Avenant n°5 du 28 juin 2019 à l’accord relatif aux frais de santé du personnel de l’association de moyens BTP RMS du 5 juin 2015
Lors de la réunion paritaire du 28 juin 2019, la Direction Générale et les organisations syndicales se sont entendues pour modifier les garanties de l’accord relatif aux frais de santé du personnel BTP RMS du 5 juin 2015 et ses avenants successifs.
Les modifications suivantes sont apportées :
Article 1 :
L’article 2 de l’accord du 5 juin 2015 est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes : modifiés comme suit : « Article 2 : Les garanties Tout adhérent bénéficie des garanties de frais de santé pour tout fait générateur intervenant à compter de la date d’adhésion au régime « frais de santé ».
Les parties s'engagent à ce que le contrat souscrit respecte les exigences légales et réglementaires applicables au contrat responsable. Elles veilleront sans délai à faire évoluer le présent accord et le contrat en cas d'évolution de ces dispositions.
Les remboursements des frais de santé des adhérents directs d’une part, et des membres associés et des membres particuliers d’autre part, sont effectués selon le tableau
commun ci-dessous.
Pour les ayants droits ainsi que les membres associés ou particuliers, qui exercent une activité non salariée (dits TNS : Travailleurs Non Salariés), les remboursements sont réalisés sur la base du niveau de remboursement du Régime Général des Travailleurs Salariés.
TABLEAU DES GARANTIES DES ADHERENTS DIRECTS, salaries en CDD ayant souscrit une assurance personnelle dans les conditions visées aux articles 1.3 et 3.3 du present accord
NON OPTAM 70% BR 100% TM+70% BR Consultation visite spécialiste OPTAM/OPTAM- CO 70% BR 100%TM+100%BR
NON OPTAM/OPTAM-CO 70% BR 100%TM+80%BR Pharmacie 15%/30%/65% BR 100% TM Médicaments prescrits et non remboursés par la SS - Forfait de 100 €/ an/ famille Radiologie OPTAM 70% BR 100%TM + 80% BR
NON OPTAM 70% BR 100%TM + 60% BR Actes de spécialiste OPTCAM 70% BR 100%TM+95%BR
NON OPTCAM 70% BR 100%TM+75%BR Auxil. Médic. (kiné, infirm. Pédic.) 60% BR 100% TM+25%BR Analyses remboursées SS 60% BR 100% TM Analyses/examens non remboursées SS (H.N.) - 100% FR (plafond 78,39€/année civile/bénéf.) Transport 60% BR 100% TM
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de facturation
* Pour les tarifs libres et Maitrisés : Tous les remboursements prothèses dentaires et implants contribuent au plafond global de 3000 € par an et par bénéf. Les 155,75 € entrent dans ce plafond. Les remboursements des prothèses dentaires effectués sur la base de 125% de la BR non plafonné s’imputent également sur ce plafond global de 3000 euros par année civile.
Tarifs libres et maîtrisés 70% BR 100% TM+ [125% BR non plafonné] + [225% BR plafonnée à 3000 €
/ année civile]*
Prothèses dentaires (appareil dentaires)
100% santé
70% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de facturation
Tarifs libres et maîtrisés 70% BR 100% TM + [125% BR non plafonné] + [275% BR plafonnée à 3000 €/ année civile]*
Prothèses dentaires non remboursées par la SS - 100% FR (plafond 250 €/ année civile /bénéf.
*)
Actes non remboursés par la SS, parodontie sans chirur., orthod… - 100% FR (plafond 155,75 €/ année civile /bénéf.)*
ORTHOPEDIE ET PETIT APPAREILLAGE
Orthopédie/ Petit appareillage 60% BR 100% TM Dépassement orthopédie et petit appareillage
- 100% FR limités à un plafond global de 155,75€/ année civile /bénéf. Ortho/petit.app. non prise en charge SS
PROTHESES AUDITVES ET AUTRES PROTHESES
Prothèses auditives/oculaires et autres, prises en charge par la SS 60% BR 100% TM+600% BR Proth. Auditives/oculaires et autres, non prise en charge SS - 400% de la BR
OPTIQUE
Verres simples et monture
100% santé
60% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Prise en charge selon des modalités de périodicité spécifiques décrites plus bas.
