AVENANT N°2 A L’ACCORD DE REVISION RELATIF AU REGIME OBLIGATOIRE DE FRAIS DE SANTE A ADHESION OBLIGATOIRE DES
COLLABORATEURS DE LA MGEFI
ENTRE LES SOUSSIGNEES :
La Mutuelle Générale de l'Economie, des Finances et de l'Industrie dite MGEFI
Mutuelle régie par le Livre II du code de la Mutualité, inscrite au RNM sous le numéro 499 982 098, Dont le siège social est sis : 6, rue Bouchardon 75010 PARIS Représentée par Monsieur XXXXXXX Directeur général dûment habilité à cet effet. ci-après désignée «
l’Entreprise »,
D'UNE PART,
ET LES ORGANISATIONS SYNDICALES :
CFDT, représentée par Madame XXXXXXX, déléguée syndicale,
CGT, représentée par Monsieur XXXXXXX, délégué syndical,
ci-après désignées les «
Syndicats »,
D'AUTRE PART.
Il a été convenu ce qui suit
Préambule
Le présent avenant a pour de faire évoluer les prestations définies en annexe 1 de l’avenant à l’accord de révision relatif au régime obligatoire de frais de santé à adhésion obligatoire des collaborateurs de la MGEFI signé le 9 Octobre 2017 afin de répondre aux évolutions du 100% santé mais également de prendre en compte les évolutions négociées par les délégués syndicaux dans le cadre de la négociation annuelle obligatoire 2020.
La réforme du 100% santé doit permettre de pallier au problème de santé publique du renoncement aux soins pour question financière et a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des français grâce à la mise en place du panier de soins « reste à charge zéro ».
Le décret 2019-21 du 11 janvier 2019, paru au JO (Journal Officiel) du 12 janvier 2019, modifie le cahier des charges des contrats responsables pour l’application de la réforme dite du « 100% Santé » (ou du « Reste à charge zéro »). Ce nouveau décret prévoit notamment que les contrats responsables devront prévoir obligatoirement le remboursement de l'intégralité du reste à charge des assurés (après intervention de l'assurance maladie obligatoire) consécutif à l'acquisition de certains équipements optiques ou aides auditives ou suite à certains soins prothétiques dentaires ouvrant droit à une prise en charge renforcée.
Les nouvelles règles issues du décret entreront en vigueur :
-Le 1er janvier 2020 pour les dispositions relatives à l’optique et au dentaire -Le 1er janvier 2021 pour les dispositions relatives aux aides auditives
Ainsi, le présent avenant tient compte des dispositions relatives à l’optique et au dentaire conformément aux nouvelles règles du décret mais également des ajustements négociés par les délégués syndicaux : Inclure dans le forfait prévention la pharmacie non remboursable mais prescrite, sans augmentation du forfait, et actes de radiologie = 130% si "optmam" au lieu de 100%.
ARTICLE 1 : objeT
Le présent avenant a pour objet de modifier l’annexe 1 de l’avenant à l’accord de révision relatif au descriptif des garanties.
ARTICLE 2 : PORTEE DE L’ACCORD
L'ensemble des dispositions du présent avenant complète et / ou adapte celles de l’accord de révision relatif au régime obligatoire de frais de santé à adhésion obligatoire des collaborateurs de la MGEFI signé le 27 janvier 2015 ainsi que son avenant. L’accord de révision susvisé est maintenu dans toutes ses dispositions non contraires au présent avenant.
ARTICLE 3 : DESCRIPTIF DES GARANTIES
L’évolution des prestations est décrite à l’annexe 1 du présent avenant, intitulée « Notice d’information ». Il est rappelé que les prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur et du gestionnaire au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties. En aucun cas les prestations ne seraient constituer un engagement de l’employeur qui est tenu, à l’égard des salariés, qu’au seul paiement des cotisations définies à l’article 2 de l’avenant relatif au régime obligatoire de frais de santé à adhésion obligatoire des collaborateurs de la MGEFI signé le 9 Octobre 2017.
ARTICLE 4 : champ d’application
Le présent avenant s’applique à l’ensemble des salariés de la MGEFI.
ARTICLE 5 : APPLICATION et duree de l’AVENANT
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prend effet au 01 Janvier 2020.
ARTICLE 6 : revision et Denonciation de L’accord
Le présent avenant pourra faire l’objet d’une révision ou d’une dénonciation conformément aux dispositions légales en vigueur.
ARTICLE 7 : ADHESION
Conformément à l'article L. 2261-3 du Code du travail, toute organisation syndicale de salariés représentative dans l'entreprise, qui n'est pas signataire du présent avenant, pourra y adhérer ultérieurement et sous réserve de signature de l’accord initiale et des avenants. L'adhésion produira effet à partir du jour qui suivra celui de son dépôt au secrétariat du greffe du conseil de prud'hommes compétent et à la DIRECCTE. Notification devra également en être faite, dans le délai de huit jours, par lettre recommandée, aux parties signataires.
ARTICLE 8 : depot de l’aVENANT et publicite
Le présent avenant sera déposé en deux exemplaires (dont 1 en version électronique) à la DIRECCTE de Paris et un exemplaire au Greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris. Une notification du présent avenant sera également adressée à l’ensemble des organisations syndicales représentatives. Un exemplaire fera également l’objet d’un affichage sur l’intranet de l’entreprise. Fait à Paris, le 19/12/2019 En
6 exemplaires,
MGEFI, représentée par Monsieur XXXXXXX,
CFDT, représentée par Madame XXXXXXXX, déléguée syndicale,
CGT, représentée par Monsieur XXXXXXXX, délégué syndical,
MGEFI_Notice d’information MGEFI 20201/23
NOTICE
D’INFORMATION
applicable à partir du 01/01/2020
CONTRAT
COLLECTIF DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
PERSONNEL
Contrat « MGEFI Collaborateurs » souscrit par la MUTUELLE GENERALE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE
NOTICE D’INFORMATION
relative au contrat collectif à adhésion obligatoire
« MGEFI Collaborateurs »
VOTRE CENTRE DE GESTION SANTE MGEFI ISTYA COLLECTIVES TSA 91634 75901 PARIS CEDEX 15 Tél : 09 72 72 36 70 Mail : MGEFI@istyacollectives.fr Le présent document constitue la Notice d’information du contrat collectif à adhésion obligatoire de garantie des frais de santé « MGEFI Collaborateurs » (ci-après dénommé le « Contrat collectif ») souscrit par la MUTUELLE GENERALE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE (ci-après dénommée « le SOUSCRIPTEUR ou l’EMPLOYEUR selon le contexte ») au profit de ses salariés (ci-après dénommés Salariés, Adhérents ou Membres participants) auprès de la MUTUELLE GENERALE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE (ci-après dénommée « la MUTUELLE »).
