FAREVA AMBOISE, dont le siège social est situé Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Pocé-sur-Cisse,
D’une part,
ET,
Les Organisations Syndicales représentatives au sein de la société FAREVA AMBOISE au sens des articles L. 2121-1, L. 2121-2 et L. 2122-2 du Code du Travail :
Le syndicat CFDT, Délégué Syndical, mandaté à cet effet
Le syndicat CFE-CGC, Délégué Syndical, mandaté à cet effet
Le syndicat CGT, Délégué Syndical, mandaté à cet effet
Le syndicat FO, Délégué Syndical, mandaté à cet effet
D'autre part,
Il est convenu de ce qui suit : PRÉAMBULE
A compter du 1er janvier 2017, nos couvertures Frais de santé sont assurées par AXA et gérées par GRAS SAVOYE, en remplacement de l’assureur ALLIANZ et du gestionnaire VIVINTER.
Le remplacement de VIVINTER par GRAS SAVOYE a été guidé par la volonté du Groupe FAREVA d’optimiser la gestion, d’améliorer le pilotage des régimes complémentaires et de maîtriser les coûts.
Le présent accord se substitue donc à l’accord collectif intitulé « Accord sur les régimes de Prévoyance et de Frais de Santé » du 29 juin 2016.
Le présent accord poursuit l’objectif de maintenir le niveau des prestations et garanties qui existaient avec l’ancien assureur. Le régime complémentaire Santé est repris à l’identique du contrat précédent, tout en bénéficiant d’une baisse des taux de cotisations salariales et patronales :
Moins 5% sur les cotisations santé versus 2016 (maintien sur 3 ans)
La base de cotisation enfants ou conjoint non à charge devient le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) de l’année en cours au lieu du PMSS de l’année précédente. Cette différence est compensée grâce à la diminution du taux.
L’organisme GRAS SAVOYE devient notre unique interlocuteur pour tout ce qui relève des remboursements de nos Frais de santé.
Dans le présent accord, FAREVA prend donc l’engagement de conserver un régime de Frais de santé équivalent à celui en vigueur avec le précédent assureur tant en terme de garanties qu’en terme de cotisations à la charge des salariés tout en respectant les dernières évolutions légales (contrats dits « responsables »).
Le régime Frais de santé comporte un contrat de base et un contrat sur complémentaire à adhésion obligatoire qui permettent de maintenir le niveau des garanties.
Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies pour définir les modalités de mise en place d’un régime de protection sociale complémentaire à caractère obligatoire au sein de FAREVA AMBOISE, en conformité avec les nouvelles règles d’exonération de cotisations de sécurité sociale et de déductibilité fiscale issues, notamment, de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 et du décret n°2012-25 du 9 janvier 2012.
ARTICLE 1 – Objet
Le présent accord a pour objet d’acter l’adhésion de l’ensemble des salariés de la société FAREVA AMBOISE bénéficiaires des contrats d’assurance collective souscrits, pour le contrat collectif Santé, auprès de AXA.
Numéro du contrat Frais de Santé :
Contrat de base : 22840324001
Contrat sur complémentaire :22840326001
La gestion administrative de ce contrat est assurée par le courtier GRAS SAVOYE.
Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la Sécurité Sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur, ainsi que celui de l’intermédiaire.
A cet effet, elles se réuniront 6 mois avant l’échéance à l’initiative de la partie le plus diligente. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement, du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord par avenant.
ARTICLE 2 – Bénéficiaires
2.1 - Bénéficiaires du régime de Frais de Santé
Le présent accord concerne l’ensemble des salariés sous contrat de travail avec la société FAREVA AMBOISE.
2.2 - Suspension du contrat de travail : Garanties frais de santé
L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par la société.
Dans une telle hypothèse, la société verse une contribution calculée selon les règles applicables à la catégorie dont relève le salarié pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
ARTICLE 3 - Caractère obligatoire d’adhésion au régime frais de santé
3.1 -Contrat de base responsable (obligatoire)
L'adhésion au contrat de base est obligatoire pour tous les salariés bénéficiaires mentionnés à l’article 2 du présent accord. Les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
Le montant de la cotisation est indiqué au paragraphe : 5.1 a) - Adhésion obligatoire au contrat de base.
