ACCORD COLLECTIF PORTANT SUR LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
1er JUILLET 2021
Entre,
La Société
THIRIET MARLY, SAS-U (Société à associé unique) au capital de 3 000 €, ayant son siège social à MARLY (57 155), 121, Avenue des Roseaux, inscrite au Registre du Commerce et des Sociétés de METZ sous le n° 882 424 518, représentée par , Président,
Ci-après désignée « la société »
D'une part,
Et,
L’organisation syndicale CFDT représentée par , délégué syndical,
D'autre part,
PRÉAMBULE
La société bénéficie d’un régime de complémentaire santé précédemment mis en place au profit de l’ensemble des salariés de l’entreprise.
Le présent accord succède à toutes autres dispositions notamment conventionnelles d’entreprise applicables en la matière, ayant le même objet, qu’il remplace.
EXPOSÉ
L'objectif de cet accord est :
de permettre à l’ensemble des salariés, et accessoirement et facultativement à leur famille, de bénéficier d’une couverture santé ;
d’assurer des prestations identiques pour l’ensemble des catégories de personnel ;
de privilégier les modalités de prise en charge susceptibles de responsabiliser les assurés, tout en garantissant une haute qualité des services rendus aux adhérents ;
de développer les prestations assurant une meilleure prévention de la santé.
Ainsi, dans ce cadre, la société s’engage exclusivement :
à souscrire auprès d’un organisme assureur habilité de son choix, un contrat collectif d’assurance couvrant pour les salariés, et le cas échéant leurs ayants droit (conjoint, partenaire de PACS, concubin et/ou enfants) le remboursement complémentaire des frais médicaux (prestations en nature) ;
à contribuer au financement du régime, dans les conditions définies ci-après ;
à faire effectuer par l’organisme assureur les formalités administratives d’adhésion et à procéder au versement des cotisations auprès de ce dernier.
Toutefois, la maîtrise sur le long terme du coût de la couverture, ainsi que la responsabilisation des bénéficiaires, dans une optique de mutualisation et de solidarité collective, constituent une condition essentielle aux engagements visés ci-dessus.
Les garanties sont assurées par l’organisme assureur sélectionné par la société conformément aux principes du contrat dit « responsable ». La société est libre de procéder au changement d’assureur sans qu’il en résulte une modification du présent accord.
L’organisme assureur a accepté préalablement de garantir le présent accord aux conditions tarifaires établies en annexe.
L’existence d’un contrat collectif d’assurance est une condition substantielle et déterminante de l’engagement de la société, à défaut de laquelle, la société n’aurait pu conclure l’accord collectif.
Cet accord s’inscrit notamment dans le cadre des dispositions :
de la loi n° 89-1009 du 31.12.1989 dite loi « EVIN » ;
du décret du 09.01.2012 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire ;
de la loi du 14.06.2013 modifiant l’ANI relatif à la généralisation de la complémentaire santé pour tous ;
de la circulaire du 25.09.2013 précisant les conditions d’exonération du financement de l’employeur sur les régimes de prévoyance santé suite au décret du 09.01.2012 ;
du décret du 08.07.2014 définissant les dispenses d’adhésion au régime obligatoire de complémentaire santé, et apportant des précisions sur le caractère obligatoire et collectif du contrat, notamment sur les critères pouvant être utilisés pour définir une catégorie objective ;
du décret du 08.09.2014 relatif au panier de soins minimum applicable à compter du 01.01.2016 ;
du décret du 18.11.2014 sur les garanties des contrats santé dit « responsables » afin de continuer à bénéficier des exonérations fiscales et sociales ;
de la circulaire du 30.01.2015 rappelant les dispositifs fiscaux et sociaux attachés aux contrats responsables, précisant le contenu du panier de soins dit « responsable » et les modalités d’entrée en vigueur.
