Accord de groupe relatif à l'harmonisation des régimes de frais de santé pour les salariés d'AWP France SAS Fragonard Assurances Allianz Partners SAS AWP P&C AP Solutions GMBH succursale française
Application de l'accord Début : 01/01/2025 Fin : 01/01/2999
ACCORD DE GROUPE RELATIF A L’HARMONISATION DES REGIMES DE FRAIS DE SANTE POUR LES SALARIES D’AWP FRANCE SAS – FRAGONARD ASSURANCES – ALLIANZ PARTNERS SAS – AWP P&C – AP SOLUTIONS GMBH SUCCURSALE FRANCAISE
ENTRE LES SOUSSIGNEES :
-
AWP France SAS., société par actions simplifiée, immatriculée au RCS de Bobigny sous le numéro 490 381 753 dont le siège social est situé 7, rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen,
-
Fragonard Assurances, société anonyme, immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 479 065 351, dont le siège social est situé 7, rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen,
-
Allianz Partners SAS, société par actions simplifiée, immatriculée au RCS de Bobigny sous le numéro 301 763 116, dont le siège social est situé 7, rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen ;
-
AWP P&C, société anonyme, immatriculée au RCS de Bobigny sous le numéro 519 490 080, dont le siège social est situé 7, rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen ;
AP SOLUTIONS GMBH, succursale française, société de droit étranger, immatriculée au RCS de Bobigny sous le numéro 922 238 068, établie au 7, rue Dora Maar, 93400 Saint-Ouen ;
Représentées par XXX, dûment habilité aux fins des présentes, dénommé ci-après "la Direction",
Les entités étant ci-après dénommées ensemble le « Groupe » ou l' « Entreprise »
D’une part ;
ET
- Les organisations syndicales représentatives suivantes :
CFDT Fédération des Banques et Assurances, représentée par ……………………………….., dûment mandaté (e) aux fins des présentes.
CFE / CGC Syndicat National de l’Assurance, de la Prévoyance et de l’Assistance (SNAPA), représenté par ……………………………….., dûment mandaté (e) aux fins des présentes.
CGT Fédération Nationale CGT des Personnels des Secteurs Financiers, représentée par ……………………………….., dûment mandaté (e) aux fins des présentes.
CGT-FO Fédération des Employés et Cadres / Section fédérale des assurances, représentée par ……………………………….., dûment mandaté (e) aux fins des présentes.
Ci-après dénommées les « Organisations syndicales représentatives »
Souhaitant procéder à l'harmonisation des régimes de frais de santé des Sociétés respectivement conclus le 23 novembre 2006 (tel que révisé par avenants et en dernier lieu par l'avenant du (16 décembre 2020) pour AWP France S.A.S et Fragonard Assurances, le 16 octobre 2020 pour Allianz Partners SAS et AWP P&C, en particulier au regard du transfert projeté des contrats de travail des salariés d'Allianz Partners SAS, AWP P&C et AWP France SAS au sein de la succursale française d'AP Solution Gmbh, les Organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies afin de définir un régime commun de remboursement de frais médicaux pour le personnel du Groupe conformément aux dispositions de l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
Actuellement, les deux ensembles AWP France SAS/Fragonard Assurances et Allianz Partners SAS/AWP P&C disposent de deux régimes assez similaires et de bonne qualité, les différences résidant notamment dans quelques prestations, les taux de cotisation et dans les niveaux de prise en charge employeur/salarié. Le présent accord vise à faire bénéficier à l’ensemble des salariés des entités signataires d’un régime de protection sociale (frais de santé – contrat de base responsable et option non responsable) identique et à augmenter le taux de participation employeur à compter du 1er janvier 2025.
Les parties se sont donc réunies les 18 janvier 2024, 1er février 2024, 29 février 2024 et 28 mars 2024 pour discuter des contours de cet accord permettant de sécuriser la situation économique des régimes frais de santé tout en assurant le meilleur niveau de garantie et en maintenant un coût de cotisation raisonnable pour l’ensemble des salariés.
Le présent régime et le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 242-1, L. 862-4, L. 871-1 et L. 911-1 et suivants du code de la sécurité sociale et de l’article 83, 1° quater du code général des impôts, ainsi que des décrets pris en application de ces dispositions.