Cas de dispense d’adhésion au régime :
Cependant, conformément à l'article HYPERLINK "http://www.elnet-rh.fr/documentation/Document?id=CODE_SECU_ARTI_R242-1-6&ctxt=0_YSR0MD1DQVMgREUgRElTUEVOU0UgTVVUVUVMTEXCp3gkc2Y9cGFnZS1yZWNoZXJjaGU=&nrf=0_TGlzdGV8ZF9aMjIwNy0xNTE5LVJFRjIzMg==&FromId=Z2207" R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, ont la faculté de refuser d’adhérer au régime, quelle que soit leur date d'embauche, les collaborateurs se trouvant dans les cas suivants :
Cas de dispense n°1 : les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire
Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Dans ces cas, la dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. Pour faire valoir la dérogation, le salarié devra adresser la demande écrite et expresse au Service du Personnel dans les 15 jours après la date d’embauche, accompagné du justificatif.
Cas de dispense n°2 : les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective
A condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants :
Dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées aux sixième et huitième alinéas de l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droit à titre obligatoire) ;
Régime local d’Alsace-Moselle ;
Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » ;
Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
Cas de dispense n°3 : les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents, d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.
Cas de dispense n°4 : les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.
Cas de dispense n°5 : les salariés à temps partiel et apprentis
Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Cas de dispense n°6 : les salariés conjoints ou « en couple » travaillant tous les deux dans l’entreprise
Les salariés conjoints ou en couple travaillant tous les deux chez FAREVA AMBOISE ont le choix de s’affilier ensemble (dans ce cas un des deux conjoints paye une adhésion conjoint) ou séparément.
Autres cas de dispense :
Les autres cas de dispense qui s’appliquent de plein droit « y compris dans le silence de l'acte juridique mettant en place le régime des frais de santé » sont ceux prévus conformément à l’article D. 911-2 (Décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015, article 1er, en vigueur le 1er janvier 2017).
3.2 -Contrat sur complémentaire (obligatoire)
L’adhésion au contrat sur complémentaire est obligatoire. Le montant de la cotisation est indiqué au paragraphe : 5.1 b) - Adhésion obligatoire au contrat de sur complémentaire.
ARTICLE 4 – Prestations : Régime Frais de Santé
4.1. -Contrat de base (obligatoire)
Les prestations correspondant au contrat de base obligatoire (socle responsable) sont décrites dans le document Résumé des Garanties Frais de Santé – contrat de base, annexé au présent accord (annexe 1).
4.2 -Contrat sur complémentaire (obligatoire)
Les prestations correspondant au contrat sur complémentaire sont décrites dans le document Résumé des Garanties Frais de Santé – contrat sur complémentaire, annexé au présent accord (annexe 2).
4.3 - Délais d’attente Frais de santé
Le contrat prévoit des délais d’attente pour certains frais de santé.
Les délais d’attente sont ainsi fixés :
10 mois pour les frais d’accouchement ;
6 mois pour les soins et les prothèses dentaires, les prothèses non dentaires, l’optique et les cures thermales ;
3 mois pour les autres frais.
Il est précisé que les frais de maternité sont pris en charge sans délai d’attente. Toutefois, ces délais sont supprimés dans les cas ci-après :
Frais consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d’admission à l’assurance de l’intéressé (on entend par « accident » tout évènement extérieur, soudain et indépendant de la volonté de l’intéressé) ;
Continuité d’assurance (assurance antérieure offrant des prestations équivalentes).