du décret n° 2019-21 du 11.01.2019 relatif au panier de soin dit « 100% santé » visant à garantir un accès sans reste à charge, et continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des « contrats responsables et solidaires » dans le cadre de la réforme « 100 % santé »
de la circulaire du 29.05.2019 rappelant les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers attachés au contrat « responsable », précisant le contenu du nouveau panier de soins et les modalités d’entrée en vigueur
de la circulaire du 22.07.2020 relative à la prise en charge des aides auditives dans le cadre de la réforme « 100% santé »
du décret du 24.11.2020 relatif au droit de résiliation infra annuelle des contrats de complémentaire frais de santé au terme de la première année de souscription
de l’instruction interministérielle DSS/3C/5B/2021/127 du 17 juin 2021, applicable à compter du 1er juillet 2021, qui est venue refondre la gestion des cas de suspension du contrat de travail en matière de protection sociale complémentaire.
CECI EXPOSE, Il a été décidé ce qui suit, en application de l'article L.911-1 du code de la sécurité sociale :
Article 1 - Adhésion
Le présent accord concerne l'ensemble des salariés de la société, sans condition d'ancienneté.
Il a pour objet l'adhésion de l'ensemble du personnel à la complémentaire santé, sur la base des garanties décrites pour information en annexe reprises dans le contrat collectif d’assurance.
La société souscrira, pour garantir ces prestations, une convention d’assurance collective, auprès d’un organisme habilité auquel les salariés devront obligatoirement adhérer.
1.1 – Les bénéficiaires
Le régime sécurité est à adhésion obligatoire pour le salarié uniquement, et n’est pas ouvert au conjoint, partenaire de PACS ou concubin, et ayants-droits du salarié.
Toutefois, le salarié a la possibilité d’adhérer seul ou avec son conjoint, partenaire de PACS ou concubin, et/ou ses ayants-droits aux options facultatives CONFORT ou SERENITÉ, sachant que l’ensemble des bénéficiaires doit être affilié à la même option. Ces adhésions facultatives ne font l’objet d’aucune cotisation de la part de la société et sont uniquement à la charge financière du salarié.
1.2 Possibilité de dispense
La loi du 14.06.2013 modifiant l’ANI, relatif à la généralisation de la complémentaire santé pour tous, est entrée en vigueur le 01.01.2016 concernant l’obligation pour les employeurs de proposer une complémentaire santé pour l’ensemble des salariés.
Les salariés ont toutefois la possibilité d’être dispensés selon les motifs dits « de plein droit ».
Peuvent être dispensés :
Les salariés bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (ACS ou CMU-C), cette dispense est effective jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
Les salariés couverts par une assurance individuelle responsable lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure, et ce jusqu’à l’échéance annuelle du contrat individuel ;
Le salarié affilié en qualité « d’ayant-droit » sur le contrat de complémentaire santé obligatoire et familial de son conjoint ;
Le salarié en CDD dont la durée du contrat est ≤ 3 mois et qui bénéficie par ailleurs d’un contrat santé responsable à titre individuel.
– Prise d’effet de l’adhésion
Tout salarié est inscrit au régime obligatoire SECURITE dès le premier jour du mois de son entrée dans l’effectif de la société.
Si le salarié souhaite souscrire une option facultative, il aura la possibilité d’y adhérer soit le 1er jour du mois de son entrée dans l’effectif de la société, soit le 1er jour du mois suivant.
Article 2 – Cotisations et prestations
2.1 – Montant des cotisations
Les cotisations servant au financement du "Régime complémentaire de frais de santé" seront prises en charge à la fois par :
- la société concernant la base obligatoire SECURITE uniquement Et - les salariés dans les conditions initiales définies pour information en annexe.
L’engagement de la société porte sur la répartition des cotisations en pourcentage entre part patronale et part salariale, sachant que, à titre purement informatif, le pourcentage minimum de cotisations devant être pris en charge par l’employeur sur le régime de base obligatoire est actuellement fixé à 50%.
Cotisation obligatoire
Tous les salariés doivent adhérer et cotiser à titre obligatoire au régime SECURITE (cf. annexe informative). La quote-part de cotisation due par le salarié est précomptée sur le bulletin de paie.
