RELATIF À L’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DES SALARIÉS DE LA MNSPF
Entre :
La Mutuelle Nationale des Sapeurs-Pompiers de France
Mutuelle soumise au code de la mutualité, ayant son siège social 32, rue Bréguet, 75011 PARIS et son siège administratif 6 boulevard Déodat de Séverac - 31770 Colomiers, représentée par XX son Directeur général,
Et
L’organisation syndicale CGT-FO,
ayant recueilli 100% des suffrages exprimés au premier tour des dernières élections des élus titulaires au comité social et économique (7 novembre 2023) du deuxième collège électoral. Représentée par XX, Déléguée syndicale
Les salariés bénéficient du régime dans les conditions qui suivent :
Objet de l’objet de l’accord
Le présent accord a pour objet d’organiser l’adhésion des salariés ci-après définis au contrat d’assurance collective souscrit par la Mutuelle auprès d’un organisme habilité. Conformément à l’article L.912-2 du Code de la sécurité sociale, la MNSPF devra, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement par l’employeur des contrats de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord par avenant.
Salariés bénéficiaires
Le régime bénéficie à l’ensemble des salariés de la Mutuelle.
Caractère obligatoire de l’adhésion des salariés
L'
adhésion au régime est obligatoire pour tous les salariés ci-dessus définis.
Certains salariés peuvent demander à être dispensés d’adhérer à la complémentaire frais de soins. Ci-après les cas de dispenses :
Salariés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), anciennement ACS et CMUC (dispense jusqu’à l’échéance du bénéfice) ;
Salariés couverts par une assurance individuelle santé (dispense jusqu’à l’échéance du contrat individuel) ;
Salariés bénéficiant, soit au titre d’un autre emploi exercé, soit en tant qu'ayant droit, d'une des couvertures suivantes :
complémentaire santé collective obligatoire, à adhésion obligatoire ou facultative pour les ayants-droits
régime local d'Alsace-Moselle
régime complémentaire relevant de la CAMIEG (industrie électrique et gazière)
mutuelles des agents de l'Etat ou des collectivités territoriales issues des décrets du 19/09/2007 et du 8/11/2011
Salariés en contrat à durée déterminée ou contrat de mission dont la durée est inférieure à douze mois (sans nécessité de justifier d’une couverture individuelle) ;
Salariés en contrat à durée déterminée ou contrat de mission dont la durée est supérieure ou égale à douze mois et bénéficiant par ailleurs d’une couverture individuelle ;
Salariés à temps partiel et apprenti(e)s si la cotisation salariale est au moins équivalente à 10% de leur rémunération brute ;
Les salariés souhaitant se prévaloir d’un de ces cas de dispense devront clairement formuler par écrit leur volonté de ne pas adhérer et donc de renoncer au bénéfice des garanties frais de santé pour eux-mêmes et leurs ayants droits éventuels. À défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
En renonçant à leur affiliation à la complémentaire frais de soins, ou à celle de leurs ayants-droits, les salariés renoncent à tout remboursement au titre dudit régime au titre des frais de santé (maladie, maternité et accident, …) et/ou d’hospitalisation. Ils renoncent également au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 dit « loi Evin ».
Salariés dont le contrat de travail est suspendu
Le bénéfice des garanties est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, et le cas échéant de leurs ayants droit, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’une indemnisation de l’employeur et notamment :
D’un maintien de salaire, total ou partiel,
D’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la MNSPF, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers,
D’un revenu de remplacement versé par l’employeur (ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur comme le congé de reclassement ou de mobilité, etc.)...
Dans une telle hypothèse, la MNSPF verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations (sauf maintien à titre gratuit par l’organisme assureur).
Salariés dont le contrat de travail est rompu : portabilité
En application de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient dans les mêmes conditions que les salariés en activité d'un maintien du régime de « frais de santé » dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage (à l'exception du licenciement pour faute lourde). Le droit à portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par ce texte.
Garanties
Les garanties souscrites, qui sont résumées dans le document joint à titre purement informatif, ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la MNSPF, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations, dans le respect de ses obligations légales et conventionnelles. Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties. En conséquence les garanties peuvent être modifiées d'un commun accord entre la MNSPF et l'assureur sans qu'une modification de la présente décision unilatérale soit nécessaire. Le régime ainsi que le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1, L.862-4 II alinéa 3 et L.242-1 II 4° du Code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 83, 1° quater du Code général des impôts, et des textes pris en application de ces dispositions.