Le Contrat collectif a pour objet la prise en charge de vos soins de santé et de ceux engagés par vos ayants droit.
Il vous précise notamment :
les dispositions générales d’application du contrat,
la définition des bénéficiaires de ce contrat,
les formalités à accomplir pour bénéficier du remboursement de vos frais de santé,
le rappel des mentions obligatoires.
Le Contrat collectif est régi par le Code de la mutualité.
SOMMAIRE
Dispositions générales4 Prestations
Garantie Frais de Santé11
Services mutualistes14
Cotisations15 Tableau des prestations16
DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 - Objet et principes généraux
Article : 1.1 Objet
Conformément à l’article L.221-6 du Code de la mutualité, la présente notice a pour objet de définir les garanties prévues par le contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit au profit des salariés de la MUTUELLE GENERALE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE (MGEFI), auprès de la MUTUELLE Générale de l'Economie, des Finances et de l'Industrie (MGEFI), en vue du remboursement des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
Article : 1.2 Principes généraux
: Délégation de gestion
La MUTUELLE délègue la gestion du Contrat collectif à ISTYA COLLECTIVES, S.A.S. immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 805 290 103 et à l’Orias sous le numéro 14 007 239, et dont le siège social est situé 7 square Max Hymans – 75015 Paris Cedex, dénommée ci-après « le GESTIONNAIRE ».
: La subrogation
En application de l'article L.224-9 du Code de la mutualité, la MUTUELLE est subrogée dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables, afin de poursuivre le remboursement des dépenses qu'elle a exposées à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d'agrément.
A cette fin, vous devez informer le GESTIONNAIRE de toute demande de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers.
En cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise.
: Prescription
Toutes actions dérivant des opérations liées aux garanties santé sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance dans les conditions définies à l’article L.221-11 du Code de la mutualité.
Toutefois, ce délai ne commence à courir :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l’adhérent, que du jour où la MUTUELLE en a eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Conformément à l’article L.221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par :
une des causes ordinaires d’interruption de la prescription telles que définies par les articles 2240 et suivants du Code civil :
reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait ;
demande en justice, même en référé ;
acte d’exécution forcée.
la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque ;
l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la MUTUELLE au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ;
l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par le membre participant à la MUTUELLE en ce qui concerne le règlement des prestations.
Conformément à l’article 2238 du Code civil, la prescription est suspendue par la saisine du médiateur par l’une ou l’autre des parties au litige.
Ainsi, les droits à prestations seront prescrits si la demande est présentée plus de 24 mois après la date du décompte délivré par la Sécurité sociale ou après la date des soins lorsque ceux-ci ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale mais visés par le tableau des prestations, ou après la date de naissance ou d’adoption de l'enfant.
A partir du jour où il a été notifié à l'intéressé que ses droits étaient ouverts, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées devra parvenir au GESTIONNAIRE dans le délai d'un an à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations.
: Représentation à l’Assemblée Générale de la MGEFI
En application de l'article L.114-6 du Code de la mutualité, les membres participants relevant du présent contrat sont représentés à l'Assemblée
Générale de la MGEFI selon les règles de représentation fixées par les statuts de cette dernière.
Article 2 - Bénéficiaires de la garantie Sousréservedescasdedispense,font obligatoirement partie du Groupe assuré et acquièrent à ce titre la qualité de membre participant l’ensemble des salariés inscrits à l’effectif de l’EMPLOYEUR, à savoir salariés de droit privé titulaires d'un contrat à durée indéterminée (C.D.I.), d'un contrat à durée déterminée (C.D.D.), d'uncontratd'apprentissageoude professionnalisation, et personnes maintenues dans la garantie telles que mentionnées à l’article 5 ci- après .
Sont admis en qualité de Bénéficiaire :
votre conjoint, partenaire cosignataire d’un PACS, ou concubin notoire libre de tout engagement matrimonial.
Le conjoint est la personne liée au salarié par un mariage, non séparée de corps ou non divorcée suite à un jugement devenu définitif (en ce compris la convention de divorce homologuée par le juge). La preuve devra être rapportée par le salarié en produisant une copie du livret de famille ou un extrait d’acte de mariage. Si le divorce ou la séparation de corps est prononcé, l’ex-conjoint du salarié perd la qualité de bénéficiaire. La preuve devra en être rapportée par l’adhérent en produisant une copie du jugement de divorce. Le partenaire de PACS est la personne qui a signé un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié. Pour justifier de cette situation, il doit fournir une attestation de conclusion d’un PACS. En cas de séparation, le partenaire de PACS du salarié perd la qualité de bénéficiaire. La preuve devra en être rapportée par le salarié en produisant une attestation de dissolution de PACS. Le concubin est la personne qui vit maritalement avec le salarié, à condition que le concubinage soit notoire. La preuve devra en être rapportée par le salarié en produisant un justificatif de domicile commun (cf. art. 4.2). En cas de séparation, le concubin du salarié perd la qualité de bénéficiaire. La preuve devra en être rapportée par le salarié en produisant une attestation sur l’honneur de fin de concubinage. Si le salarié est marié par ailleurs, une déclaration de concubinage ne sera pas recevable tant que le divorce ou la séparation de corps n’aura pas été prononcé. Son concubin (ou sa concubine) devra être lui- même (ou elle-même) libre de tout lien matrimonial. Chaque salarié ne peut avoir qu’un seul bénéficiaire au titre de la qualité de conjoint, concubin ou partenaire de PACS.
