ANENANT N°1-2018 A L’ACCORD COLLECTIF DU REGIME COMPLEMENTAIRE FRAIS MEDICAUX MIS EN PLACE PAR L’ACCORD D’ETABLISSEMENT du 23.01.2009
Conformément aux articles L911-1 et suivants du code la sécurité sociale
Entre les soussignés
ADIENT SEATING SAS – Etablissement des ULIS
situé 3 Avenue du Canada 91940 LES ULIS Représentée par XXXX, Responsable Ressources Humaines
ci-après dénommée « L’Etablissement »
d’une part,
Et
Le syndicat C.G.T. représenté par : Madame XXXXXXXX, Déléguée Syndicale
Le syndicat CFE-CGC représenté par : Madame XXXXXXX, Déléguée Syndicale
d’autre part.
Il est convenu ce qui suit :
PREAMBULE
Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies pour définir, après information et consultation du Comité d’Etablissement et en application des dispositions des articles L911-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, les modalités de la protection sociale complémentaire dont bénéficie le personnel de la société ADIENT SEATING SAS – Etablissement des Ulis. Leur volonté est d’adapter le régime au cahier des charges du contrat « responsable » et d’assurer une couverture « Frais Médicaux » à l’ensemble du personnel de l’Entreprise.
MODIFICATION ARTICLE 1 : OBJET
Le présent avenant institue un régime de couverture en Frais Médicaux faisant l’objet d’un contrat d’assurance collectif souscrit par l’Etablissement au bénéfice des salariés et des membres éventuels de leur famille.
MODIFICATION ARTICLE 2 : CARACTERISTIQUES DU REGIME
2.1 : Champ d’application
Le régime défini par le présent avenant est institué au profit de l’ensemble du personnel de l’Etablissement.
2.2 : Adhésion
2.2.1 : Adhésion des salariés
L’adhésion au présent régime est obligatoire pour les salariés visés ci-dessus.
Toutefois, en application des dispenses de droit énumérées aux articles L. 911-7 III alinéas 2 et 3, L. 911-7-1 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale, pourront demander à ne pas adhérer au présent régime :
Dispenses de droit du salarié aux articles L. 911-7 III alinéas 2 et 3, L. 911-7-1 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale.
Les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne pourra alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
Cette dispense doit être formulée à la mise en place, à l’embauche ou si elle est postérieure à la date à laquelle le droit à la CMU-C ou à l’ACS prend effet.
Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure.
Cette dispense d’affiliation cessera à l’échéance du contrat individuel.
Les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayant droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi, en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :
Dans le cadre d’une complémentaire santé collective et obligatoire remplissant les conditions mentionnées au 6ème alinéa de l’article L242-1 du Code de la sécurité sociale.
Ce cas de dispense vise le cas des salariés à employeurs multiples ou couverts à titre d’ayant droit de leur conjoint salarié dans une autre entreprise mais à la condition que ce dispositif prévoit la couverture des ayants droits à titre obligatoire.
Par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
Par le régime complémentaire d’assurance maladie des Industries Electriques et Gazières
Dans le cadre des dispositions relatives à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
Dans le cadre des dispositions relatives à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi Madelin du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle.
Cette dispense doit être formulée au moment de l’embauche et ne concerne donc que les nouveaux entrants, ou à la date à laquelle les garanties obligatoires prennent effet dans l’entreprise de mon autre employeur ou dans celle de mon conjoint. Ces cas de dispense ne s’appliquent également pas aux changements de situation qui interviendraient ultérieurerment après l’embauche :ex : conjoint qui viendrait à rejoindre une entreprise dans laquelle l’adhésion serait obligatoire.
Les salariés sous contrat à durée déterminée ou sous contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais médicaux est inférieure à 3 mois à condition de justifier d’une couverture par un contrat santé responsable.
Chaque salarié devra, pour la bonne forme, retourner le coupon-réponse joint au présent écrit. Toute demande de dispense d’affiliation devra être formulée par écrit au moyen de ce coupon, et donner lieu à la production des justificatifs nécessaires au moment du refus et le cas échéant chaque année. A défaut, le salarié concerné sera automatiquement affilié au présent régime.