Cotisations
Le régime de remboursement de frais de santé revêt un caractère familial et a pour objet de couvrir, dans le cadre d’une cotisation unique obligatoire, les salariés ainsi que leurs ayants-droits tels que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information. La cotisation servant au financement du contrat d'assurance de remboursement de frais de santé est fixée et répartie dans les conditions suivantes :
Les éventuelles évolutions futures de la cotisation seront automatiquement réparties entre l'employeur et les salariés dans les proportions ci-dessus définies sans qu'une modification du présent accord soit nécessaire.
Information individuelle et collective
En sa qualité de souscripteur, la MNSPF remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties du régime et leurs modalités d'application. Il en sera de même lors de chaque modification des garanties. Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties collectives de frais de santé.
Date d’application, durée, modification, dénonciation
Le présent accord prendra effet le 04/11/2025. Il est conclu pour une durée indéterminée. Il se substitue à toutes les dispositions issues de convention ou d’accords collectifs antérieurs, ainsi qu’à toute décision unilatérale, d’usages ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord. Il pourra être modifié ou dénoncé à tout moment, conformément à la procédure jurisprudentielle prévue pour la modification et la dénonciation des accords collectifs. Le délai de préavis sera de trois mois. En cas de modification de l’environnement juridique applicable aux régimes de protection sociale complémentaire, les règles nouvelles s’appliqueront dans les conditions qu’elles déterminent, sans qu’une modification du présent accord ne soit nécessaire, sauf disposition contraire.
11. Dépôt de l’accord
Le présent accord fera l’objet des formalités de notification, de dépôt et de publicité, dans les conditions prévues par voie réglementaire :
une copie de l’accord signé sera déposée de façon dématérialisée sur le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr et sera accompagnée d’une version publiable ;
un exemplaire original sera remis à chacune des parties signataires ;
un exemplaire sera remis au Secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Toulouse.
L’employeur doit afficher une information précisant dans quelles conditions, il peut être pris connaissance du présent accord.
12. Litige
En cas de différend portant sur l’exécution du présent accord, les parties s’obligent à recourir à une procédure préalable de règlement amiable.
Un procès-verbal sera dressé prenant acte des dispositions conciliatoires définitivement arrêtées.
À défaut d’un accord, acte sera pris du désaccord, les parties conservant la possibilité de saisir les juridictions compétentes.
Fait à Colomiers, le 22/10/2025
Pour la MNSPF
Le Directeur Général, XX
Déléguée syndicale CGT-FO
XX
P.J. :- A titre informatif : notice d’information / formulaire relatif aux dispenses d’adhésion.
contrat MERGEFIELD Libellé_Produit Frais de santÉ "R" MNSPF
La grille de prestations Frais de Santé "R" MNSPF est respectueuse des obligations imposées par la Convention collective nationale de la Mutualité, par le Code de la Sécurité sociale en matière de contrat responsable et conforme à la loi sur la Sécurisation de l'emploi du 11 janvier 2013 (issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) ainsi que de ses décrets d’application.
Médicaments remboursés à 65% par l'AMO 65% 35% 100% Médicaments remboursés à 30% par l'AMO 30% 70% 100% Médicaments remboursés à 15% par l'AMO 15% 85% 100% Contraception sur prescription médicale - Enveloppe Enveloppe Vaccins prescris et non remboursés par l'AMO - Enveloppe Enveloppe
Matériel médical
Orthopédie (ex : semelles orthopédiques, bas de contention...) 60% 0% ou 40% + 80€ 100% + 80€ Pansements, accessoires (ex : bandes…) 60%
Petit appareillage (ex : béquilles, attelle, aérosol, minerve…) 60% 90% 150% Grand appareillage (ex : fauteuil roulant…) 100% 100% 200%
Prothèses mammaires et capillaires
Prothèses mammaires acceptées par l'AMO 100% - 100% Prothèse capillaire acceptée par l'AMO 100% 125 € 100% + 125€
Transport
Frais de transport acceptés par l'AMO 55% ou 100% 45% ou 0% 100%
Soins médicaux externes (hôpital / clinique) - DPTAM (1) 60% ou 70% ou 80 % 40% ou 30% ou 20% 100% Soins médicaux externes (hôpital / clinique) - non DPTAM (1) 60% ou 70% ou 80 % 40% ou 30% ou 20% 100% Acte médical ou d'hospitalisation supérieur ou égal à 120€ ou à K60 - Prise en charge de la participation forfaitaire de 24€ Prise en charge de la participation forfaitaire de 24€ Maternité, maladie, anesthésie, chirurgie - médecin adhérant au DPTAM (1) 80% ou 100% 170% ou 150% 250% Maternité, maladie, anesthésie, chirurgie - médecin non adhérant au DPTAM (1) 80% ou 100% 120% ou 100% 200% Actes Techniques Médicaux (ATM) - DPTAM (1) 80% ou 100% 70% ou 50% 150% Actes Techniques Médicaux (ATM) - non DPTAM (1) 80% ou 100% 50% ou 30% 130% Frais de séjour 80% 20% 100%
