Accord d'entreprise UNION DEPARTEMENTALE PAPILLONS BLANCS

Accord collectif d'entreprise relatif au télétravail

Application de l'accord
Début : 01/02/2026
Fin : 31/12/2028

23 accords de la société UNION DEPARTEMENTALE PAPILLONS BLANCS

Le 30/01/2026







Accord collectif d'entreprise relatif au télétravail
(2026-2028)

Table des matières
TOC \o "1-3" \h \z \u Préambule PAGEREF _Toc219791869 \h 3
Article 1- Définition PAGEREF _Toc219791870 \h 4
Article 2- Bénéficiaires PAGEREF _Toc219791871 \h 4
Article 2-1 : Ancienneté PAGEREF _Toc219791872 \h 4
Article 2-2 – Professionnels et activités éligibles au télétravail PAGEREF _Toc219791873 \h 4
Article 3 – Organisation du télétravail PAGEREF _Toc219791874 \h 5
Article 4- Procédure de demande de télétravail PAGEREF _Toc219791875 \h 5
Article 4-1 Passage à la demande du salarié PAGEREF _Toc219791876 \h 5
Article 4-2 Passage à la demande de l’employeur PAGEREF _Toc219791878 \h 6
Article 4-3 Passage en télétravail en cas de circonstances exceptionnelles PAGEREF _Toc219791879 \h 6
Article 5-1 Temps de travail PAGEREF _Toc219791880 \h 6
Article 5-2 Régulation de la charge de travail PAGEREF _Toc219791881 \h 7
Article 6- Lieu du télétravail PAGEREF _Toc219791882 \h 7
Article 7- Aménagement et conformité des locaux PAGEREF _Toc219791883 \h 8
Article 7-1 Conditions pré requises PAGEREF _Toc219791884 \h 8
Article 7-2 Assurance PAGEREF _Toc219791885 \h 8
Article 7-3 Gestion des incidents en période de télétravail PAGEREF _Toc219791886 \h 8
Article 7-4 Travailleurs handicapés PAGEREF _Toc219791888 \h 8
Article 8 Equipements de travail PAGEREF _Toc219791889 \h 8
Article 9- Protection des données PAGEREF _Toc219791890 \h 9
Article 10- Intégration à la communauté de travail PAGEREF _Toc219791891 \h 9
Article 11- Protection de la vie privée PAGEREF _Toc219791892 \h 9
Article 12 : Suspension du contrat de travail PAGEREF _Toc219791893 \h 10
Article 13- Réversibilité du télétravail PAGEREF _Toc219791894 \h 10
Article 14- Durée-révision de l’accord-dénonciation PAGEREF _Toc219791895 \h 10
Article 15- Formalités de dépôt et de publicité PAGEREF _Toc219791896 \h 10
ANNEXE 1 : MODELE DEMANDE TELETRAVAIL INITIATIVE SALARIE PAGEREF _Toc219791897 \h 12
ANNEXE 2 : MODELE DEMANDE TELETRAVAIL INITIATIVE EMPLOYEUR PAGEREF _Toc219791898 \h 14
ANNEXE 3 : MODELE ATTESTATION SUR L'HONNEUR……………………………………………16




Entre
L'Association Udapei Les Papillons Blancs du Nord, dont le siège social est situé au 194 rue Nationale à Lille (59000), identifiée par le SIRET n°775624475200066, représentée par Christelle PRIEUR en sa qualité de Directrice Générale,

D’une part

Et,

Les organisations syndicales représentatives de salariés :
-Le syndicat UNSA, représenté par Madame Isabelle MERCHIER

D’autre part

Préambule
Depuis le premier accord signé en 2021, les parties ont souhaité encadrer le télétravail en adaptant ses règles en fonction des enseignements tirés de son déploiement durant la crise sanitaire liée au Covid-19.
Le second accord, signé en 2023, a veillé à ce que la poursuite du télétravail, qu’il soit occasionnel ou exceptionnel, ne marginalise pas le télétravailleur au sein de la communauté de travail et permette de maintenir la continuité des activités de l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord. Il souligne également l’importance de la responsabilisation de chacun pour instaurer un climat de confiance.
Avec ce nouvel accord, les partenaires réaffirment les objectifs principaux relatifs au télétravail :
  • Encadrer le recours au télétravail

Définir les conditions d’éligibilité au télétravail (postes concernés, critères d’accès, fréquence).
Garantir une application équitable entre salariés, éviter les discriminations.
Clarifier les modalités de mise en place : volontaire, alterné, occasionnel ou régulier.