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 100€ min et
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 150€ min et
560 € max par équipement dont monture 100 € max
Verres mixtes : 1 verre simple + 1 verre très complexe et monture
100% santé
60% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 150€ min et
610 € max par équipement dont monture 100 € max
Verres complexes et monture
100% santé
60% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 650 € max par équipement dont monture
100 € max
Verres mixtes : 1 verre complexe + 1 verre très complexe et monture
100% santé
60% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 725 € max par équipement dont monture
100 € max
Verres très complexes et monture
100% santé
60% BR
Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% santé et dans la limite des honoraires limites de vente
Tarifs libres
60% BR 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 800€ max par équipement dont monture
100 € max
Définition des verres et critères de périodicité de prise en charge Verres simples Verres de la catégorie A du décret du 11/01/2019 : Deux verres unifocaux:
sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Verres complexes Verres de la catégorie C du décret : Verre 1 : Verre unifocal :
sphérique dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries ;
sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries
Verre 2 : Verre multifocal ou progressif :
sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
Verres très complexes Verres de la catégorie F du décret : Deux Verres multifocaux ou progressifs :
- sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries ;
- sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries ;
sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
Périodicité Prise en charge selon des modalités de périodicité spécifiques décrites ci-dessous: Sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture : - par période de deux ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus ; - par période d’un an pour les assurés de moins de 16 ans ; - par période de six mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Par dérogation, la période de deux ans, qui s’applique aux assurés de 16 ans et plus, est réduite, en cas d’évolution de la vue dans les conditions précisées, à un an pour les frais exposés pour le renouvellement d’un équipement complet (deux verres et monture) justifié par une évolution de la vue. Par dérogation, la période d’un an n’est pas opposable aux jeunes de moins de 16 ans, pour les verres, en cas d’évolution de la vue objectivée par une nouvelle prescription médicale ophtalmologique. Dans tous les cas, aucun délai de renouvellement des verres n’est requis en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières définies réglementairement Lentilles remboursées par la SS
60% BR 100% du TM+90% FR – RSS (plafond 180 €/ année civile/bénéf.) Lentilles non remboursées par la SS - 90% FR limités à 180€/ année civile /bénéf. Correction de la myopie et de l’hypermétropie par chirurgie non prise en charge par la SS
- 100% FR – RSS reconstitué sur la base d’un KC60 par œil opéré dans la limite de 800 € par année civile pour un œil ou 2 yeux opérés.
Hospitalisation
Hospitalisation médicale frais de séjours et soins) 80% BR 100% TM Forfait journalier intervention médicale - 100% FR Forfait pour les actes supérieurs ou égaux à 120 €
Intervention chirurgicale : frais d’hospitalisation chirurgicale et d’actes chirurgicaux (soins et honoraires) OPTAM/ OPTAM-CO 80% BR 100% TM+200%BR
NON OPTAM/OPTAM-CO 80% BR
100% TM+100%BR Forfait journalier intervention chirurgicale - 100% FR Chambre particulière intervention chirurgicale - 100% FR Lit d’accompagnant pour enfant de moins de 12 ans hospitalisé
Dans la limite de 20 € par jour
AUTRES
Cure thermale 65% BR 100% TM Maternité (chambre particulière) - 60 €/jour, limité à 7 jours (et limité à FR) Maison à caractère sanitaire et social (maison de repos) - 100% TM Vaccins non pris en charge SS - 100% FR Contraceptifs et traitements ménopause non pris en charge SS - 100% FR limités à 125€/ année civile/bénéf.
Ostéopathe, chiropracteur diplômé, diététicien, étiopathe, acupuncteur, psychologue non remboursés par SS
-
Plafond 40 €/visite, max 4 visites / année civile/famille Prévention (actes de prévention visés R. 871-2 du CSS) - 100% TM Précisions relatives aux Tableaux ci-dessus : FR : frais réels RSS : remboursement Sécurité Sociale BR : base de remboursement de la Sécurité Sociale TM : ticket modérateur OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée
Article 2 :
Les dispositions de l’article 3.1 de l’accord du 5 juin 2015 sont modifiées comme suit :
« 3.1. Les adhérents directs, salaries de btp RMS
3.1.1. Une contribution assise sur les salaires
Le financement de la complémentaire santé des adhérents directs et de leurs ayants droits est assuré par une contribution globale et unique, quel que soit la composition familiale du salarié concerné, assise sur le salaire des salariés et répartie entre l'employeur et le salarié.
Taux et assiette de la contribution
Pour la période du 1er janvier 2020 et jusqu’au 31 décembre 2020, le taux global de la contribution est de 3,7% avec l'application d'un taux d'appel de 100%.
La contribution, prélevée mensuellement, est assise sur le salaire mensuel brut des salariés, qui est encadré par des limites :
plancher : 0,9 fois le plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée,
et plafond : 1,3 fois le plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée.
