A L’ACCORD D’ENTREPRISE DU 18/12/2013 REGIME COMPLEMENTAIRE
« FRAIS DE SANTE »
Garanties et cotisations au 1° janvier 2025
AVENANT N°11
A L’ACCORD D’ENTREPRISE DU 18/12/2013 REGIME COMPLEMENTAIRE
« FRAIS DE SANTE »
Garanties et cotisations au 1° janvier 2025
Le présent avenant n°11 à l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013 est conclu :
Entre
L’Adapeila, dont le siège social est situé 13 rue joseph Caille- BP 30824 – 44018 NANTES cedex 01, représentée par :
M en qualité de Président adjoint,
M. en qualité de Directeur Général ;
Et Les organisations syndicales :
CFDT santé sociaux représentée par Mme déléguée syndicale
CGC représenté par M délégué syndical
qui sont signataires de l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013,
Préambule Il est préalablement rappelé que :
Les cotisations au régime « frais de santé » à caractère obligatoire mis en place par l’Adapeila, sont appelées à évoluer en fonction de l’évolution de l’indice de la consommation médicale, des résultats du contrat souscrit auprès d’Harmonie Mutuelle et/ou de l’évolution de la réglementation (cf. article 6.3 de l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013).
Le financement du régime « frais de santé » à caractère obligatoire est assuré par une cotisation de l’Adapeila et une cotisation du salarié, d’un montant différent selon les catégories objectives définies conformément aux dispositions légales applicables.
Le montant de la cotisation due par chaque salarié en contrepartie de l’adhésion de son conjoint/concubin/partenaire lié par un PACS et/ou de ses enfants à charge, tel que défini au contrat d’assurance, est à la charge exclusive du salarié, puisque l’adhésion des ayants droits du salarié est facultative.
Article 1 – Objet Le présent avenant a pour objet :
de définir les garanties applicables au 1er janvier 2025, dans le respect :
des garanties définies « acte par acte » par les avenants 328, 334 et 338 à la convention collective du 15 mars 1966 ;
du cahier des charges des « contrats dits responsables » au sens de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale.
d’entériner le montant des cotisations « frais de santé » applicables au 1er janvier 2025 après négociation avec Harmonie Mutuelle et la répartition de celles-ci entre l’employeur et le salarié.
Il est rappelé que le régime « frais de santé » mis en place n’est que la transposition au sein de l’Adapeila d’un contrat d’assurance conclu entre l’Adapeila et l’organisme assureur Harmonie Mutuelle prévoyant le bénéfice des garanties souscrites au profit des salariés de l’Adapeila, dans le respect des dispositions du nouveau cahier des charges des contrats dits responsables.
Le présent régime et le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément :
aux prescriptions visant les contrats responsables, notamment les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale modifiés par le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 complété par la circulaire de la Direction de la Sécurité sociale (DSS) du 29 mai 2019,
aux obligations relatives à la généralisation de la complémentaire santé régies par les articles L.911-7 et D.911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, complété par le décret n°2014-1025 du 08/09/2014, par l’article 34 de la LFSS pour 2016 et son décret d’application n°2015-1883 du 30/12/2015,
aux articles L.862-4 et L.242-1 et suivants du Code de la sécurité sociale,
ainsi que l’article 83, 1° quater du Code général des impôts.
Plus largement, il respecte l’ensemble des dispositions légales conditionnant le bénéfice de l’exclusion de l’assiette de calcul des cotisations sociales et des prélèvements qui y renvoient, des contributions de l’employeur au financement du régime « frais de santé ».
Le présent régime collectif et obligatoire respectant le cahier des charges des contrats responsables bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux, notamment :
le bénéfice de la déduction fiscale, prévue à l’article 83, 1° quater du Code général des impôts, qui permet de déduire du revenu imposable les cotisations salariales versées aux régimes collectifs de complémentaire santé auxquels le salarié est affilié à titre obligatoire, dans la limite d'un plafond. (loi n°2013-1278 de finances pour 2014 du 29 décembre 2013 et extrait BOFIP 30-10-20 du 04/02/2014) ;
le bénéfice de l’exonération de charges sociales (hors CSG/CRDS et forfait social le cas échéant), prévue à l’article D.242-1 du code de la Sécurité sociale, pour les contributions patronales finançant des garanties collectives ayant pour objet le remboursement des frais de santé auxquelles le salarié est affilié à titre obligatoire (Bulletin Officiel de la Sécurité Sociale, « BOSS »).