ARTICLE 1 – Objet - Adhésion
Le présent accord constitue un accord de groupe au sens de l'article L. 2232-31 du Code du travail. Il a pour objet de définir les conditions d’application du régime de frais de santé des salariés visés à l’article 2.
Le présent accord emporte adhésion automatique des salariés visés à l’article 2, sans condition d’ancienneté, aux contrats d’assurance collective souscrits par l'Entreprise auprès d’un organisme habilité sur la base des garanties et de leurs modalités d’application ci-après annexées à titre indicatif.
Le présent accord se substitue à compter du 1er janvier 2025, à tous les accords collectifs précédents conclus au sein des entités du Groupe, les décisions unilatérales, les usages ou toutes autres pratiques en vigueur dans les entreprises susmentionnées et portant sur le même objet que celui du présent accord, et en particulier aux accords visés en préambule.
ARTICLE 2 – Champ d’application et caractère obligatoire du régime
Le présent régime collectif de frais de santé d’entreprise bénéficie à l’ensemble des salariés inscrits à l’effectif des entreprises du périmètre de l’accord au jour de son entrée en vigueur, sans condition d’ancienneté. L'adhésion des salariés à ce système de garanties est obligatoire.
Ont donc la qualité de bénéficiaires du régime les salariés des sociétés AWP France SAS, Fragonard Assurances, Allianz Partners SAS et AWP P&C/ AWP P&C et AP SOLUTIONS GMBH succursale française.
Le régime bénéficie également à tout salarié recruté par ces sociétés postérieurement à l’entrée en vigueur du présent accord.
Les salariés à temps partiel et/ou à contrat à durée déterminée bénéficient des mêmes garanties que les salariés à temps plein et sont contraints par les mêmes obligations.
L’adhésion des salariés et de leurs conjoints et enfants, tels que définis dans le contrat d’assurance et la notice d’information remise au salarié, résulte de la signature du présent accord par les Organisations syndicales représentatives.
Les salariés concernés ne peuvent s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations, sauf cas de dispenses d’ordre public expressément prévus par la règlementation en vigueur (L.911-7, L. 911-7-1 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale, dans les conditions de l’article D. 911-5 du même code).
Les salariés qui souhaitent être dispensés d’adhésion en application de l’un de ces cas de dispense, devront en faire la demande par écrit auprès de l’employeur en produisant les justificatifs nécessaires. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
A ce titre, concernant la couverture frais de santé des conjoints travaillant au sein d’une des entreprises entrant dans le périmètre du présent accord, si l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre peut l’être en tant qu’ayant droit et être dispensé d’adhérer au dispositif « frais de santé ».
ARTICLE 3 – Gestion des engagements
Les entreprises souscrivent pour garantir ces prestations, des conventions d’assurance pour les garanties frais de santé (garanties obligatoires au titre du contrat responsable et au titre de l’option non responsable), auprès d’un organisme commun habilité auquel les salariés adhèrent obligatoirement du fait du présent accord. Le choix de l’organisme assureur commun est arrêté par les entreprises en tenant compte, notamment, des montants des cotisations proposées, de la durée pendant laquelle l'organisme assureur s'est engagé à maintenir ces taux, des garanties offertes en cas de résiliation de contrat d'assurance, de la portée des engagements pris en termes de gestion administrative et de qualité du service proposé.
Pour une facilité de lecture, le présent accord règle les modalités applicables aux régimes de base et option non responsable, mais il est rappelé que chacun de ces deux niveaux de couverture donne lieu à la conclusion d’un contrat distinct, aucun flux financier n’existant entre ces deux contrats.
ARTICLE 4 – Financement du régime
4.1 – Cotisations
4.1.1 – Taux et assiette des cotisations
A la date du 1er avril 2024, exprimé en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) :
Convention d’assurance base Responsable
Part salariale : 1.036 % du PMSS
Part patronale : 4.144 % du PMSS
Soit un total de 5.18 % du PMSS
Convention d’assurance optique non responsable obligatoire
Part salariale : 0.038 % du PMSS
Part patronale : 0.151 % du PMSS
Soit un total de 0,189 % du PMSS
Les taux précités pourraient évolué en fonction de l’augmentation éventuelle du PMSS et de l’augmentation des cotisations au regard de l’équilibre du régime. Cette évolution du taux fera l’objet d’une information préalable auprès de la commission de suivi puis au CSE d’UES.
