AVENANT N°4 A L’accord d’ENTREPRISE RELATIF A LA COMPLEMENtaire santÉ obligatoire
ENTRE :
APF France handicap, dont le Siège National est situé 17 Boulevard Auguste Blanqui 75013 PARIS, représenté par , Directeur Général,
D'une part,
ET :
La C.F.D.T., représentée par
La C.G.T., représentée par,
D'autre part.
PRÉAMBULE
La direction et les organisations syndicales représentatives ont conclu en date du 22 septembre 2015 un accord relatif à la complémentaire santé obligatoire.
Conformément à l’article 18 de cet accord, en fonction de l’équilibre financier du régime et des évolutions législatives et après présentation des comptes par l’organisme assureur, le tableau de garanties et/ou la cotisation pourront faire l’objet d’un ajustement négocié par le Comité de suivi. Compte tenu des résultats positifs du régime au titre de l’année d’exercice 2020 et en perspective des résultats positifs prévisionnels 2021, les parties ont souhaité améliorer les garanties des 3 niveaux de couverture du régime (base, options 1 et 2) et baisser le tarif de la cotisation enfant.
C’est dans ce cadre que les membres du Comité de suivi, de la Direction et de l’organisme assureur se sont réunis les 8 juillet et 14 octobre 2021.
Article 1.Evolution négociée des garanties
Les partenaires sociaux ont décidé d’améliorer les garanties des 3 niveaux du régime : la base, l’option 1 et l’option 2. Ces améliorations se font à coût constant pour l’adhérent.
Elles portent sur :
Le dentaire (prothèses dent du sourire et dent de fond de bouche, l’orthodontie acceptée, l’implantologie et la parodontologie) ;
L’optique (chirurgie rétractive de l’œil) ;
La médecine de ville (médecines douces, consultations des spécialistes).
Pour les adhérents qui se trouvent sur le niveau de la Base, ils bénéficient ainsi d’une couverture pour certains actes qui étaient jusqu’ici non couverts : implantologie, parodontologie, chirurgie rétractive de l’œil, médecines douces. Le tableau des garanties, porté en annexe, a été actualisé afin de tenir compte de ces modifications qui prendront effet au 1er janvier 2022.
Article 2 : Evolution négociée des cotisations
Les parties ont souhaité réduire le montant de la cotisation « enfant » appelée auprès des assurés. Cette réduction sera de l’ordre de 16,80% sur la cotisation du 1er et du 2ème enfant.
Cette mesure a notamment été négociée pour prendre en compte la situation des familles monoparentales.
Le tableau des cotisations, porté en annexe, a été actualisé afin de tenir compte de cette évolution qui prendra effet au 1er janvier 2022.
Article 3 : Application automatique des évolutions conventionnelles
Il est rappelé que toute évolution de la CCN51 en la matière s’applique de manière automatique au régime APF.
Article 4 : Communication
Une information accompagnée de l’avenant sera diffusée aux établissements pour affichage et remise aux représentants du personnel. Une communication sera faite à l'attention des salariés et jointe à leur fiche de salaire du mois de janvier au plus tard.
Article 5 : Suivi du régime de complémentaire santé
Il est convenu que le Comité de suivi sera composé de membres de la direction et du délégué syndical central de chaque organisation syndicale signataire du présent avenant accompagné de deux autres salariés désignés par ses soins.
Article 6 : Autres dispositions
Toutes les autres dispositions de l’accord et de ses avenants demeurent inchangées.
Article 7 : Date d’application
Les dispositions du présent avenant prendront effet à partir du 1er janvier 2022.
Article 8 : Formalités de dépôt
Le présent avenant comporte 3 pages complété par 9 pages d’annexes soit 12 pages au total.
Un exemplaire original est remis à chaque organisation syndicale représentative signataire.
Il donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues aux termes de l’article D. 2231-4 du Code du travail, à savoir un dépôt accompagné des pièces justificatives sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail dénommée « TéléAccords » ainsi qu’en un exemplaire auprès du secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes de Paris.
Tableaux de garanties et grilles optiques (Actifs)
Annexe 02
Tableaux des taux de cotisation contractuels et appelés (Actifs)
Annexe 01 : Tableaux de garanties et grilles optiques
(Actifs)
Garanties APF France handicap au 1er janvier 2022Les prestations sont exprimées y compris prestations de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.
Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels par bénéficiaire par an 3 x 25 € 3 x 40 € 3 x 60 €
Actes de Prévention
Tous les actes des contrats responsables oui au ticket modérateur oui au ticket modérateur oui au ticket modérateur Patch anti-tabac par bénéficiaire, par an (18) - 100 € 200 €
Harmonie Santé Services
Assistance Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1
(*) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l'OPTAM (**)HLF : honoraire limite de facturation (***) PLV : prix limite de vente
(1) Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :- cures médicales en établissements de personnes âgées,- ateliers thérapeutiques,- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,- centres de rééducation professionnelle- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (2) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNESPrise en charge limitée au Ticket Modérateur. (3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (4) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNESPas de prise en charge (5) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (6) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. (7) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. (8) Un équipement est composé d'un appareil par oreille.Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures. (9) Les remboursements de la mutuelle :- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),- nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle. (10) Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation. (11) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. (12) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre). (13) - Verres simples : Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries,Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries,Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries. - Verres complexes : Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries,Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries,Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie,Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries,Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries,Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries,Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.- Verres très complexes : Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries,Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries,Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie,Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. (14) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités antireflets. La notice contractuelle concernant ce remboursement intégral est disponible sur simple demande. La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du Code de la sécurité sociale. (15) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande. (16) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné. (17) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
(18) Prise en charge des substituts nicotiniques, consultations cognito-comportementales et/ou Hypnose Ericksonienne, sur prescription médicale. Après intervention du Régime Obligatoire. CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
Grille Optique
GRILLE OPTIQUE APF France handicap au 01-01-2022
GRILLE OPTIQUE APF
BASE OPTION 1 OPTION 2
Verres et montures (Panier 100 % Santé) (7)(11)(12)
Verres et montures
100%PLV 100%PLV 100%PLV 100%PLV 100%PLV 100%PLV
Verres et montures (Panier Libre) (7)(11)(12)(13)(14)
GRILLE OPTIQUE APF - Hors Réseau KALIXIA *
- 16 ans + 16 ans - 16 ans + 16 ans - 16 ans + 16 ans Verre Simple UNIFOCAUX verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries 50,00 € 70,00 € 50,00 € 80,00 € 60,00 € 90,00 €
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère estcomprise entre- 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries 75,00 € 80,00 € 75,00 € 90,00 € 75,00 € 100,00 €
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries 75,00 € 95,00 € 80,00 € 110,00 € 90,00 € 120,00 € Verre Complexe
verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries 75,00 € 85,00 € 75,00 € 100,00 € 80,00 € 110,00 €
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère estcomprise entre- 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries 75,00 € 95,00 € 80,00 € 110,00 € 90,00 € 120,00 €
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphèreest inférieure à- 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie 75,00 € 90,00 € 75,00 € 100,00 € 80,00 € 110,00 €
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphèreest positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries 80,00 € 110,00 € 90,00 € 120,00 € 100,00 € 130,00 €
MULTIFOCAUX verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries 90,00 € 110,00 € 100,00 € 150,00 € 110,00 € 175,00 €
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriquesdont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries 110,00 € 135,00 € 120,00 € 175,00 € 130,00 € 200,00 €
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriquesdont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries 110,00 € 135,00 € 120,00 € 175,00 € 130,00 € 200,00 € Verre Très Complexe
verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries 100,00 € 130,00 € 110,00 € 160,00 € 120,00 € 185,00 €
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriquesdont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries 110,00 € 135,00 € 120,00 € 175,00 € 130,00 € 200,00 €
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriquesdont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries 115,00 € 140,00 € 130,00 € 185,00 € 140,00 € 210,00 € Monture 70,00 € 100,00 € 75,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 €
GRILLE OPTIQUE APF - Réseau KALIXIA
- 16 ans + 16 ans - 16 ans + 16 ans - 16 ans + 16 ans Verres
PEC Intégrale
PEC Intégrale
PEC Intégrale
Monture 70,00 € 100,00 € 75,00 € 100,00 € 100,00 € 100,00 € Lentilles prescrites : Acceptée, refusée, jetables 75 € / an / bénéficiaire (à minima TM) 150 € / an / bénéficiaire (à minima TM) 250 € / an / bénéficiaire (à minima TM) Chirurgie réfractive 200 € / œil 500 € / œil 1001 € / œil
(7) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
(11) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
(12) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
(13) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités antireflets. La notice contractuelle concernant ce remboursement intégral est disponible sur simple demande. La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du Code de la sécurité sociale.(14) Remboursement conditionné à la mise en œuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Annexe 02 : Tableaux des taux de cotisation contractuels et appelés Actifs
Rappel sur les taux contractuels :
ACTIFS
% PMSS (*)
RÉGIME GENERAL
RÉGIME LOCAL
BASE APF DELTA OPTION 1 - BASE APF DELTA OPTION 2 - BASE APF BASE APF DELTA OPTION 1 - BASE APF DELTA OPTION 2 - BASE APF Salarié 1,180% 0,642% 0,992% 0,778% 0,578% 0,892% Conjoint 1,227% 0,642% 0,992% 0,901% 0,578% 0,892% Enfant 0,620% 0,214% 0,299% 0,440% 0,211% 0,286%
Au 1er janvier 2022, les cotisations valorisées en € sont données à titre indicatif et estimées* à :
