à l’accord d’entreprise sur le régime de remboursement de frais de santé Ark’Santé du 08 septembre 2008
18 décembre 2024
Préambule
Conformément à l’accord d’entreprise sur le régime de remboursement de frais de santé Ark’Santé du 08 septembre 2008, les partenaires sociaux se sont réunis les 14 mai et 10 octobre 2024 afin d’examiner les comptes de résultats d’Ark’Santé ainsi que l’évolution des frais de santé. Lors de la réunion du Comité de pilotage du 10 octobre 2024, il est apparu que l’évolution des cotisations au 1er janvier 2024 a permis un retour à une situation d’équilibre au niveau global, malgré un contexte de dérive des frais de santé toujours significative. L’objet de cet avenant est d’acter l’évolution des taux de cotisations des régimes de remboursement des frais de santé des actifs et des retraités à compter du 1er janvier 2025.
Article 1 – Evolution des taux de cotisations L’organisme assureur fournit chaque année les comptes de résultats de l’année écoulée et les résultats prévisionnels de l’année en cours, ceci pour les régimes des salariés en activité, des retraités Evin et des retraités Alternatifs. Le ratio prestations/cotisations (P/C), tel qu’il apparaît dans le compte de résultat est un élément déterminant de l’évolution de la cotisation. Un ratio P/C du compte de résultat des salariés en activité comme du compte de résultat des retraités inférieur à 100% permet la constitution d’une réserve de stabilité destinée notamment à absorber d’éventuels déficits (P/C supérieur à 100%) ultérieurs. De façon générale, le comité de pilotage veille à l’équilibre global du régime, tant sur le plan des cotisations que des garanties. Lors du Comité de pilotage qui s’est tenu le 10 octobre 2024, les membres ont constaté une amélioration des comptes de résultats au global. En effet, l’augmentation des cotisations au 1er janvier 2024 a permis un retour à l’équilibre au global malgré le régime des retraités Evin qui reste déficitaire. A l’issue du Comité de pilotage, il a été décidé d’appliquer une augmentation des taux de cotisations de la mutuelle au 1er janvier 2025 de la manière suivante, cette évolution intégrant la revalorisation automatique du plafond mensuel de la sécurité sociale de 2025 (+ 1,6 %) : pour le régime des salariés en activité et le régime retraités Evin :
+ 4,5% (PMSS inclus)
pour le régime des retraités Alternatif :
pas d’évolution de la cotisation au-delà de l'évolution du PMSS Ceci porte les cotisations aux taux et montants ci-dessous :
1/ Tableau cotisations 2024 et 2025, actif, Régime général et Alsace Moselle
%PMSS Cotisation € %PMSS Cotisation € Régime général Ancien salarié 3,65%
141,04 €
3,65%
143,26 €
Famille 5,01%
193,59 €
5,01%
196,64 €
Régime Alsace Moselle Ancien salarié 2,30%
88,87 €
2,30%
90,28 €
Famille 3,16%
122,10 €
3,16%
124,03 €
Article 3 – Autres dispositions Les autres dispositions de l’accord et des avenants précédents restent inchangées.
Article 4 – Durée et entrée en vigueur Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2025. Il peut être dénoncé à tout moment par les parties signataires, sous réserve d’un préavis de trois mois. La dénonciation est alors portée à la connaissance des autres parties signataires par lettre recommandée avec accusé de réception. Conformément à l’article L.2261-10 du Code du travail, cet avenant reste valable jusqu’à l’entrée en vigueur d’un nouvel accord ou à défaut, pendant une durée d’un an à compter du dernier jour du délai de préavis.
Article 5 – Dépôt et publicité Le présent avenant est établi en nombre suffisant d’exemplaires pour remise à chacune des parties signataires et pour le dépôt à la DREETS des Hauts-de-Seine en version électronique sur la plateforme de téléprocédure « Téléaccords », ainsi qu’au Secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes compétent.
Conformément aux articles L.2231-6, D.2231-2 et suivants du Code du travail, une version intégrale et une version anonymisée du présent avenant seront déposées par la Direction sur la plateforme de téléprocédure « Téléaccords », du Ministère du Travail.
Les parties conviennent, par ailleurs, que l’intégralité du présent avenant sera publiée dans la base de données nationale conformément à l’article L.2231-5-1 du Code du travail.
Fait à Colombes le 18 décembre 2024 Ont signé : Pour la Société Arkema France :
Pour la Fédération Nationale des Syndicats du Personnel d'Encadrement des Industries Chimiques et connexes CFE-CGC CHIMIE :
Pour la Fédération Chimie Energie CFDT :
Pour la Fédération Nationale des Industries Chimiques CGT :
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation. - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 80% B.R. 120% B.R.
200% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
80 € / jour
80 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
60 € / jour
60 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
Autres prestations
- Amniocentèse Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Pour les moins de 38 ans (Age apprécié à la date des soins).
