Accord d'entreprise OSIRIS

UN ACCORD RELATIF A LA COUVERTURE COMPLEMENTAIRE DES DEPENSES DE SANTE

Application de l'accord
Début : 01/01/2021
Fin : 31/12/2022

22 accords de la société OSIRIS

Le 16/12/2020


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ACCORD SUR LA COUVERTURE COMPLEMENTAIRE DES DEPENSES DE SANTE

entre
la Direction du GIE OSIRIS représentée par Monsieur X Responsable des Ressources Humaines, dûment mandaté d'une part
les deux Organisations Syndicales représentées au sein du GIE OSIRIS, à savoir CFE/CGC et la CGT dûment mandatées pour négocier
d'autre part.

il a été convenu ce qui suit :

Préambule:
Afin de garantir le meilleur niveau de prestations au meilleur cout sur la prévoyance et la couverture complémentaire des frais de santé, nous avons décidé de mener une consultation via un appel d'offres sur les deux domaines en simultané
L'examen des propositions a conduit à choisir l'organisme qui proposait les régimes répondant à notre cahier des charges au meilleur cout

j Article 1 - OBJET DU PRESENT ACCORD
Le présent accord a pour objet la couverture complémentaire collective des dépenses de santé, au profit :
  • à titre obligatoire, des salariés actifs (et de leurs ayants-droit) tels que définis en Annexe 1 et inscrits à l'effectif de la société OSIRIS au 1 er janvier 2021,
  • à titre facultatif, des« assimilés actifs» (et de leurs ayants-droits) tels que défini en Annexe 1, ainsi que des « maintien de garanties» tel que défini en annexe 2, à compter du 1er janvier 2021 .
Ce régime fera l'objet d'un contrat collectif conclu entre le GIE OSIRIS et un organisme assureur correspondant aux critères définis à l'article 6 du présent accord.
Le contrat est qualifié de contrat« solidaire et responsable».
Par«

solidaire», on entend un contrat dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.


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Par «

responsable », on entend un contrat qui répond à l'ensemble des conditions mentionnées aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale.

Il respecte en outre les critères de la couverture minimale prévus aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même Code.
Conformément à la règlementation, le contrat prend en charge les niveaux minimums de remboursements suivants :
  • l'intégralité du ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale, les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l'assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% et pour les spécialités et les préparations homéopathiques (ainsi que les honoraires de dispensation en lien avec ces médicaments et spécialités et préparations homéopathiques),
  • la participation forfaitaire pour les actes mentionnés à l'article R. 160-16 1 du Code de la sécurité sociale,
  • la prestation d'adaptation de l'ordonnance médicale de verre correcteur, après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien lunetier d'une ordonnance lorsqu'elle est associée à la prise en charge d'un équipement d'optique,
  • les prestations l 00% SANTE précisées ci-dessous,
  • l'intégralité du forfait journalier hospitalier des établissements hospitaliers prévu à l'article L. 174-4 du Code de la sécurité sociale sans limitation de durée.

Lorsque le contrat prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, celle-ci s'effectue dans la double limite de l 00 % de la base de remboursement et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % de la base de remboursement.
Dans le cadre d'un contrat collectif à adhésion obligatoire, le contrat prend en charge, en sus des prestations obligatoires du contrat responsable, les niveaux minimums de remboursements suivants :
  • à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie, les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale pour les actes autres que ceux mentionnés au 5° de l'article R. 871-2. du Code de la sécurité sociale,
  • un montant minimum pour des équipements d'optique médicale (verres et monture) de classe B (définie au paragraphe « Précisions sur l'application du l 00% santé ») soumis au remboursement de l'assurance maladie, dans la limite des frais exposés par l'assuré.

La majoration de la participation de l'assuré et les dépassements d'honoraires facturables en cas de non-respect du parcours de soins, ne sont pas pris en charge.
Par conséquent, les garanties du contrat respectent les

obligations minimales et maximales légales et règlementaires de prise en charge.



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A ce titre, il propose obligatoirement les prestations prévues dans le cadre du 100% Santé en optique, dentaire et pour les aides auditives dans le respect du calendrier prévu par les textes.

PRÉCISIONS SUR L'APPLICATION DU 100% SANTÉ

  • Optique

  • Généralités

Les évolutions suivantes entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2020.

L'équipement optique est composé de deux verres et d'une monture.
Deux classes d'équipement optique sont ainsi définies:
  • L'équipement optique de « classe A » est sans reste à charge pour l'assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix limites de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du« l 00% santé».

  • L'équipement optique de« classe B » : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.

Les éléments de ces équipements peuvent être mixés comme suit:
  • soit deux verres de« classe A » et une monture de << classe B »,

  • soit deux verres de« classe B » et une monture de« classe A ».

Si le tableau de garanties mentionne un

forfait unique, le remboursement de l'élément de

« classe B» se fera

dans la limite du plafond de« classe B » correspondant à la correction visuelle du bénéficiaire de l'équipement, déduction faite du remboursement de l'élément de« classe A».

Si le tableau de garanties mentionne un forfait dédié à chaque composante de l'équipement (verres ou monture), alors la prise en charge s'effectue dans la limite de ces forfaits pour chaque composante.

Les verres neutres (c'est-à-dire sans correction dont la dioptrie égale à 0) sont exclus hors condition d'appairage.