Chambre particulière
Chambre particulière - 50€/jour 50€/jour Enveloppe Chambre particulière (hors ambulatoire) - +40€/jour limité à 60 jours par an +40€/jour limité à 60 jours par an Chambre particulière en ambulatoire - 70€/jour 70€/jour
Prestations complémentaires Hospitalisation
Frais d'accompagnement pour une personne de moins de 16 ans ou de plus de 75 ans (sans limite d'âge pour les personnes handicapées) (2) - 26,68€/jourSans limitation de durée 26,68€/jourSans limitation de durée
Soins - médecin adhérant DPTAM (1) 60% ou 70% ou 80% 40% ou 30% ou 20% 100% Soins - médecin non adhérant DPTAM (1) 60% ou 70% ou 80% 40% ou 30% ou 20% 100% Maladie - médecin adhérant DPTAM (1) 80% ou 100% 170% ou 150% 250% Maladie - médecin non adhérant DPTAM (1) 80% ou 100% 120% ou 100% 200%
Chambre particulière
Chambre particulière - 50€/jour (limité à 90 jours/an en établissement psychiatrique) 50€/jour (limité à 90 jours/an en établissement psychiatrique)
Frais d'accompagnement pour une personne de moins de 16 ans ou de plus de 75 ans (sans limite d'âge pour les personnes handicapées) (2) - 26,68€/jourSans limitation de durée 26,68€/jourSans limitation de durée
DENTAIRE
Soins et prothèses relevant du 100% Santé (4)
Soins et prothèses relevant du 100% Santé 60% 40% frais réels dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF) 100% frais réels dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Soins
Soins et consultations (y compris réparations sur prothèse) 60% 60% 120%
Autres prothèses dentaires (relevant des paniers Tarifs maîtrisés et Tarifs libres)
Prothèses dentaires acceptées par l'AMO relevant des paniers tarifs maîtrisés et tarifs libres (y compris prothèse sur implant) 60% 340% Dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF) pour le panier Tarifs maîtrisés 400%Dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF) pour le panier Tarifs maîtrisés
Prestations complémentaires Dentaire
Prothèses dentaires non remboursées par l'AMO - 200€/prothèseLimité à 3 prothèses 200€/prothèseLimité à 3 prothèses Implants non remboursés par l'AMO (5) - 480€ 480€ Parodontologie non remboursée par l'AMO (5) -
Orthodontie
Orthodontie acceptée par l'AMO (pour les enfants de moins de 16 ans) 60% ou 100% 265% ou 225% 325% Orthodontie refusée par l'AMO - 150€/semestre 150€/semestre
OPTIQUE (6)
Équipements relevant du 100% Santé (Classe A) (4)
Monture et verres - Classe A 60% 40% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) 100% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Équipements optiques : verres et monture Tarif libre (Classe B)
Monture + 2 verres simples (6a) - Classe B 60% 283€ déduction faite de la part de l'AMO dont 100€ au maximum pour la monture 283€ dont 100€ au maximum pour la monture Monture + 2 verres complexes (6c) - Classe B 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO dont 100€ au maximum pour la monture 350€ dont 100€ au maximum pour la monture Monture + 2 verres très complexes (6f) - Classe B 60% 370€ déduction faite de la part de l'AMO dont 100€ au maximum pour la monture 370€ dont 100€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe (6b) - Classe B 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO dont 100€ au maximum pour la monture 300€ dont 100€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe (6d) - Classe B 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO) dont 100€ au maximum pour la monture 300€ dont 100€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe (6e) - Classe B 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO dont 100€ au maximum pour la monture 350€ dont 100€ au maximum pour la monture
Équipements optiques : verres classe A & monture classe B ou verres classe B & monture classe A
Monture classe A + 2 verres simples classe B (6a) 60% 283€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 283€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture Monture classe A + 2 verres complexes classe B (6c) 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 350€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture Monture classe A + 2 verres très complexes classe B (6f) 60% 370€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 370€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture Monture classe A + 1 verre simple classe B + 1 verre complexe classe B (6b) 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 300€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture Monture classe A + 1 verre simple classe B + 1 verre très complexe classe B (6d) 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 300€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture Monture classe A + 1 verre complexe classe B + 1 verre très complexe classe B (6e) 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture 350€Prise en charge de la monture classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge des verres dans la limite du forfait et déduction faite de la prise en charge de la monture
Équipements optiques : verres classe A & monture classe B ou verres classe B & monture classe A