Les enfants à votre charge ou à celle de votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin (à condition qu’il soit également couvert par le contrat).
Par enfant à charge, il faut entendre :
tout enfant bénéficiant du régime de Sécurité sociale obligatoire de votre chef ou de celui de votre conjoint, jusqu’au 31 décembre de l’année de ses 18 ans (à charge au sens de la Sécurité sociale) ;
tout enfant bénéficiant du régime de Sécurité sociale obligatoire de votre chef ou de celui de votre conjoint jusqu’au 31 décembre de l’année de ses 26 ans s’il poursuit des études et peut en justifier ou s’il suit une formation en alternance ou s’il est inscrit à Pôle Emploi et à la recherche d’un premier emploi depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi sous réserve de leur inscription à Pôle Emploi ;
sans limite d’âge, l’enfant en situation de handicap ayant un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80 %, titulaires notamment de la carte d’invalidité prévue à l’article L.241-3 du Code de l’action sociale et des familles.
Devront être produits tous les justificatifs de cette situation (certificat de scolarité au-delà de 18 ans, contrat d'apprentissage, carte d’invalidité prévue à l’article L.241-3 du Code de l’action sociale et des familles…).
Article 3 - Dérogations au caractère
obligatoire du régime
Sur demande écrite et expresse accompagnée de tout document justifiant de leur situation, le bénéfice du contrat peut être refusé par les personnels suivants :
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail à durée déterminée ou d’un
contrat de mission d’une durée au moins égale à douze (12) mois dans la mesure où ils bénéficient par ailleurs, d’une couverture individuelle, souscrite pour le même type de garanties ;
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze (12) mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire prenant place dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance de la couverture ou de l’aide ;
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
Les salariés bénéficiaires, y compris en tant qu'ayants droit, d'une des couvertures suivantes :
dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L.242-1 du Code de la sécurité sociale ;
régime local d'assurance maladie du Haut- Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
dispositif prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
dispositif prévu par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
dispositif des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à
l'entrepriseindividuelledite«Loi Madelin».
Les salariés seront tenus de cotiser au régime obligatoire dès lors qu'ils cesseront de justifier de leur situation.
Article 4 - Prise d’effet et durée de l’assurance Article 4.1 : Prise d’effet de l’affiliation L’affiliation prend effet :
pour vous :
à la date d’effet du contrat collectif lorsque vous faites déjà partie du Groupe assuré que vous soyez en activité ou en arrêt de travail, sous réserve du règlement de la cotisation correspondante,
à la date d’entrée dans le Groupe assuré lorsquevousêtesembauché postérieurement à la date d’effet du contrat collectif,
au premier jour du mois suivant la cessation du bénéfice d’un cas de dispense.
pour vos ayants droit :
à la même date que pour vous-même s’ils répondent aux conditions pour être bénéficiaires à cette date ;
à défaut, au 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin d’adhésion, s’ils répondent aux conditions pour être bénéficiaires à cette date et si le bulletin a été reçu avant le 20 du mois ;
ou à la date de survenance de l’événement (mariage, concubinage, PACS, naissance ou adoption d’un enfant, décès du conjoint ou partenaire de PACS ou concubin auquel sont rattachés les enfants à charge) dûment déclaré au Gestionnaire.
Article 4.2 : Formalités d’affiliation Aucune formalité médicale n’est appliquée lors de votre adhésion et de celle de vos bénéficiaires.
Pour que votre inscription et/ou celle de vos ayants droit soit effective, il y a lieu de renvoyer au GESTIONNAIRE un bulletin d’adhésion individuel dûment complété et signé accompagné des justificatifs à fournir annuellement pour les Bénéficiaires ci-après :
pour les enfants, une copie de l’attestation d’ouverture de droits auprès d’un régime de Sécurité sociale, et/ou une copie de votre avis d’imposition ;
pour les enfants étudiants, un certificat de scolarité avec mention de leur appartenance à un régime de Sécurité sociale étudiante ;
pour l’enfant atteint d’une invalidité, copie de la carte d’invalidité prévue à l’article L.241-3 du Code de l’action sociale et des familles, ou une copie de la décision de la Sécurité sociale ou du justificatif de l’Allocation Adulte Handicapé.
pour le conjoint, la copie du livret de famille ainsi qu’une copie de l’attestation d’ouverture de droits auprès d’un régime de Sécurité sociale ;
pour le partenaire au titre d’un PACS, une copie de l’attestation du PACS établie par le greffe du tribunal d’instance ainsi qu’une copie de l’attestation d’ouverture de droits auprès d’un régime de Sécurité sociale ;
pour le concubin, une attestation sur l’honneur de concubinage, une facture aux deux noms ou deux factures à chacun des deux noms à la même adresse, ainsi qu’une copie de l’attestation d’ouverture de droits auprès d’un régime de Sécurité sociale.
Article 4.3 : Prise d’effet des garanties Les garanties débutent à l’égard du Membre participant ou Bénéficiaire, dans les conditions prévues à l’article 4.1, et ce, quelle que soit l’antériorité de l’affection ayant entrainé les frais engagés postérieurement à la date d’admission.
Article 4.4 : Cessation des garanties Les garanties prennent fin en cas de :
résiliation du Contrat collectif par la MUTUELLE ou par l’EMPLOYEUR. Dans cette hypothèse, vous pouvez, avant le terme du préavis de deux mois qui court à compter de la notification de la résiliation, solliciter la MUTUELLE pour une adhésion à une couverture santé individuelle, sans condition de période probatoire ou de questionnaire médical ;
retrait total d’agrément de la MUTUELLE ;
défaut de paiement des cotisations par l’EMPLOYEUR ou par vous-même ;
rupture de votre contrat de travail, sous réserve de votre droit à portabilité (cf. article 5.2).
Pour vos Bénéficiaires, elles cesseront à la date à laquelle ils perdent cette qualité.
Les garanties cesseront, en tout état de cause, pour vous et vos Bénéficiaires inscrits sur le bulletin d’adhésion, à la fin du mois de votre décès, sous réserve des dispositions de l’article 5.3.
Toute sortie du Groupe assuré doit faire l’objet d’une information immédiate au GESTIONNAIRE, avec restitution concomitante de la ou des cartes de tiers payant.