Cette adhésion résulte de la signature du présent accord collectif par l’organisation syndicale et la société. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront pas s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations. L’équilibre technique du régime est subordonné à son caractère obligatoire, condition nécessaire à une réelle mutualisation des coûts.
Cotisation facultative
Les salariés peuvent, à leur initiative et de manière facultative, adhérer sur les options CONFORT ou SERENITE, seuls ou avec leur conjoint, concubin ou partenaire de PACS et/ou leurs ayants-droits sur la base des tarifs définis pour information en annexe. Ils prennent alors en charge l’intégralité de la cotisation supplémentaire afférente à cette couverture optionnelle, sans participation de la société. Cette cotisation est précomptée sur le bulletin de paie. Les modalités relatives au changement de garanties sont précisées dans la notice d’information communiquée aux salariés.
2.2 – Cotisations des salariés dont le contrat de travail est suspendu
En application de l’instruction interministérielle DSS/3C/5B/2021/127 du 17 juin 2021, les parties conviennent de préciser les modalités d’appréciation du caractère collectif et obligatoire de la couverture santé mise en place dans l’entreprise en cas de suspension du contrat de travail.
Conformément à cette instruction, les garanties doivent être maintenues dans l’ensemble des cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à versement d’un revenu de remplacement par l’employeur, en y intégrant notamment les cas de mise en activité partielle et l’activité partielle de longue durée (APLD).
Au sein de la société, le bénéfice de la couverture santé mise en place est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, pour toutes les périodes de suspension du contrat de travail donnant lieu ou non à indemnisation et ce quel que soit le motif de cette suspension.
Dans tous les cas, les participations patronale et salariale revêtent un caractère obligatoire. Le financement du régime continue d'être assuré par l'employeur et le salarié.
Pendant les périodes de suspension du contrat indemnisées donnant lieu, soit :
au maintien total ou partiel du salaire ;
au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
au versement d’un revenu de remplacement par l’employeur,
les cotisations à la charge de l’employeur et du salarié sont directement précomptées par l'entreprise.
En revanche, lorsqu’aucune indemnisation n’est versée, la cotisation à la charge du salarié sera prélevée directement par l’organisme assureur sur son compte bancaire (régime de base et éventuelles options souscrites), tandis que la cotisation patronale relative au régime obligatoire SECURITÉ sera versée directement par la société auprès dudit organisme.
Si le salarié ne règle pas sa quotepart de cotisation, il ne pourra bénéficier des prestations servies par le régime et ce dès le 1er mois d’impayé. La société suspendra simultanément le paiement de sa quotepart de cotisation. Après deux mises en demeure de l’organisme assureur, si le salarié ne paie pas sa quotepart de cotisation, l’organisme assureur procèdera à sa radiation, et ce, jusqu’à la fin de la suspension du contrat de travail, ou d’un règlement de cotisation.
Si le salarié et/ou son conjoint, concubin ou partenaire de PACS et/ou ses ayants-droits ont bénéficié de soins au cours de la période pendant laquelle le salarié n’a pas réglé ses cotisations, et que l’organisme lui a versé à tort des remboursements, alors, le salarié devra, soit s’acquitter des cotisations salariales impayées, soit rembourser les sommes indûment perçues à l’organisme assureur.
2.3 - Evolution de la cotisation
Il est expressément convenu que l’obligation de l’employeur en application du présent accord se limite au seul paiement des cotisations indiquées pour information en annexe.
En aucun cas, la société n’est contractuellement engagée sur les prestations définies en annexe qui relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
Tous les ans, au 1er janvier, afin de prendre en compte l’évolution des dépenses médicales en France et les dispositions légales impactant le régime, les cotisations pourront être indexées notamment sur l’évolution de l’indice INSEE, appelé indice de l’assurance santé complémentaire. Cette indexation opposable à tous a lieu de plein droit, sans besoin de réviser le présent accord. Toutefois, l’annexe informative sera modifiée.