ARTICLE 2 : DETAIL DES GARANTIES AU 1ER JANVIER 2025
Le code de la Sécurité Sociale prévoit que les garanties doivent être les mêmes pour tous les salariés ou pour tous ceux d’une même catégorie dite « objective » ; autrement dit les différences de garanties ne remettent pas en cause le caractère collectif si elles traduisent ainsi l’existence de catégories objectives de salariés au sens légal du terme (cf notamment art R 242-1-1 du code de la sécurité sociale). Reprenant cette possibilité d’avoir des garanties différentes entre les catégories objectives de salariés au sens des dispositions susmentionnées, il est convenu qu’au 1er janvier 2025 :
le régime « frais de santé », prévoit le versement de prestations complémentaires à celles servies par la Sécurité Sociale en matière de remboursement des frais de santé (frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation,…), dans la limite des frais réels, prestations complémentaires qui sont différentes selon les catégories définies à par l’avenant n° 10 à l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013,
pour tous les salariés appartenant à une même catégorie, il y a identité des garanties.
Le contenu détaillé des garanties applicables à chacune des 2 catégories de salariés mentionnées à l’avenant n° 10 à l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013, figure en annexe au présent avenant.
En ce qui concerne le descriptif des modalités d’octroi de ces garanties, notamment les conditions d’accès et les formalités à remplir, le présent avenant fait un renvoi express et direct aux dispositions techniques du contrat d’assurances collectives. Seul ce document fera donc référence en ce qui concerne l’octroi des garanties souscrites.
ARTICLE 3 : FINANCEMENT AU 1ER JANVIER 2025
Le financement du régime « frais de santé » est assuré par une cotisation de l’Adapeila et une cotisation du salarié qui sont définies comme suit, selon les catégories objectives définies à par l’avenant n° 10 à l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013.
Catégorie salarié « cadre » - dispositions applicables au 1er janvier 2025
Le montant des cotisations pour 2025 et la répartition pour 2025 de la cotisation entre l’Adapeila et le salarié, sont mentionnés dans le tableau ci-dessous :
SALARIE CADRE
TARIFS/MOIS
PART SALARIALE
PART PATRONALE
SALARIE
70,19 € 30,27 € 39,92 €
CONJOINT
73,52 € 73,52 € Néant
1 ENFANT
44,03 € 44,03 € Néant
2° ENFANT (GRATUITE A COMPTER DU 3° ENFANT)
44,03 € 44,03 € Néant
L’adhésion du salarié « cadre » est obligatoire. L’adhésion de son conjoint/concubin /partenaire lié par un PACS, et de ses enfants à charge tels que définis au contrat d’assurance, est facultative. Le montant de la cotisation dû par chaque salarié « cadre » en contrepartie de l’adhésion de son conjoint/concubin/partenaire lié par un PACS et/ou de ses enfants à charge tels que définis au contrat d’assurance, est à la charge exclusive du salarié. Le montant dû par le salarié « cadre » au titre de son adhésion obligatoire au régime « frais de santé » (après déduction de la participation financière de l’employeur), est précompté par l’Adapeila et mentionné sur le bulletin de paye du salarié. Le montant des cotisations des ayants droits est quant à lui appelé directement par Harmonie Mutuelle auprès des salariés concernés. Le montant de la cotisation inclut le coût de la portabilité des garanties « frais de santé » instituée par la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013.
