OPH dont le siège est sis à PLOUFRAGAN (22 440) 6, Rue des Lys Immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de SAINT-BRIEUC Sous le numéro 272 200 015 000 27
Représenté par
Monsieur,
Agissant en qualité de Directeur Général dûment habilité aux fins des présentes
DE PREMIERE PART
ET
2. L’organisation syndicale CFDT
représentée par Monsieur, Délégué Syndical
DE DEUXIEME PART
PREAMBULE
Dans le souci d’améliorer la protection sociale du personnel et conformément à la règlementation en vigueur, un régime collectif et obligatoire de couverture complémentaire santé a été mis en place au sein de Côtes d’Armor Habitat au 1er janvier 2016.
Aujourd’hui, la nécessaire mise en conformité des garanties proposées avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables mettant en œuvre la réforme du 100% santé, conjuguée à la hausse annoncée par l’assureur des cotisations à compter du 1er janvier 2020, a amené la Direction à envisager de revoir l’intégralité du système actuel.
Pour se faire, des négociations ont été engagées entre la Direction et la délégation syndicale. Tout au long de celles-ci, la Direction a tenu à rappeler l’importance qu’elle accorde à garantir un accès aux soins et une protection sociale de qualité à l’ensemble du personnel.
Afin de garantir la pérennité du régime et d’offrir des garanties de qualité à un prix attractif à l’ensemble du personnel, les parties à la négociation ont décidé de mettre en place un unique niveau de garanties.
Le présent accord formalise les modifications apportées au dispositif initial et se substitue à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur au sein de l’organisme et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.
Le Comité Social et Economique a été informé et consulté sur le régime proposé.
Article 1 Objet – champ d’application
Le présent accord, a pour objet de définir les conditions de la couverture complémentaire santé collective obligatoire proposée à l’ensemble du personnel de Côtes d’Armor Habitat tout statut confondu.
Cette couverture permet d’apporter une participation complémentaire au régime de base de la Sécurité Sociale pour le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les salariés et/ou leurs ayants droit.
Article 2- ORGANISME ASSUREUR
A l’issue de la procédure de mise en concurrence applicable, le groupement « Mutuelle Générale de la Distribution » (assureur porteur du risque) et Gras Savoye (gestionnaire du contrat) a été retenu pour la gestion du risque santé à compter du 1er janvier 2020.
Conformément à l’article L911-1 du Code de la Sécurité Sociale, le choix de l’organisme assureur et de l’intermédiaire sera réexaminé par les parties au présent accord, après consultation des instances représentatives du personnel, dans un délai qui ne pourra pas excéder 5 ans à compter de sa prise d’effet.
Article 3 - Bénéficiaires
Article 3.1 - Définition des bénéficiaires
Sont obligatoirement affiliés au régime frais de santé, tous les salariés de Côtes d’Armor Habitat présents et à venir, sans condition d’ancienneté et ce, à partir de leur date d’entrée dans la société.
Le caractère obligatoire de l’adhésion résulte de la signature du présent accord par le délégué syndical. Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés ne peuvent s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
Article 3.2 - Dérogations au caractère obligatoire de l’affiliation
Par dérogation, l’affiliation au présent régime sera facultative pour :
les fonctionnaires
les salariés relevant d’un des cas de dispense d’affiliation d’ordre public autorisées par la règlementation en vigueur (articles L911-7 et D 911-2 du code de la sécurité sociale)
Les salariés couverts en tant qu’ayant droit par une couverture famille obligatoire,
Les salariés sous contrat à durée déterminée et les apprentis dont la durée du contrat est inférieure à 12 mois même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs,
Les salariés sous contrat à durée déterminée et les apprentis dont la durée du contrat est supérieure ou égale à 12 mois, à condition de justifier de la souscription d’une garantie individuelle,
Les salariés à employeurs multiples bénéficiant d’une garantie obligatoire dans le cadre d’un autre emploi.
Les salariés remplissant les conditions d’un des cas de dispense précités devront solliciter,
par écrit, auprès du service des ressources humaines leur dispense d’adhésion et produire tout justificatif requis. Ils devront en outre justifier annuellement de l’absence de changement de leur situation.