Les verres simples, complexes ou très complexes sont ainsi définis: VERRES SIMPLES

  • Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et+ 6,00 dioptries,
  • Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à+ 4,00 dioptries,
  • Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.


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VERRES COMPLEXES
  • Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries,
  • Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries,
  • Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,
  • Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries,
  • Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre - 4,00 et
+ 4,00 dioptries,
  • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre
  • 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
  • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

VERRES TRES COMPLEXES
  • Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à
+ 4,00 dioptries,
  • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre
  • 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries,
  • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à
  • 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie*
  • Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
  • Les délais de renouvellement

La périodicité de renouvellement de l'équipement est appréciée à compter de la date de facturation du précédent équipement, ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ou par l'organisme assureur, depuis le 1er janvier 2018.


Bénéficiaires concernés

Bénéficiaires de 16 ans et plus

Bénéficiaires

de moins de 16 ans

Périodicité de renouvellement de droit commun
2 ans suivant la dernière facturation
  • 1 an suivant la dernière facturation
  • 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture
à la morpholoQie du visaQe

Des cas de renouvellement anticipé sont prévus En cas d'évolution de la vue
En cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières



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  • Dentaire

Les évolutions suivantes entreront en vigueur en deux temps: à compter du 1er janvier 2020 pour une partie des actes du panier « 100% santé », puis au 1er janvier 2021 pour le reste des soins prothétiques dentaires.

Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis :
  • Un panier<<

    100% santé » (les soins prothétiques dentaires concernés sont définis dans l'arrêté du 24 mai 2019) remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation qui s'imposent aux dentistes,

  • Un panier aux

    tarifs maîtrisés / modérés, remboursé sans pouvoir excéder les honoraires limites de facturation et les garanties prévues dans le tableau de garanties,

  • Un panier aux

    tarifs libres, permettant de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, remboursé dans la limite des garanties prévues dans le tableau de garanties.


  • Alde auditive

Les évolutions suivantes entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2021.

Deux classes d'équipement auditif sont ainsi définies:
  • L'équipement auditif de «

    classe 1 » sans reste à charge : cet équipement est remboursé aux frais réels sans pouvoir excéder les prix limites de vente qui s'imposent aux audioprothésistes pour l'application du 100% santé.

  • L'équipement auditif de«

    classe Il » : cet équipement auditif est remboursé dans les conditions fixées dans le tableau de garanties, qui respectent le plafond de 1 700 euros prévu dans le cadre du contrat responsable. Ce plafond n'inclut pas les prestations annexes à l'aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires. En revanche, ce plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

  • La prise en charge d'une aide auditive par oreille

    est limitée à une aide auditive tous les quatre (4) ans suivant la date de facturation de l'aide auditive, ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ou par l'organisme assureur, depuis le 1er janvier 2017. Le délai court indépendamment pour chaque équipement de chaque oreille.


Les dispositions ci-dessus sont susceptibles d'être complétées ou modifiées par les Pouvoirs publics.





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1 Article 2 - COUVERTURE

  • Principes de la couverture

Le niveau de couverture retenu répond aux principes suivants
  • assurer une couverture d'autant meilleure que la dépense peut engendrer des montants élevés;
  • couvrir l'ensemble des postes habituels de dépenses de santé;
  • laisser une part de dépense plus importante à la charge de l'assuré lorsque la prestation est fournie par un praticien ou un organisme non conventionné, avec un plafond;
  • limiter les taux de remboursement dans les postes où le niveau de couverture est susceptible d'influencer le niveau des dépenses réelles;
  • assurer des prestations identiques pour toutes les catégories de personnel,
  • encadrer le niveau de remboursement, l'ensemble des remboursements d'une prestation ne pouvant excéder la dépense réelle.

1 Article 3 - FINANCEMENT DU REGIME DES ACTIFS

La cotisation destinée à financer le régime de la couverture complémentaire des dépenses de santé est déterminée par le contrat collectif à adhésion obligatoire pour les actifs et à adhésion facultative pour les« assimilés actifs» et« suspension du contrat de travail», signé entre OSIRIS et l'organisme assureur.

Elle est identique quelle que soit la situation de famille.

  • Salariés actifs

  • Montant de la cotisation
La cotisation est égale à 4, l l % du salaire annuel brut dans la limite du plafond annuel de la Sécurité Sociale.

La cotisation minimum annuelle est de 1176,99€ (valeur l er novembre 2020) indexée sur le plafond annuel de la Sécurité Sociale.

L'entreprise prend en charge une partie de cette cotisation sous forme d'un versement forfaitaire minimum de 758,88 € et maximum de 845,40 € par an et par salarié (valeur à compter du l er novembre 2020) indexé sur le plafond annuel moyen de la Sécurité Sociale.

  • Modalités de calcul
La cotisation mensuelle versée par le salarié et le versement forfaitaire de l'entreprise sont indépendants de la durée du temps de travail du salarié sur le mois.

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  • Modalités de prélèvement de la cotisation

  • la cotisation est prélevée chaque mois sur le bulletin de paye des salariés actifs et fait l'objet d'une régularisation éventuelle au mois le mois, de janvier à décembre de chaque exercice, dans la limite du plafond annuel de la Sécurité Sociale ;

  • la participation de l'entreprise telle qu'indiquée au§ 3.1. l ci-dessus apparaît sur le bulletin de paye.

