L’OPH DES PYRENEES-ORIENTALES dont le siège social est à Perpignan 5-7 Rue Valette, inscription au registre du commerce de Perpignan sous le numéro 488.898.768, représenté par XXXXX XXXXX, directeur général
d’une part
et
L’organisation syndicale C.G.T., représentée par XXXXX, Déléguée Syndicale,
L’organisation syndicale F.O., représentée par XXXXX, Déléguée Syndicale.
D’autre part
Préambule
Le présent avenant modifie les articles 3, 4, 7, et 8 de l’accord collectif relatif au régime complémentaire de santé au sein de l’Office 66. Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires est venu modifier les régimes de mutuelles en précisant notamment de nouveaux plafonds.
Article 1 :
L’article 3 de l’accord est modifié comme suit :
Article 3 : Compagnie d’assurance
Conformément à la décision de la Commission d’Appel d’Offres du 20 novembre 2023, le contrat d’assurance permettant de mettre en place le régime de complémentaire santé au sein de l’Office 66 est souscrit auprès de la compagnie d’assurance Avenir Mutuelle via le cabinet de courtage ARGANCE.
Article 2 :
L’article 4 de l’accord est modifié comme suit :
Article 4 : Détail des principales garanties
Conformément à la décision de la Commission d’Appel d’Offres du 20 novembre 2023, les principales garanties souscrites dans le contrat d’assurance du régime complémentaire de santé sont :
TABLEAU DES GARANTIES
GARANTIES
Prestations (1) BASE
ACTES COURANTS
Consultations/visites généralistes OPTAM 250 % BR
Honoraires médicaux Consultations/visites généralistes NON OPTAM
200 % BR Consultations/visites spécialistes OPTAM 250 % BR Consultations/visites spécialistes NON OPTAM 200 % BR Imagerie médicale/Radiologie 250 % BR Imagerie médicale/Radiologie NON OPTAM 200 % BR Analyses médicales en laboratoire/Examens 250 % BR Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux) 250 % BR Médicaments (pharmacie prescrite et prise en charge) 100 % BR Matériel médical Orthopédie et autres prothèses hors dentaire et audiologie, appareillages, véhicules pour handicapés 350 % BR Transport 100 % FR
HOSPITALISATION médicale, chirurgicale, maternité
Soins et frais de séjour hospitaliers 100 % FR Honoraires médicaux / actes chirurgicaux OPTAM 100 % FR Honoraires médicaux / actes chirurgicaux NON OPTAM 200 % BR Forfait hospitalier journalier / forfait actes lourds 100 % FR Chambre particulière (2) 100% FR dans la limite de 4% PMSS Frais d’accompagnement (par jour) 4 % PMSS Forfait maternité par enfant sans exclure les autres remboursements 11,03 % PMSS
OPTIQUE
Équipement « 100 % santé » - classe A prise en charge dans la limite des PLV
100 % FR
Frais d’optique autres – classe B – PANIER TARIFS LIBRES
- Equipement monture + verres 400 € Dont monture 100 € maximum Périodicité (monture et verres) 1 fois tous les 2 ans par bénéficiaire
Tous les 6 mois jusqu'à l'âge de 6 ans. Lentilles acceptées (au-delà, remboursement à hauteur du panier de soins) (par an) 9,46 % PMSS Lentilles refusées (par an) 9,46 % PMSS
DENTAIRE (3)
Soins et prothèses « 100 % santé » prise en charge dans la limite des HLF
100 % FR
PANIER Prothèses y compris Inlay-Core 350 % BR et dans la limite des HLF TARIFS MAITRISES Inlay - Onlay 250 % BR dans la limite des HLF PANIER Prothèses y compris Inlay-Core 350 % BR TARIFS LIBRES Inlay-Onlay 250 % BR Soins hors « 100 % santé » 250 % BR Prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (par prothèse) 300 € Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 350 % BR Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale 250 % BR Parodontologie (par an) 7,90 % PMSS Implant (par an) 7,90 % PMSS