  • Préserver le lien social et le collectif de travail

Maintenir la cohésion d’équipe malgré la distance.
Assurer la communication fluide avec l’ensemble des collaborateurs.
Organiser des moments en présentiel (réunions, journées d’équipe).

  • Protéger les droits et conditions de travail

Respecter la durée du travail et le droit à la déconnexion.
Garantir les mêmes droits que pour les salariés sur site (rémunération, formation, évolution professionnelle).
Préserver la santé et la sécurité au travail, y compris à domicile.
  • Définir les moyens techniques et matériels

Préciser la mise à disposition du matériel (ordinateur, téléphone, logiciels, connexion).
Définir les modalités de prise en charge des coûts (connexion internet, électricité, etc.).
Encadrer la sécurité des données et la confidentialité des informations.

  • Favoriser l’autonomie et la performance

Promouvoir une organisation du travail axée sur la confiance et la responsabilisation.
Développer des pratiques managériales adaptées au télétravail.
Suivre la productivité et la qualité du travail sans surveillance intrusive.

  • Soutenir la qualité de vie au travail (QVT)

Permettre un meilleur équilibre vie professionnelle / vie personnelle.
Réduire les temps et coûts de déplacement.
Contribuer aux objectifs environnementaux (réduction des trajets domicile-travail 

Article 1- Définition

Le télétravail est défini par l’article L.1222-9 du Code du travail. Il désigne toute forme d’organisation du travail dans laquelle un travail qui aurait pu être exécuté dans les locaux de l’employeur est effectué par un salarié hors de ces locaux de façon volontaire en utilisant les technologies de l’information et de la communication.
Est qualifié de télétravailleur le salarié qui effectue, du télétravail tel que défini ci-dessus.

Le télétravail est un mode d’organisation particulier du travail et ne saurait se confondre avec une réduction du temps de travail au profit du salarié et/ou un allègement des missions confiées au télétravailleur.

Article 2- Bénéficiaires
Article 2-1 : Ancienneté
Le présent accord est applicable à tous les salariés titulaires d’un contrat de travail à durée indéterminée de l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord, et justifiant d’une ancienneté d’au moins 6 mois.
Article 2-2 – Professionnels et activités éligibles au télétravail
  • Le service secrétariat et assistance projet ;
  • Le service comptable ;
  • Le service informatique ;
  • Les chargés de projets, conseillers techniques, chargés de missions ;
  • Les directeurs et chefs de services ;
  • Les fonctions socio-éducatives (rédaction des projets personnels individualisés, des synthèses, des projets éducatifs…) ;
  • La fonction d’assistance sociale ;
  • La formation à distance ;
  • Les évaluations thérapeutiques et rééducatives.
Ne seront pas concernés par le télétravail, les stagiaires, les salariés en alternance car leur présence dans une communauté de travail est un élément indispensable à leur formation.
Les salariés dont les fonctions où les tâches exigent, par nature, une présence physique permanente dans les locaux de l’entreprise ne sont pas éligibles au télétravail. Les salariés occupant des fonctions dites de terrain ne sont pas concernés par ce dispositif.
N’entrent pas dans la portée du télétravail, les professionnels réalisant des tâches dont l’exécution s’effectue nécessairement sur le lieu de travail, tel que :
  • Le personnel d’entretien des locaux ;
  • Le personnel de maintenance ;
  • Le personnel de restauration ;
  • Le personnel de lingerie ;
  • Le personnel soignant (infirmier, aide-soignant, aide médico-psychologique…).
Hormis pour ces professionnels pour les tâches compatibles en partie avec le télétravail (formation à distance, rédaction des PPI…).
Article 3 – Organisation du télétravail
Afin de maintenir le lien social, la cohésion et le bon fonctionnement des équipes, les parties signataires s'accordent pour considérer que les salariés pourront disposer de 20 jours par an. Ce quota peut être aménagé avec l’accord du supérieur hiérarchique ou en cas de circonstances exceptionnelles.
Le télétravail revêt un caractère volontaire. Il s’agit d’une modalité de travail sollicitée et soumise à l’accord du supérieur hiérarchique, visant avant tout à améliorer la concentration pour la réalisation de certaines tâches, ainsi qu’à disposer, à court terme, d’un temps ininterrompu pour mener à bien un projet complexe.