Article 5 - Maintiens de garanties Article 5.1 : Suspension de contrat de travail
: Suspension de contrat de travail indemnisée
Le bénéfice des garanties frais de santé est maintenu lorsque votre contrat de travail est suspendu et que vous bénéficiez pendant cette période :
soit d'un maintien, total ou partiel, de salaire ;
soit d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'EMPLOYEUR, qu'elles soient versées directement par l'EMPLOYEUR ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers.
Les cotisations sont acquittées sous les mêmes conditions que celles des actifs.
Dans l’hypothèse où le précompte de la part salariale ne pourrait être opéré en raison de l’absence de rémunération directe versée par l’EMPLOYEUR, la part salariale sera réglée directement par le salarié au GESTIONNAIRE mensuellement et d'avance par prélèvement sur compte bancaire.
: Suspension de contrat de travail non indemnisée
Le bénéfice de la garantie frais de santé peut être maintenu lorsque votre contrat de travail est suspendu pour une durée supérieure à un mois continu sans maintien, total ou partiel, de salaire ni indemnisation complémentaire financées au moins pour partie par l'EMPLOYEUR, en cas de :
congé sabbatique ;
congé parental total d’éducation ;
congé de solidarité internationale ;
congépourexercerunmandat parlementaire ou local ;
congé sans solde ;
et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation, telle que décrite ci-dessus.
Le maintien des garanties pourra être mis en œuvre sous réserve d’en faire la demande dans le mois suivant la suspension des fonctions. A cette fin, l’EMPLOYEUR vous remet le bulletin de demande de maintien de garanties du contrat. Pendant cette période, la cotisation due est celle appliquée pour les salariés en activité. Elle est entièrement à votre charge, sans participation de l'EMPLOYEUR, et payable d’avance mensuellement par prélèvement sur compte bancaire.
Article 5.2 : Portabilité de l’article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale
: Conditions du maintien
Les garanties sont maintenues, à titre gratuit, au profit de l’ancien salarié et de ses ayants droit, en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, et ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage et à condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier EMPLOYEUR.
: Durée du maintien
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail. La durée du maintien est égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même EMPLOYEUR. La durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze (12) mois.
: Formalités
L’EMPLOYEUR porte mention du maintien des garanties dans le certificat de travail et informe le GESTIONNAIRE de la cessation du contrat de travail. La cessation du bénéfice des allocations du régime d’Assurance chômage au cours de la période de portabilité fait cesser le maintien des garanties. L’ancien salarié doit donc justifier chaque mois, au GESTIONNAIRE, de son droit à indemnisation à l’assurance chômage. A défaut, le maintien des garanties cessera.
Article 5.3 : Portabilité « Article 4 Loi Evin » En contrepartie du paiement d'une cotisation forfaitaire annuelle, la garantie est maintenue sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux au profit des membres participants suivants :
Les anciens salariés
Titulaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ;
Privés d'emploi et bénéficiant d'un revenu de remplacement.
La MUTUELLE met à disposition la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux (2) mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire tel que prévu à l’article 5.1.1. Les intéressés doivent en faire la demande dans les six (6) mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six (6) mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties. Le basculement des adhérents en maintien de garantie dans le groupe des adhérents retraités intervient au 1er jour du mois qui suit leur mise à la retraite. La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Les tarifs applicables ne peuvent être supérieurs à ceux prévus par la réglementation en vigueur au jour du départ de l’entreprise.
Les ayants-droit de l'adhérent décédé
La garantie est maintenue pendant une durée minimale de douze (12) mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. L’EMPLOYEUR en informe le GESTIONNAIRE qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès. La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Le maintien de la garantie est interrompu en cas de remariage du veuf ou de la veuve ainsi que pour les enfants lorsqu'ils ne réunissent plus les conditions exposées à l'article 2 ci-dessus. Les tarifs applicables ne peuvent être supérieurs à ceux prévus par la réglementation en vigueur au jour du décès.
Article 5.4 : Maintien des garanties en cas de résiliation du contrat En cas de résiliation ou de non renouvellement du Contrat collectif, le maintien de la couverture dans les droits et obligations statutaires applicables aux adhérents de la MUTUELLE ne relevant pas des dispositions du contrat collectif sera proposé sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux aux salariés couverts par le Contrat collectif.
Article 6 - Réticence ou fausse
déclaration
Le GESTIONNAIRE peut, à tout moment, procéder à la vérification de l'exactitude des documents produits par l'Adhérent tant à l'appui de son adhésion qu'à l'occasion de l'ouverture d'un droit à prestations. En cas de suspicion de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle, le GESTIONNAIRE avec validation de la MUTUELLE peut, en accord avec l’EMPLOYEUR, effectuer tous les contrôles et enquêtes administratives qu'il jugera nécessaires pour se prononcer sur les droits de l'affilié ou de l'Adhérent. L’Adhérent peut contester les conclusions du contrôle médical. Dans ce cas, il est fait appel à un arbitre qui statue en dernier ressort, de la même discipline médicale que celle de l'auteur de l'acte litigieux. Celui-ci est choisi d'un commun accord par le praticien ou auxiliaire médical désigné par la MUTUELLE et le praticien ou auxiliaire médical qui a effectué l'acte. A défaut d'accord, le contrôle est considéré comme refusé. Dans l'attente des conclusions ou des pièces justificatives demandées, le service des prestations litigieuses est suspendu. Le service des prestations est refusé si l'adhérent ne se soumet pas au contrôle. Dans le cas où la prestation a déjà été versée, et si l'expertise démontre que la prestation demandée à la MUTUELLE ne correspond pas à l'acte réellement effectué par le praticien ou l'auxiliaire médical, le GESTIONNAIRE procède au recouvrement des sommes indûment versées par tous moyens de droit. Les honoraires du praticien ou de l'auxiliaire médical choisi par la MUTUELLE, les honoraires et frais de désignation de l'arbitre sont imputés au Contrat collectif. Néanmoins, ces honoraires et frais de désignation de l'arbitre sont à la charge de l'Adhérent si l'expertise démontre que la prestation demandée à la MUTUELLE ne correspond pas à l'acte réellement effectué par le praticien ou l'auxiliaire médical.