ARTICLE 5 - Cotisations
5.1. Taux, assiette, répartition des cotisations
Les cotisations servant au financement des contrats de garanties collectives Frais de Santé seront prises en charge par FAREVA AMBOISE et les salariés, dans les conditions suivantes :
a - Adhésion obligatoire au contrat de base responsable :
Effectif au 1er janvier 2017 :
CONTRAT DE BASE
FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL Cotisation par famille TA + TB 1,086 % 1,674 %
2,760 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 2,020 % -
2,020 %
Effectif au 1er janvier 2018 :
CONTRAT DE BASE
FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL Cotisation par famille TA + TB 1,086 % 1,674 %
2,760 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 2,040 % -
2,040 %
TA = salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond annuel sécurité sociale TB = salaire compris entre 1 fois et 4 fois le plafond annuel sécurité sociale
b - Adhésion obligatoire au contrat sur complémentaire :
Effectif au 1er janvier 2017 :
CONTRAT SUR COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL
Cotisation par famille
TA + TB 0,030 % -
0,030 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 0,020 % -
0,020 %
Effectif au 1er janvier 2018 :
CONTRAT SUR COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL
Cotisation par famille
TA + TB 0,030 % -
0,030 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 0,020 % -
0,020 %
TA = salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond annuel Sécurité Sociale TB = salaire compris entre 1 fois et 4 fois le plafond annuel Sécurité Sociale
c - Adhésion obligatoire au contrat de base + sur complémentaire :
Effectif au 1er janvier 2017 :
CONTRAT DE BASE + SUR COMPLÉMENTAIRE
FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL
Cotisation par famille
TA + TB 1,116 % 1,674 %
2,790 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 2,040 % -
2,040 %
Effectif au 1er janvier 2018 :
CONTRAT DE BASE + SUR COMPLÉMENTAIRE
FRAIS DE SANTE
Base de cotisation
Part salarié
Part employeur
TOTAL
Cotisation par famille
TA + TB 1,116 % 1,674 %
2,790 %
Enfants ou conjoint non à charge
PMSS ANNÉE 2,060 % -
2,060 %
TA = salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond annuel sécurité sociale TB = salaire compris entre 1 fois et 4 fois le plafond annuel sécurité sociale
d - Adhésion volontaire (pour les périphériques) :
Pour les retraités, 5 formules d’adhésion sont proposées.
La formule 1 correspond à l’adhésion telle que prévue à l’accord collectif de branche relatif aux taux de cotisation en vigueur du régime Frais de Santé des anciens salariés.
Pour les formules 2 à 5 les cotisations sont forfaitaires et exprimées en euros. Les montants sont les suivants :
Formule 2
Formule 3
Formule 4
Formule 5
ISOLE
113,58 € 122,44 € 132,48 € 156,27 €
FAMILLE
180,81 € 194,91 € 210,85 € 263,56 €
Le détail des garanties correspondant aux différentes formules est précisé dans les annexes 3 et 4. Ces éléments sont communiqués à titre indicatif et sont à jour à la date de signature du présent accord. Ils sont susceptibles d’évoluer selon les règles légales.
Pour les ayants droits d’un retraité décédé, application uniquement de la formule 1 qui correspond à l’adhésion telle que prévue à l’accord collectif de branche relatif aux taux de cotisation en vigueur du régime Frais de Santé des anciens salariés.
Ayants droits d’un assuré décédé, application uniquement de la formule 1 qui correspond à l’adhésion telle que prévue à l’accord collectif de branche relatif aux taux de cotisation en vigueur du régime Frais de Santé des anciens salariés.
Pour les autres périphériques (voir liste ci-dessous):
Régime identique aux actifs
Revenu en Euros
Taux d’appel obligatoire base
Taux d’appel obligatoire
base + sur complémentaire
INVALIDES
LICENCIES
PRERETRAITES
PRERETRAITES VOLONTAIRES
EN RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
CONGES SANS SOLDE
19 200 € ou moins
2,72 %
2,75%
De 19 201 à 24 000 €
2,87 %
2,90%
De 24 001 à 31 200 €
3,15 %
3,18%
De 31 201 à 38 400 €
3,63 %
3,66%
De 38 401à 50 400 €
4,24 %
4,27%
50 401 et plus
5,02 %
5,05%
5.2. – Évolution ultérieure des cotisations
Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre l’entreprise et les salariés.
ARTICLE 6 – Portabilité du régime Frais de santé Conformément aux règles légales en vigueur, pendant leur période de chômage, après rupture du contrat de travail, les anciens salariés bénéficient des garanties Frais de Santé du présent régime.
Cette portabilité s’applique pour des durées égales à la durée de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.
En cas de contrats successifs espacés de moins de 31 jours, conformément à la convention collective, les deux contrats seront cumulés.
Ruptures du contrat de travail concernées par la portabilité :
Licenciement, sauf faute lourde, effectivement inscrit comme demandeur d’emploi au Pôle emploi.