A défaut d’écrit et de justificatif adressé à l’employeur dans les 15 jours suivant leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
En tout état de cause, les salariés seront tenus de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation telle que déterminée par le présent article.
Se rajoutera aux dispenses précitées, toute autre dispense qui serait prévue par la règlementation et entrerait en vigueur après la date de conclusion des présentes, sous réserve que ladite règlementation prévoit que cette dispense est applicable de plein droit. Article 3.3 - La couverture des ayants droit Peuvent adhérer à titre facultatif au régime frais de santé mis en place au sein de Côtes d’Armor Habitat les ayants droit de l’agent ou du salarié et ce, sans participation de l’employeur.
Sont considérés comme ayant droit :
Le conjoint : épouse ou époux légitime de l’assuré social, même séparé de corps mais non divorcé,
Le concubin : personne vivant maritalement avec l’assuré social,
Le partenaire lié par un PACS,
Les enfants, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis et qui sont à la charge de l’assuré social (ou de son conjoint, concubin ou partenaire Pacs) jusqu’à :
Enfants âgés de moins de 18 ans
Enfants âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans s’ils ne se livrent à aucune activité rémunérée habituelle
Enfants âgés de plus de 21 ans et de moins de 26 ans
S’ils poursuivent leurs études et sont affiliés à ce titre au régime de la Sécurité sociale des étudiants
Ou accomplissent leur service national
Ou sont à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre à Pole Emploi depuis moins d’un an.
Quel que soit leur âge s’ils sont handicapés et titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L 241-3 du Code de la famille.
Article 3. 4- Cas particulier des couples travaillant dans l’office
La couverture des ayants droit étant facultative, les salariés en couple ont le choix de s’affilier ensemble ou séparément. Ainsi, l'un des deux membres du couple a la possibilité de s'affilier en tant qu'ayant droit du deuxième, sans remise en cause du caractère obligatoire du régime frais de santé lorsque l’adhésion des deux membres du couple est à titre obligatoire. Dans cette hypothèse, ils devront en formuler la demande par écrit auprès du service ressources humaines en indiquant lequel des membres du couple sera affilié au régime et se verra ainsi précompter la cotisation sur son salaire.
Lorsque l’adhésion des deux membres du couple est à titre facultative, seul l’un des deux s’affilie en propre, le deuxième s’affiliant en tant qu’ayant droit du premier.
Article 4 Garanties du régime frais de santé
Le contrat propose un unique niveau de garanties dont vous trouverez, à titre purement informatif, le détail en annexe 1.
Les garanties souscrites ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la société, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations et, le cas échéant, des garanties minimales imposées par la convention collective de branche et des dispositions légales et règlementaires.
Par conséquent, les garanties mises en œuvre par le contrat d’assurance relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur retenu.
Ces garanties sont accessibles sans conditions, ni questionnaire médical que l’assuré adhère au régime à titre obligatoire ou facultatif.
Elles sont par ailleurs, conformes aux dispositions légales et règlementaires régissant le cahier des charges des contrats dits responsables. A ce titre, elles seront adaptées le cas échéant afin de se conformer aux nouvelles obligations issues du 100% santé puis à toute modification rendue nécessaire par l’évolution du cahier des charges des contrats responsables.
Article 5 : Suspension du contrat de travail
La couverture frais de santé est maintenue en cas de suspension du contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors que le salarié bénéficie, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’une indemnisation (arrêt de travail pour maladie, congé maternité…) au titre du régime de sécurité sociale.
Toute suspension du contrat de travail, à l’initiative du salarié ou de l’agent, n’ouvrant pas droit au versement d’indemnités journalières (congé parental, congé sabbatique, disponibilité…) entraîne le maintien de la complémentaire santé sous réserve que le salarié ou l’agent en fasse la demande dans le mois qui suit le début de la suspension du contrat de travail. Le paiement de la cotisation sera intégralement pris en charge par le salarié ou l’agent sans majoration de tarif par l’organisme assureur.
