties, les niveaux de couverture indiqués incluent le Ticket Modérateur.
(2) 100% SANTE DENTAIRE - Mise en application 01/01/2020
Conformément au Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019,
les frais de soins dentaires prothétiques faisant l'objet d'une entente directe et sans reste à charge tels que définis dans la convention prévue à l'article L. 162-9 du Code de la Sécurité sociale seront intégralement remboursés à hauteur des Honoraires Limites de Facturation (HLF) fixés par la convention dentaire prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L.162-14-2, pour les actes définis par Arrêté des Ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques.
(3) Prothèses dentaires prises en charge par le Régime Obligatoire - Mise en application 01/01/2020
Plafonnées, le cas échéant, dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF) fixés par la convention dentaire prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2, pour les actes définis par Arrêté des Ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques.
(4) OPTIQUE (sauf lentilles) - Mise en application 01/01/2020
Le remboursement au forfait d’un équipement comprend le Ticket Modérateur et la participation du Régime Obligatoire dont une participation maximale de 100 € pour la monture, dans la limite du plafond fixé réglementairement.
Equipement composé de 2 verres et de 1 monture.
Adulte et enfant de 16 ans et plus : limité à un équipement par période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent.
Par dérogation, pour l’acquisition d’un équipement optique, cette période est réduite :
à 1 an, pour les Bénéficiaires de moins de 16 ans ;
à 1 an, pour les Bénéficiaires de plus de 16 ans en cas d’évolution de la vue ;
à 6 mois, pour les Bénéficiaires de moins de 6 ans, lorsque la monture est mal adaptée à la morphologie du visage du Bénéficiaire entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
Par dérogation, pour l’acquisition de verres correcteurs, aucun délai de renouvellement minimal n’est applicable :
pour le Bénéficiaires de moins de 16 ans, en cas d’évolution de la vue ;
quel que soit l’âge du Bénéficiaire, en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières listées à l’Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge d’optique médicale et justifiée par une nouvelle prescription médicale ophtalmologique.
Les fréquences de renouvellement de l'équipement indiquées respectent les conditions fixées dans le Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et l’Arrêté du 3 décembre 2018. Elles seront automatiquement ajustées en fonction des évolutions des dispositions du Contrat Responsable.
(5) 100% SANTE OPTIQUE - Mise en application 01/01/2020
Conformément au Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019,
les dispositifs d'optique médicale faisant l'objet d'une prise en charge renforcée (équipements optiques de Classe A), sont intégralement remboursés à hauteur des Prix Limites de Vente (PLV) fixés par le Comité Economique des Produits de Santé.
(6) AUDITIF
Au 1er janvier 2021, remboursement limité à 1 aide auditive par oreille tous les 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente et dans la limite de 1 700 € / oreille tel que défini dans le Contrat Responsable.
Les fréquences de renouvellement d’une aide auditive ainsi que le montant maximum de remboursement sont fixés par le Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et l’Arrêté du 14 novembre 2018. Elles seront automatiquement ajustées en fonction des évolutions des dispositions du Contrat Responsable.
(7) 100% SANTE AUDITIF
A compter du 1er janvier 2021, conformément au Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019,
les dispositifs médicaux d'aides auditives faisant l'objet d'une prise en charge renforcée (Classe I) seront intégralement remboursés à hauteur des Prix Limites de Vente (PLV) fixés par le Comité Economique des Produits de Vente (avis du 28 novembre 2018).
Avant le 1er janvier 2021, la prise en charge par la Mutuelle des aides auditives s'effectuera conformément au Tableau de garanties.
(8) Ensemble des actes de prévention prévus à l'article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale
Liste des actes de prévention : Arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du même Code : 1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire. 2. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (SC12). 3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. 4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351). 5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ; Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ; Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ; Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ; Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002). 6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent Arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans. 7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; Coqueluche : avant 14 ans ; Hépatite B : avant 14 ans ; BCG : avant 6 ans ; Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