4.1.2 – Répartition des cotisations
Le financement des garanties frais de santé est réalisé conjointement par l’Entreprise et les salariés respectivement dans la proportion :
Part salariale : 20 %
Part patronale : 80 %
L’employeur prend à sa charge la cotisation salariale pour la partie se situant entre le salaire brut cotisable du salarié et le PMSS lorsque le salaire brut du salarié est en dessous de celui-ci. L’appel de cotisations est mensuel avec régularisation progressive. Cette régularisation est faite en fin d’exercice ou à l’occasion de la rupture du contrat de travail.
Le principe du co-financement répond à la notion de solidarité et concourt à l’exercice d’un autocontrôle des coûts. L’Entreprise précompte la quote-part de la cotisation à la charge du salarié conformément aux dispositions de la loi n° 89.1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.
L’équilibre technique du régime est conditionné à son caractère obligatoire, à l’exception du conjoint salarié de l’Entreprise « ayant droit » du salarié bénéficiaire du présent régime, condition nécessaire à une réelle mutualisation des coûts ; en conséquence, un salarié ne peut pas refuser le précompte de la quote-part salariale des cotisations ni, d’une façon générale, se soustraire au présent accord et/ou à l’application du contrat d’assurance en dehors des cas de dispense d’ordre public prévus par la règlementation en vigueur.
Les cotisations destinées à la couverture de frais de santé restent dues, en cas d’incapacité et d’invalidité, autant de temps que la couverture est maintenue ; elles sont égales à celles dues par les salariés en activité et restent à la charge du bénéficiaire pour la quote-part lui incombant.
Les éventuelles diminutions des remboursements ou des indemnisations réalisées par la Sécurité Sociale résultant notamment de toute décision législative ou réglementaire ne peuvent en aucun cas être compensées grâce au présent régime.
4.2 – Evolution ultérieure de la cotisation
En cas d’augmentation des cotisations due notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport sinistres/primes, l’obligation respective de l’Entreprise et du salarié est limitée au paiement de la cotisation définie ci-dessus dans la limite d’une augmentation sur 2 ans ne dépassant pas 10 % du taux de cotisation de base.
Dans ce cas, tant que l’évolution du taux en pourcentage s’inscrit dans cette fourchette, il n’y a pas modification du présent accord, l’augmentation s’impose à l’employeur comme au salarié selon la clé de répartition définie à l’art 4.1 du présent accord.
Les ajustements valent uniquement pour l’avenir.
La Commission de suivi est informée préalablement à l’entrée en application des ajustements. L’information est également transmise ensuite au Comité Social et Economique d’UES.
A contrario, toute augmentation de cotisations dépassant ce plafond d’évolution sur deux ans fera l’objet d’une nouvelle négociation et ne sera opposable qu’en cas de signature d’un avenant.
A défaut d’accord, ou dans l’attente de sa signature, les prestations seront, conformément aux dispositions de l’article 6, réduites proportionnellement par les organismes complémentaires d’assurance maladie, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties, dans la limite des garanties conventionnelles telles que prévues aux articles 73 et 74 de la convention collective nationale des Sociétés d’Assistance.
Il est expressément convenu que l'obligation de l'Entreprise, en application du présent accord, se limite au seul paiement des cotisations rappelées ci-dessus pour leurs montants et taux arrêtés à cette date. L’Entreprise n’est en aucun cas engagée au titre du service des prestations qui relève de la responsabilité des organismes assureurs.
ARTICLE 5 – Garanties
Les garanties de santé sont définies, de façon identique pour tous les salariés, en considération des cotisations définies à l’article 4.
Les garanties prévues par les deux conventions d’assurance (base Responsable et Option non responsable) sont cumulatives. Elles sont décrites, à titre d’information telles qu’en vigueur à la date de prise d’effet du présent régime, en annexe 1 (Frais de santé : les garanties sont définies en considération des dispositions réglementaires applicables, l’organisme assureur ayant expressément confirmé leur conformité à ces dispositions réglementaires).