Par ailleurs, après analyse des comptes de résultats définitifs annuels fournis par l’organisme assureur pour la société, les cotisations et/ou les garanties et prestations pourront évoluer afin de viser l’équilibre financier du régime et donc sa pérennité. Ainsi les annexes informatives seront modifiées, sans que cela constitue une révision du présent accord.
L’équilibre financier du régime peut justifier des ajustements réguliers des cotisations et/ou des garanties et prestations.
La société étant engagée sur un pourcentage de répartition de la cotisation, l’augmentation tarifaire éventuelle résultant de ces évolutions sera supportée proportionnellement par les salariés et la société.
Le CSE sera consulté préalablement à l’entrée en application de ces ajustements.
2.4 – Prestations
Il est rappelé que la société n’est pas contractuellement engagée en ce qui concerne les garanties (cf. annexe informative) et n’intervient pas au niveau du service des prestations en nature. Celles-ci relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
Relève notamment du contrat d’assurance la définition :
des conditions pour être pris en charge et percevoir les remboursements ;
des catégories de frais susceptibles d’être remboursés ;
des bases et limites de remboursement (assiette et tarif de référence, taux, majorations, plafond, … ) ;
des modalités de versement des prestations ;
des exclusions et limitations de garanties éventuelles.
Ces points sont détaillés précisément dans la notice d’information établie par l’organisme assureur.
Le versement des prestations est subordonné :
à la réalité de l'état pathologique justifiant la mise en jeu de la garantie ;
à la justification des frais engagés par le bénéficiaire ;
à l'acceptation par le bénéficiaire de toute visite médicale par un médecin mandaté par l'organisme assureur ou de toute procédure d’entente préalable ;
à la prise en charge effective de l'intéressé au titre du Régime général de Sécurité sociale, sauf exceptions limitativement prévues au contrat d’assurance.
En particulier, toute décision de refus de remboursement prise par la caisse de Sécurité sociale compétente, et consécutive par exemple au non-respect par l’assuré social des obligations mises à sa charge pour le bénéfice des prestations du Régime général entraîne de manière automatique le non-remboursement dans le présent régime.
Les bénéficiaires ne peuvent prétendre au service des prestations que s'ils respectent l'ensemble des obligations, notamment déclaratives et administratives, prévues par le contrat d’assurance. Les garanties sont mises en œuvre à l'initiative du bénéficiaire, en fournissant à l'appui de sa demande l’ensemble des justificatifs nécessaires dans les délais exigés par l’organisme assureur, tels qu’ils sont mentionnés dans la notice d'information.
En cas d’inobservation de ces formalités entraînant la déchéance des droits du bénéficiaire vis-à-vis de l’organisme assureur, aucun recours ne pourra être dirigé contre l’entreprise.
Conformément au principe indemnitaire défini à l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, le présent régime n’a pas pour vocation de permettre aux bénéficiaires d’obtenir un remboursement excédant le montant des frais restant à leur charge, compte tenu des autres remboursements de toute nature auxquels ils peuvent prétendre au titre du Régime général, et de tout autre régime complémentaire, tels que déclarés à la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de prestations de la C.P.A.M. Le cumul de prestations en nature, quels que soient les organismes ou caisses, est plafonné dans les conditions prévues par le contrat d’assurance.