Article 7 - Renseignements Toute demande de devis ou de renseignement concernant vos garanties, remboursements, Tiers Payant, NOEMIE peuvent être formulées auprès du GESTIONNAIRE :
MGEFI ISTYA COLLECTIVES TSA 91634 75901 Paris Cedex 15
Article 8 - Réclamations et litiges
Requête préalable à la saisine du Médiateur
En cas de réclamation, une requête doit être adressée au GESTIONNAIRE. En cas de rejet ou de refus de faire droit en totalité ou partiellement à la réclamation ou de silence gardé pendant deux mois à compter de la demande, le Membre participant peut alors saisir le médiateur.
Le Médiateur
: La saisine du Médiateur
La saisine du Médiateur peut être effectuée par courrier ou courriel, adressé à l’attention du Médiateur de la Mutualité Française :
FNMF 255 rue de Vaugirard 75719 Paris Cedex 15 ou www.mediateur-mutualite.fr
: Le dispositif de médiation
La médiation est un processus de résolution, amiable et confidentiel, des différends entre les parties. Son objectif est de proposer aux parties en désaccord l’intervention d’un tiers indépendant et impartial : le médiateur. Celui-ci va aider les parties à trouver une solution négociée et conforme à leurs intérêts respectifs afin de mettre fin au désaccord. Dans l’exercice de sa fonction, le médiateur, après avoir instruit le dossier, est appelé à rendre un avis motivé, établi en considération d’éléments de droit et/ou d’équité, qu’il adresse aux parties (Adhérent et MUTUELLE) mais qui ne s’impose pas à elles. La procédure de médiation est gratuite, écrite et confidentielle.
Pour que la demande de médiation soit recevable, il convient :
de justifier avoir tenté de résoudre le différend par une réclamation écrite ;
de solliciter l’intervention du médiateur moins d’un an après cette réclamation ;
de ne pas avoir engagé d’action judiciaire pour résoudre ce différend.
La saisine du médiateur doit comporter l’objet précis du litige accompagné de toutes les pièces justificatives (photocopies). Pour de plus amples informations, consulter le site du médiateur www.mediateur-mutualite.fr.
Article 9 - Informatique et Libertés Les données à caractère personnel collectées sont nécessaires à l’exécution du Contrat collectif et destinées à la MUTUELLE, responsable du traitement ainsi qu’au GESTIONNAIRE et à la Mutuelle d’action sociale à des fins de gestion et de suivi de vos contrats, prestations et allocations, d’analyse et d’exploitation commerciale. Conformément à la réglementation portant sur la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent ainsi que du droit de définir des directives quant au sort de vos données après votre décès. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, lesquelles sont conservées pendant toute la durée de l’adhésion et cinq (5) après la fin de l’adhésion. Pour l’exercice de vos droits vous devez vous adresser, par un écrit accompagné de la copie d’une pièce d’identité valide, à :
MGEFI – Conformité 6 rue Bouchardon CS 50070 75481 Paris Cedex 10
Article 10 - Organisme de contrôle L’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) est l’organe de supervision français de la banque et de l’assurance.
Il s’assure du respect des engagements contractés par les mutuelles à l’égard de leurs membres participants.
ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.
GARANTIES
Article 14 - Modalités et conditions de
FRAIS DE SANTE
Article 11 - Objet de la garantie
Frais de Santé
La garantie a pour objet de vous servir dans les conditions et limites prévues par les textes en vigueur, des prestations en complément du régime général de la Sécurité sociale à l’occasion des frais engagés au titre de la maladie, d’un accident ou de la maternité.
L’intervention de la MUTUELLE est exprimée en pourcentage des tarifs de la Sécurité sociale appelés « Tarif de convention », « Tarif d’autorité » et « Base de Remboursement de la Sécurité sociale ».
On entend par « dépassement », la partie des frais réels supérieure au tarif de la Sécurité sociale.
Ne donnent lieu à prestations que les frais engagés pour les soins donnés par un chirurgien, un praticien qualifié ou un dentiste ou sur prescription écrite de l’un deux, et dans les conditions prévues par le régime de Sécurité sociale.
Article 12 - Contrat solidaire et
responsable
Le Contrat est conforme aux conditions relatives au contrat responsable mentionnées à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et aux décrets d’application codifiés aux articles R.871-1, R.871-2 et D.911-1 du même code. La cotisation n’est pas fixée en fonction de l’état de santé des assurés.
Article 13 - Etendue et montant des
prestations santé
Les prestations servies sont détaillées dans le Tableau des prestations annexé à la présente notice. Les prestations dues par la MUTUELLE sont calculées acte par acte pour les frais ayant fait l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale, dont la prescription médicale est postérieure à votre affiliation ou celle de votre Bénéficiaire et pendant la durée de cette affiliation.
règlement des prestations
Montant des frais réels retenus
Les frais réels pratiqués par le praticien sont réputés égaux au montant figurant sous la rubrique "dépense engagée" des décomptes de Sécurité sociale. A défaut, le montant pris en considération est celui résultant de l'application de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Principe indemnitaire
Conformément à l’article L.224-8 du Code de la mutualité, le cumul des prestations reçues de l'Assurance Maladie de la Sécurité sociale et de celles reçues au titre du présent contrat ou de tout autre système de prévoyance ne peut dépasser les dépenses occasionnées par une maladie ou un accident.
Article 15 - Actes interdits au
remboursement
Les pénalités résultant du non-respect du parcours de soins coordonnés
Dans le cadre du parcours de soins, chaque assuré âgé d'au moins 16 ans doit désigner un médecin traitant dont la mission est de l’orienter dans le système de soins et de gérer son dossier médical dont l’accès ne peut être refusé aux médecins consultés. En cas de non-respect de ce parcours, les garanties décrites ci-après ne prennent pas en charge les pénalités financières détaillées ci-dessous :
Le dépassement d'honoraires au titre de consultations et actes techniques effectués par un médecin, sans prescription préalable du médecin traitant et en dehors de tout protocole de soins, à l'exception des médecins relevant des spécialités suivantes :
chirurgien-dentiste ;
gynécologie : examens cliniques gynécologiques périodiques dont actes de dépistage, contraception, suivi de grossesse ou interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ;
sage-femme ;
ophtalmologie : prescription et renouvellement des lunettes, dépistage et suivi du glaucome ;
psychiatrie et neuropsychiatrie des patients de 16 à 25 ans ;
stomatologie (sauf pour les actes chirurgicaux lourds) ;
La majoration du Ticket Modérateur.