En cas de faute lourde, l’assuré pourra adhérer au régime des anciens salariés. En cas de requalification de la faute lourde par une décision de justice définitive, l’assuré pourra obtenir le remboursement des cotisations afférentes à la durée de la portabilité qu’il a versées pour sa couverture remboursement des frais de soins de santé.
Le salarié démissionnaire, en cas de démission considérée comme « légitime » au regard de la convention d’assurance chômage, dès lors que le salarié est effectivement inscrit comme demandeur d’emploi au Pôle Emploi et justifie d’une indemnisation même différée de l’assurance chômage.
Le salarié dont le contrat de travail a été rompu d'un commun accord par suite de son adhésion à une convention de sécurisation professionnelle, ou tout autre rupture ouvrant droit à l’assurance chômage en application des dispositions légales réglementaires ou conventionnelles en vigueur à la date d'application du présent accord.
Le salarié qui, licencié, en arrêt de travail pour maladie à la date de la rupture de son contrat de travail, justifie avant la fin de la période susvisée, au 1er alinéa ci-dessus, pouvant aller jusqu’à 12 mois, d'une période de chômage avec inscription comme demandeur d’emploi au Pôle Emploi.
Le salarié dont la rupture conventionnelle a été homologuée.
Le salarié au terme de son contrat de travail à durée déterminée.
Cette garantie s’interrompt dès lors que l’assuré ne remplit plus les conditions pour percevoir l’assurance chômage à compter du terme de son contrat de travail (préavis effectué ou non). Les garanties du régime de remboursement de Frais de santé applicables dans l’entreprise sont maintenues conformément aux dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité Sociale.
ARTICLE 7 – Information et commission de suivi
7.1 - Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, les notices d’information détaillées résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Ces documents sont établis par l’organisme assureur.
Les salariés de la société seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties. Ces informations seront accessibles dans l’intranet.
7.2 - Commission de suivi
Une commission de suivi de l’application de cet accord est instaurée, afin d’effectuer le suivi du régime de Frais de santé.
Cette commission est composée :
de représentants du personnel à raison de 3 personnes par organisation représentative au sein de la société ;
3 représentants de la Direction.
Son rôle est notamment de proposer des évolutions en matière de garanties et/ou de cotisations. Les membres de cette commission doivent, à ce titre, se mettre d’accord sur les recommandations d’évolution des cotisations et/ou d’adaptation des garanties offertes. Ces recommandations sont ensuite soumises à consultation du comité d’entreprise. Les décisions seront soumises au vote à l’unanimité.
Cette commission se réunit au moins une fois par an, à l’initiative de la Direction (ou à la demande d’au moins deux organisations syndicales), afin d’examiner notamment les comptes de résultats techniques frais de santé.
Quand elle le jugera nécessaire, la commission pourra agir préventivement.
A ce titre, et dans le but de responsabiliser le personnel sur la consommation médicale, des notes de synthèse sur le régime Frais de santé pourront être diffusées périodiquement par la commission et la Direction, afin que le personnel soit régulièrement informé de l’évolution du rapport cotisations/garanties en matière de frais de santé avec les conséquences que cela pourrait avoir sur l’équilibre financier général du régime frais de santé.
Elle se réunira également en outre, chaque fois qu’il s’agira d’étudier des modifications concernant les cotisations et/ou les garanties ou prestations.
Cette commission constitue le lien privilégié entre le courtier et le comité d’entreprise.
La commission dispose des éléments suivants pour chacun des périmètres concernés (actifs, non actifs…) :
un compte de résultat par exercice comptable, ainsi que le compte de stabilité ;
un compte de résultat par exercice de survenance ;
une analyse statistique, comprenant a minima :
la structure démographique de la population couverte ainsi que les évolutions par rapport aux années précédentes : nombre d’adhérents, répartition par âge, sexe, nombre de conjoints couverts, nombre d’enfants couverts ;
la répartition des dépenses de l’année par poste, ainsi que les évolutions par rapport aux années précédentes ;
l’analyse par poste de dépenses des indicateurs statistiques, ainsi que les évolutions par rapport aux années précédentes :
montant des frais réels engagés ;
montant du remboursement sécurité sociale ;
montant du remboursement d’autres régimes complémentaires ;
montant du remboursement de l’organisme gestionnaire ;
reste à charge moyen ;
l’analyse des dépenses dentaires (prothèse) et optiques (monture, verres, lentille de contact) par tranche de prix et par code de nomenclature.
