La FONDATION JEAN MOULIN, dont le siège social est situé Immeuble Lumière – Place Beauvau 75800 PARIS CEDEX 08,
Représentée par…………………………, en sa qualité de Directeur Général, dûment habilité à cet effet,
d’une part,
ET :
M……………………………, déléguée syndicale CFDT
d’autre part,
IL EST CONVENU CE QUI SUIT :
PREAMBULE :
Le régime collectif obligatoire de prévoyance a été institué à la fondation Jean Moulin par un accord collectif en date du 15 décembre 2005, l’objectif principal étant d’améliorer et de compléter la couverture sociale des salariés en leur assurant des garanties supérieures à celles du régime de sécurité sociale. Cet accord prévoyait une couverture complémentaire contre les risques incapacité de travail (les arrêts de travail maladie ou accident), décès du salarié, invalidité ainsi que les rentes éducation/conjoint dite rente OCIRP.
Cependant, il comportait un dispositif frais de santé destiné uniquement au personnel soumis à la convention collective du Tourisme Social et Familial (siège et résidences de vacances). Les risques couverts ainsi que les cotisations, variaient selon que le personnel était de statut cadre ou non cadre. Le contrat de prévoyance était assuré par l’organisme APRIONIS devenu HUMANIS.
L’accord du 15 décembre 2005 a été modifié par un avenant du 30 novembre 2018 qui a harmonisé le régime de prévoyance collective en généralisant à tout le personnel de la fondation, l’ensemble des garanties prévoyance prévues par la convention collective précitée (TSF) avec maintien de la distinction selon le statut. En revanche, seules les garanties de prévoyance collective ont été unifiées par cet avenant qui a conservé l’organisme assureur HUMANIS, devenu MALAKOFF HUMANIS. Celles concernant les frais de santé étaient différentes pour le personnel des crèches et des restaurants qui était soumis à un autre contrat collectif d’assurance santé, géré par HARMONIE MUTUELLE.
C’est par décision unilatérale du 13 novembre 2020 que la fondation a décidé de modifier le régime de couverture obligatoire des frais de santé applicable au personnel des crèches et des restaurants. Elle a généralisé le dispositif des garanties santé prévu par la convention collective TSF à l’ensemble de ces personnels et a retenu MALAKOFF HUMANIS comme assureur. Seule la répartition des taux de cotisations est différente pour les salariés de ces deux activités.
I - OBJET DU PRESENT ACCORD :
Les parties ont décidé de conclure le présent accord pour regrouper tout le dispositif de prévoyance et frais santé au sein d’un même texte et apporter des précisions complémentaires quant à l’application des garanties de prévoyance collective.
Elles ont convenu de conserver le groupe MALAKOFF HUMANIS comme organisme de prévoyance collective et frais de santé. La gestion des risques incapacité de travail et frais de santé a été déléguée à la société SIMAX dès le 1er janvier 2021 et reste inchangée à ce jour. Les risques invalidité, décès et rentes OCIRP sont traités directement par le groupe MALAKOFF HUMANIS. Toutefois, la fondation Jean Moulin se réserve le droit de mettre en concurrence l’organisme assureur actuel MALAKOFF HUMANIS et de recourir à un autre opérateur comme le prévoit la réglementation en la matière.
Conformément aux dispositions du code du travail, le Comité Social et Economique a été informé et consulté préalablement à toute modification portant sur l’objet du présent accord.
A compter de sa date d’effet, le présent accord se substitue de plein droit à tous les engagements collectifs résultant d’accords, avenants, décision unilatérale, usages ou pratiques portant sur le même objet.
II –REGIME DE PREVOYANCE COMPLEMENTAIRE OBLIGATOIRE
PERSONNEL BENEFICIAIRE
Le régime complémentaire de prévoyance collective s’applique à l’ensemble des salariés cadres et non cadres (le statut « cadre » s’entend au sens des articles 2.1 et 2.2 de l’accord national interprofessionnel relatif à la prévoyance des cadres du 17 novembre 2017) de la manière suivante :
SALARIES CADRES : sans condition d’ancienneté pour l’application des garanties invalidité, décès et rente OCIRP.
Sous réserve d’une ancienneté de
6 MOIS CONTINUS au sein de la fondation Jean Moulin pour la garantie incapacité temporaire de travail (arrêt de travail maladie ordinaire, maladie professionnelle, accident de la vie privée, accident du travail) ;
SALARIES NON CADRES : sous réserve d’une ancienneté de 6 MOIS CONTINUS au sein de la fondation Jean Moulin pour l’ensemble des garanties (incapacité de travail visée ci-dessus, décès, invalidité et rente OCIRP).