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 60% B.R. ou 70% B.R. 40% B.R. ou 30% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 70% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein) 100% B.R. 90% Frais Réels
100% B.R.
+ 90% Frais Réels
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 55% B.R. 45% B.R.
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Pharmacie prescrite non remboursée par l’A.M.O. Néant 50 €
50 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement 65% B.R. 35% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O.
60% B.R. ou 100% B.R.
90% (Frais Réels moins 60% B.R. ou 100% B.R.)
60% B.R. ou
100% B.R. + 90%
(Frais Réels moins
60% B.R. ou 100% B.R.)
Remboursement de votre mutuelle limité à 300% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays
60% B.R. 60% Frais Réels moins 60% B.R.
Limité à 210% B.R.
60% Frais Réels Limité à 210% B.R.
Remboursement minimum de 125% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 60% B.R. 440% B.R.
500% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 60% B.R. 315% B.R.
375% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays
60% B.R. 60% Frais Réels moins 60% B.R.
Limité à 210% B.R.
60% Frais Réels Limité à 210% B.R.
Remboursement minimum de 125% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 60% B.R. 440% B.R.
500% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 60% B.R. 315% B.R.
375% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Orthodontie Néant 90% Frais Réels
90% Frais Réels
Limité à 387 € par année civile et par bénéficiaire sur une
période maximale de 3 ans, soit 1 161 €.
- Implants Néant 1 100 €
1 100 €
Forfait par implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 implants sur 2 années civiles.
- Piliers implantaires Néant 300 €
300 €
Forfait par pilier implantaire et par bénéficiaire.
Limité à 4 piliers implantaires sur 2 années civiles.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 400 € par prothèse.
- Autres travaux dentaires et parodontie Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 907 € par année civile et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 100 € moins 60% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 92 € moins 60% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 60% B.R. 92 € moins 60% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
OPTIQUE
Equipements hors 100% santé (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 191 € moins 60% B.R.
191 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 237 € moins 60% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 237 € moins 60% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 157 € moins 60% B.R.
157 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 220 € moins 60% B.R.
220 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 325 € moins 60% B.R.
325 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 312 € moins 60% B.R.
312 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 100 € moins 60% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 85 € moins 60% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 196 € moins 60% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 275 € moins 60% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 304 € moins 60% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 60% B.R. 17 x 60% B.R. moins 60% B.R.
17 x 60% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 200 €
200 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
Chirurgie réfractive non remboursée par l'A.M.O.
Néant 650 €
650 €
Forfait par œil et par bénéficiaire.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
60% B.R. 40% B.R. + 300 €
100% B.R.
+ 300 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction - Aides auditives plus de 20 ans 60% B.R. 1 700 € moins 60% B.R.
1 700 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 100% B.R. 100% B.R.
200% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 100% B.R. Néant
100% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
80 € / jour
80 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
60 € / jour
60 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
Autres prestations
- Amniocentèses Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Pour les moins de 38 ans (Age apprécié à la date des soins).
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 50% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein) 100% B.R. 90% Frais Réels
100% B.R.
+ 90% Frais Réels
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 100% B.R. Néant
Limité à 4 séances par année civile et par bénéficiaire. Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI.
- Pharmacie prescrite non remboursée par l’A.M.O. Néant 50 €
50 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement 90% B.R. 10% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O.
90% B.R. ou 100% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R. ou 100% B.R.)
90% B.R. ou 100%
B.R. + 90% (Frais
Réels moins 90% B.R. ou 100% B.R.)
Remboursement de votre mutuelle limité à 300% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays
90% B.R. 60% Frais Réels moins 90% B.R.
Limité à 210% B.R.
60% Frais Réels Limité à 210% B.R.
Remboursement minimum de 125% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 90% B.R. 410% B.R.
500% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 90% B.R. 285% B.R.
375% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays
90% B.R. 60% Frais Réels moins 90% B.R.
Limité à 210% B.R.
60% Frais Réels Limité à 210% B.R.
Remboursement minimum de 125% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 90% B.R. 410% B.R.
500% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 90% B.R. 285% B.R.
375% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Orthodontie Néant 90% Frais Réels
90% Frais Réels
Limité à 387 € par année civile et par bénéficiaire sur une
période maximale de 3 ans, soit 1 161 €.
- Implants Néant 1 100 €
1 100 €
Forfait par implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 implants sur 2 années civiles.
- Piliers implantaires Néant 300 €
300 €
Forfait par pilier implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 piliers implants sur 2 années civiles.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 400 € par prothèse.
- Autres travaux dentaires et parodontie Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 907 € par année civile et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 100 € moins 90% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 92 € moins 90% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 90% B.R. 92 € moins 90% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
OPTIQUE
Equipements hors 100% santé (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 191 € moins 90% B.R.