Article 6 : Cotisations du régime de prévoyance
Article 6.1 : Structure de la cotisation :
La cotisation servant au financement du contrat d’assurance complémentaire santé est établie en euros en fonction de la composition familiale.
Il est institué un régime de base obligatoire de type « isolé » auquel le seul salarié bénéficiaire est affilié. Aussi, les bénéficiaires, mentionnés à l’article 3 du présent accord, acquittent obligatoirement à minima la cotisation « salarié isolé ».
Chaque salarié adhérent a également la possibilité d’étendre le bénéfice des garanties à ses ayants droit, tels que définis à l’article 3.3 du présent accord.
Aussi, chaque adhérent pourra choisir entre une cotisation « isolé », « duo » ou « famille ».
Cotisation « salarié isolé »
Cotisation « couple » : 2 personnes
Cotisation « famille » : 3 personnes et plus
A titre indicatif, au 1er janvier 2020, la structure des cotisations mensuelles est définie de la manière suivante :
garanties
Base obligatoire
Isolé*
40.66€
Duo*
81.31€
Famille*
108.41€
Article 6.2 : Participation employeur :
Le financement du régime est à la charge du salarié et de l’employeur
La participation de Côtes d’Armor Habitat, est forfaitaire et s’élèvera à compter du 1er janvier 2020 à 24.40 € par salarié. L’adhésion des ayants droit étant facultative, la part de la cotisation relative à leur couverture sera à la charge exclusive du salarié.
La part salariale des cotisations est prélevée directement tous les mois sur le salaire des adhérents. L’adhésion des salariés de droit privé étant obligatoire, ils ne pourront pas s’opposer au prélèvement de leur quote-part de cotisation.
Article 6.3 : Evolution ultérieure de la cotisation :
Les cotisations sont garanties durant les deux premières années du régime soit jusqu’au 31 décembre 2021. Au-delà, elles pourront évoluer chaque année en fonction d’une révision du tarif par l’assureur à la suite d’un changement de réglementation du régime de sécurité sociale ou d’une dégradation des résultats du régime, sans qu’aucune augmentation éventuelle ne puisse excéder 5%. En tout état de cause, les cotisations ne pourront pas être réévaluées sans nouvelle information du CSE.
Toute évolution ultérieure du montant des cotisations sera sans incidence sur le montant de la participation forfaitaire de l’employeur indiquée à l’article 6-1 du présent accord.
Toute évolution ultérieure du montant des cotisations sera répartie dans les mêmes proportions que celles fixées dans le présent accord.
Article 7 : Portabilité du régime frais de santé
La rupture du contrat de travail met fin aux garanties et à l’adhésion du salarié au contrat collectif.
Article 7.1 : Rupture du contrat de travail ouvrant droit au régime d’assurance chômage
Les salariés bénéficiaires du présent régime, ainsi que le cas échéant leurs ayants droit, auront droit au maintien des garanties en vigueur au sein de l’entreprise en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage, pendant une durée maximale de 12 mois, sous réserve de remplir l’ensemble des conditions fixées par l’article L.911-8 du code de la sécurité sociale. Le financement du maintien de ces garanties est assuré par un système de mutualisation. Le coût correspondant est intégré dans les cotisations prévues au présent contrat.
Article 7.2 : Maintien des garanties de frais de soins de santé au profit des anciens salariés ( Loi Evin)
Conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (dite « loi Evin »), une garantie complémentaire santé est proposée sans condition de période probatoire, ni d’examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés en remplissant les conditions.
Pour cela, ils doivent en faire la demande auprès de l’assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient du maintien de ces garanties au titre de la portabilité. L’assureur adresse alors une proposition de maintien de la couverture dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire.
Le coût du maintien à titre individuel du contrat collectif applicable au sein de Côtes d’Armor Habitat sera le suivant :
Maintien du tarif pendant un an
Majoration de 25% la 2ème année
Majoration de 50% la 3ème année.
La cotisation sera intégralement prise en charge par le salarié ou l’agent.