  • Versement des cotisations des actifs

Les cotisations prélevées, comme indiqué au§ 3.1.3 ci-dessus, sont versées directement à l'organisme assureur.

  • cc Assimilés actifs » et cc Suspension du contrat de travail » et départ amiante

Le caractère obligatoire de l'adhésion au présent régime cessant à la rupture ou à la suspension du contrat de travail, les« assimilés actifs » et« suspension du contrat de travail », tels que définis en Annexe l, peuvent bénéficier, à titre facultatif, des garanties du régime des actifs aux conditions suivantes.

La cotisation, entièrement à la charge des bénéficiaires, est calculée forfaitairement sur la base de 4, 11% du salaire de référence annuel du salarié plafonné au plafond de la Sécurité Sociale.

1 Article 4-SECURITE DU REGIME
Le taux de cotisation du régime des actifs est garanti pour les deux premiers exercices.
Au-delà, le régime ainsi créé devra rester équilibré. En cas de difficultés, la Commission prévue à l'article l O ci-après, se réunira pour arrêter les mesures propres à restaurer l'équilibre. Ces mesures pourront concerner, en fonction des risques, le niveau des cotisations et le niveau de la couverture. Elles seront arrêtées par avenant au présent accord.

Tout accroissement des dépenses du régime entraîné par une modification du contenu, des conditions et des taux de remboursements pratiqués par la Sécurité Sociale, autre que l'effet des simples revalorisations habituelles, sera subordonné à l'accord de la Commission.

A défaut d'accord dans les trois mois, les niveaux de remboursement devront être techniquement réajustés par l'organisme assureur pour restaurer l'équilibre.







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[ Article 5 - SURCOMPLEMENTAIRE

Le GIE Osiris a mis en place avec l'assureur une surcomplémentaire familiale Cette surcomplémentaire est facultative.
Les résultats financiers du compte des actifs ne sont pas impactés par ce dispositif
Le montant de la cotisation proposé par l'assureur est de 0,39 % du salaire annuel brut rétabli arrêté au 31 décembre. Il est plafonné au PASS.

Le paiement se fait par prélèvement sur le compte bancaire de l'assuré directement par l'assureur.
Les garanties sont définies en annexe 4.

[ Article 6

- CRITERES DE CHOIX DE L'ORGANISME ASSUREUR

Il sera choisi un organisme assureur remplissant les conditions suivantes :
  • relever soit du Code de la Mutualité soit du Code de la Sécurité Sociale (institutions de prévoyance);
  • être agréé comme organisme complémentaire de couverture des dépenses de santé, mise en œuvre sous sa propre responsabilité;
  • avoir l'agrément des partenaires sociaux négociateurs du présent accord;
  • offrir toutes les garanties nécessaires en respectant les règles prudentielles relatives à la marge de solvabilité ou de sécurité et à la constitution de provisions techniques suffisantes ;
  • être un partenaire transparent, disposant des moyens de conseiller efficacement les partenaires sociaux chargés du pilotage du régime;
  • Témoigner d'une politique responsable et responsabilisante (information des assurés, participation à des actions de prévention, modes de remboursement usuels préconisés, négociation de tarifs avec les prestataires, etc );
  • être en mesure d'effectuer le contrôle éventuel de l'exactitude des facturations;
  • être doté d'une administration performante;
  • prélever des frais de gestion raisonnables et n'opérer aucune rétention sur les produits financiers éventuels;
  • disposer d'un régime accessible aux retraités, susceptible de prendre le relais de celui décrit dans le présent accord, dans un esprit de solidarité.





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1 Article 7 -OBLIGATIONS MISES A LA CHARGE DE L'ORGANISME ASSUREUR

Les parties signataires entendent garder la maîtrise et la connaissance de l'évolution de leur régime de frais de santé.

L'organisme assureur présentera les résultats techniques détaillés par année et à mi-année.

Il effectuera les études prospectives demandées par la Commission des Dépenses de Santé.


1 Article 8-COUVERTURE DES RETRAITES


L'organisme assureur proposera - conformément à l'article 4 de la loi 89-1009 du 31/12/1989 (dite loi Evin) - à titre facultatif, une couverture des dépenses de santé aux retraités et anciens retraités (tels que définis en Annexe 3) de la société OSIRIS.

  • Couverture du régime

Le présent régime proposera aux salariés prenant leur retraite à partir du 1er janvier 2021 la même couverture que les actifs soit celle définie en annexe 4.

  • Cotisations

Pour les retraités à compter du 1er janvier 2021 (tels que définis en Annexe 3), la cotisation est déterminée par famille.
Les taux de cotisations du régime en question font l'objet de l'Annexe 3 au présent accord. Pour les anciens retraités, un régime d'accueil aux mêmes conditions de garantie que le précédent est mis en place
Le taux de cotisation est défini en annexe 3 et les garanties figurent en annexe 5

1 Article 9 -FONDS SOCIAL

Le fonds social a pour objet d'attribuer des secours aux salariés actifs dans des situations définies. Ces différentes garanties sont listées dans la plaquette action sociale disponible sur Intranet Osiris.
Ce point est suivi par l'assistante sociale.