AUDIOLOGIE
Équipement « 100 % santé » - classe I prise en charge dans la limite des PLV, à compter du 1er janvier 2021
100 % FR
Équipement auditif hors « 100 % santé » - classe II - PANIER TARIFS LIBRES (maxi 1 700 € par oreille, à compter du 1er janvier 2021) 14,20 % PMSS Périodicité (équipement auditif par oreille) 1 fois tous les 4 ans par bénéficiaire
AUTRES PRESTATIONS
Cure thermale remboursée par la Sécurité sociale (traitement, honoraires, transports) (4) 250 % BR + 11,05 % PMSS Médecine non conventionnelle (Ostéopathie, acupuncture, chiropractie,) (par an) (5) 3,15 % PMSS Vaccins antigrippe 100 % FR Densiométrie osseuse 250 % BR Actes de prévention (établis le 08 juin 2006, conformément à l’article R 871-2 du code de la Sécurité Sociale) 100 % BR Assistance à domicile RMA OUI MEDECIN DIRECT OUI NOE SANTE OUI DEUXIEME AVIS OUI
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale – BR : Base de Remboursement – FR : Frais Réels – PLV : Prix Limite de Vente – HLF : Honoraire Limite de Facturation.
En optique « classe B » : les frais d'adaptation et d'appairage sont pris en charge conformément aux termes des Contrats responsables, à savoir à hauteur du Ticket Modérateur.
« 100 % santé » : équipements et frais tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
La proposition de couverture santé respecte les obligations réglementaires en matière de contrat responsable.
(1) Les prestations sont exprimées en fonction de la base de remboursement et sont y compris le montant remboursé de la Sécurité Sociale. (2) Forfait connectivité assistance (hospitalisation de plus de 24h hors maternité) : +5 €/jour (maximum 30 jours) confère Notice Assistance pour les conditions de prise en charge. Pour la psychiatrie ou centre de convalescence la chambre particulière est prise en charge durant 45 jours maximum /an (3) Pour les frais « non pris en charge », les garanties seront ré-exprimées forfaitairement de manière équivalente en fonction de la CCAM dentaire. (4) Dans la limite des frais réels engagés et sur prestation de justificatifs. (5) Praticiens reconnus par les annuaires professionnels de santé. LINK Excel.Sheet.12 "\\\\filer\\users\\grando\\Desktop\\Tableau des garanties COLLECTEAM 2022.xlsx" "Feuil1!L2C1:L76C10" \a \f 4 \h \* MERGEFORMAT
LINK Excel.Sheet.12 "\\\\filer\\users\\grando\\Desktop\\Tableau des garanties COLLECTEAM 2022.xlsx" "Feuil1!L2C1:L2C10" \a \f 5 \h \* MERGEFORMAT
Article 3 :
L’article 7 de l’accord est modifié comme suit :
Article 7 : Organisme assureur
La gestion du système des garanties collectives complémentaires obligatoire frais de santé est confiée à la société d’assurance ci-après désignée : AVENIR MUTUELLE dont le siège social est situé 173 rue de Bercy – 75012 PARIS, immatriculée à l’INSEE sous le SIRET 302 976 592 000 63.
Article 4 :
L’article 8 de l’accord est modifié comme suit :
Article 8 : Entrée en vigueur, durée, révision, dénonciation
Le présent accord annule et remplace tous les accords ou usages conclus antérieurement et ayant le même objet.
L’accord est conclu pour une durée de un an renouvelable trois fois et prendra effet le 1er janvier 2024.
Article 5 :
Un exemplaire du présent avenant sera déposé auprès de la Direction Départementale du Travail et de l’Emploi des Pyrénées-Orientales, un exemplaire sera déposé au Greffe du Tribunal des Prud’hommes et un exemplaire sera conservé au service des ressources humaines et disponible pour y être consulté.