Les anciens salariés bénéficiant déjà des dispositions de la Loi Evin avant le 1er janvier 2020, ont la possibilité de bénéficier du nouveau contrat proposé dans les conditions exposées par l’assureur.
Article 8 : Information :
Article 8.1 – Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, l’entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d’information détaillée établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Les salariés seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations. Article 8.2 –Information collective
Conformément à l’article R 2312-22 du code du travail, le CSE sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de remboursement de frais de santé.
Article 9 : Clause de rendez-vous
Les parties signataires s’engagent à se rencontrer tous les 5 ans en vue d’entamer des négociations relatives à l’éventuelle adaptation de l’accord.
Article 10 : Durée de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prend effet à compter du 1er janvier 2020.
Il se substitue à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’accords adoptés par référendum, de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.
Il pourra être révisé à tout moment par l’employeur et les organisations syndicales représentatives en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L2222-5, L2261-7-1 à L2261-8 et suivants du code du travail.
Il pourra également être dénoncé par chacune des parties, moyennant le respect d’un préavis de 3 mois formulé par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’ensemble des signataires. Il sera alors fait application des dispositions prévues à l’article L 2261-9 du Code du travail.
En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collectif.
Enfin, toute évolution législative ou règlementaire sera automatiquement appliquée, afin de conserver le bénéfice du régime social et fiscal de faveur.
Article 11 : Publicité de l’accord
Un exemplaire de l’accord signé sera remis à chacune des parties signataires et mis sur le réseau informatique afin d’assurer une bonne information du personnel.
En application des dispositions des articles L2231-6 et D 2231-2 du Code du Travail, le présent accord, ses avenants, et annexes seront déposées à la Direction Régionale des Entreprises de la Concurrence et de la Consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE) via la plateforme de téléprocédure et en un exemplaire original au secrétariat greffe du Conseil des Prud’hommes.
Cet accord dans une version anonymisée fera l’objet d’une publication sur la base de données nationales prévue à l’article L 2231-5-1 du Code du Travail.
Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives de l’entreprise et non signataire.
Fait en 4 exemplaires dont deux pour les formalités de publicité, A PLOUFRAGAN, le 16 décembre 2019.
Le Directeur GénéralLe Délégué Syndical CFDT
Annexe 1 – Détail des garantieS
Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou en euros. Les garanties exprimées en % de la BRSS incluent la participation du régime obligatoire. Celles exprimées en euros correspondent au remboursement complémentaire (s'il y a prise en charge du RO, son remboursement intervient en supplément). Toutes les garanties interviennent dans la limite des frais engagés (à l'exclusion des forfaits). Ces garanties entrent dans le cadre des contrats responsables et devront s'adapter aux dispositions relatives au reste à charge 0 (100% santé).
REGIME DE BASE (obligatoire)
SOINS COURANTS
Participation forfaitaire de 18€
OUI
Consultations et visites généralistes
100% BRSS
Consultations et visites spécialistes OPTAM ou OPTAM-CO
150% BRSS
Consultations et visites spécialistes non OPTAM ou non OPTAM-CO
130% BRSS
Actes techniques médicaux, chirurgicaux, actes de spécialité (hors hospitalisation)
150% BRSS
Imagerie médicale, échographie…
130% BRSS
Auxiliaires médicaux
130% BRSS
Biologie médicale (analyses médicales)
100% BRSS
PHARMACIE
Prescrite médicalement et prise en charge par le RO
secteur conventionné : 100% FR secteur non conventionné: 90% FR dans la limite de 300% BRSS
Chambre particulière/ jour sans limitation de durée
70 €
Frais d'accompagnement enfants/ jour sans limitation de durée
40 €
Transport
100% BRSS
APPAREILLAGE
Appareillages (hors optique, dentaire et prothèse auditive) y compris les prothèses orthopédiques
200% BRSS
Prothèses mammaires et ou capillaires en cas de cancer
270€/prothèse
PROTHESES AUDITIVES
jusqu'au 31/12/2020
100% BRSS +500 €
au 1er/01/2021