Article 3 – Portabilité des droits de complémentaire santé
Conformément aux dispositions de l’article 911-8 du Code de la Sécurité sociale (Loi n°2013-504 du 14 juin 2013), et en cas de sortie des effectifs pour un motif ouvrant droit à l’indemnisation chômage, le salarié pourra conserver le régime de complémentaire santé dont il bénéficiait lorsqu’il était dans l’entreprise. La durée de ce maintien correspond à la période pendant laquelle l’ancien salarié continuera à justifier de ses droits à indemnisation par l’assurance chômage, et ce pour une durée égale à l’ancienneté dans l’entreprise (hors intérim), appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois. L’ancienneté correspond à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsque ceux-ci sont successifs, et ce dans la même entreprise. Par ailleurs, l’ancien salarié bénéficiera des garanties de complémentaire santé dans les mêmes dispositions qui lui étaient applicables avant sa sortie des effectifs, sur la base sécurité ou sur les options facultatives confort ou sérénité, pour lui-même, et/ou son conjoint, partenaire de PACS ou concubin, et/ou ses ayants-droits. A compter du 1er jour du mois suivant sa sortie des effectifs, l’ancien salarié devra transmettre chaque mois à l’organisme assureur son attestation justifiant de son indemnisation par l’assurance chômage. Le maintien des garanties de complémentaire santé est financé par un système de mutualisation, les cotisations sont prises en charge conjointement par l’employeur et les salariés présents dans l’effectif. Le système de mutualisation conduit à n’appeler aucune cotisation auprès de l’ancien salarié durant cette période de maintien. L’organisme procédera à la résiliation de la garantie de complémentaire santé de l’ancien salarié et de ses bénéficiaires le cas échéant :
A l’expiration de la période de portabilité,
Dès lors que l’ancien salarié n’apporte plus la preuve de ses droits à indemnisation par l’assurance chômage,
A la reprise d’une activité salariée,
En cas de décès de l’ancien salarié.
Cette résiliation interviendra le 1er jour du mois civil suivant la date de cessation du droit. L’ensemble des informations du présent article 3 n’est mentionné qu’à titre informatif et pourrait être éventuellement modifié suite à une évolution des dispositions légales et règlementaires.
Article 4 – Obligation d’information
4.1. - Information individuelle
La société remettra par tout moyen approprié, à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée établie par l’organisme assureur résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application, ainsi que les cotisations et un bulletin d’adhésion.
Les salariés de la société seront informés préalablement et individuellement de toute modification des garanties.
Dans le but de sensibiliser et de responsabiliser les adhérents sur la nécessaire maîtrise de la consommation médicale, l’organisme assureur, en collaboration avec la société, pourra publier des bulletins d’informations sur le régime, afin que les salariés soient informés de l'évolution du rapport Prestations/Cotisations et des conséquences qu'il pourrait avoir sur l'équilibre financier du régime.
4.2 - Information collective
Le CSE sera informé et consulté avant toute modification des garanties ou des cotisations.
En outre, chaque année, il aura connaissance du rapport annuel de l'organisme assureur sur les comptes de résultats du régime complémentaire des frais de santé pour la société.
En vue notamment de veiller au maintien de son équilibre financier, un suivi du régime est réalisé dans le cadre du CSE, à qui sont communiqués chaque année les comptes techniques et les explications établies par l’organisme assureur.
Les salariés de la société seront informés préalablement et par tout moyen de toute modification des garanties ou des cotisations. L’équilibre financier du régime, son existence au bénéfice des salariés de la société et sa pérennité impliquent que chaque salarié soit conscient de ses propres responsabilités, dès lors que toute dépense mise à la charge du régime constitue, au final, une charge qui pèse sur l’ensemble de la collectivité des salariés.
Article 5 – Durée – Révision – Clause de suivi et de rendez-vous
5.1. - Durée
Le présent accord prendra effet au 1er juillet 2021, étant précisé que le contrat de santé entre la société et l’organisme assureur a été souscrit en date du 17 avril 2020. Le présent accord succède à tous les accords et se substitue aux usages conclus antérieurement et ayant le même objet.
Le présent accord est conclu pour une durée déterminée d’un an, dont l’expiration est fixée au 30 juin, avec tacite reconduction.
Le présent accord est renouvelé par tacite reconduction, sauf volonté contraire de l’une des parties manifestée par lettre recommandée avec accusé de réception ou lettre remise en main propre contre décharge à chacune des autres parties au plus tard 1 mois avant le terme de l’accord. Le nombre de renouvellement tacite n’est pas limité. Le renouvellement tacite de l’accord n’a pas pour effet de le transformer en un accord à durée indéterminée. Il s’agit d’un nouvel accord d’une durée déterminée identique au précédent courant pour une nouvelle durée d’un an expirant le 30 juin. Le terme de l’accord à durée déterminée, en cas de non renouvellement, lui fait cesser ses effets de plein droit à l’échéance du terme.