Toutefois, en cas de circonstances exceptionnelles, notamment de menace d’épidémie, de pic de pollution ou en cas de force majeure, la mise en œuvre du télétravail peut être considérée comme un aménagement du poste de travail rendu nécessaire pour permettre la continuité de l’activité de l’entreprise et garantir la protection des salariés.

Article 4- Procédure de demande de télétravail

Article 4-1 Passage à la demande du salarié
Le salarié qui souhaite bénéficier du télétravail de manière exceptionnelle ou occasionnelle doit adresser une demande écrite et motivée à son employeur l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord, via son supérieur hiérarchique. Cette demande est transmise via le formulaire de demande (modèle en annexe 1), dans un délai de 3 jour franc.
Le supérieur hiérarchique apporte une réponse motivée préalablement au jour de télétravail sollicité ; cet avis est visé par un responsable de l’établissement ou des services et par le siège.
Le choix des jours de télétravail fera l’objet d’une concertation entre le salarié et son responsable hiérarchique. A défaut d’accord, les jours de télétravail seront fixés par le responsable hiérarchique.

Article 4-2 Passage à la demande de l’employeur
Dans le cadre de projets spécifiques ou pour des raisons organisationnelles, le responsable hiérarchique en accord avec le directeur général, peut proposer le télétravail à un salarié, de manière exceptionnelle ou occasionnelle.
Cette demande doit être adressée au salarié via le formulaire de demande (modèle en annexe 2), dans un délai de 2 jours, en cas de demande avant la date envisagée pour sa prise d'effet.
Le salarié disposera d'un délai de 1 jour franc pour répondre à la demande de l'employeur.Le refus du salarié d'accepter un passage en télétravail, n'est pas un motif de rupture de son contrat de travail.
Le choix des jours de télétravail fera l’objet d’une concertation entre le salarié et son responsable hiérarchique.

Article 4-3 Passage en télétravail en cas de circonstances exceptionnelles
Des circonstances exceptionnelles (telles que, notamment, une menace d'épidémie, un cas de force majeure, des intempéries, difficultés de transport) peuvent temporairement rendre le télétravail nécessaire afin de permettre l’exercice des fonctions et garantir la protection des salariés.

Dans ces hypothèses, le télétravail peut être mis en place unilatéralement et temporairement par la Direction pour la seule durée des événements exceptionnels. Les modalités de recours au télétravail (durée, salariés concernés, matériel mis à disposition, etc.) sont fixées par la Direction au regard de la situation rencontrée.

Cet aménagement des modalités d’exécution du travail ne constitue pas une modification du contrat de travail nécessitant l’accord du salarié.

S’agissant d’une mesure d’organisation, la direction consultera préalablement le CSE sur le recours au télétravail, à moins que l’urgence commande un recours immédiat au télétravail, notamment en cas de crise sanitaire. Dans ce cas, le CSE sera consulté a posteriori.

Article 5- Organisation du temps de travail

Article 5-1 Temps de travail
Le temps de travail du télétravailleur s’articule dans les mêmes conditions que le temps de travail des autres salariés.

Ainsi, le télétravailleur effectue sa prestation de travail selon le régime du temps de travail qui lui est applicable (temps complet, temps partiel, forfait en heures ou en jours…).

Le temps de travail d’un télétravailleur est évalué au regard du temps de présence au sein de l’Association et de celui réalisé en situation de télétravail.

Compte tenu de la spécificité du télétravail, les parties au présent accord conviennent que lors des périodes dans lesquelles le salarié est placé en situation de télétravail, le temps de travail est suivi au moyen d’un système auto-déclaratif pour chaque jour télétravaillé transmis au responsable hiérarchique pour approbation.

Les signataires rappellent que le télétravail ne doit pas avoir pour effet d’entraîner un dépassement des durées maximales de temps de travail ou le non-respect des durées minimales de temps de repos. Il appartient conjointement à la Direction et au télétravailleur, en raison de la spécificité de sa situation de travail, de veiller au respect des dispositions légales ou conventionnelles relatives au temps de travail et de repos.