2.2.2 : Adhésion des ayants droit
L’adhésion au présent régime est obligatoire pour les ayants droit des salariés définis au contrat d’assurance.
Dans ce cas, la contribution de l’employeur versée au bénéfice de l’ayant droit est exclue de l’assiette des cotisations de sécurité sociale.
Les ayants droit pourront être dispensés d’adhérer au présent régime sans remise en cause de l’exemption d’assiette s’ils entrent dans un des cas de dispenses écrites mentionnés à l’article 2.2.1 ci-dessus.
Pour les couples travaillant dans l’entreprise, l’un des deux membres du couple peut être affilié en propre, l’autre pouvant l’être, dans ce cas, en tant qu’ayant droit.
2.3 : Garanties
La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par l’employeur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés.
La nature des garanties et le montant des prestations accordées aux salariés en application du présent avenant sont déterminés par le tableau annexé.
Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés au(x) contrat(s) et sur le financement de la cotisation dans les conditions ci-dessus.
Le régime est adapté au cahier des charges du contrat « responsable », de sorte que les garanties Frais de Santé seront si nécessaire adaptées au regard de l’évolution dudit cahier des charges. Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au présent régime. Cet ajustement interviendra automatiquement lors de l’entrée en vigueur du (ou des) texte(s) susvisé(s).
2.4 : Cotisations
2.4.1 : Montant et structure des cotisations
Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre l’entreprise et l’organisme assureur. Pour information, au 1er janvier 2018, ce montant est de 3.207 % du PMSS (*).
La cotisation est identique pour tous les salariés quel que soit le nombre d’ayants droit affiliés au régime
(*) Pour rappel, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est fixé, pour l’année 2017, à 3269 euros. Il est modifié une fois par an par voie réglementaire.
Ce taux de cotisation est susceptible d’évoluer dans le temps en fonction de la consommation médicale et des résultats techniques du contrat d’assurance, de la législation. Toute évolution ultérieure éventuelle étant répartie entre l’employeur et le salarié selon les répartitions définies ci-dessous.
2.4.2 : Financement des cotisations
Le contrat d’assurance de groupe souscrit en application du présent avenant, garantissant les salariés et leurs ayants droit pour le remboursement de frais médicaux, est financé par une cotisation répartie entre l’employeur et le salarié, au 1er janvier 2018, à raison de :
Structure Part patronale % Part salariale % Uniforme 82.54 % 17.46 %
MODIFICATION ARTICLE 3 : CONDITIONS D’AFFILIATION
3.1 : Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu
Période de suspension du contrat de travail indemnisée : affiliation obligatoire des salariés
L’affiliation des salariés dont la suspension du contrat de travail donne lieu à un maintien de salaire partiel ou total, ou à une indemnisation, de l’employeur ou par l’intermédiaire d’un tiers agissant pour son compte, est maintenue pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Le salarié devra s’acquitter de sa part de cotisation calculée selon les règles prévues par le présent régime.
Période de suspension du contrat de travail non indemnisée : affiliation facultative des salariés
L’affiliation des salariés, dont le contrat de travail suspendu ne donnant pas lieu à indemnisation, est maintenue sous réserve que le salarié s’acquitte de la cotisation globale définie par ce présent accord (part patronale et part salariale).
3.2 : Cas des salariés dont le contrat de travail est rompu
Maintien des garanties au titre de la Portabilité :
Les salariés dont la rupture du contrat de travail (hormis le licenciement pour faute lourde) ouvre droit aux allocations chômage pourront bénéficier du maintien du présent régime dans le cadre de la réglementation en vigueur.
Maintien individuel des garanties frais de santé au titre de l’Article 4 de la Loi Evin n°89-1009 :
Les anciens salariés bénéficiaires d’un revenu de remplacement (rente d'incapacité , d'invalidité, d'une pension de retraite ou d’une indemnité chômage) bénéficient d’un maintien de leurs garanties sous réserve d’en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient de leur droit à la portabilité.