5.2. - Révision
Chaque partie peut demander la révision de tout ou partie du présent accord selon les modalités suivantes :
Le présent accord pourra être révisé, en tout ou en partie, selon les dispositions légales en vigueur, par une demande écrite (lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en main propre contre décharge, courriel…) de son auteur comportant l’indication des dispositions dont la révision est sollicitée, et les propositions de remplacement.
Dans un délai maximum de trois (3) mois, les parties ouvriront une négociation.
Les dispositions de l’accord dont la révision est demandée resteront en vigueur jusqu’à la prise d’effet d’un éventuel avenant portant révision.
Les dispositions de l’avenant portant révision, se substituent de plein droit à celles de l’accord qu’elles modifient, soit à la date expressément prévue soit à défaut, à partir du jour qui suit son dépôt auprès du service compétent.
5.3. – Clauses de suivi et de rendez-vous
Les parties signataires conviennent de se revoir tous les ans, lors des négociations annuelles obligatoires, afin de partager l’évaluation de l’application de l’accord et d’examiner les éventuelles adaptations nécessaires notamment liées aux évolutions légales et réglementaires.
Par ailleurs, le suivi du présent accord est réalisé dans le cadre du Comité Social et Economique qui sera informé annuellement du rapport transmis par l'organisme assureur sur les comptes de résultats du régime.
Article 6 – Dépôt et Publicité
Le présent accord est déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail, ainsi qu’en un exemplaire au secrétariat-greffe du conseil des prud'hommes du lieu de conclusion.
En outre, un exemplaire est établi pour chaque partie signataire.
Mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
sur les années antérieures.
OPTIQUE
90 % 90 % 90 % 90 % 90 % 90 %
100 % Santé
100 % Santé
100 % Santé
100 %
100 %
Equipement 100 % Santé (1)(3)(4)
Monture
Verres
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (1)(3)(4)(5)
Monture
Par verre
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien
10 % 10 %
Prise en charge de la Mutuelle *
OPTIQUE (suite)
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire 90 %10 %
100 %
90 %
(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la
notamment pour les moins de 16 ans ou en ca règlementation
L165-1 du code de la sécurité sociale,
Unarge selon les conditions
applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries. - Verres complexes : Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries. - Verres très complexes : Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries.
DENTAIRE
Soins 90 % 10 %
100 %
Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (6)
100 % Santé
Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (6)
- Prothèses fixes 90 % 10 % + 25 %
125 %
- Inlay-Core 90 % 10 % + 25 %
125 %
- Prothèses transitoires 90 % 10 % + 25 %
125 %
- Inlay onlay 90 % 10 %
100 %
- Prothèses amovibles 90 % 10 % + 25 %
125 %
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres - Prothèses fixes
90 %
10 %
+ 25 %
125 %
- Inlay-core 90 % 10 % + 25 %
125 %
- Prothèses transitoires 90 % 10 % + 25 %
125 %
- Inlay onlay 90 % 10 %
100 %
- Prothèses amovibles 90 % 10 % + 25 %
125 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 100 %
+ 25 %
125 %
Orthodontie refusée par le régime obligatoire
125 %
125 %
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Garantie dite « responsable »
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
-
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participation forfaitaire des actes supérieurs à
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Examens de laboratoires
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
90 % 100 % 10 % + 65 % + 100 %
165 %
200 %
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire + Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux + Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) Achat véhicule pour personne handicapée physique + Forfait supplémentaire achat véhicule pour personne handicapée physique
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limi sur les années antérieures.