La condition d’ancienneté de 6 mois continus s’apprécie à compter de la date d’entrée au sein de la fondation Jean Moulin.
Par ailleurs, pour la garantie incapacité temporaire de travail (arrêts de travail maladie ou accident), l’ancienneté de 6 mois s’apprécie à la date initiale de l’arrêt.
INDEMNISATION COMPLEMENTAIRE DES ARRETS DE TRAVAIL (garantie incapacité temporaire de travail)
Conditions d’attribution du complément de salaire et délai de carence
Le salarié en arrêt de travail bénéficie d’une indemnisation complémentaire versée par la fondation Jean Moulin (appelé également « complément de salaire »), sous réserve de respecter les conditions cumulatives suivantes :
- avoir 6 mois d’ancienneté continus au 1er jour de l’arrêt de travail, - envoyer à la DRH un certificat médical d’arrêt de travail dans les 48 heures suivant cet arrêt, - bénéficier d’une prise en charge de l’arrêt de travail par la sécurité sociale (versement d’indemnités journalières de sécurité sociale dénommées « IJSS »),
- recevoir des soins en France ou dans l'un des États de l'Union européenne.
Le complément de salaire versé par la fondation Jean Moulin intervient :
-dès le
4ème jour d’arrêt de travail maladie et dès le 1er jour d’arrêt de travail en cas d’hospitalisation, maladie professionnelle et accident du travail pour le personnel des crèches et des restaurants ;
-dès le
1er jour d’arrêt de travail quel que soit le motif de l’absence, pour le personnel sous convention TSF (siège et résidences de vacances).
ETABLISSEMENTS
NATURE INCAPACITE DE TRAVAIL
JOURS DE CARENCE
(Sécurité Sociale)
COMPLEMENT SALAIRE FJM
(Après déduction IJSS et prévoyance)
OBSERVATIONS
RESTAURANTS
-Maladie ordinaire
-Hospitalisation
-Accident du travail / Maladie professionnelle
3 jours
3 jours
0 jour
Dès le 4ème jour
Dès le 1er jour
Dès le 1er jour
Complément de salaire versé pendant 90 jours calendaires maximum sur une année
CRECHES
-Maladie ordinaire
-Hospitalisation
-Accident du travail / Maladie professionnelle
3 jours
3 jours
0 jour
Dès le 4ème jour
Dès le 1er jour
Dès le 1er jour
Complément de salaire versé pendant 90 jours calendaires maximum sur une année
SIEGE RESIDENCES
-Maladie ordinaire
-Hospitalisation
-Accident du travail / Maladie professionnelle
3 jours
3 jours
0 jour
Dès le 1er jour
Dès le 1er jour
Dès le 1er jour
Complément de salaire versé pendant 90 jours calendaires maximum sur une année
Durée de versement du complément de salaire
Conformément à la convention collective du Tourisme social et Familial, le complément de salaire attribué par la fondation Jean Moulin est calculé sous déduction des indemnités journalières de la sécurité sociale (IJSS) et de prévoyance (IJ PREV). Il est versé pendant une durée de
90 jours calendaires cumulés sur une période de 365 jours glissants.
Compte tenu de cette durée, la fondation Jean Moulin ne versera plus le complément de salaire dans les cas ci-dessous ;
le salarié percevra directement les IJSS :
-si l’arrêt de travail se prolonge au-delà des 90 jours calendaires continus, -si un nouvel arrêt de travail survient après expiration du délai de 90 jours calendaires et avant la fin de la période de 365 jours.
Il pourra bénéficier d’indemnités de prévoyance (appelées « IJ PREVOYANCE ») à partir du 91ème jour d’arrêt de travail maladie continu. Toutefois, en présence d’une hospitalisation ou d’un arrêt de travail accident de travail de plus de 3 jours continus, les indemnités complémentaires de prévoyance pourront être versées dès le 4ème jour d’arrêt de travail.
Le versement des indemnités de prévoyance ne pourra intervenir que sur présentation au service paie, des décomptes fournis par la sécurité sociale (décomptes IJSS).
Dans un souci d’égalité de traitement des salariés, il est convenu que la période de 365 jours mentionnée ci-dessus débutera à la date du premier arrêt de travail enregistré à compter du 1er janvier 2024, date d’entrée en vigueur du présent accord.
Subrogation pour complément de salaire
Ce dispositif permet à la fondation Jean Moulin de percevoir directement, en lieu et place du salarié, les indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale (IJSS).