Monture classe B + 2 verres simples classe A (6a) 60% 283€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 283€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. Monture classe B + 2 verres complexes classe A (6c) 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 350€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. Monture classe B + 2 verres très complexes classe A (6f) 60% 370€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 370€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. Monture classe B + 1 verre simple classe A + 1 verre complexe classe A (6b) 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 300€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. Monture classe B + 1 verre simple classe A + 1 verre très complexe classe A (6d) 60% 300€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 300€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. Monture classe B + 1 verre complexe classe A + 1 verre très complexe classe A (6e) 60% 350€ déduction faite de la part de l'AMO.Prise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie. 350€ dont 100€ au maximum pour la monturePrise en charge des verres classe A dans la limite du Prix Limite de Vente. Prise en charge de la monture (100€ au maximum) déduction faite de la prise en charge des verres et dans la limite du forfait de la garantie.
Suppléments optiques (pour les verres Classes A ou B)
Adaptation de la correction visuelle 60% 40% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) 100% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) Appairage de verres d'indice de réfraction différents (hors verres Classe B) 60% 40% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) 100% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) Supplément pour verres avec filtre 60% 40% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) 100% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) 60% 40% 100%
Autres dispositifs médicaux d'optique
Lentilles acceptées et refusées par l'AMO 0% ou 60% 0% ou 40% + 150€ 100% + 150€ ou 0% + 150€ Chirurgie réfractive - 500€/œil 500€/œil
AIDES AUDITIVES (7)
Aides auditives relevant du 100% Santé (Classe I) (4)
Prothèses auditives relevant du 100% Santé - classe I (quel que soit l'âge) 60% 40% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) 100% frais réels dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Aides auditives (Classe II)
Prothèses auditives - classe II (>20 ans) 60% 40% + 450€/oreille 100% + 450€/oreille Prothèses auditives - classe II (≤ 20 ans) (8) 60% 40% + 300€/oreille 100% + 300€/oreille Prestation de suivi 60% 40% 100% Piles et accessoires 60% 40% et dans la limite du nombre de paquets de piles pris en charge par l'AMO 100% et dans la limite du nombre de paquets de piles pris en charge par l'AMO
BIEN-ÊTRE (9)
Ostéopathie/Étiopathie/Chiropractie/ Acupuncture/Réflexologie/Médecines douces /Psychomotricité/Diététique (10) - Enveloppe Forfait de 120€/an à répartir selon les prestations signalées par l'enveloppe Enveloppe Forfait de 120€/an à répartir selon les prestations signalées par l'enveloppe
PRÉVENTION & ACCOMPAGNEMENT
Actes de prévention : détartrage annuel complet, bilan du langage…(11) 60% ou 65% ou 70% 30% ou 35% ou 30% 100% Sevrage tabagique médicamenteux sur prescription médicale 100% 30€/mois pendant 3 mois + enveloppe 100% + 30€/mois pendant 3 mois + enveloppe Soutien psychologique à distance (12) - Jusqu'à 10 séances Jusqu'à 10 séances Frais de séances d’accompagnement psychologique (≥ 3ans) (13) 60% 40% dans la limite de 12 séances 100% dans la limite de 12 séances
PRESTATIONS ET SERVICES INCLUS
Téléconsultation 7J/7 - 24H/24 (14) - Inclus Inclus MNSPF Assistance : Aide à domicile, garde d'enfant, portage médicaments, accompagnement personnalisé vie quotidienne…(12) - Inclus Inclus Prime de naissance ou d'adoption - 80 € 80 € Aides sociales (15) - Sous conditions Sous conditions Espace adhérents : consultation des remboursements en temps réel - Inclus Inclus
Enveloppe
Forfait de 120€/an à répartir selon les prestations signalées par l'enveloppe
Le remboursement total correspond au remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et de la MNSPF dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés, déduction faite des franchises médicales (décret N° 2007-1937 du 26/12/2007) et, le cas échéant, des prestations versées par toutes autres Complémentaires santé. NB : Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est laissée à la charge des assurés par le régime général pour tout acte de consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement). Conformément au décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie les règles définies aux articles L. 871-1, R. 871.1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale applicables aux contrats responsables, la MNSPF prend en charge l'ensemble des participations des assurés définies à l'article R. 322-1 du Code de la Sécurité sociale, hors prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article.