CURES THERMALES
90 % 10 %
100 %
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS
+ Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 % 100 % 100 %
+ 300 % + 300 % + 80 % + 60 % 5 % du PMSS/Nuit Jour 1.50 % du PMSS/Jour
400 %
400 %
180 %
160 %
5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour
Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5) Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4) Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO 9 10 % 10 % 10 %
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé-1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une mcharge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire réé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Soins Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13) Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
Prothèses fixes
Inlay-Core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
Prothèses fixes
Inlay-core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
re. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
top
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
Frais réels
Frais réels
nce
Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfa/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participatio mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Socia
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Examens de laboratoires
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
90 % 100 % 10 % + 65 % + 100 %
165 %
200 %
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire + Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux + Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) Achat véhicule pour personne handicapée physique + Forfait supplémentaire achat véhicule pour personne handicapée physique
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aid sur les années antérieures.
CURES THERMALES
90 % 10 %
100 %
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
top
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS
+ Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 % 100 % 100 %
+ 300 % + 300 % + 60 % + 40 % 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 %
400 %
160 %
140 %
5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour
Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5) Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4) Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO 8 10 % 10 % 10 %
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé-1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une mcharge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire réé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Soins Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13) Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
Prothèses fixes
Inlay-Core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
Prothèses fixes
Inlay-core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
re. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
Frais réels
Frais réels
nce
Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfaau 01/01/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participatio mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Socia
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Examens de laboratoires
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
90 % 100 % 10 % + 65 % + 100 %
165 %
200 %
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire + Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux + Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) Achat véhicule pour personne handicapée physique + Forfait supplémentaire achat véhicule pour personne handicapée physique
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une sur les années antérieures.
CURES THERMALES
90 % 10 %
100 %
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
top
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS
+ Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 % 100 % 100 %
+ 300 % + 300 % + 60 % + 40 % 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 %
400 %
160 %
140 %
5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour
Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5) Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4) Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO 8 10 % 10 % 10 %
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé-1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une mcharge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire réé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Soins Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13) Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
Prothèses fixes
Inlay-Core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
Prothèses fixes
Inlay-core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
iaire. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
Frais réels
Frais réels
nce
Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfaau 01/01/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participatio mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Socia
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Examens de laboratoires
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
90 % 100 % 10 % + 65 % + 100 %
165 %
200 %
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire + Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux + Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) Achat véhicule pour personne handicapée physique + Forfait supplémentaire achat véhicule pour personne handicapée physique
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une sur les années antérieures.
CURES THERMALES
90 % 10 %
100 %
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS
+ Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 % 100 % 100 %
+ 300 % + 300 % + 60 % + 40 % 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 %
400 %
160 %
140 %
5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour
Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5) Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4) Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO 8 10 % 10 % 10 %
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé-1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une ment étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire réé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Soins Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13) Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
Prothèses fixes
Inlay-Core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
Prothèses fixes
Inlay-core
Prothèses transitoires
Inlay onlay
Prothèses amovibles
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
re. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
Frais réels
/An
Frais réels
14nce
Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui
Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfa01/01/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participatio mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Socia
Régime Général – Surcomplémentaire 1 : N00301
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Examens de laboratoires
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
60 % 100 % 40 % + 65 % + 100 %
165 %
200 %
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire + Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux + Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) Achat véhicule pour personne handicapée physique + Forfait supplémentaire achat véhicule pour personne handicapée physique
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée sur les années antérieures.