La subrogation est de droit dès lors qu’il y a versement d’un complément de salaire par la fondation Jean Moulin, c’est-à-dire pendant le délai de 90 jours calendaires cumulés visé ci-dessus. Passé ce délai, si l’arrêt de travail se poursuit, le salarié percevra directement les IJSS.
RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
Conformément à l’article L 911-8 du code de la Sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail (à l’exception du licenciement pour faute lourde) ouvrant droit à la prise en charge par le régime d’assurance chômage, les anciens salariés peuvent continuer à bénéficier du régime de prévoyance à titre gratuit, dans la limite des délais fixés par les dispositions légales (durée du dernier contrat de travail appréciée en mois et arrondie au nombre supérieur ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs, sans pouvoir excéder douze mois). Les garanties maintenues sont identiques à celles définies pour les salariés actifs pour la catégorie de personne à laquelle l’ancien salarié appartenait. En cas d’évolution du régime de garanties applicable aux actifs, les modifications des garanties seront également appliquées à l’ancien salarié bénéficiaire de la portabilité.
FINANCEMENT DES COTISATIONS PREVOYANCE COMPLEMENTAIRE
Les cotisations sont prises en charge par la fondation et par les salariés dans les proportions suivantes (taux année 2024) :
Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée entre la fondation et les salariés, dans les mêmes proportions que les cotisations initiales.
RISQUES COUVERTS
Les garanties sont jointes, à titre d’information, dans le document en annexe. Elles ne constituent pas un engagement pour la fondation qui n’est tenue qu’au seul paiement des cotisations et au respect de ses obligations légales et conventionnelles en la matière. Elles relèvent, en conséquence, de la seule responsabilité de l’organisme assureur tout comme les modalités, limitations et exclusions de garanties.
III – REGIME FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE
PERSONNEL BENEFICIAIRE
Le régime frais de santé s’applique obligatoirement à l’ensemble du personnel de la fondation Jean Moulin quel que soit le type de contrat de travail (CDI, CDD, apprentis…) et sans condition d’ancienneté.
Seul le régime de base frais de santé est à adhésion obligatoire. Sont et seront obligatoirement affiliés : le salarié et ses enfants déclarés à charge au sens de la sécurité sociale.
L’adhésion du conjoint est optionnelle au même titre que l’affiliation à la garantie frais de santé « surcomplémentaire ». Ces deux adhésions facultatives donnent lieu au paiement des cotisations supplémentaires visées dans le tableau ci-après.
DISPENSES D’AFFILIATION
Sans remettre en cause le caractère obligatoire du régime, certaines dispenses d’adhésion sont autorisées : * Les salariés en contrat de mission ou en contrat à durée déterminée si la durée de la couverture collective obligatoire dont ils pourraient prétendre est inférieure à 3 mois (durée appréciée à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail) et si ces salariés justifient d’une couverture complémentaire par ailleurs respectant les exigences du contrat responsable. * Les salariés bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). La dispense cesse à la date à laquelle les salariés ne bénéficient plus de cette couverture. * Les salariés couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de l’embauche. Cette dispense temporaire s’applique jusqu'à la date d’échéance du contrat individuel. Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite. * Les salariés qui bénéficient y compris en tant qu'ayants droit, de prestations au titre d’un autre emploi dans le cadre : -d’un dispositif collectif et obligatoire, -d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin » pour les travailleurs non salariés, -du régime local d’Alsace Moselle, -du régime complémentaire des industries électriques et gazières (IEG) ou d’une complémentaire santé de la fonction publique d’Etat (issu du décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007) ou territoriale (issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011). * Les salariés ou apprentis titulaires d’un contrat de travail à durée déterminée de moins de 12 mois, sans qu’ils aient besoin de fournir un justificatif de couverture souscrite par ailleurs. * Les salariés ou apprentis titulaires d’un contrat de travail à durée déterminée au moins égal à 12 mois à condition qu’ils justifient bénéficier d’une couverture individuelle « frais de santé ». * Les salariés et apprentis à temps partiel dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute. * Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations au titre d’un autre emploi dans le cadre du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ou de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
La demande de dispense doit être formulée au moment de l'embauche au moyen d’une déclaration sur l’honneur à remettre à l’employeur. Elle devra être accompagnée des justificatifs selon les situations visées ci-dessus. En tout état de cause, tout salarié sera tenu de cotiser au régime dès lors qu’il ne justifiera plus d’une des dispenses mentionnées ci-dessus. Les salariés dispensés devront informer l’employeur de tout changement de situation.