La franchise médicale
La franchise médicale, somme déduite des remboursements effectués par la caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires n'est pas prise en charge par la MUTUELLE.
La participation forfaitaire de 1 euro
La MUTUELLE ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € appliquée aux consultations, actes médicaux, examens radiologiques et analyses de biologie.
Article 16 - Paiement des sommes
assurées
Le tiers payant
Ce service vous dispense de faire l’avance de frais dans le cadre du respect du parcours de soins. Sur présentation de l'attestation de tiers payant, les sommes dues aux professionnels de santé signataires de la convention santé de la MUTUELLE, leur sont directement réglées conformément aux garanties contractuelles. Si, après que le GESTIONNAIRE a payé le praticien ou l’établissement hospitalier, il s’avère que vos droits ou ceux de vos bénéficiaires ne sont pas ouverts auprès du régime d’Assurance maladie obligatoire ou auprès de la MUTUELLE notamment suite à votre départ de l’entreprise ou de changement de la catégorie de personnel couverte ou de la perte de la qualité de bénéficiaire, vous serez tenu de procéder au remboursement de l’intégralité des sommes avancées à tort par le GESTIONNAIRE pour votre compte ou celui de vos bénéficiaires. En cas de non remboursement, la MUTUELLE se réserve le droit d’engager une procédure contentieuse à votre encontre ou de procéder à la compensation avec des prestations ultérieures auxquelles vous ou vos bénéficiaires pourriez prétendre.
La télétransmission
Il s'agit de l'échange des données informatiques établi entre les caisses primaires d’assurance maladie et le GESTIONNAIRE qui permet le règlement des prestations conformément aux garanties contractuelles sans que l'envoi du décompte papier de la Sécurité sociale soit nécessaire. L'effectivité de la télétransmission est attestée par les mentions portées sur les décomptes de Sécurité sociale. En cas de besoin, le GESTIONNAIRE peut néanmoins être amené à vous demander de lui adresser toutes factures d’honoraires de dépenses de santé, acquittées, nécessaires pour traiter vos dossiers. À défaut de production, le montant des frais réels indiqué par l’Assurance maladie sera considéré comme correspondant aux frais engagés. Vous avez la possibilité, conformément à la législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre le GESTIONNAIRE et votre régime d’Assurance maladie. Pour ce faire, vous devez cocher la case correspondante sur le bulletin d’adhésion, à charge pour le GESTIONNAIRE de communiquer à votre Caisse de Sécurité sociale cette décision, dans le mois qui suit sa date de réception. Dans ce cas, vous devrez systématiquement adresser au GESTIONNAIRE les décomptes de remboursements effectués par l’Assurance maladie obligatoire, auxquels devront être jointes les éventuelles factures acquittées.
Les justificatifs à produire
Ne sont transmises à la MUTUELLE que les demandes concernant les prestations prises en charge au titre du contrat.
En cas de besoin, la MUTUELLE peut être amenée à vous demander les pièces justificatives suivantes :
le décompte de Sécurité sociale (original ou dématérialisé-télétransmission Noémie) ou de tout autre organisme,
les factures acquittées établies par les praticiens ou établissements de soins indiquant la codification et le montant des actes, et notamment :
les pièces demandées conformément aux règles applicables dans le réseau de professionnels de santé conventionnés avec la MUTUELLE après accord de prise en charge pour les frais relatifs aux prestations conventionnelles en optique et audioprothèse ;
pour les frais dentaires, prothétiques et orthodontiques, l’original de la note d’honoraires nominative acquittée, détaillée et codifiée des actes mentionnant le numéro de dents concernés, ou un devis préalable dès lors qu’il a été accepté et que les soins réalisés en sont similaires en tous points ;
pour les frais d’optique en dehors du réseau OPTISTYA, l’original de la facture détaillée mentionnant les équipements d’optique délivrés, le prix, la marque, la codification des
verres, de la monture ou des lentilles, ainsi que la date de délivrance ;
pour les prestations d’audioprothèse, en dehors du réseau AUDISTYA des audioprothésistes partenaires, l’original de la facture nominative acquittée et détaillée du fournisseur précisant les équipements ou les prestations d’entretien et réparation délivrées, et mentionnant le prix, la marque, la codification ainsi que la date de délivrance, le numéro FINESS du centre d’audition et l’identification de l’audioprothésiste ;
pour l’hospitalisation (dont la chambre particulière), l’original de la facture nominative acquittée ;
pour les traitements nicotiniques de substitution, l’ensemble des factures nominatives acquittées ;
pour le transport ou les cures thermales, l’ensemble des factures originales relatives aux frais engagés portant le détail des actes et prestations réalisés ;
pour les frais de maternité, un extrait de l'acte de naissance de l'enfant ou la copie intégrale du livret de famille + demande d’extension de la couverture familiale ;
pour les consultations d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture, de diététique, de podologie : original de la facture nominative acquittée,portantl’identification professionnelle du praticien, son cachet, sa signature et son numéro ADELI, et précisant la date des séances ;
pour la chirurgie réfractive de l’œil : original de la facture nominative acquittée portant le détail de l’opération (nature, date, lieu, montant), l’identification professionnelle du praticien (spécialité 15 pour ophtalmologiste) et son cachet, sa signature, son numéro ADELI ou le numéro de l’établissement (FINESS) ;
pour les forfaits contraceptifs féminins et masculins : original de la facture nominative acquittée, établie par une officine de pharmacie ou une grande surface, ainsi que la prescription médicale selon le type de contraceptifs délivrés ;
pour les vaccins prescrits et non pris en charge par la Sécurité sociale : prescription médicale et original des factures nominatives acquittées établies par une officine de pharmacie. L’original de la facture nominative acquittée peut suffire si la facture est établie par un centre agréé de vaccination ;
pour amniocentèse non prise en charge par la Sécurité sociale, bilan acoustique du nouveau-né, prothèses médicales non prises en charge par la Sécurité sociale : original de la facture nominative acquittée.