Régime Général – Surcomplémentaire 1 : N00301
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES
65 % ou 70 %
35 % ou 30 %
15 % du PMSS
100 %
15 % du PMSS Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
80% ou 100% 80% ou 100%
80% ou 100% 80% ou 100% 65% ou 100%
20 % ou 0 % 20 % ou 0 %
20 % ou 0 % 20 % ou 0 % 35 % ou 0 %
+ 300 % + 300 %
+ 60 % + 40 %
Frais réels 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 % 400 %
160 % 140 % 100 % Frais réels 5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4) Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE
60 %
60 % 60 % 60 %
60 % 60 % 60 % 60 % 60 %
100 % Santé 100 % Santé 100 % Santé
100 % 100 % Equipement 100 % Santé (2)(8)(9)
Monture
Par verre hors réseau ou dans le réseau
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien
- RO
40 % 40 %
top
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION
Frais réels
n Frais réels nce Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- /2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La part
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Socia
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chae auditive sur les années antérieures. CURES THERMALES
90 %
10 %
100 % Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS + Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 %
100 % 100 %
+ 300 % + 300 %
+ 80 % + 60 % 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 % 400 %
180 % 160 % 5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5)
Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4)
Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO
9
10 % 10 % 10 %
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé-1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une mcharge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire réé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande. DENTAIRE
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
iaire. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION
Frais réels
Frais réels /Séance Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (14)(20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui Assistance santé et assis
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfa1/01/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La particip la mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité S
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour aide auditive sur les années antérieures. CURES THERMALES
90 %
10 %
100 % Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES (suite)
15 % du PMSS
15 % du PMSS + Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
100 % 100 %
100 % 100 %
+ 300 % + 300 %
+ 80 % + 60 % 5 % du PMSS/Nuit 1.50 % du PMSS/Jour
400 % 400 %
180 % 160 % 5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (4)(5)
Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4)
Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire
- RO
9
10 % 10 % 10 %
top
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé -1 du code de la sécurité sociale,
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une mcharge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
- Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire pticien partenaire agréé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande. DENTAIRE
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (14)(15) Parodontologie (14)(16)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
re. (16) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Régime local (Alsace-Moselle)
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
55 Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION
Frais réels
Frais réels nce Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui Assistance santé et assistancger (voir notice
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
Déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008)
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participatiose en charge par la mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociaau 01/01/2020)
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limi auditive sur les années antérieures.
top
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
CURES THERMALES
65 % ou 70 %
35 % ou 30 %
15 % du PMSS
100 %
15 % du PMSS Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + Forfait supplémentaire
HOSPITALISATION
80% ou 100% 80% ou 100%
80% ou 100% 80% ou 100% 65% ou 100%
20 % ou 0 % 20 % ou 0 %
20 % ou 0 % 20 % ou 0 % 35 % ou 0 %
+ 300 % + 300 %
+ 80 % + 60 %
Frais réels 5 % du PMSS/Nuit 15 1.50 % du PMSS/Jour
400 % 400 %
180 % 160 % 100 % Frais réels 5 % du PMSS/Nuit
1.50 % du PMSS/Jour Frais de séjour Frais de séjour secteur non conventionné Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Chambre particulière en ambulatoire (6) Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
5 % du PMSS/Nuit
5 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière avec nuitée (4)
Indemnité de naissance (7)
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE
60 %
60 % 60 % 60 %
60 % 60 % 60 % 60 % 60 %
100 % Santé 100 % Santé 100 % Santé
100 % 100 % Equipement 100 % Santé (2)(8)(9)
Monture
Par verre hors réseau ou dans le réseau
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
Complexe
Très complexe
Par verre hors réseau
Simple
Complexe
Très complexe
Supplément verres avec filtre
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien
- RO
9
40 % 40 %
Régime Général - Surcomplémentaire 2 : N00300 Garantie dite "responsable" Régime Général - Surcomplémentaire 2 : N00300 Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle *
Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (14)(17)(18)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (1)(14)
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION
Frais réels
40 n Frais réels nce Equilibre alimentaire - Diététique (14)(18)(19) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (20)(21) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (22) Autres vaccins (selon liste) (14) Séances de psychomotricité (14)(23) Bilan de psychomotricité (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Sur présentation de la prescription médicale.
Par période de 2 ans et par bénéficiaire.
Prise en charge des substituts nicotiniques (sur prescription médicale après intervention du Régime Obliglatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
Limité à 24 séances par an.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui
Oui Assistance santé et assistanc
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- au 01/01/2008),
déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
La participation forfaitaire des actes sup
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
top
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
top
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
top
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Garantie dite "responsable" Prestations en vigueur au 01/09/2020
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
top
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
déduction de la participation forfa1/01/2008),
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociaau 01/01/2020)
Garantie dite "responsable"Prestations en vigueur au 01/09/2020
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