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
Le présent régime est maintenu aux salariés dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient pendant cette période :
-soit d'un complément de salaire versé par l’employeur ; -soit d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers ; -soit d’un revenu de remplacement versé par l’employeur (salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur du type reclassement, mobilité...etc.).
Dans ces hypothèses, l’entreprise verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.
A contrario, la fondation n’a pas l’obligation de maintenir le régime collectif frais de santé ainsi que sa contribution, au profit des salariés en suspension de contrat de travail non indemnisée. Il peut s’agir des salariés absents en raison d’une maladie, maternité, accident ou ceux absents pour des raisons autres que médicales (congé parental, congé sans solde ou sabbatique, absences non rémunérées, etc…).
RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL
Conformément à l’article L 911-8 du code de la Sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail (à l’exception du licenciement pour faute lourde) ouvrant droit à la prise en charge par le régime d’assurance chômage, les anciens salariés peuvent continuer à bénéficier du régime de prévoyance santé à titre gratuit, dans la limite des délais fixés par les dispositions légales (durée du dernier contrat de travail appréciée en mois sans pouvoir excéder douze mois). Les garanties maintenues sont identiques à celles définies pour les salariés actifs pour la catégorie de personne là laquelle l’ancien salarié appartenait. En cas d’évolution du régime de garanties applicable aux actifs, les modifications des garanties seront également appliquées à l’ancien salarié bénéficiaire de la portabilité.
FINANCEMENT DES COTISATIONS FRAIS DE SANTE
Régime de base frais de santé obligatoire
Le régime de base obligatoire est financé par le biais d’une cotisation patronale et d’une cotisation salariale précomptée sur le bulletin de paie du salarié. Deux cotisations cumulatives sont prévues : l’une assise sur le plafond mensuel de la sécurité sociale (appelé « PMSS ») et l’autre sur le salaire brut du salarié, primes incluses.
La répartition des cotisations est effectuée de la manière suivante (Taux année 2024) :
Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée entre la fondation et les salariés, dans les mêmes proportions que les cotisations initiales.
Régime frais de santé surcomplémentaire facultatif
Le régime surcomplémentaire ainsi que l’adhésion du conjoint sont facultatifs et donnent lieu au versement des cotisations supplémentaires ci-dessous :
-CONJOINT Régime de base : 0.360 % PMSS + 1.740 % TA / TB
-SURCOMPLEMENTAIRE : 0.620 % PMSS pour le salarié et ses enfants et 0.450 % du PMSS pour le conjoint.
Les cotisations sont à verser directement à la mutuelle gestionnaire du régime de santé. Elles ne sont pas précomptées sur la fiche de paie.
RISQUES COUVERTS
Les garanties sont jointes, à titre d’information, dans le document en annexe. Elles ne constituent pas un engagement pour la fondation qui n’est tenue qu’au seul paiement des cotisations et au respect de ses obligations légales et conventionnelles en la matière. Elles relèvent, en conséquence, de la seule responsabilité de l’organisme assureur tout comme les modalités, limitations et exclusions de garanties.
IV – DUREE DE L’ACCORD ET ENTREE EN VIGUEUR
Le présent accord entrera en vigueur à compter du
1er janvier 2024 pour une durée indéterminée dans le cadre des négociations annuelles obligatoires.
Il donnera lieu à une information de l’ensemble des salariés concernés.
V – ADHESION ET REVISION Conformément à l’article L. 2261-3 du Code du travail, toute organisation syndicale de salariés représentative dans l’entreprise, qui n’est pas signataire de l’accord, pourra y adhérer ultérieurement. L’adhésion produira effet à partir du jour qui suivra celui de son dépôt au secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes compétent et à la DREETS (ex DIRECCTE). Une notification devra également en être faite, dans le délai de huit jours, par lettre recommandée, aux parties signataires.
L’accord pourra être révisé conformément aux dispositions de l’article L. 2261-7-1 du Code du travail. Toute demande de révision ou de modification de l’accord devra être présentée par leur(s) auteur(s) par lettre recommandée avec accusé de réception à l’ensemble des parties.
VI – DEPOT, NOTIFICATION ET PUBLICITE
Le présent accord est établi en un nombre suffisant d'exemplaires pour remise à chacune des parties signataires et respect des formalités de dépôt.
Il sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du Ministère du Travail accompagné des pièces listées à l’article D. 2231-7 du Code du travail.
Un exemplaire sera en outre adressé au Greffe du Conseil de Prud'hommes compétent.