(1) La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au Dispositif de pratique tarifaire maitrisée (DPTAM) comprenant l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisée) et l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie et Obstétrique) est limitée à 100% (soit 200% assurance maladie obligatoire incluse). Cette prise en charge est différenciée de celle des médecins adhérant au DPTAM par une minoration de vingt (20) points au minimum pour les médecins non adhérant au DPTAM.(2) Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation et concernent l’hospitalisation d’un enfant de moins de seize (16) ans ou d’un adulte de plus de soixante-quinze (75) ans (sans limite d'âge pour les personnes handicapées).
(3) Sur présentation de la facture acquittée de l'hébergement et justificatif de la cure par l'établissement thermal.(4)Tels que définis réglementairement.
(5) Pour l’implantologie, forfait de 160 €uros par dent, limité à trois dents. Pour la parodontologie, forfait annuel global puis, le cas échéant, est pris compte le ticket modérateur au-delà du forfait.
(6) La prise en charge est limitée à un équipement (composé de deux verres et d’une monture) tous les deux (2) ans pour les adultes et enfants de plus de seize (16) ans. Par dérogation, la période de deux ans est réduite, en cas d'évolution de la vue, à un an pour les frais exposés pour le renouvellement d'un équipement complet (deux verres et monture). Pour les enfants de moins de seize (16) ans, cette période d'un an ne leur est pas opposable, pour les verres, en cas d'évolution de la vue ayant nécessité une nouvelle prescription médicale ophtalmologique. Dans tous les cas, aucun délai de renouvellement des verres n'est requis en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières définies réglementairement. Pour les enfants jusqu'à six (6) ans, la prise en charge est limitée par période de six (6) mois à un équipement composé de deux (2) verres et d'une monture en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. En tout état de cause, le montant du remboursement de l'équipement (deux verres et monture) est établi dans la limite fixée par la Garantie souscrite conformément à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale. Pour l’appréciation de la période de deux ans permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date de facturation de l'équipement.
Les fréquences de renouvellement d'un équipement optique ainsi que les montants maximums de remboursement respectent les conditions fixées dans le Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et de l'Arrêté du 3 décembre 2018. Les verres pris en charge sont définis ci-après :(6a) - équipement avec 2 verres simples.- équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries- équipement à verres unifocaux sphérocylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries- équipement à verrse unifocaux sphérocylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries(6b) - équipement avec un verre simple (a) et un verre complexe (c).(6c) - équipement avec 2 verres complexes.- équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries- équipement à verres unifocaux sphérocylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries- équipement à verres unifocaux sphérocylindriques dont la sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie- équipement à verres unifocaux sphérocylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et +4,00 dioptries- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries - équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries (7d) - équipement avec un verre simple (a) et un verre très complexe (f). (7e) - équipement avec un verre complexe (c) et un verre très complexe (f).(6f) - équipement avec 2 verres très complexes.- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries - équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie- équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries
(7) Les fréquences de renouvellement d'une aide auditive ainsi que le montant maximum de remboursement sont fixés par le Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et l'arrêté du 14 novembre 2018. Depuis le 1er janvier 2021, la garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille, par période de quatre (4) ans. L'appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d'un appareil ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire, à l'issue de sa période d'essai. L’adaptation de l’aide auditive est réalisée par l’audioprothésiste pendant quatre (4) ans, à raison d’au moins une séance tous les six (6) mois au-delà de la première année. Lors de ces séances, l’audioprothésiste vérifie l’efficacité de l’aide auditive, effectue les réglages et l’entretien nécessaires.
(8) Pour les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction).
(9) Le forfait « Bien-être » est versé sur justificatif (facture nominative faisant mention de la date et de la nature de l’acte et comportant le numéro ADELI ou le numéro RPPS du praticien). La MNSPF se réserve la possibilité de demander tout autre justificatif qu’elle estimerait utile.