L'organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du droit à la portabilité.
Ce maintien de garanties s’applique aux ayants droit de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès.
L'employeur en informe l'organisme, qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès.
Frais de séjour Etablissements Conventionnés :100 % FR - MREtablissements Non Conventionnés : 100 % BR - MR Chambre particulière 100 % FR Honoraires du chirurgien CAS : 100 % FR - MRNon CAS : 100 % BR - MR Honoraires de l'anesthésiste réanimateur
Séjours divers Etablissements Conventionnés : 100 % FR - MREtablissements Non Conventionnés : 100 % BR - MR Maison de repos et de convalescence pour les séjours consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention chirurgicale dont le KC > 50
Maison d'enfants à caractère sanitaire et établissements médico-spécialisés (30 jours par hospitalisation)
Sanatorium, préventorium, aérium
Autres frais hospitaliers
Chambre particulière à l'hôpital, en maison de santé, centre de rééducation, établissement ou service psychiatrique, par jour 100 % FR Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans, par nuit 100 % FR Forfait hospitalier journalier 100 % FR Transport des malades
Ambulance prise en charge par l'AM 150 % BR
Maternité
Indemnité forfaitaire (doublée en cas de naissance gémellaire)
15 % PMSS
Chambre particulière, par jour
100 % FR
Médecine courante
Médecin généraliste CAS : 150 % BR Non CAS : 100 % BR - MR Consultations et visites
Médecin spécialiste CAS : 150 % BR Non CAS : 100 % BR - MR Consultations et visites
Traitements et actes divers CAS : 150 % BR Non CAS : 100 % BR - MR Actes techniques dispensés par le praticien
Radiographie
Echographie
Analyses et travaux de laboratoire Conventionné : 150 % BRNon Conventionné : 100 % BR - MR Pris en charge par l'AM
Pharmacie
Toutes catégories de médicaments pris en charge par l'AM 100 % BR - MR Vaccins non pris en charge par l'AM 6% PMSS par an & par bénéficiaire
Dentaire
Soins dentaires 150 % BR Soins conservateurs
Soins chirurgicaux
Prothèses (plaques bases incluses) 250 % BR Couronne ou dent à tenon prise en charge par l'AM
Prothèse dentaire prise en charge par l'AM
Implant 698,75€ par dent Au-delà du plafond, remboursement COI au TM + 25 % de la BR Implant intraosseux (racine) non pris en charge par l'AM
Infrastructure coronaire (inlay core) non prise en charge par l'AM
Couronne ou prothèse sur implant prise en charge par l'AM
Inlay-Onlay
Pris en charge par l'AM 150 % BR Orthodontie
Prise en charge par l'AM 250 % BR Non prise en charge par l'AM - Parodontologie
Prise en charge par l'AM TM Non prise en charge par l'AM * - Prothèses mobiles -
Optique
Equipement renouvelable tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue justifiée par une prescription La période de référence s'apprécie à partir de la date de souscription du contrat. Monture 7 % PMSS(dont 150 € pour la monture max) Verres
Lentilles cornéennes
Prises en charge par l'AM TM Non prises en charge par l'AM - Jetables
Intervention chirurgicale de la myopie ou de l'hypermétropie 3,5 % PMSS par anen cas de non utilisation du forfait optique dans l'année en cours
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale.
Dépistage de l'Hépatite B 150 % BR Détartrage annuel complet sus et sous gingival effectué en 2 séances maximum 150 % BR
Prévention GMC Santé
Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif 23 € Examen de dépistage de l'ostéoporose (ostéodensitométrie) passé entre 50 et 65 ans 25 € tous les 3 ans
Garantie Obsèques
En cas de décès d'un bénéficiaire de la garantie (dans la limite des frais réels pour les enfants de moins de 12 ans) 200 % PMSS
Les prestations Frais médicaux décrites ci-dessous s'entendent en complément du régime général de l'Assurance Maladie, sauf exception précisée expressément.