Ces règles s’appliquent indifféremment selon que le salarié est présent dans l’Association ou exerce sous forme de télétravail.

Il est aussi rappelé qu’ont le caractère d’heures supplémentaires/complémentaires, et sont rémunérées en tant que telles, les seules heures effectuées à la demande de la Direction.

Article 5-2 Régulation de la charge de travail
Pour pouvoir contrôler le temps de travail effectué, ainsi que le respect des durées maximales de durée de travail et des temps minimales de repos, le télétravailleur indique ses horaires de travail pour chaque jour travaillé à son domicile et le transmet à sa direction. Ce déclaratif est basé sur la bonne foi.
Par ailleurs, la direction s’engage à ce que la charge de travail et les délais d’exécution soient évalués suivant les mêmes méthodes que celles utilisées pour les travaux exécutés dans les locaux de l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord, conformément aux dispositions prévues par accord collectif portant sur l’usage raisonné de l’outil numérique et au droit à la déconnexion.
Le télétravail ne doit pas avoir pour effet d’augmenter la charge de travail habituelle du salarié ou de compromettre la bonne exécution du travail.
La charge de travail du salarié en télétravail pourra être réajustée si nécessaire. En outre, le salarié devra contacter son supérieur hiérarchique sans délai en cas de difficulté de réalisation des travaux qui lui sont confiés, afin de trouver une solution.

  • Article 6- Lieu du télétravail

Le télétravail sera effectué soit au domicile du salarié, soit dans un lieu tiers.Le domicile est le lieu habituel de résidence du salarié, c'est-à-dire celui dont l'adresse figure sur le bulletin de salaire.





Article 7- Aménagement et conformité des locaux

Article 7-1 Conditions pré requises
En cas de télétravail, le salarié doit prévoir un espace de travail respectant les règles relatives à l'hygiène, la sécurité et les conditions de travail.
Chaque télétravailleur garantit sous forme d’attestation (modèle en annexe 3) que son lieu de télétravail comprend :
  • Un espace de travail lui permettant d’exercer ses fonctions dans de bonnes conditions ;
  • Une connexion internet stable et performante et d’un réseau téléphonique de qualité suffisante ;
  • Une prise de terre, un disjoncteur et des installations électriques conformes.

Article 7-2 Assurance
Le salarié en télétravail doit informer sa compagnie d’assurance qu’il est susceptible d’exercer son activité professionnelle à son domicile et s’assurer que son assurance multirisques habitation couvre sa présence pendant ses journées de travail. Il remet à cet effet une attestation auprès de son employeur. Par ailleurs l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord, souscrit à une assurance couvrant la responsabilité civile et les dommages aux biens des salariés durant le télétravail.
Article 7-3 Gestion des incidents en période de télétravail
L’accident qui survient sur le lieu du télétravail au cours du temps télé travaillé par le salarié et pendant le temps de travail est soumis au même régime que s’il était intervenu dans les locaux de l’entreprise.
Article 7-4 Travailleurs handicapés
Les critères d’éligibilité du salarié en situation de handicap seront étudiés avec le salarié et la direction.
En application es préconisations du médecin du travail, il est prévu de mettre en place des aménagements et du matériel adapté.
En cas de circonstances exceptionnelles, une priorité est accordée aux travailleurs handicapés lors du passage en télétravail.

Article 8 Equipements de travail

L’Udapei « Les Papillons blancs » du Nord fournit l’équipement suivant : ordinateur portable professionnel.
Le matériel mis à disposition du télétravailleur doit faire l’objet d’une utilisation conforme à la charte informatique en vigueur au sein de l’Association. Il est réservé à un usage professionnel exclusif.

Toute utilisation non conforme des équipements mis à disposition pourra être sanctionnée dans les conditions prévues le cas échéant par la charte informatique et le règlement intérieur.
En cas de panne ou de dysfonctionnement de l’équipement, le salarié informe l’association sans délai via son responsable hiérarchique afin qu’une solution soit apportée au problème rencontré. Il pourra éventuellement être demandé au salarié de transporter l’équipement défectueux dans les locaux de l’association.

Article 9- Protection des données

Le salarié s’engage à respecter les règles destinées à assurer la protection et la confidentialité des données.
Il veillera en particulier, à ne transmettre aucune information à des tiers et à verrouiller l’accès de son matériel informatique afin de s’assurer qu’il est le seul à utiliser son poste de travail.