Catégorie salariés « non cadre » : dispositions applicables au 1er janvier 2025
Le montant des cotisations pour 2025 et la répartition pour 2025 de la cotisation entre l’Adapeila et le salarié, sont mentionnés dans le tableau ci-dessous :
SALARIE « NON CADRE »
TARIFS/MOIS
PART
SALARIALE
PART
PATRONALE
SALARIE
63,79 € 31,00 € 32,79 €
CONJOINT
69,47 € 69,47 € néant
1 ENFANT
38,64 € 38,64 € néant
2° ENFANT (GRATUITE A COMPTER DU 3° ENFANT)
38,64 € 38,64 € néant
L’adhésion du salarié « non cadre » est obligatoire. L’adhésion de son conjoint/concubin /partenaire lié par un PACS, et de ses enfants à charge tels que définis au contrat d’assurance, est facultative. Le montant de la cotisation dû par chaque salarié « non cadre » en contrepartie de l’adhésion de son conjoint/concubin/partenaire lié par un PACS et/ou de ses enfants à charge tels que définis au contrat d’assurance, est à la charge exclusive du salarié. Le montant dû par le salarié « non cadre » au titre de son adhésion obligatoire au régime « frais de santé » (après déduction de la participation financière de l’employeur), est précompté par l’Adapeila et mentionné sur le bulletin de paye du salarié. Le montant des cotisations des ayants droits est quant à lui appelé directement par Harmonie Mutuelle auprès des salariés concernés. Le montant de la cotisation inclus le coût de la portabilité des garanties « frais de santé » institué par la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013.
Article 4 : Date d’application et duree Le présent avenant prend effet au 1er janvier 2025.
Il est rappelé que les obligations contenues dans l’accord d’entreprise du 18 décembre 2013 et ses avenants, ont pour cause le contrat « frais de santé » conclu entre l’Adapeila et Harmonie Mutuelle.
Article 5 : formalites Un exemplaire du présent avenant est établi pour chacune des parties signataires.
Un affichage sur les panneaux destinés à cet effet informera le personnel de la conclusion du présent avenant. Le présent avenant est déposé auprès :
de l’Unité Territoriale de la DREETS des Pays de La Loire en deux exemplaires (l’un sur support papier signé des parties et l’autre sur support électronique),
du secrétariat greffe du Conseil de Prud’hommes de Nantes en un exemplaire.
Fait à Nantes le 16/01/2025
Pour l’Adapeila (signature précédée de la mention « lu et approuvé »)
M. , Président adjoint M. , Directeur Général
Pour les organisations syndicales représentatives (signature précédée de la mention « lu et approuvé »)
Pour la CFDT santé sociaux Pour la CGC
Pj : annexes 1 et 2 - détail des garanties applicables au 01/01/2025 (par catégories de salariés)
H02621
Garantie dite "responsable"PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 01/01/2025 - HXSAH02621 généré le 27/09/2024
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures.
CURES THERMALES
65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 300 €
100 %
300 €
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + Forfait supplémentaire
H02621
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
HOSPITALISATION
80% ou 100% 80% ou 100% 80% ou 100% 55% ou 100% 20 % ou 0 % 20 % ou 0 % 20 % ou 0 % 45 % ou 0 % + 100 % + 120 % + 100 % Frais réels Frais réels 2.50 % du PMSS/Nuit 2 % du PMSS/Jour 2 % du PMSS/Jour
200 %
220 %
200 %
100 %
Frais réels Frais réels
2.50 % du PMSS/Nuit
2 % du PMSS/Jour 2 % du PMSS/Jour
Frais de séjour Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Ambulances, véhicules sanitaires légers... Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier en secteur non conventionné Chambre particulière avec nuitée (3) Chambre particulière en ambulatoire (4) Frais d'accompagnant (5)
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
Concernent uniquement les frais de repas et /ou d'hébergement, facturés en milieu hospitalier, maison des parents ou structure spécifique d'hébergement des
malades et de leur famille, lors d'une hospitalisation avec nuitée(s) prise en charge au titre de la présente garantie.