Il est précisé que :
Les « plancher » et « plafond » suivent l’application du plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée. En conséquence, en cas de versement de primes à périodicité pluri-mensuelle (prime décentralisée, prime de performance individuelle, prime d’objectifs collectifs...), les « plancher » et « plafond » ci-dessus sont cumulés depuis le 1er janvier de l’année en cours et atténuent l’impact du versement de la majoration du salaire par la ou les prime (s),
Les « plancher » et « plafond » ne sont pas proratisés pour les salariés à temps partiel.
Répartition de la contribution entre l'employeur et le salarié
Les cotisations des adhérents directs sont prises en charge à hauteur de 60 % par l’employeur et 40 % par le salarié.
La participation de l’employeur correspond à l’équivalent d’au moins 1,45% la masse salariale de BTP RMS.
En raison de son caractère obligatoire (loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 et signature du présent accord), la contribution patronale au régime Frais médicaux a perdu son caractère de dotation activités sociales et culturelles.
3.1.2. Clause de sauvegarde
Les personnels présents au 31 mars 2008 bénéficieront d’une indemnité différentielle calculée en points FEHAP de telle sorte que leurs cotisations salariales au financement des régimes de prévoyance et de frais de santé ne soient pas affectées à la date du 1er avril 2008 par le nouveau dispositif mis en œuvre, et la nouvelle répartition de cotisation entre employeur et salarié qui en découle. Cette indemnité est acquise de manière définitive.
3.1.3. Ressource complémentaire
Pour la période du 1er janvier 2020 et jusqu’au 31 décembre 2020, les parties conviennent de mettre en œuvre les dispositions de l’article 4 de l’accord du 10 novembre 2016 relatif à la constitution et au fonctionnement du CIE entre PRO BTP et BTP RMS, concernant le versement des 0,056% en complément des ressources ci-dessus. »
Article 3 :
Les tableaux des cotisations dues par les membres associés et particuliers, visés à l’article 3.2 de l’accord du 5 juin 2015 sont modifiés comme suit :
« Pour les membres associés, la cotisation mensuelle est exclusivement acquittée par les membres sans financement par BTP RMS. Elle est fixée comme suit :
CATEGORIE MONTANT 2019
MONTANT
au 1er janvier 2020
Isolé 112,69 €
131,32 €
Famille 1 181,36 €
216,43 €
Couple 212,58 €
249,21 €
Famille 2 292,38 €
359,00 €
Famille 1 : parent unique avec 1 ou plusieurs enfants Famille 2 : couple avec 1 ou plusieurs enfants
Pour les membres particuliers, la cotisation mensuelle est exclusivement acquittée par les membres sans financement par BTP RMS. Elle est fixée comme suit :
CATEGORIE MONTANT 2019
MONTANT
au 1er janvier 2020
Isolé
Membre particulier
30,81 €
41,35 €
Famille 1 Membre particulier 36,28 €
56,09 €
Famille 1 : parent unique avec 1 ou plusieurs enfants »
Article 4 :
L’article 6 de l’accord du 5 juin 2015 est modifié et remplacé par les dispositions suivantes :
« Le présent accord est applicable à compter du
1er janvier 2020 et est conclu pour une durée d’un an. Il prendra fin le 31 décembre 2020.
Avant le terme ci-dessus indiqué, les parties signataires conviennent d’examiner les conditions d’un éventuel renouvellement. En dehors de cette hypothèse, les parties entendent expressément préciser que cet accord ne trouvera plus à s’appliquer au-delà du
31 décembre 2020 et donc ne pourra plus produire d’effet au-delà de cette date.
La révision du présent accord est effectuée selon les dispositions légales en vigueur. Il est expressément prévu qu'en cas de modification des textes législatifs, réglementaires ou des circulaires administratives sociales ou fiscales relatives notamment au caractère responsable, obligatoire ou collectif du régime, une réunion de négociation se tiendra afin d'identifier les modifications nécessaires à apporter au présent accord, permettant au régime de continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. »
******
Le présent avenant sera notifié aux organisations syndicales représentatives puis déposé, dans les conditions déterminées par les dispositions légales et réglementaires, sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail. Il fera dans ce cadre l’objet d’une publication anonymisée sur la base de données nationale du site de legifrance. Par ailleurs, une copie de cet avenant est déposée auprès du Secrétariat-Greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris.
Fait à Paris, le 28 juin 2019
En 3 exemplaires Ont signé :
Pour le Syndicat National du Personnel de BTP RMS (FO)
Pour le Syndicat CFE-CGC BTP
Pour la Fédération de la Protection Sociale, du Travail et de l’Emploi – CFDT