Le Gestionnaire, lorsqu’il sera présent à la réunion de la commission, fournit à cette instance des informations sur les évolutions du contexte de la protection complémentaire et de la Sécurité Sociale en France pouvant avoir immédiatement ou à terme des impacts sur le régime de Frais de santé FAREVA AMBOISE.
Dans la mesure du possible, le gestionnaire présente des comparaisons avec les garanties mises en place par le LEEM et/ou des entreprises d’autres secteurs d’activité.
Une attention particulière sera portée aux évolutions dans le domaine de la prévention et à la prise en charge des dépenses de santé induites par le régime FAREVA AMBOISE.
ARTICLE 8 – Durée
L’accord est conclu pour une durée indéterminée et prend effet rétroactivement à compter du 1er janvier 2017 après signature par les organisations syndicales représentatives et la Direction. Il pourra être modifié selon le dispositif prévu par l’article L. 2261-7 et suivants du Code du travail. Il pourra également être dénoncé à tout moment, soit par la société, soit par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives de salariés signataires. Cette dénonciation sera régie par l’article L. 2261-9 et suivants du Code du Travail. Le préavis de dénonciation est fixé à 2 mois. En tout état de cause et sauf accord contraire des parties signataires, y compris des organismes assureurs, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance de la convention d’assurance collective. La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt. Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles L. 2261-10 et L. 2261-11 du Code du travail. La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.
ARTICLE 9 – Dépôt et publicité
Conformément aux articles L. 2231-6 et D. 2231-2 du Code du travail, à l’expiration du délai d’opposition de huit jours, le présent accord sera déposé en deux exemplaires (un exemplaire par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et un exemplaire adressé par voie électronique) à la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE) ainsi qu’au Secrétariat du Greffe du Conseil de Prud’homme du lieu de signature.
En outre, un exemplaire signé sera adressé à chaque partie.
Le présent accord sera affiché aux emplacements réservés à cet effet et/ou dans l’intranet de la société.
Fait à Amboise, le 23 février 2018.
Pour la Direction
Pour la CFDT
Pour la CFE-CGC
Pour la CGT
Pour la FO
ANNEXE 1
RESUME DES GARANTIES FRAIS DE SANTE CONTRAT DE BASE PERSONNEL ACTIF
Nature des garanties Limite de remboursements
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou obstétricale
Etablissement conventionné ou non conventionné
Honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM
100% TM + 430% BR
Honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM en maternité
100% TM + 280% BR
Honoraires des médecins n’ayant pas signé l’OPTAM (1)
100% TM + 100% BR
Frais de séjour
550 % BR
Chambre particulière (y compris maternité)
5 % du P.M.S.S par jour
Lit accompagnant en cas d’hospitalisation d’enfant de - de 16 ans
2 % du P.M.S.S par jour
Forfait journalier hospitalier
100 % du forfait journalier en vigueur (2)
Consultations – Visites
Médecins généralistes ou spécialistes adhérent à l’OPTAM
100% TM + 170% BR
Médecins généralistes ou spécialistes n’ayant pas signé l’OPTAM (1)
100% TM + 100% BR
Auxiliaires médicaux – Analyses biologiques
Actes pratiqués par des auxiliaires médicaux
300% BR
Analyses biologiques
300% BR
Actes médicaux d’imagerie, échographie, doppler, actes techniques médicaux et actes de chirurgie
Actes de spécialités - médecins adhérent à l’OPTAM
100% TM + 170% BR
Actes de spécialités - médecins n’ayant pas signé l’OPTAM (1)
100% TM + 100% BR
Radiologie - médecins adhérent à l’OPTAM
100% TM + 170% BR