1 Article 10-SUIVI DE L'ACCORD

Le suivi est effectué paritairement dans le cadre d'une Commission des Dépenses de Santé composée d'un représentant de la Direction et deux représentants titulaires par Organisation Syndicale signataire du présent accord, de l'assistante sociale et de salariés du service RH.
La Commission s'adjoindra des représentants de l'organisme assureur.

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Cette Commission assure le pilotage du régime. Elle est chargée d'étudier, en fonction des résultats techniques détaillés fournis deux fois par an par l'organisme assureur, les mesures à prendre pour assurer l'équilibre du régime (notamment modulations des cotisations ou des prestations).
A cette fin, la Commission des Dépenses de Santé se réunira une à deux fois par an. L'article L23 l 5-3 du code du travail relatif au secret professionnel s'applique à cette commission.
Les mesures devant être prises, seront arrêtées, par avenant au présent accord.
La Commission est l'instance paritaire au sens de l'article L.2315.45 du Code du Travail.
Ce suivi comporte le réexamen périodique du choix de l'organisme assureur, conformément à l'article L.912.2 du Code de la Sécurité Sociale. Ce réexamen sera fait en principe chaque année et en tout état de cause, avec une périodicité au plus égale à 5 ans.

1 Article 11 - PORTEE DE L'ACCORD

Le présent accord se substitue à tout accord ou usage existant au niveau de la société OSIRIS et ayant le même objet.


1 Article 12 - DUREE


Le présent accord s'applique à compter du 1er janvier 2021.

Il est conclu pour une durée déterminée dont le terme est fixé au 31 décembre 2022.
Il sera ensuite reconduit par tacite reconduction par période d'un an du 1er janvier au 31 décembre de chaque année sans que ces éventuelles reconductions ne puissent le transformer en accord à durée indéterminée.
Dans l'hypothèse où une partie signataire s'opposerait à une reconduction de l'accord, il lui appartiendrait de dénoncer le présent accord par courrier recommandé avec accusé de réception aux autres signataires et en informant les non signataires avant échéance du terme soit avant le 30 septembre. A défaut la dénonciation serait sans effet.

1 Article 13 : CLAUSE RESOLUTOIRE

En cas de dénonciation du contrat d'assurance par l'organisme assureur, quels qu'en soit le moment ou le motif, et d'impossibilité pour la Commission Prévoyance frais de santé de replacer le risque aux mêmes conditions de taux et de garanties, le présent accord cessera de plein droit.
Une nouvelle négociation s'engagera dans les meilleurs délais à la demande de la partie la plus diligente.


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J Article 14 - PUBLICITE
Le présent accord sera déposé sur la plateforme« Télé Accords» accessible depuis le site accompagné des pièces prévues à l'article D. 2231-7 du code du travail par le représentant légal de l'entreprise.

Conformément à l'article D. 2231-2 , un exemplaire de l'accord est également remis au greffe du conseil de prud'hommes de l'Isère .

Les éventuels avenants de révision du présent accord feront l'objet des mêmes mesures de publicité.



Pour la Direction de GIE OSIRIS
Monsieur X
Fait à Roussillon, le
Date et signature: 16/12/2020

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Pour les organisations syndicales CFE/CGC

CGT















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ANNEXE 1: DEFINITION DES SALARIES ACTIFS, DES ASSIMILES ACTIFS ET DES SUSPENSIONS DU CONTRAT DE TRAVAIL

ANNEXE 1: DEFINITION DES SALARIES ACTIFS, DES ASSIMILES ACTIFS ET DES SUSPENSIONS DU CONTRAT DE TRAVAIL

Les personnes visées par le régime, sont :
  • les salariés actifs inscrits à l'effectif du GIE OSIRIS, à compter du 1er janvier 2021, à savoir:
  • les salariés sous contrat à durée indéterminée (y compris les bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail n'est pas rompu) dès la prise d'effet du dit contrat ;
  • les salariés sous contrat à durée déterminée sous réserve que la durée totale de leur activité soit supérieure à trois mois continus ;
  • les salariés bénéficiant d'un contrat de formation en alternance (ex: contrat de professionnalisation, contrat d'apprentissage, etc...) dès la prise d'effet de ce contrat;
  • les ayants-droit des actifs et assimilés actifs, à compter du 1er janvier 2021, à savoir:
. le conjoint non divorcé, ni séparé de corps judiciairement, en l'absence de conjoint le partenaire lié à l'assuré participant par un pacte civil de solidarité (PACS) en l'absence de conjoint ou de partenaire de PACS le concubin tel que défini à l'article L515-8 du code civil, il ne doit ni être marié ni lié par un PACS à un tiers . le concubin doit justifier du domicile commun via sa feuille d'imposition annuelle. Une actualisation sera faite chaque année.
. les enfants et ceux du conjoint uniquement marié ou pacsé
s'ils sont à leur charge au sens de la Sécurité Sociale et sont âgés de moins de 18 ans S'ils sont âgés de moins de 26 ans et s'ils remplissent une des conditions suivantes:
oÊtre affiliés au régime de la Sécurité Sociale des étudiants
  • Suivre des études secondaires ou supérieures, hors alternance ou apprentissage
  • Être à la recherche d'un premier emploi, inscrit au pole emploi et ayant terminé leurs études depuis moins de 6 mois

  • les salariés en " suspension de Contrat de Travail », à compter du 1er janvier 2021, à savoir:
Lorsque le contrat de travail d'un salarié est suspendu pour une durée supérieure à un mois dans les cas suivants:
  • congé sabbatique
  • congé pour création d'entreprise
  • congé parental d'éducation
  • congé sans solde ...
et d'une manière générale, tous les salariés en suspension du contrat de travail de plus d'un mois et qui n'exercent aucune activité salariale par ailleurs.