Toutefois, elles ne constituent pas un engagement pour l’Entreprise qui n’est tenue qu’au seul paiement des cotisations et, a minima, au respect de ses obligations légales et conventionnelles en la matière. Elles relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.
Dans l’hypothèse où l’équilibre technique des régimes le justifierait, les garanties décrites en annexes pourraient être adaptées.
ARTICLE 6 – Cessation / suspension des garanties
Conformément à l'instruction ministérielle du 17 juin 2021 (DSS/3C/5B/2021/127), l’adhésion des salariés et, le cas échéant, des ayants droit, est maintenue en cas de suspension indemnisée de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, ce qui vise notamment :
Les périodes de suspension du contrat de travail liées à une maladie, une maternité, à un accident donnant lieu à un maintien total ou partiel de salaire, ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
Les périodes de congé ou de réduction d'activité donnant lieu au versement, par l'employeur, d'un revenu de remplacement telles que les congés de reclassement ou de mobilité.
L’employeur précomptera, sur la rémunération maintenue ou l’indemnisation, la part de cotisations à la charge du salarié, l’employeur maintenant la part patronale.
En revanche, la suspension du contrat de travail qui ne donne pas lieu à versement d’un salaire ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers (telle que congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise etc…) ni à la perception d'un revenu de remplacement versé par l'employeur, entraîne la suspension de la couverture de frais de santé et la suspension de toute obligation patronale.
Les salariés concernés par ces cas de suspension de leur contrat de travail non indemnisée peuvent, s’ils le souhaitent, continuer à bénéficier du régime complémentaire de frais de santé, sous réserve d’en faire la demande aux organismes concernés et d’en assumer le financement intégral.
ARTICLE 7 – La Portabilité des garanties « Frais de Santé »
7.1 – Portabilité générale
Les salariés dont le contrat de travail est rompu garderont le bénéfice des garanties du présent régime pendant leur période de chômage indemnisé en application des dispositions de l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale dans les conditions et modalités prévues à cet article. Le financement du maintien de ces garanties est assuré par un système de mutualisation. Le coût correspondant est intégré dans les cotisations prévues à l’article 4 du présent accord.
7.2 – Portabilité supplémentaire
L’ancien salarié qui bénéficie d’une rente d’incapacité ou d’invalidité.
Les anciens salariés qui bénéficient d’une rente d’incapacité ou d’invalidité peuvent demander à l’assureur de conserver le bénéfice des garanties « frais de santé » dans les conditions suivantes :
L’intéressé doit adresser la demande de conservation du bénéfice des garanties dans les six mois qui suivent la rupture de son contrat de travail.
Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l’Entreprise à la date de cessation du contrat de travail ; l’ancien salarié ne bénéficie pas des évolutions ultérieures des garanties applicables aux salariés.
L’intéressé verse les cotisations dont le montant est fixé dans les limites réglementaires par le contrat d’assurance, sans participation de l’Entreprise. Les tarifs ne peuvent pas être supérieurs de plus de 50
% aux tarifs globaux (parts patronales et salariales) applicables aux salariés actifs, avec un plafonnement progressif des tarifs échelonné sur 3 ans.
Les garanties maintenues sont régies au titre de l’adhésion individuelle de l’intéressé auprès de l’assureur.
Les ayants droit d’un assuré décédé.
Les personnes garanties pour les frais de santé en qualité d’ayant droit d’un salarié bénéficiant des garanties de frais de santé décédé, alors que le contrat de travail n’était pas rompu ou que la portabilité visée au 7.1 n’était pas achevée, peuvent demander à l’assureur, par l’intermédiaire de l’Entreprise, de conserver le bénéfice de ces garanties pendant 12 mois. La demande doit être transmise à l’assureur dans les 6 mois du décès. La conservation du bénéfice de ces garanties est réalisée dans les conditions du a) ci-dessus.
Portabilité des retraités
Les salariés qui partent à la retraite ont la possibilité de choisir entre trois couvertures santé, étant précisé qu’ils peuvent toujours souscrire à une surcomplémentaire de leur choix.