(10) Consultations d’un diététicien diplômé d’état.(11) Actes de prévention acceptés par le Régime Obligatoire définis par la réglementation en vigueur.(12) Se référer à la Notice d'information de votre Garantie d'assistance.
(13) Conformément au décret n° 2022-195 février 2022, le dispositif nommé « Mon soutien psy » permet à toute personne dès l’âge de 3 ans de bénéficier du remboursement par l’Assurance maladie et leur complémentaire santé de séances d’accompagnement psychologiques. Depuis le 15/06/2024, l’Assurance maladie obligatoire et la MNSPF remboursent jusqu’à douze (12) séances d'accompagnement réalisées par un psychologue volontaire. Pour bénéficier de ce dispositif, les psychologues sont tenus notamment de passer une convention avec les caisses d’assurance maladie.
(14) Se référer à la Notice d'information de votre Garantie de Téléconsultation.(15) Pour en savoir plus, contacter le service social par téléphone au 05 62 13 20 61 ou par mail à social@mnsp.fr
L’ensemble des postes de remboursement suscitant une prise en charge partielle de la part du Régime Obligatoire bénéficie du Tiers Payant.
Sauf mention contraire, les montants indiqués sont des forfaits annuels par Bénéficiaire.
FORMULAIRE
DEMANDE DE DISPENSE D’AFFILIATION DU REGIME SANTE D’ENTREPRISE
À adresser à l’employeur
(cf article R. 242-1-6 du code de la Sécurité sociale)
Je soussigné(e) ........................................................................... demande à être dispensé(e) de la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise :
Nom : ........................................................ Prénom(s) : ……………………………………………….. Nom de naissance : ................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... N° de Téléphone : ...........................................................
Je déclare être dans une des situations suivantes [Cocher la case correspondante] :
Je suis salarié ou apprenti sous contrat à durée déterminée (CDD) d'une durée supérieure ou égale à douze mois, bénéficiaire d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs (1).
Je suis salarié ou apprenti sous contrat à durée déterminée (CDD) d'une durée inférieure à douze mois (sans nécessité de justifier d'une couverture individuelle).
Je suis à temps partiel ou apprenti, la cotisation salariale du régime frais de santé est au moins égale à 10 % de ma rémunération brute.
Je suis bénéficiaire, en tant que salarié ou en tant qu’ayant droit (par exemple au titre de mon conjoint), d’une couverture complémentaire santé au titre d’un des dispositifs suivants(1) :
Couverture collective obligatoire au titre d’une autre entreprise (cas du salarié multi employeurs).
Couverture collective obligatoire à adhésion obligatoire ou facultative en tant qu'ayant droit.
Nom de l’entreprise : ......................................................................................... Adresse de l’entreprise : .....................................................................................
Régime local d'assurance maladie d’Alsace-Moselle.
Régime complémentaire relevant de la CAMIEG (industrie électrique et gazière).
Protection sociale complémentaire des agents de l’État ou des collectivités territoriales issues des décrets du 19/09/2007 et du 08/11/2011.
Contrat d’assurance groupe dit « Madelin » destiné aux travailleurs indépendants (loi n°94-126 du 11/02/1994).
Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier, le cas échéant, d’un de ces dispositifs.
Je suis déjà couvert(e) par une assurance individuelle santé (1).
Je bénéficie d’une dispense jusqu’à l’échéance de mon contrat, fixée au : / /______ (date du renouvellement annuel de votre contrat)
Je bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) (Fusion de l’ex ACS et CMU-C).
La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture.
Référence du contrat souscrit par ailleurs :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… [Indiquer ici le nom de l’organisme assureur et la référence du contrat.]
Référence du contrat souscrit par ailleurs :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… [Indiquer ici le nom de l’organisme assureur et la référence du contrat.]
En appliquant l’un des cas exposés ci-dessus,
je renonce, pour la période pendant laquelle je suis dispensé(e) :
au régime de couverture santé mis en place dans mon entreprise,
ainsi qu’au bénéfice de mes droits à portabilité (article L. 911-8 du code de la sécurité sociale),
au bénéfice des dispositions de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 30 décembre 1989,
et enfin aux avantages sociaux et fiscaux attachés audit régime.
Je m’engage à signaler à mon employeur toute modification ayant une incidence sur mes droits à bénéficier d’une dispense.
Je reconnais ainsi avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix.
Fait à ……………………………………………… le ……/……/………………
Signature
(1) Renseigner le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » ci-dessus.