191 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 237 € moins 90% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 237 € moins 90% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 157 € moins 90% B.R.
157 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 220 € moins 90% B.R.
220 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 325 € moins 90% B.R.
325 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 312 € moins 90% B.R.
312 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 100 € moins 90% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 85 € moins 90% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 196 € moins 90% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 275 € moins 90% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 304 € moins 90% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 90% B.R. 17 x 90% B.R. moins 90% B.R.
17 x 90% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 200 €
200 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
Chirurgie réfractive non remboursée par l'A.M.O.
Néant 650 €
650 €
Forfait par œil et par bénéficiaire.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
90% B.R. 10% B.R. + 300 €
100% B.R.
+ 300 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction - Aides auditives plus de 20 ans 90% B.R. 1 700 € moins 90% B.R.
1 700 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 80% B.R. 100% B.R.
180% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
40 € / jour
40 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
40 € / jour
40 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 60% B.R. ou 70% B.R. 40% B.R. ou 30% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 70% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Dont actes d’anesthésie pratiqués au cabinet du médecin. - Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Médicaments
- Médicaments à Service Médical Rendu important 65% B.R. 35% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% B.R. 70% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu faible 15% B.R. 85% B.R.
100% B.R.
Matériel médical
- Accessoires, appareillages, orthopédie
60% B.R. 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
100% B.R. 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
100% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 55% B.R. 45% B.R.
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement
65% B.R. 35% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O. 60% B.R. ou 100% B.R. 140% B.R. ou 100% B.R.
200% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays 60% B.R. 140% B.R.
200% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses 60% B.R. 240% B.R.
300% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays 60% B.R. 140% B.R.
200% B.R.
- Prothèses 60% B.R. 240% B.R.
300% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais Réels
Limité à 200 € par prothèse et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 80 € moins 60% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 77 € moins 60% B.R.
77 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 95 € moins 60% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 95 € moins 60% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 88 € moins 60% B.R.
88 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 130 € moins 60% B.R.
130 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 295 € moins 60% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 295 € moins 60% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 80 € moins 60% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 85 € moins 60% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 196 € moins 60% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 275 € moins 60% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 304 € moins 60% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 355 € moins 60% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 355 € moins 60% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 60% B.R. 17 x 60% B.R. moins 60% B.R.
17 x 60% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 80 €
80 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
60% B.R.
90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction
Dans la limite de 1 700€ par appareil et par bénéficiaire.
- Aides auditives plus de 20 ans
60% B.R. 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Limité à 1 000 € sur 4 ans, au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R.
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 100% B.R. 80% B.R.
180% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 100% B.R. Néant
100% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en établissements conventionnés Néant
40 € / jour
40 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention. - Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
40 € / jour
40 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 50% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 90% B.R.
180% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Sages-femmes
90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Honoraires médicaux en secteur non conventionné
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires paramédicaux
- Auxiliaires médicaux dont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues
90% B.R.
10% B.R.
100% B.R.
Autres honoraires
- Psychologues adhérents au dispositif MonSoutienPsy 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Dans la limite de 12 séances par année civile et par bénéficiaire
Analyses et examens de laboratoire
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Actes d'imagerie
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Radiographie, scanner, IRM - Échographie ou doppler. - Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Actes techniques médicaux et de chirurgie
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 90% B.R.
180% B.R.
Dont actes d’anesthésie pratiqués au cabinet du médecin. - Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Médicaments
- Médicaments à Service Médical Rendu important 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu modéré 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu faible 15% B.R. 85% B.R.
100% B.R.
Matériel médical
- Accessoires, appareillages, orthopédie
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
100% B.R. 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
100% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 100% B.R. Néant
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement
90% B.R. 10% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O. 90% B.R. ou 100% B.R. 110% B.R. ou 100% B.R.
200% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays 90% B.R. 110% B.R.
200% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses 90% B.R. 210% B.R.
300% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays 90% B.R. 110% B.R.
200% B.R.
- Prothèses 90% B.R. 210% B.R.
300% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Prothèses Néant 60% des Frais Réels
60% des Frais Réels
Limité à 200 € par prothèse et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 80 € moins 90% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 77 € moins 90% B.R.
77 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 95 € moins 90% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 95 € moins 90% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 88 € moins 90% B.R.
88 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 130 € moins 90% B.R.
130 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 295 € moins 90% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 295 € moins 90% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 80 € moins 90% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 85 € moins 90% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 196 € moins 90% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 275 € moins 90% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 304 € moins 90% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 355 € moins 90% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 355 € moins 90% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 90% B.R. 17 x 90% B.R. moins 90% B.R.
17 x 90% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 80 €
80 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
90% B.R.
90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction
Dans la limite de 1 700€ par appareil et par bénéficiaire.
- Aides auditives plus de 20 ans
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Limité à 1 000 € sur 4 ans, au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R.
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