Ces trois couvertures santé sont les suivantes :
La couverture « Evin »
Les retraités conservent des garanties identiques à celles des actifs pendant un an suivant la date de leur départ sans hausse tarifaire mais cette couverture ne les couvre qu’à titre individuel et non plus familial (couverture pour un assuré isolé).
A date (susceptible d’évoluer avec la législation), à titre informatif, cette couverture prévoit que l'ancien salarié supporte intégralement la cotisation (anciennes parts salariale + patronale) qui ne peut pas faire l'objet d'une majoration la première année. À compter de la deuxième année, une majoration éventuelle peut être prévue sans toutefois excéder :
La seconde année : 25% des tarifs globaux appliqués au sein de l’Entreprise (part salarié + part entreprise) ;
La troisième année : 50% des tarifs globaux appliqués au sein de l’Entreprise (part salarié + part entreprise).
La couverture 1 :
Les retraités conservent des garanties identiques à celles des actifs à la date de leur départ (couverture familiale). Un contrat individuel classique est alors conclu.
A titre informatif, la cotisation à cette couverture santé, intégralement à la charge du retraité, s’élève à :
Base : 6.71% du PMSS
Option non responsable : 0.224% du PMSS
La couverture 2 :
Les retraités peuvent opter pour une couverture familiale spécialement adaptée à leurs besoins. Un contrat individuel classique est alors conclu.
A titre informatif, la cotisation à cette couverture santé, intégralement à la charge du retraité, s’élève à :
Base : 4.6% du PMSS
Option non responsable : 0.163% du PMSS
ARTICLE 8 – Information
8.1 – Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, l’Entreprise remet à chaque salarié bénéficiaire et à tout nouvel embauché, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application.
Les salariés bénéficiaires sont informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de garanties, de leurs droits et obligations.
8.2 – Information collective et suivi du régime
Conformément à l'article R. 2312-22 du Code du Travail, le Comité Social et Economique de l’UES Allianz Partners sera informé préalablement à toute modification des garanties frais de santé.
Les Organisations syndicales représentatives participant à la négociation du présent accord recevront une copie des conditions générales et particulières du contrat liant les entreprises parties à l’accord à l’organisme assureur concernant la mise en place du régime de frais de santé.
Une Commission de Suivi d’application de cet accord, dénommée « Commission de Suivi Protection Sociale » est constituée au maximum d’un représentant par Organisation syndicale représentative signataire et d’un membre de la DRH qui peut, le cas échéant, se faire assister par des personnes dont les compétences techniques sont à même d’enrichir les sujets traités. .
ARTICLE 9 – Durée de l’accord
L’accord est conclu pour une durée indéterminée.
Il prendra effet le 1er janvier 2025.
Un avenant de révision pourra être conclu dans le respect des conditions de majorité applicables, la partie souhaitant réviser l'accord devant en informer l'autre partie par écrit (LRAR ou lettre remise en main propre, email avec accusé de réception). Une réunion sera alors organisée au plus tard dans les 3 mois suivants.
En tout état de cause, le présent accord pourra faire l’objet d’une adaptation des garanties « frais de santé » pour le mettre en conformité avec les textes à venir portant sur les minimas et les plafonds réglementaires.
En cas d’évolution de la réglementation en matière de frais de santé impactant significativement le régime, la Commission de Suivi Protection sociale sera réunie sans délai pour en examiner les contours et envisager d’éventuels ajustements des garanties.
La dénonciation du présent accord ne pourrait avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance.
ARTICLE 10 – Dépôt et Publicité
Le présent accord sera notifié à l’ensemble des Organisations syndicales représentatives au sein du Groupe et non signataires de celui-ci. En application des articles R.2262-1, R.2262-2 et R.2262-3 du Code du travail, il sera transmis au CSE et aux délégués syndicaux. Le présent accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail dénommée « TéléAccords » conformément aux dispositions légales et règlementaires en vigueur. L’accord sera également déposé au greffe du Conseil de Prud’hommes dans les conditions prévues par le code du travail. En outre, un exemplaire est établi pour chaque partie. Mention de cet accord est faite sur l’espace intranet de l’entreprise.