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ANNEXE 2: DEFINITION DES PERSONNES DITES EN,, MAINTIEN DE GARANTIES»

les anciens salariés à compter du 1er janvier 2021

  • bénéficiaire d'une rente d'incapacité ou d'invalidité
  • bénéficiaire d'un départ amiante,

L'intéressé bénéficie de la faculté d'adhérer au présent régime sous réserve qu'il en fasse la demande dans les six mois qui suivent la suspension ou la rupture de son contrat de travail.

COTISATIONS

4,11% du TA pour la première année
Le TA: salaire annuel des 12 mois précédant le départ plafonné au PASS (plafond annuel de la Sécurité Sociale)
Cette cotisation est exclusivement à la charge de l'assuré.
















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ANNEXE 3: COTISATIONS DU REGIME RETRAITES
Deux régimes seront mis en place:

1/ Un régime d'accueil des anciens retraités qui bénéficieront des garanties précédentes (voir annexe 5} à l'identique au taux de cotisation défini ci-dessous
COTISATIONS
5,84% du TA
Le TA: salaire annuel des 12 mois précédent le départ plafonné au PASS [plafond annuel de la Sécurité Sociale}. Cette cotisation est exclusivement à la charge de l'assuré.


2/ Un régime d'accueil pour les nouveaux retraités à compter du l er janvier 2021 ceux-ci bénéficieront de la Loi EVIN: maintien de la garantie des actifs avec les conditions de tarifs réglementaires (soit un taux de 4,11% de la TA en Tarif Unique Famille}
Le décret du 21 mars 2017 modifie l'encadrement tarifaire des contrats individuels frais de santé souscrits en application de l'article 4 de la Loi EVIN à compter du l er Juillet 2017.
Pour ces derniers, l'évolution des tarifs sera échelonnée sur trois ans:
Pour la première année: le tarif dont bénéficiera l'assuré correspondra au tarif en vigueur des actifs à la date de sa sortie. Ce tarif servira de base de calcul pour déterminer le tarif des années suivantes.
Pour la deuxième année: +25% par rapport au tarif de la première année. Pour la troisième année: +50% par rapport au tarif de la première année.
- Au-delà de la troisième année, l'organisme assureur disposera de sa liberté tarifaire. Il pourra indexer son tarif en fonction des résultats techniques du contrat.

Un contrat Loi EVIN ne peut bénéficier qu'au salarié seul, de fait les ayants droits ne peuvent bénéficier des conditions de ce montage.
Les cotisations seront payées individuellement et exclusivement par le salarié.
Au moment du départ en retraite, des garanties individuelles seront également proposées à l'ancien salarié avec des conditions tarifaires préférentielles.

COTISATIONS
4,11% du TA pour la première année
Le TA: salaire annuel des 12 mois précédent le départ plafonné au PASS (plafond annuel de la Sécurité Sociale}
Cette cotisation est exclusivement à la charge de l'assuré.



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GIERoussillon

Montant des restations
REGIME






  • Parodontologie remboursée par la Sécurité Sociale
  • Parodontologie non remboursée par la Sécurité Sociale - par bénéficiaire et par an
  • Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité Sociale (hors inlay-onlay, inlay-core)
Incisives, canines et premières prémolaires Autres

•dents
lnlay-core
  • Bridge
  • Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale (couronnes et piliers de bridges
sur dents saines) - par acte
IMPLANTOLOGIE
  • Scanner, pose de l'implant, pilier implantaire - par implant - 2 implants maximum par an et par bénéficiaire
ORTHODONTIE
  • Remboursée par la Sécurité Sociale - proratisée par semestre de traitement et par bénéficiaire
  • Non remboursée par la Sécurité Sociale -
proratisée par semestre de traitement et par bénéficiaire
OPTIQUE pour tous les cas de renouvellement, y compris antici és, se référer aux Conditions Générales EQUIPEMENT l 00% SANTE (classe A) (9)
REGIME DE BASE OBLIGATOIRE
Les remboursements interviennent dans la limite des frais engagés


100 % TM
400€


380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS

400€


550€


330 % BRSS

400€
SURCOMPLEMENTAIRE NON RESPONSABLE
Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale. dans la limite des frais engagés et sous déduction du réqime de base obli alaire
100 %TM
400€


380% BRSS
380 %BRSS
380 %BRSS
380 %BRSS

400€


800€


330 % BRSS

400€

  • Y compris facturation de l'examen d'adaptationSans reste à payer (7) correctrice de la vue et l'appairage des verres
par l'opticien
EQUIPEMENT AUTRE QUE l 00% SANTE (classe B) (9)
DANS LA LIMITE DES PLAFONDS DU CONTRAT RESPONSABLE
Par bénéficiaire
Sans reste à payer (7)

Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded Image





correctrice de la vue par
Par verre simple
2% PMSS
2% PMSS
Par verre complexe
5.50% PMSS
5.50% PMSS
Par verre très complexe
5.50% PMSS
5.50% PMSS
Par monture de lunettes
100€- SS
150€
Facturation de l'examen d'adaptation
100% BR
100% BR