100% BRSS +500 €
panier libre (appareils classe 2)
panier 100% santé (appareils classe 1)
100% FR
REGIME BASE (obligatoire)
OPTIQUE (1)
panier 100% santé (classe A)
100% FR ( maxi 30€ monture)
monture
verres (tous types de correction)
prestation d'appairage
Tarifs libres (classe B)
Montures
dans la limite de100€ tous les 2 ans/ bénéficiaire
Verres simples
380 €
Verres complexes ou verre simple + verre complexe
425 €
Verres très complexes
450 €
Forfait annuel lentilles acceptées et refusées par le RO y compris lentilles jetables
200 €
Chirurgie réfractive (par œil)
500 €
DENTAIRE
Soins dentaires
150% BRSS
Prothèses dentaires remboursables :
Panier de soins 100% santé sans reste à charge
100% FR
Panier de soins aux tarifs maîtrisés
400% BRSS
Panier de soins aux tarifs libres
400% BRSS
Prothèses non remboursables (% du BRSS reconstitué)
300% BRSS
Orthodontie remboursable
300% BRSS
Orthodontie non remboursable
350€/an
Implants / dents dans la limite de 3 /an
400€/dent
Inlay et onlay (forfait par dent) dans la limite de 3/ an
320 €
actes non remboursés par la sécurité sociale: parodontologie, prophylaxie, endodontie…
130€ par an
DIVERS
Actes de prévention
100% BRSS
Cures thermales prises en charge par l'AMO
100% BRSS
Vaccins non pris en charge par l'assurance maladie
50€/an/ bénéficiaire
Forfait annuel bien être*
200€/ an / bénéficiaire
Services associés
Assistance/info santé
inclus
(1) limité à une paire de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans et par personne. BRSS: base de remboursement de la sécurité sociale RO: régime obligatoire FR: frais réels; montant total de la dépense engagée. TM: ticket modérateur * Médecines douces Homéopathie Consultations diététiques Sevrage tabagique Pilule contraceptive et procréation médicalement assistée Consultation psychologue Actes dermato non remboursés
Limite des garanties – optique 100% santé La prise en charge des frais d’optique sans reste à charge au-delà des tarifs de responsabilité s’applique dans la limite des prix fixés pour les verres et montures de classe A (cf. arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale).
Périodicité de la garantie optique La prise en charge est limitée à un équipement composé de 2 verres et d’une monture par période de 2 ans.
Cette période de 2 ans s’apprécie :
A compter de la date de souscription du présent contrat ou du bulletin d’adhésion, et s’achève 2 ans après.
Cette période est réduite à :
un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
L’évolution de la vue est justifiée soit par la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R165-1 du code de la sécurité sociale et par référence aux cas d’application de la périodicité dérogatoire de l’annexe 4 de l’instruction n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019.
Conformément au II C.1 alinéa 6 de l’instruction n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales, pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties du contrat couvriront une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture des contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).
Limite des garanties – audioprothèse 100% santé :
Panier 100% santé : la prise en charge des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité s’applique pour les appareils appartenant à la classe 1 (cf arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale) dans la limite des prix fixés en application de l’article L 165-3 du code de la sécurité sociale.
Panier libre : la prise en charge des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour les appareils appartenant à la classe II est plafonné à compter du 1er janvier 2021 à 1 700 €/ oreille.
Périodicité de la garantie audioprothèse La prise en charge est limitée aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, à compter du 1er janvier 2021.
Cette période de 4 ans s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive et s’achève 4 ans après.
Limites des garanties dentaires : 3 paniers :
Panier 100% santé : actes pour lesquels l’entente directe est limitée (application des honoraires limites de facturation) et sans reste à charge.
Panier à reste à charge maîtrisé : actes pour lesquels l’entente directe est limitée (application des honoraires limites de facturation) avec reste à charge. La prise en charge se fait dans la limite des prix de vente.
Panier libre : actes pour lesquels l’entente directe reste libre (pas d’honoraires limites de facturation) avec reste à charge.