Fait à Saint-Ouen le 21 juin 2024
Pour les Sociétés
Pour les Organisations syndicales représentatives
Pour AWP France SAS, Fragonard Assurances, Allianz Partners SAS, AWP P&C et AP SOLUTIONS GMBH
XXX, dûment habilité
Pour la CFDT
Pour la CFE-CGC
Pour la CGT
Pour FO
ANNEXE : Document d’information concernant le régime Frais de Santé
Sociétés : AWP FRANCE / FRAGONARD ASSURANCES / ALLIANZ PARTNERS / AWP P&C / AP SOLUTIONS GMBH
REGIME APPLICABLE AU 01/01/2025
Garanties exprimées en complément de la Sécurité sociale
BASE
SURCOMPLEMENTAIRE OBLIGATOIREEn complément de la base (sauf mention contraire)
Signataires DPTAM
Non signatairesDPTAM
Signataires DPTAM
Non signatairesDPTAM
HOSPITALISATION (Chirurgie, Maladie, Maternité)
Frais de séjour (conventionné) 100% FR - SS TM + 100% BR - 90% FR - SS (sous déduction de la base)
Frais de séjour (non conventionné) TM + 100% BR 90% FR - SS (sous déduction de la base)
Honoraires (conventionné) 100% FR - SS TM + 100% BR - 90% FR - SS (sous déduction de la base)
Honoraires (non conventionné) TM + 100% BR 90% FR - SS (sous déduction de la base)
Honoraires (conventionné) - à l'étranger Le montant du remboursement des frais liés à une hospitalisation est limité à 200% du montant remboursé par la Sécurité sociale - -
Honoraires (non conventionné) - à l'étranger
- -
Forfait journalier hospitalier non remboursé par la S.S. (y compris le forfait patient urgences de 18€) 100% FR -
Ticket modérateur pour les actes coûteux 100% FR -
Lit d'accompagnement (enfant de moins de 12 ans) non remboursé par la S.S. 3% PMSS par jour -
Chambre particulière non remboursée par la S.S. 3% PMSS par jour -
Chambre particulière non remboursée par la S.S. (psychiatrie) 5% PMSS par jour
Pharmacie et vaccins prescrits mais non remboursée par la S.S. 3% PMSS par an et par bénéficiaire -
Pharmacie non prescrite et non remboursée par la S.S. 3% PMSS par an et par bénéficiaire - -
Matériel médical : Appareillages et accessoires (dont fauteuil roulant) 100% PMSS par an et par bénéficiaire -
Matériel médical : Orthopédie
-
AIDES AUDITIVES
1 appareil par oreille / 4 ans
Prestations du PANIER 100% SANTE
Aide auditive 100% PLV - RSS -
Piles et entretien pour prothèse auditive TM -
Prestations du PANIER LIBRE
Aide auditive : plus de 20 ans (par oreille) 200% PMSS limité à 1 700€ - RSS -
Aide auditive : 20 ans ou moins (par oreille)
-
Piles et entretien pour prothèse auditive TM -
OPTIQUE
Une paire de lunettes tous les 2 ans pour les adultes sauf changement de correction visuelle et pathologies définies par le législateur et sauf pour -16 ans
Prestations du PANIER 100% SANTE
Monture, Verre & examen visuel 100% PLV - RSS -
Appairage, Suppléments pour verre en cas de pathologie 100% PLV - RSS -
Prestations du PANIER LIBRE
Monture 100 € - RSS 150€ - RSS
Verre (adultes et enfants) Voir grille optique santéclair -
Suppléments pour verre en cas de pathologie TM -
Lentilles non jetables 20% PMSS par an et par bénéficiaire -
Lentilles jetables prises en charge ou non par la Sécurité sociale
Lentilles non remboursées par la S.S.