MATERNITE
100 % 100 %
+ 120 % + 100 % 2.50 % du PMSS/Nuit 16 % du PMSS
220 %
200 %
2.50 % du PMSS/Nuit
16 % du PMSS
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière avec nuitée (3) Indemnité de naissance (6)
(3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (6) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
OPTIQUE
60 % 60 % 60 % 60 % 60 %
100 % Santé
100 % Santé
100 % Santé
100 €
60 % + 2.30 % du PMSS
60 % + 3.10 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
Equipement 100 % Santé (1)(7)(8)
Monture
Verres
Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre Equipement à tarif libre (1)(7)(8)
Monture (9)
Par verre
Unifocal sphérique
Sphère de -6 à + 6 dioptries
Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries
Unifocal sphéro-cylindrique
Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à + 4 dioptries
Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries
100 € - RO 2.30 % du PMSS 3.10 % du PMSS 2.60 % du PMSS 2.60 % du PMSS
H02621
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE (suite)
- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries 60 % 2.60 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
- Sphère < à -6 et cylindre >= à 0,25 dioptrie 60 % 3.55 % du PMSS
60 % + 3.55 % du PMSS
- Sphère de -6 à 0 et cylindre > à + 4 dioptries 60 % 4.20 % du PMSS
60 % + 4.20 % du PMSS
- Multifocal ou progressif sphérique
- Sphère de -4 à + 4 dioptries 60 % 5 % du PMSS
60 % + 5 % du PMSS
- Sphère < à -4 ou > à + 4 dioptries 60 % 5.40 % du PMSS
60 % + 5.40 % du PMSS
- Multifocal ou progressif sphéro-cylindrique
- Sphère de -8 à 0 et cylindre <= à + 4 dioptries 60 % 5.50 % du PMSS
60 % + 5.50 % du PMSS
- Sphère > 0 et somme <= à +8 dioptries 60 % 5.50 % du PMSS
60 % + 5.50 % du PMSS
- Sphère de -8 à 0 et cylindre > à + 4 dioptries 60 % 5.50 % du PMSS
60 % + 5.50 % du PMSS
- Sphère > 0 et somme > à 8 dioptries 60 % 5.50 % du PMSS
60 % + 5.50 % du PMSS
- Sphère < à - 8 et cylindre >= à 0,25 dioptrie 60 % 6.10 % du PMSS
60 % + 6.10 % du PMSS
- Supplément verres avec filtre 60 % 40 %
100 %
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien 60 % 40 %
100 %
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) 60 % 40 %
100 %
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % + 6.50 % du PMSS/An
100 % + 6.50 % du PMSS/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire
6.50 % du PMSS/An
6.50 % du PMSS/An
Actes de chirurgie des yeux et/ou implants oculaires non pris en charge par le Régime Obligatoire (10)
22 % du PMSS/An
22 % du PMSS/An
(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. (7) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. (8) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre). (9) RO: Remboursement du Régime Obligatoire
(10) Ces actes de chirurgie (quelle que soit la technique utilisée) et/ou implants oculaires, doivent être destinés à corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et/ou la presbytie, à stabiliser une perte d’acuité visuelle, ou à traiter les maladies des yeux.
DENTAIRE
Soins 60 % 40 % + 120 %
220 %
Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (11)
100 % Santé
Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (11)
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (12) Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Implantologie (13) Parodontologie (13)(14)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
45 €/Séance
45 €/Séance
Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture (13)(15)(16)
(13) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (15) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire. (16) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
CONTRACEPTION
50 €/An
50 €/An
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (13)
(13) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
25 €/Séance 60 €/An Frais réels 20 €/An
25 €/Séance
60 €/An Frais réels 20 €/An
Consultations Diététiciens (17)(18) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (19) Vaccin anti-grippal (13) Autres vaccins (13)
Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire (plafond commun).
Prise en charge substitut nicotinique (sur prescription médicale après intervention du Régime Obligatoire), des consulta tions cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
(13) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui Oui
Oui Oui
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) Assistance obsèques (voir notice d’information)
H02621
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
GARANTIE SUPPLEMENTAIRE
305 €
305 €
Participation sur frais d'obsèques (20)
(20) Indemnité limitée aux frais réels. * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
-déduction de la participation forfaitaire (visée à l’article L160-13 II du code de la sécurité sociale) -déduction des franchises médicales (visées à l’article L160-13 III du code de la sécurité sociale)
La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle ainsi que celle du lors d’un passage non programmé dans une structure des
urgences d’un établissement santé (Forfait Patient Urgence).
Les dépassements d'honoraires en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du bénéficiaire (côtés DE par les professionnels de santé) ne sont pas pris en charge.
Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3864 € au 01/01/2024)
H40232
Garantie dite "responsable"PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 01/01/2025 - HXSAH40232 généré le 26/09/2024
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures.