Radiologie - médecins n’ayant pas signé l’OPTAM (1)
100% TM + 100% BR
Transport accepté par la Sécurité sociale
Transport accepté par la Sécurité sociale
100 % du TM
Pharmacie
Médicaments remboursés à 65%, 30% et 15% par la Sécurité Sociale
100 % du TM
Pilules contraceptives non remboursées par la Sécurité Sociale et prescrites médicalement
100% des frais réels dans la limite de 1,10% du P.M.S.S. en vigueur
par année civile / bénéficiaire
Médecine non conventionnelle (effectuées par un spécialiste reconnu par la loi) non prise en charge par la sécurité sociale
Ostéopathie – Chiropraxie – Acupuncture – Etiopathie – Podologie – Homéopathie non remboursées par la Sécurité Sociale s
1,50% du P.M.S.S. : 5 séances par année civile / bénéficiaire
Inlays – onlays d’obturation pris en charge par la Sécurité sociale
300 % BR
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
450 % BR
Orthodontie refusée par la Sécurité sociale
870,75 € par semestre
avec un maximum de 4 semestres consécutifs Parodontologie acceptée par la Sécurité sociale
400 % BR
Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale (acte hors nomenclature)
25 % du P.M.S.S. par année civile / bénéficiaire
Prothèses dentaires fixes prises en charge par la Sécurité sociale (y compris appareils transitoires et réparations), inlays core et couronne sur implant
100 % du P.M.S.S par année civile / bénéficiaire
Actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale :
Pilier de bridge sur dent saine
Implant dentaire et pilier
Couronne
Prothèse provisoire sur bridge ou appareil dentaire amovible
Orthopédie et fauteuil roulant – Autres prothèses médicales (hors prothèses dentaires et auditives) pris en charge par la Sécurité sociale
300 % BR
Prothèses auditives prises en charge par la Sécurité sociale
50 % du P.M.S.S
Prothèses capillaires (liée à traitement médical de type chimiothérapie ou radiothérapie)
10 % du P.M.S.S par prothèse
Implants mammaires (lié à traitement médical de type chimiothérapie ou radiothérapie)
15 % du P.M.S.S par implant
(1) Depuis le 01.01.2017, dans les contrats responsables, la garantie maximale est de 100%BR +TM (2) A compter du 28 avril 2017 (date de l’arrêté d’extension de l’avenant à l’accord collectif du 9 juillet 2015 sur le régime de prévoyance des salariés : maladie chirurgie, maternité, décès, incapacité, invalidité)
Actes de prévention (en application de l’article R871-2 II du Code de la Sécurité sociale).
Dépistage de l’hépatite B
100% des frais réels
Détartrage complet sus et sous gingival des dents
100 % BR
avec un maximum de
2 séances par année civile / bénéficiaire
Les vaccins :
Remboursés par la Sécurité Sociale
Non remboursés par la Sécurité Sociale et prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché
100% TM
100% des frais réels
Une consultation prescrite par un médecin chez un diététicien (enfant < 12 ans)
1,25% maxi du P.M.S.S
Test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du col de l’utérus non pris en charge par la Sécurité Sociale (1 prise en charge tous les 3 ans)
100% BR
Test ADN du dépistage de la trisomie 21 sur prescription médicale pour les femmes dont le risque d’avoir un enfant trisomique est supérieur ou égal à 1/250
600€ par année civile / bénéficiaire
Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité Sociale
5% du P.M.S.S. par année civile / bénéficiaire
Cure thermale
Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale
13 % du P.M.S.S. par cure
Honoraires médecins non adhérents à l’OPTAM
100% TM + 100% BR
Maternité
Maternité (Cette indemnité est versée si la mère est bénéficiaire des garanties) Indemnité complémentaire égale à
21 % du P.M.S.S.(doublée si naissance multiple)
Adoption d’un enfant de moins de 12 ans Indemnité complémentaire égale à
21 % du P.M.S.S.