Chirurgie réfractive 500€ par œil -
DENTAIRE
Prestations du PANIER 100% SANTE
Soins et prothèses dentaires 100% HLF - RSS -
Prestations des PANIERS LIBRE & MAITRISÉ
Soins dentaires (dont parodontologie si pas de ligne additionnelle) TM + 370% BR -
Inlays-Onlays TM + 370% BR limité à 100% de l'HLF* - RSS pour le panier maîtrisé -
Prothèses dentaires dont Inlay Cores, bridges sur dent délabrée, couronne transitoire 500% BR limité à 100% de l'HLF* - RSS pour le panier maîtrisé -
Prothèses dentaires nomenclaturées mais non remboursées par la S.S. (dont bridge sur dent saine) 500% BR reconstituée (soit 537,50€) -
Parodontologie (acte hors nomenclature) 35% PMSS par acte -
Ces tableaux sont communiqués à titre d’information et ne sauraient être assimilés aux notices d’informations de l’assureur.
• Le secteur non conventionné est considéré comme du non DPTAM
• DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée , nouvelle dénomination du CAS : Contrat d'Accès aux Soins (Pour savoir si votre médecin est DPTAM rendez-vous sur http://annuairesante.ameli.fr/
• Frais Réels (FR) : Dépenses engagées par l'assuré. Elles figurent sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale, les factures...
• Base de Remboursement Sécurité sociale (BR) : Tarif officiel à partir duquel la Sécurité sociale calcule le montant de ses remboursements conventionnés.
• Ticket Modérateur (TM) : Différence entre la Base de Remboursement (BR) Sécurité sociale et le remboursement Sécurité sociale (RSS).
• Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Ce montant est fixé par décret est fixée réglementairement au 1er janvier de chaque année.
• PLV : Prix limite de vente imposé par la législation - pas de reste à charge
• HLF : Honoraires limites de facturation imposé par la législation - équivalent du PLV pour les dentistes - pas de reste à charge
*Verre Simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries;
**Verre Complexe
: verre simple foyer dont la sphère est hors zone de –6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verre multifocal ou progressif
***Verre Très Complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries.
Grille optique pour AWP FRANCE - FRAGONARD ASSURANCES - ALLIANZ PARTNERS - AWP P&C - AP SOLUTION GMBH
Puissance
Niveau Santéclair
DANS LE RÉSEAU SANTÉCLAIR
HORS RÉSEAU SANTÉCLAIR
sur le catalogue de tous les verres des 4 verriers de marque sélectionnés par Santéclair
garantie pour 2 verres
(RO inclus)
Verre
Sphère comprise entre -4 et +4, cylindre de 0 à 2 NIVEAU 101 - VERRE SIMPLE O€ 140 €
UNIFOCAL
Sphère de -6 à -4,25 et cylindre de 0 à 2 NIVEAU 102 – VERRE SIMPLE de reste à charge 200 €
Classe B
Sphère de -6 à -0,25 et cylindre de 2,25 à 4
sur tous les verres
Sphère de +4,25 à +6 et cylindre de 0 à 2 et S+C ≤ 6
et traitements
Sphère de 0 à +4 et cylindre de 2,25 à 6 et S+C ≤ 6
Sphère de -8 à -6,25 et cylindre de 0 à 4 NIVEAU 103 – VERRE COMPLEXE
Sphère de -8 à 0 et cylindre ≥ 4,25
Sphère de 0 à +8 et S+C > 6
260 €
Sphère hors zone de -8,25 à +8,25 / Tout cylindre NIVEAU 104 – VERRE COMPLEXE
440 €
Verre
Sphère comprise entre -4 et +4, cylindre de 0 à 2 NIVEAU 111 - VERRE COMPLEXE
340 €
MULTIFOCAL
Sphère de -8 à -4,25 et cylindre de 0 à 2 NIVEAU 112 – VERRE COMPLEXE
440 €
Classe B
Sphère de -8 à -0,25 et cylindre de 2,25 à 4
Sphère de +4,25 à +8 et cylindre de 0 à 2 et S+C ≤ 8
Sphère de 0 à +5,75 et cylindre de 2,25 à 8 et S+C ≤ 8
Sphère de -8 à 0 et cylindre ≥ 4,25 NIVEAU 113 – VERRE TRÈS COMPLEXE
520 €
Sphère de 0 à +8 et S+C > 8
Sphère hors zone de -8,25 à +8,25 / Tout cylindre NIVEAU 114 – VERRE TRÈS COMPLEXE