Article 10- Intégration à la communauté de travail

Le lieu de travail du salarié reste le lieu de travail habituel au sein des locaux de l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord afin de garantir le fonctionnement du service ainsi que l’intégration à la communauté de travail.
Le télétravail peut avoir pour conséquence d’entraîner l’isolement du salarié en raison de l’éloignement de son lieu de travail. Afin que ce dernier conserve un lien avec sa hiérarchie et ses collègues de travail, les télétravailleurs feront des points réguliers pour aborder différents thèmes tels que notamment :
l’activité du salarié sur la période écoulée depuis le dernier entretien ;
sa charge de travail ;
les perspectives de l’activité du salarié pour la période à venir ;
l’information générale sur l’activité du service et de l’Association ;

Les signataires de l’accord conviennent que la lutte contre l’isolement se traduit aussi par l’exigence d’une présence physique obligatoire du télétravailleur dans les locaux habituels de travail (siège de l’association, établissement). Ainsi, le télétravailleur ne peut exercer en totalité son contrat de travail en dehors de l’association Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord.

Article 11- Protection de la vie privée

Si un moyen de surveillance est mis en place, le salarié devra en être informé. Ce dispositif devra concerner exclusivement l’utilisation des outils mis à disposition pour l’exercice professionnel.
Le télétravail doit s’articuler avec le principe du respect de la vie privée du salarié.

Les plages horaires pendant lesquelles le salarié peut habituellement être contacté lorsqu’il est en situation de télétravail correspondent aux horaires de travail applicables au salarié.

Le télétravailleur doit, pendant son temps de travail, consulter régulièrement sa messagerie et répondre, sauf circonstances exceptionnelles, aux diverses sollicitations de l’Association dans les meilleurs délais sous respect des règles relatives aux durées maximales de travail et aux temps de repos.

Article 12 : Suspension du contrat de travail

Lorsque le contrat de travail est suspendu, et ce quelle que soit la cause de cette suspension (arrêt maladie, congés payés…), le télétravailleur ne doit pas fournir de prestation de travail que ce soit en présentiel ou sous forme de télétravail.

En cas d’arrêt de travail pour cause de maladie ou accident, professionnel ou non, le télétravailleur est tenu d’informer la Direction dans les mêmes conditions, délais et forme que celles applicables pour l’ensemble des salariés.

Article 13- Réversibilité du télétravail

Le salarié concerné ou son supérieur hiérarchique peuvent décider unilatéralement d’y mettre fin sous réserve d’en informer l’autre partie par tous moyens et de respecter un délai de prévenance suffisant.
La réversibilité implique un retour physique du salarié au sein des locaux de l’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord.

Article 14- Durée-révision de l’accord-dénonciation

Il entrera en vigueur au lendemain de son dépôt au secrétariat du Greffe du conseil de prud’hommes compétent et sur le site du ministère dédié à cet effet (accords-depot.travail.gouv.fr), et au plus tard au 1er février 2026.

Chaque partie signataire peut demander la révision de tout ou partie du présent accord, selon les modalités suivantes : la partie souhaitant réviser l’accord informe par courrier recommandé avec accusé de réception les autres parties signataires de l’accord et joint un contre-projet.
Des négociations seront engagées au terme d’un délai de 1 mois.
Le présent accord pourra être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires, après un préavis de 1 mois et selon les modalités suivantes : la partie souhaitant dénoncer l’accord informe par courrier recommandé avec accusé de réception les autres parties signataires de l’accord ou adhérentes.
La partie dénonçant le présent accord devra accompagner sa lettre de notification d’un projet de texte nouveau à substituer à l’ancien.
Article 15- Formalités de dépôt et de publicité

Le présent accord est établi en trois exemplaires (1 pour l’employeur, 1 pour le DS et 1 autre pour conseil de prud’hommes).