Frais d’optique
Dans le réseau ITELIS
Défaut visuel
Type de verre
Myopie ou Hypermétropie (puissance en dioptries)
Astigmatisme
Verre simple foyer
Verre progressif
De 0 à 2 Inférieur ou égal à 2 Frais réels Frais réels De 0 à 2 De 2,25 à 4 Frais réels Frais réels De 2,25 à 4 Inférieur ou égal à 2 Frais réels Frais réels De 2,25 à 4 De 2,25 à 4 Frais réels Frais réels De 4,25 à 6 Inférieur ou égal à 4 Frais réels Frais réels De 6,25 à 8 Inférieur ou égal à 4 Frais réels Frais réels De 0 à 8 Supérieur ou égal à 4,25 Frais réels Frais réels Supérieure ou égale à 8,25 Tous cylindres Frais réels Frais réels
En dehors du réseau ITELIS
Défaut visuel
Type de verre
Myopie ou Hypermétropie (puissance en dioptries)
Astigmatisme
Verre simple foyer
Verre progressif
De 0 à 2 Inférieur ou égal à 2 70 € 200 € De 0 à 2 De 2,25 à 4 105 € 250 € De 2,25 à 4 Inférieur ou égal à 2 105 € 250 € De 2,25 à 4 De 2,25 à 4 135 € 265 € De 4,25 à 6 Inférieur ou égal à 4 135 € 265 € De 6,25 à 8 Inférieur ou égal à 4 150 € 300 € De 0 à 8 Supérieur ou égal à 4,25 150 € 300 € Supérieure ou égale à 8,25 Tous cylindres 200 € Adulte : 325 € Enfant : 300 € Monture
150 euros par monture
La prise en charge est limitée, à compter de la date d'adhésion au contrat du bénéficiaire, à un équipement optique (1 monture + 2 verres) par bénéficiaire tous les 2 ans. Toutefois, pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue, la limitation devient annuelle (la modification de correction doit être justifiée par la fourniture d'une nouvelle prescription médicale ou d'un justificatif de l'opticien).
Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans
Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale (y compris jetables)
7 % du P.M.S.S. par année civile / bénéficiaire
Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale (y compris jetables)
TM : Ticket modérateur (Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant remboursé par cet organisme)
- P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale.
-
OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisé
ANNEXE 2
RESUME DES GARANTIES FRAIS DE SANTE SUR COMPLEMENTAIRE PERSONNEL ACTIF
Nature des garanties Limite de remboursements
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou obstétricale
Etablissement conventionné/non conventionné
Honoraires des médecins n’ayant pas signé l’OPTAM
100% TM + 430% BR
Consultations – Visites
Médecins généralistes ou spécialistes n’ayant pas signé l’OPTAM
200% BR
Actes médicaux d’imagerie, échographie, doppler, actes techniques médicaux et actes de chirurgie
Actes de spécialités : médecins n’ayant pas signé l’OPTAM
100% TM + 170% BR
Radiologie : médecins n’ayant pas signé l’OPTAM
100% TM + 170% BR
Frais d’optique
Défaut visuel
Type de verre
Myopie ou Hypermétropie (puissance en dioptries)
Astigmatisme
Verres Simple Foyer
Verres Progressifs
De 0 à 4 Inférieur ou égal à 2
4% du P.M.S.S.
9% du P.M.S.S.
De 0 à 4 Supérieur à 2
5% du P.M.S.S.
10% du P.M.S.S.
De 4,25 à 6 Inférieur ou égal à 2
5% du P.M.S.S.
10% du P.M.S.S.
De 4,25 à 6 Supérieur à 2
6% du P.M.S.S.
11% du P.M.S.S.
De 6,25 à 8 Inférieur ou égal à 2
6% du P.M.S.S.
11% du P.M.S.S.
De 6,25 à 8 Supérieur à 2
9% du P.M.S.S.
11% du P.M.S.S.
Supérieure ou égale à 8 Tous cylindres
9% du P.M.S.S.
11% du P.M.S.S.
Monture
217 euros par monture
La prise en charge est limitée, à compter de la date d'adhésion au contrat du bénéficiaire, à un équipement optique (1 monture + 2 verres) par bénéficiaire tous les 2 ans. Toutefois, pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue, la limitation devient annuelle (la modification de correction doit être justifiée par la fourniture d'une nouvelle prescription médicale ou d'un justificatif de l'opticien).
Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans.
Définitions :
-
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale
-
TM : Ticket modérateur (Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant remboursé par cet organisme)
- P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale.
-
OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisé
ANNEXE 3
RESUME DES GARANTIES FRAIS DE SANTE BASE ET SUR COMPLEMENTAIRE - RETRAITES