Par verre simple
2% PMSS
2% PMSS
Par verre complexe
5.50% PMSS
5.50% PMSS
Par verre très complexe
5.50% PMSS
5.50% PMSS
Par monture de lunettes
100€- SS
150€
Facturation de l'examen d'adaptation
100% BR
100% BR
l'opticien


1r1s

1r1s•

GIERoussillon







LENTILLES
  • Lentilles prescrites remboursées par la Sécurité Sociale- par an et par bénéficiaire (4)
  • Lentilles prescrites, y compris jetables, non remboursées par la Sécurité Sociale - par an et par bénéficiaire (4)
CHIRURGIE OPTIQUE REFRACTIVE
  • Par œil et par bénéficiaire

AIDE AUDITIVE OU EQUIPEMENT JUSQU'AU 31/12/2020
  • Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par oreille, par an et par bénéficiaire
  • Accessoires et fournitures
Piles non remboursées par la Sécurité sociale pour appareil auditif - par oreille, par an et par bénéficiaire
A COMPTER du O l /0 l /2021 Equipement l 00% SANTE** (classe I***)
  • Renouvellement par appareil tous les 4 ans Equipement autre que l 00% SANTE** (classe Il***)
  • Limité à 1700€ TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale
Appareil auditif remboursé par la Sécurité Sociale - par oreille et par bénéficiaire
  • Accessoires et fournitures
Piles non remboursées par la Sécurité sociale pour appareil auditif - par oreille, par an et par bénéficiaire



Montant des REGIME DE BASE
OBLIGATOIRE
Les remboursements in1erviennen1 dans la limi1e des frais engagés

5% PMSS

5% PMSS


17% PMSS



1700€


100% TM



Sans reste à payer (7)



1700€

100 % TM




restations
REGIME SURCOMPLEMENTAIRE NON RESPONSABLE
Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale, dons la limite des frais engagés et sous déduction du réoime de base obliqotoire

5% PMSS

5% PMSS


17% PMSS



1700€


100% TM



Sans reste à payer (7)



1700€

100 % TM

SOINS COURANTS AUPRES D'UN PROFESSIONNEL CONVENTIONNE OU NON HONORAIRES MEDICAUX
Consultation / visite / consultation en ligne
  • Chez un généraliste

Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageAdhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* conventionné
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et non conventionné
100 %TM+ 130 % BRSS

100 %TM+ 100 % BRSS

100 %TM+ 100 % BRSS
100 %TM+ 130 % BRSS

100 %TM+ 130 % BRSS

l 00 %TM+ 130 % BRSS



17 / V


■■
■■1r1s

Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageGIERoussillon






  • Chez un spécialiste
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* conventionné
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et non conventionné
  • Actes Techniques Médicaux
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* conventionné
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et non conventionné
  • Actes d'imagerie médicale
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
Non Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
HONORAIRES PARAMEDICAUX ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE MATERIEL MEDICAL
  • Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et optique
FRAIS DE TRANSPORT SANITAIRE
  • Ambulance, taxi conventionné - hors SMUR (5) CURES THERMALES
remboursées par la Sécurité sociale
Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale
Forfait transport et hébergement thermal - forfait global annuel
MEDICAMENTS
Médicaments remboursés à 65% Médicaments remboursés à 30% Médicaments remboursés à 15%
Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité Sociale
Sevrage tabagique non remboursé par la Sécurité Sociale - par an et par bénéficiaire
Montant des REGIME DE BASE
OBLIGATOIRE
Les remboursements interviennent dans la limite des frais engagés


l 00%TM+ 200% BRSS l 00%TM+ 100% BRSS 100%TM+ 100% BRSS

100%TM+ 300% BRSS

100%TM+ l 00% BRSS

100%TM+ 100% BRSS

100%TM+ 130% BRSS
100%TM+ 100% BRSS

100% TM
100% TM

100% TM+ 100% BRSS


100% TM


100% TM
10% PMSS


100% TM
100% TM
100% TM
100% Frais Réels 80€

restations
REGIME SURCOMPLEMENTAIRE NON RESPONSABLE
Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale. dans la limite des trois engagés et sous déduction du

ré ime de base obi,. ololre

100%TM+ 200% BRSS l 00%TM+ 200% BRSS l 00%TM+ 200% BRSS

100%TM+ 300% BRSS l 00%TM+ 300% BRSS l 00%TM+ 300% BRSS

100%TM+ 130% BRSS l 00%TM+ 130% BRSS
100% TM
100% TM

100%TM+ 200% BRSS


100% TM


100% TM
10% PMSS


100% TM
100% TM
100% TM
100% Frais Réels 80€


18/



iris

irisGIERoussillon

Montant des res1ations
REGIME






MEDECINE ADDITIONNELLE ET DE PREVENTION
Sur présentation d'une facture originale établie par le professionnel
Médecine additionnelle non remboursée par la Sécurité sociale - montant par séance, dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire
(Diététicien, Nutritionniste, Etiopathe, Ostéopathe, Chiropracteur)
ACTES DE PREVENTION
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (8)
ASSISTANCE AUXIA SERVICE
  • Accès au e-coaching santé
REGIME DE BASE OBLIGATOIRE
Les remboursements interviennent dans la limite des frais engagés