En cas de réclamation, la copie ou un duplicata de l’original des pièces justificatives sera recevable.
Frais à la charge du bénéficiaire
Sont à la charge du bénéficiaire :
Les frais ou taxes, de toute nature, générés par le mode de paiement des prestations choisi (ceux-ci sont déduits du montant des prestations dues) ;
Les frais relatifs aux pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier.
Règlement des prestations
Le règlement des prestations s’effectue par virement sur un compte bancaire de l’Union européenne dont vous aurez joint les coordonnées (IBAN) au bulletin d’adhésion. Les pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à votre charge.
Article 17 - Exclusions
NE DONNENT PAS LIEU A PRESTATIONS LES FRAIS ENGAGES AVANT LA DATE D'ENTREE EN VIGUEUR DU CONTRAT OU DE LA GARANTIE OU APRES SA DATE DE CESSATION OU ENCORE APRES LA DATE DE RESILIATION DU CONTRAT.
POUR LES ACTES PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE,
SEULE LA DATE DES SOINS OU DE PRESCRIPTION FIGURANT SUR LE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE EST PRISE EN CONSIDERATION.
POUR LES ACTES NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE SEULE LA DATE FIGURANT SUR LA FACTURE OU SUR LE BULLETIN DE NAISSANCE EST PRISE EN CONSIDERATION.
LA GARANTIE S’APPLIQUE DANS LE MONDE ENTIER, POUR DES
FRAIS ET TRAITEMENTS EXECUTES DANS LE PAYS DE DOMICILIATION, OU A L’OCCASION D’UN VOYAGE EN DEHORS DU PAYS DE DOMICILIATION.
LA PRISE EN CHARGE DE LA MUTUELLE INTERVIENT A TITRE COMPLEMENTAIRE DU REGIME SOCIAL DE BASE, ET SUR LA BASE DE LA CODIFICATION APPLIQUEE AUX FRAIS EXECUTES EN FRANCE METROPOLITAINE.
SERVICES MUTUALISTES
Article 18 - Action sociale et solidaire De par leur adhésion à la MUTUELLE, les adhérents sont membres participants de l’une des mutuelles d’action sociale visées par les statuts de la MGEFI, mutuelles régies par le livre III du Code de la mutualité. Les adhérents bénéficient à ce titre de l’action sociale et solidaire dispensée par ces mutuelles conformément à leurs statuts et règlements mutualistes.
Article 19 - Assistance Les Membres participants ainsi que leur conjoint de droit ou de fait, et leurs enfants âgés de moins de 18 ans et/ou handicapés, peuvent prétendre à une garantie assistance en cas d’accident corporel, de maladie soudaine (connue depuis moins de 7 jours) et aiguë nécessitant une hospitalisation ou une immobilisation au domicile et en cas de décès.
Les conditions et modalités des garanties sont précisées dans la Notice « MGEFI ASSISTANCE ».
COTISATIONS Les montants de cotisation sont fixés dans les Conditions Particulières du Contrat collectif souscrit par votre EMPLOYEUR. Les taux de cotisation peuvent être révisés d’un commun accord entre la MUTUELLE et votre EMPLOYEUR.
La cotisation fait l’objet d’un précompte mensuel sur salaire. Lorsque ce mode de règlement n’est pas possible, la cotisation est acquittée mensuellement par prélèvement sur compte bancaire. Tout mois commencé est dû.
A l’occasion de la naissance ou de l’adoption d’un enfant ayant droit, les garanties du Contrat collectif sont immédiates, sous réserve de déclarer la naissance ou l’adoption dans les 3 mois de l’événement. La cotisation sera alors calculée, s’il y a lieu, à compter du 1er mois qui suit la naissance ou l’adoption.
Evolution des cotisations Les cotisations sont susceptibles d’évoluer, notamment en considération des évolutions de la réglementation sociale ou fiscale, et peuvent également varier en fonction des résultats du Contrat collectif.
Non-paiement des cotisations
A DEFAUT DE PAIEMENT D’UNE COTISATION OU D’UNE FRACTION DE COTISATION DANS LE DELAI DE DIX (10) JOURS SUIVANT L’ECHEANCE, LES GARANTIES SERONT SUSPENDUES TRENTE JOURS APRES L’ENVOI D’UNE LETTRE RECOMMANDEE VALANT MISE EN DEMEURE, ET SERONT SUSCEPTIBLES D’ETRE RESILIEES CONFORMEMENT A L’ARTICLE L.221-8 I DU CODE DE LA MUTUALITE.
TABLEAU DES PRESTATIONS APPLICABLE A PARTIR DU 01/01/2020
« MGEFI Collaborateurs »
La MUTUELLE n’intervient pas si la Sécurité sociale n’intervient pas, sauf cas particuliers décrits ci-après. La date retenue
pour l’ouverture des droits aux prestations de la MUTUELLE est la date de facturation ou, à défaut la date d’exécution des soins, sauf en cas d’hospitalisation où la date retenue est la date d’entrée dans l’établissement.
Le remboursement de la MUTUELLE ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent.
La MUTUELLE prend en charge la participation applicable à l'assuré pour les actes qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 €, dans les conditions prévues par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011 relatif à la participation de l’assuré prévue au 1° de l’article L.322-3 du code de la Sécurité sociale.
Les dépassements d'honoraires pour exigence du malade ne sont pas pris en charge.
Les prestations « maladie » sont servies dans le respect des dispositions de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
relatives au contrat responsable et des articles d’application R.871-1 et R.871-2 du même Code.
La MUTUELLE ne prend pas en charge :
La majoration de participation de l’assuré en l’absence de désignation d’un médecin traitant ou dans le cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques réalisés par un médecin consulté sans prescription préalable du médecin traitant.
La majoration de participation de l’assuré lorsque le patient n’accorde pas l’accès à son dossier médical personnel.