CURES THERMALES
65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 16 % du PMSS
100 %
16 % du PMSS
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + Forfait supplémentaire
H40232
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
HOSPITALISATION
Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 400 %
500 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 400 %
500 %
- Autres praticiens 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 100 %
200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 55% ou 100% 45 % ou 0 %
100 %
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (3)
2.50 % du PMSS/Nuit
2.50 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (4)
2.50 % du PMSS/Jour
2.50 % du PMSS/Jour
Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans (5)
2 % du PMSS/Jour
2 % du PMSS/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
cures médicales en établissements de personnes âgées,
ateliers thérapeutiques,
instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
centres de rééducation professionnelle
services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (5) Concernent uniquement les frais de repas et /ou d'hébergement, facturés en milieu hospitalier, maison des parents ou structure spécifique d'hébergement des malades et de leur famille, lors d'une hospitalisation avec nuitée(s) prise en charge au titre de la présente garantie.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 %
+ 400 %
500 %
- Autres praticiens 100 %
+ 100 %
200 %
Indemnité de naissance (6)
16 % du PMSS
16 % du PMSS
(6) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
OPTIQUE
Equipement 100 % Santé (1)(7)(8)
- Monture
100 % Santé
- Verres
100 % Santé
- Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre
100 % Santé
Equipement à tarif libre (1)(7)(8)
- Monture (9) 60 % 100 € - RO
100 €
- Par verre
- Unifocal sphérique
- Sphère de -6 à + 6 dioptries 60 % 2.30 % du PMSS
60 % + 2.30 % du PMSS
- Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries 60 % 3.10 % du PMSS
60 % + 3.10 % du PMSS
- Unifocal sphéro-cylindrique
- Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à + 4 dioptries 60 % 2.60 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
- Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries 60 % 2.60 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries 60 % 2.60 % du PMSS
60 % + 2.60 % du PMSS
H40232
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
- Supplément verres avec filtre Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire Lentilles refusées par le régime obligatoire Actes de chirurgie des yeux et/ou implants oculaires non pris en charge par le Régime Obligatoire (10)
3.55 % du PMSS 4.20 % du PMSS 5 % du PMSS 5.40 % du PMSS 5.50 % du PMSS 5.50 % du PMSS 5.50 % du PMSS 5.50 % du PMSS 6.10 % du PMSS 40 % 40 % 40 % 40 % + 6.50 % du PMSS/An
6.50 % du PMSS/An 22 % du PMSS/An
(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale,
notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
RO: Remboursement du Régime Obligatoire
Ces actes de chirurgie (quelle que soit la technique utilisée) et/ou implants oculaires, doivent être destinés à corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et/ou la presbytie, à stabiliser une perte d’acuité visuelle, ou à traiter les maladies des yeux.
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (12) Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Orthodontie refusée par le régime obligatoire Parodontologie (13)(14)
Les remboursements de la mutuelle :
concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien).
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire.
Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
Limité à 3 séances par an.
Prise en charge limitée à 3 séances par année civile et par bénéficiaire.
CONTRACEPTION
50 €/An
50 €/An
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
PREVENTION
30 €/Séance 60 €/An Frais réels 20 €/An
30 €/Séance
60 €/An
Frais réels
20 €/An
Consultations Diététiciens (14)(16)(19) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (20) Vaccin anti-grippal (14) Autres vaccins (14)
(14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (16) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné. (19) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés. (20) Prise en charge substitut nicotinique (sur prescription médicale après intervention du Régime Obligatoire), des consultations cognito-comportementales et / ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Oui Oui
Oui Oui
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) Assistance obsèques (voir notice d’information)
H40232
Garantie dite "responsable"
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
MUTUELLE *
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
GARANTIE SUPPLEMENTAIRE
305 €
305 €
Participation sur frais d'obsèques (21)
(21) Indemnité limitée aux frais réels. * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
-déduction de la participation forfaitaire (visée à l’article L160-13 II du code de la sécurité sociale) -déduction des franchises médicales (visées à l’article L160-13 III du code de la sécurité sociale)
La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle ainsi que celle du lors d’un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement santé (Forfait Patient Urgence).
Les dépassements d'honoraires en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du bénéficiaire (côtés DE par les professionnels de santé) ne sont pas pris en charge.
Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3864 € au 01/01/2024)