40€



100%TM
Formule Confort Oui
SURCOMPLEMENTAIRE NON RESPONSABLE

Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale, dans la limite des frais engagés et sous déduction du réolma de base obli otoire

40€



l00%TM
Formule Confort Oui

Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded Image

BRSS = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS= Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale. DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond

mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020: 3428 €).
  • Dispositifs de pratiques tarifaires maitrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique): en adhérant à ces options, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

•• Tels que définis règlementairement:

dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de

complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
••• Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales et la Notice d'information.
(l) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
  • Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à I' Article L.312- l du Code de l'action sociale et des familles.
  • La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
  • Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations.
  • SMUR: Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
  • Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales et à la Notice d'information.
  • Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales et à la Notice d'information.
  • La prise en charge porte sur !out acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)
  • L'équipement optique de "classe A" est sans reste à charge pour l'assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du "l00% santé".

L'équipement optique de "classe B": cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.






GIE

iris

irisRoussillon

ANNEXE 5: GARANTIES FRAIS DE SANTE anciens retraités

La prise en charge des prestalions ildquées, rerrlloursées par la Sécurité sociale, est assurée a rrinilll aux oblgalions légales
GARANTIE
Régine respoosable Les rerrt>ourserrents
interviennent en corrptêrrent du rentoursenent la Sêcuriè Socaledans lalirileôe$ frû engagés

Frais de séjour Honoraires

Forfait journalier hospitalier (2)

Non remboursé par la Sécurité sociale

Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris soins courants)

Chambre particulière (3)

Non remboursée par la Sécurité sociale

En établisserrent conventionné
En établi.serrent non conventionné
Praticien adhérent aux dsposltrrs de pratque tarrraire rrelrisée' Praticien non adhérent aux disposltrrs de pratque tarrraire rrelrisée'









Par nulée
Par journée (hosplalisation en arlilulatoire)
100 %Frais Rées - ss
100 %TM+ 100%BRSS
100%TM+ 300%BRSS
100%TM+ 65%BRSS

100% CE sans irritation de durée


100% de la participation forfataie




2%PMSS
2%PMSS

Frais d'accompagnant (lit, transport, repas) non remboursé Bénéficiaire dont rage est< à 16 ans m à 70 ans- par nuitée

par la Sécurité sociale • sur présentation d'une facture (3)

Forfait maternité ou adoption plénière (prime de naissance) Par enfant


2%PMSS


10%PMSS



Soins et prothèses 100 % Santé..

Soins et prothèses autres que 100% Santé

lmplantologie Orthodontie

CO!rjXer du

01A'.>1120 poor les couronnes et IQ!ges etdês le 01/01"!1 pour les autres prothèses du panier dentaire.

Soins conservateurs, endodontle, prophylaxie bucco-dentaire lnlay-onlay
Parodontologie rerrlloursée par la Sécurlé sociale

Parodootologie non-rentJour e par la Sécirlé sociale. par an et par bénéficiaire
A-olhèses denta�es rerrlloursées par li! Sécwtê social!
l� Way-a,Jay, Hiy-e)
  • ilcislves, caniles et prenières prérmlares
-Autres dents illay-core
BrkJge
A'othêses dentaies non rerrbcursêes par la Séturlé sociale (couronnes et piliers de briiges sur dents saines) - par acte

Scanner, pose� !'m>llfll pilier ilf!)lanlaire - par mplant, 2 ilf!)lants rraxirrum par an et par bénéficiaire
Rerrlloursée par la Sécurlê sociale - proratisée par senestre de traitement et par bénéficiaire
t--bn rerrlloursée par la Sécurlé sociale - proratisée par semestre de traitement et par bént\ficiaire
sans reste à payer (6) 100%TM
100%TM
100%TM


400€


255%BRSS
255%BRSS
255%BRSS
255%BRSS
215€

215€

400€

230%BRSS

400€












Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded ImageEmbedded Image/\crord cowc1tu1e co111plt'1111'11t,lll'� dép,0 mes rJ,, sanie )02 l dur.x

)0 /).)


Équipement 100 % Santé.. (classe A) (9)

Équipement autre que 100 % Santé (classe B) (9)

Y COIT'l'f1S faclutaliOnde rox....,, d'lldaplallon co«eculcede la vue ot

rappairage des verres par ro�ien

sans reste à payer (7)


1 1

P■r 8'n6fiai■ire par verre sffl)le par verre corrplexe

par verre très corrplexe

pat nmnwr«fdo L,ne-ttu

2%PMSS

5,50%Pl,\SS

------

5,-50%PMSS

Facturation de rexam,n d'adaptation correctrice de la vue par ropticien

100E-SS

1001\ BR

Lenrnles pre:terites rerrboursées par la Sécur�é sociale - par an et par bénéf�ia

par an tlpa, béo6f�i••• (4) Par œil et par bénéficiaire

Lenlilu p,esorh•.yCO"'ll'� jelables, non rentlourtée• par la Sécurnè socia�-

-

5%PMSS

--

5%™8S 17%PMSSEmbedded Image

Équipement 100 % Santé.. (classe A) (9)

Équipement autre que 100 % Santé (classe B) (9)