La franchise annuelle concernant les frais relatifs aux médicaments, actes d’un auxiliaire médical et transports sanitaires.
Les prestations complètent celles versées par la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Elles sont détaillées dans le tableau ci-dessous.
Nature des frais
Participation de la Mutuelle
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations ou visites de généralistes ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 130 % BR - RSS Consultations ou visites de généralistes n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 110 % BR - RSS Consultations ou visites de spécialistes (toutes spécialités) ou de sage-femme ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
220 % BR - RSS Consultations ou visites de spécialistes (toutes spécialités) ou de sage-femme n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200 % BR - RSS Actes techniques médicaux, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique par un médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
220 % BR - RSS Actes techniques médicaux, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique par un médecin n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200 % BR - RSS Actes médicaux de radiologie ou d’imagerie, dont échographie par un médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
130 % BR - RSS Actes médicaux de radiologie ou d’imagerie, dont échographie par un médecin n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
Forfait médecine douce 30 € / séance dans la limite de 3 séances Chiropratique médicale
Sophrologie
Acupuncture
Psychothérapie / psychologie 20 € / séance dans la limite de 6 séances
PREVENTION
Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale Frais réels Consultations diététiciens
Forfait prévention de 200 € / an + RSS le cas échéant
pour les consultations de diététiciens, 30 € / séance dans la limite de 3 séances par an Pharmacie prescrite non remboursable
Contraceptifs oraux, patchs ou implants non pris en charge par la Sécurité sociale
Substituts nicotiniques
Amniocenthèse / DPNI non prise en charge par la Sécurité sociale y compris caryotype fœtal
MEDICAMENT
Pharmacie prise en charge à hauteur de 65 % par la Sécurité sociale 100 % BR - RSS Pharmacie prise en charge à hauteur de 30 % par la Sécurité sociale 100 % BR - RSS Pharmacie prise en charge à hauteur de 15 % par la Sécurité sociale 100 % BR - RSS
MATERIEL MEDICAL
Grand appareillage et orthopédie acceptés 200 % BR - RSS Orthèses dont bas, collants, chaussettes de contention ou semelles orthopédiques 200 % BR - RSS Fourniture et réparation 200 % BR - RSS Location d’appareil 200 % BR - RSS Petit appareillage 200 % BR - RSS Matériel pour amblyopie 200 % BR - RSS Prothèses capillaires 270 € / prothèse- RSS Prothèses mammaires, lingerie spécifique, fournitures complémentaires 270 € / prothèse - RSS
AIDES AUDITIVES
Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité Remboursement total de la dépense engagée Pour des aides auditives et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 Bénéficiaire de plus de 20 ans
Aides auditives hors du panier 100% santé*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité 170 % - RSS Bénéficiaire de plus de 20 ans Forfait 750 € - RSS * Tel que défini réglementairement Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l'âge du mutualiste. Fournitures et accessoires 50 € / an - RSS
DENTAIRE
Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Inlay core et couronne définitive (sur dent visible ou non visible)
Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2020 Bridge dento-porté
Couronne transitoire dento-portée
Appareil amovible Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 Réparations sur appareil amovible
Orthodontie soins préparatoires dont T05 et T020 250 % - RSS Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale semestre de traitement actif TO90
593,50 € - RSS Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 1ere année de contention T075 403,13 € / semestre - RSS Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 2ème année de contention T050 365,50 € / semestre - RSS Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 300 € / semestre
OPTIQUE
Equipements (monture et verres) entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Monture
Remboursement total de la dépense engagée Pour un équipement et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 01/01/2020 Verre simple unifocal faible correction
Verre simple unifocal moyenne/forte correction et multifocal ou progressif faible/moyenne correction
Verre progressif multifocal ou progressif forte correction
Equipements (monture et verres) hors panier 100% Santé*
Monture RSS + 80 € Verres simples (1) RSS + 85 € / verre Verres complexes (2) RSS + 160 € / verre Verres complexes (3) RSS + 160 € / verre * Tel que défini réglementairement Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire de moins de 6 ans à partir de la date de facturation selon règlementation en vigueur. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. Il est prévu d’autres cas dérogatoires aux périodes mentionnées ci-dessus pour l’achat de verres uniquement lorsque l’évolution de la vue est liées à des situations médicales particulières.
Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Autres soins optiques
Lentilles RRO 155 € - RSS Lentilles NRRO 155 € Chirurgie réfractive adulte 350 € / œil Chirurgie réfractive enfant 250 € / œil Autres prestations optiques (prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie, autres suppléments optiques remboursés par la Sécurité sociale)
100 % - RSS
HOSPITALISATION
Hébergement et frais de séjour
Frais de séjour 100 % - RSS Participation forfaitaire Frais réels Chambre particulière – Hospitalisation de court et moyen séjour* 50 € / jour Chambre particulière – Maternité 50 € / jour Chambre particulière – Etablissement de soins de suite* 50 € / jour Chambre particulière – Psychiatrie* 50 € / jour Frais d’accompagnant* 38,50 € / jour * Sans condition de durée
Honoraires médicaux
Soins, honoraires de médecins, actes techniques médicaux, actes de chirurgie, d’anesthésie, et d’obstétrique par un médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
220 % BR - RSS Soins, honoraires de médecins, actes techniques médicaux, actes de chirurgie, d’anesthésie, et d’obstétrique par un par un médecin n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
100 % si accepté par le régime obligatoire Frais de transport
BR : Base de Remboursement Sécurité sociale
RSS : Remboursement Sécurité sociale
Frais Réels : Montant réellement payé par l’adhérent
Pour tout renseignement sur les remboursements, toute information sur les garanties, des prises en charge hospitalières… contactez votre Centre de Gestion Santé MGEFI ISTYA COLLECTIVES :
TSA 91634 75901 PARIS Cedex 15
MGEFI@istyacollectives.fr
09 72 72 36 70 (appel non surtaxé) du lundi au vendredi, de 8h30 à 18h
MUTUELLE GENERALE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L’INDUCTRIE (MGEFI) MUTUELLE soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 499 982 098 Siège social : 6, rue Bouchardon – CS50070 - 75481 Paris Cedex 10