L’Udapei « Les Papillons Blancs » du Nord procèdera au dépôt de l’accord sur le site du ministère dédié à cet effet (accords-depot.travail.gouv.fr).
Ce dépôt sera accompagné des pièces énoncées à l’article D. 2231-7 du Code du travail.
L’association remettra également un exemplaire papier signé du présent accord au Greffe du de Lille.
Tout avenant au présent accord et toute dénonciation sera soumis aux mêmes règles de publicité et de dépôt que l'accord lui-même.
Fait à Lille, le 30 janvier 2026
en 3 exemplaires originaux





Pour l’Association Udapei Pour l’UNSA
La directrice générale La déléguée syndicale
Christelle PRIEUR Isabelle MERCHIER















ANNEXE 1 : MODELE DEMANDE TELETRAVAIL INITIATIVE SALARIE
INITIATIVE SALARIE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL

SALARIÉ

Nom et prénom :

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Fonction :

Cliquez ici pour taper du texte.

Service :

Cliquez ici pour taper du texte.

Lieu du télétravail(adresse complète) :

Cliquez ici pour taper du texte.

Numéro joignable pendant le télétravail :

Cliquez ici pour taper du texte.

DÉTAIL DE LA DEMANDE
Demande à télétravailler à compter du : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT       ou le(s) :

Motif de la demande :

Pour les jours souhaités de télétravail

☐ Lundi☐ Jeudi☐ Mardi☐ Vendredi☐ Mercredi

Horaires

De …. A ….


ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Le salarié atteste sur l'honneur que le lieu de travail comporte un espace (hors pièce d'eau et sous-sol sans aération appropriée) pouvant être utilisé pour le travail.
Il reconnaît également avoir été informé que le télétravail ne pourra se mettre en place lorsque :
  • L’attestation de conformité des locaux aura été fournie
  • Le supérieur hiérarchique aura accepté la demande

SIGNATURE
Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      Signature :












RÉPONSE DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE_TELETRAVAIL

DATE DE RÉCEPTION DE LA DEMANDE

Nom et prénom :

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Fonction :

Cliquez ici pour taper du texte.

Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      Signature :

RÉPONSE

Demande de passage en télétravail :

☐ Acceptée☐ Refusée

Commentaires :

Cliquez ici pour taper du texte.


SIGNATURE
Nom et prénom du signataire responsable :
Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      
Signature du responsable hiérarchique :

Signature du Directeur (ou du directeur adjoint) :


Signature de la Directrice Promotion de la personne et RH et/ou DG :










ANNEXE 2 : MODELE DEMANDE TELETRAVAIL INITIATIVE EMPLOYEUR
INITIATIVE employeur
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL PAR LE SIGNATAIRE RESPONSABLE
A minima 3 jours avant le télétravail.

Nom et prénom :

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Fonction :

Cliquez ici pour taper du texte.

Service :

Cliquez ici pour taper du texte.

DÉTAIL DE LA DEMANDE
Demande à télétravailler à compter du : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT       ou le :

Salarié concerné :

Pour les jours souhaités de télétravail

☐ Lundi☐ Jeudi☐ Mardi☐ Vendredi☐ Mercredi

Horaires :

De A

Motif de la demande


SIGNATURE
Nom et prénom du signataire responsable :
Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      
Signature du responsable :











RÉPONSE DU SALARIE

DATE DE RÉCEPTION DE LA DEMANDE

Nom et prénom :

Cliquez ici pour taper du texte.

Fonction :

Cliquez ici pour taper du texte.

Service :

Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      Signature :

RÉPONSE

Demande de passage en télétravail :

☐ Acceptée☐ Refusée

Commentaires :

Cliquez ici pour taper du texte.

En cas de refus, préciser les motifs :




SIGNATURE
Date : FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT      Signature :














ANNEXE 3 : MODELE ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Objet : Connectivité internet stable - espace de travail adapté – Conformité électrique



Je soussigné(e) M, Mme……………………………………………………………………………………
salarié(e) au sein de…………………………………………………………………………………………..,
certifie sur l'honneur que les installations électriques de mon domicile sont conformes (

connexion internet haut débit, prises de terre) à la réglementation en vigueur au poste de télétravailleur (Installations Electriques réglementaires, la protection des circuits de la zone dédiée et les dispositions assurant la sécurité des personnes) et que je dispose d'un aménagement ergonomique de mon poste de travail me permettant d'exercer mon activité professionnelle dans toutes les conditions de sécurité pour moi-même et pour les informations et documents professionnels que je pourrais être amené à devoir utiliser.


Fait à
Le

Mise à jour : 2026-02-06

Source : DILA

DILA

https://www.data.gouv.fr/fr/datasets/acco-accords-dentreprise/

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