Y COIT'l'f1S faclutaliOnde rox....,, d'lldaplallon co«eculcede la vue ot

rappairage des verres par ro�ien

sans reste à payer (7)


1 1

P■r 8'n6fiai■ire par verre sffl)le par verre corrplexe

par verre très corrplexe

pat nmnwr«fdo L,ne-ttu

2%PMSS

5,50%Pl,\SS

------

5,-50%PMSS

Facturation de rexam,n d'adaptation correctrice de la vue par ropticien

100E-SS

1001\ BR

Lenrnles pre:terites rerrboursées par la Sécur�é sociale - par an et par bénéf�ia

par an tlpa, béo6f�i••• (4) Par œil et par bénéficiaire

Lenlilu p,esorh•.yCO"'ll'� jelables, non rentlourtée• par la Sécurnè socia�-

-

5%PMSS

--

5%™8S 17%PMSSGIERoussillon


Embedded ImageJusqu'au 31/12/2020:

Accessoires et fournitures À compter du 01/01/2021

Équipement 100 % Santé.. (classe 1... )

Équipement autre que 100 % Santé (classe 11-)

Embedded ImageAccessoires et fournitures Honoraires médicaux

Consultation / visite / consultation en ligne chez un généraliste

Appareil aud�if rerrt>oursé par la Sécurité sociale - par oreille, par an et par bénéficiaire

Ales non rerrboursées par le Sécurité sociale polK appareil auditif - par oreille, par an et par bénéficiaire

Renouvellerrent par appareil tous les 4 ans

LiTitè à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y CO"'ll'� le rerrbourserrent de la Sécurité sociale

Appareil auditif rerTDOursé par la Sécurité sociale - par oreille et par bénéficiaire Ales non rerrtoursées par la Sécurité sociale pour appareil auditif - par oreine, par an el pa bénéficiai(e

Adh6rent aux dispositifs de pratique tarifai'e rrelrisée•

Non adhérant aux dispositifs de prlllique tarifaire rretri.sée• conventionné

Non adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire rreilrisée• et non conventionné

100%TM+eo%PMSS

100%TM

(sens reste é payer) (7)

100%TM+eo%PMSS

100% TM

100%TM+200%BRSS

100%TM+65%BRSS

100%TM+ 65%BRSS


chez un spécialiste

Adhérent aux disposiifs de pratque tarifaire rrai\risée• 100%TM+ 200%BRSS Non adhérant aux dispos�ifs de pratique tarifai'e rraftrisée• -con-ven-tion-né 100%TM+ 65%BRSS


Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire rreitrisée• et non

conventionné

100%TM+65%BRSS


Actes techniques médicaux

Adh6ront aux dispcsl�s de p,�ue larWor• rrelrisée'100%TM+300%BRSS

Non adhérent aux dispositifs de pretque tarifaire rœ.b"isée• conventionné 1-00%-TM+65%8RSS


Actes d'imagerie médicale

Honoraires paramédicaux Analyses et examens de laboratoire Matériel médical

Frais de transport sanitaire Cures thermales

Remboursées par la Sécurité sociale Médicaments

Médecine additionnelle et de prévention

Su, présentation d'une facture originale établie par le p<0fe,sionnel

Actes de prévention Assistance Auxia Service

Non adh6rent aux dispositifs de pratique tarifaire malrisée• et non conventionné

Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire malrisée" Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée•

Appareillage et prothèses rrédicales, hors aides auditt/es et optque Arrbulance, laxi conventionné - hors SMJR (5)

Honoraires, forfaits de surveillance l'œdicale et thermale Forfait transport et hébergerrent therrrel - forfait global annuel

Médicarœnts rerrboursél à 65% Médicaments ren1Joursés à 30%

Médicaments ren1Joursés à 15%

Sevrage labagque non rerrboursé par Il �curU socillo - par an et par bénéficiaire

Vaccins prescrits non rerrboursés par la Sécurité sociale

Médecine additionnelle non rent>oursée par le Sécurlé Sociale - rmntant par séance, dans la irrite de 2 séances par an et par bénèficiaire

(OStêopathe, �tritionnlsle, Chropmteur, Cléléticien, Biopattie) Tout acte de prévention rerrboursè par la Sécurité sociale (8)

Accès au e-coaching santé

100%TM+65%BRSS

100%TM

100%TM

100%TM

100%TM

100%TM+ 100%BRSS

100%TM

100 1\TM

10%PMSS

100%TM

100%TM

1001\TM

eoe 100% Freo Rées

40€

10011 TM

Fonrule Confort OJi

ll '

Embedded ImageEmbedded ImageEmbedded Image




iris

irisGIERoussillon



BRSS = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS= Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale. DE= Dépense Effective: montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM= Ticket Modérateur: différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020: 3428 €).

*

Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à

l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, le site

annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

** Tels que définis règlementairement:

dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement

remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales et la Notice d'information.

  • En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
  • Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à I'Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.
  • La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
  • Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations.
  • SMUR: Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
  • Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales et à la Notice d'information.
  • Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales et à la Notice d'information.
  • La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr) (9)

L'équipement optique de "classe A" est sans reste à charge pour l'assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du "100% santé".

L'équipement optique de "classe B" : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.

Mise à jour : 2024-02-27

Source : DILA

DILA

https://www.data.gouv.fr/fr/datasets/acco-accords-dentreprise/

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