Il fera l’objet d’une publication dans la base de données nationale visée à l’article L. 2231-5-1 du code du travail.
En application des articles R. 2262-1, R. 2262-2 et R. 2262-3 du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel et information de cet accord sera faite par tous moyens aux salariés.
Fait en 4 exemplaires, A Paris, le 1er décembre 2023
Pour la fondation Jean Moulin :Le directeur,
Pour la CFDT :La déléguée syndicale
GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
FONDATION JEAN MOULIN
21460.00.90
ENSEMBLE DU PERSONNEL
Régime général FRAIS DE SANTE à adhésion obligatoire
Conformément au cahier des charges du contrat responsable, les Honoraires, les Frais de séjour, les Soins courants, la Pharmacie remboursée à 65% en régime général, le Transport, l'Appareillage, les équipements Optique et Lentilles remboursées SS, les Soins dentaires et Inlays-onlays ainsi que les Actes de prévention sont pris en charge par Humanis avec un minimum de 100% de la BR - MR ; les Prothèses dentaires SS et l'Orthodontie SS sont, quant à elles, prises en charge par Humanis avec un minimum de 125% de la BR - MR.
MALAKOFF HUMANIS
REGIME BASE
REGIME SURCOMPLEMENTAIRE
(y compris les garanties du régime SOCLE)
Les garanties s'entendent SOUS DEDUCTION des prestations de la Sécurité sociale (sauf garanties exprimées en forfait).
Ces garanties s'entendent dans la double limite, d'une part des frais réels - MR, et d'autre part dans la limite de :
HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE, y compris maternité (secteurs conventionné et non conventionné (1) )
Frais de séjour et Fournitures diverses 100% BR 100% BR
Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie - Non signataires OPTAM/OPTAM-CO (2) 160% BR 160% BR
Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement 160% BR 260% BR
Biologie médicale 160% BR 260% BR
Participation forfaitaire pour les actes coûteux 18 Euros 18 Euros
PHARMACIE
Frais pharmaceutiques remboursés par la SS 100% BR 100% BR
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transport remboursé par la SS 165% BR 165% BR
APPAREILLAGE
Orthopédie et prothèses diverses remboursées par la SS 100% BR 210% BR
Appareil auditif
Jusqu'au 31/12/2020 Appareil auditif remboursé par la sécurité sociale par bénéficiaire 100% BR 100% BR plus un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 300 Euros
Equipement 100% Santé à compter du 01/01/2021
Sans reste à charge
Sans reste à charge
Equipement autre que 100% Santé
Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale
Appareil auditif remboursé par la sécurité sociale par bénéficiaire 100% BR 100% BR plus un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 300 Euros
FRAIS DENTAIRES
Soins et prothèse 100% Santé À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/21 pour les autres prothèses du panier dentaire.
Sans reste à charge
Sans reste à charge
Soins et prothèse autres que 100% Santé
Soins dentaires remboursés par la SS : soins dentaires, actes de prophylaxie bucco-dentaire, actes d'endodontie, parodontologie 100% BR 100% BR
Inlays-onlays remboursés par la SS 100% BR 280% BR
Prothèses dentaires remboursées par la SS : - Couronnes, bridges et inter de bridges - Couronnes sur implant - Prothèses dentaires amovibles - Prothèses dentaires transitoires - Réparations sur prothèses - Inlays-cores 280% BR 370% BR
Orthodontie remboursée par la SS 135% BR 300% BR
Implants + piliers implantaires Scanner, pose de l'implant, pilier implantaire - par implant, 3 implants maximum par an et par bénéficiaire non couvert 300€ par implant, dans la limite de 3 implants par an et par bénéficiaire
OPTIQUE
Limitation à un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs (1 équipement tous les ans)
Verres remboursés par la SS Cf. Grilles Optique détaillées Cf. Grilles Optique détaillées
Monture remboursée par la SS Adulte et enfant de 18 ans et + : 120 EurosEnfant - 18 ans : 80 Euros Adulte et enfant de 18 ans et + : 150 EurosEnfant - 18 ans : 110 Euros
Lentilles remboursées par la SS (y compris jetables) 100% de la BR plus un forfait de 100 Euros 100% de la BR plus un forfait de 150 Euros
Lentilles non remboursées par la SS (y compris jetables) Plafond annuel et par bénéficiaire égal à 100 Euros Plafond annuel et par bénéficiaire égal à 200 Euros
Chirurgie réfractive (toute chirurgie des yeux) non couvert 300 Euros par œil par an et par bénéficiaire
PREVENTION
Actes de prévention (3) Pris en charge dans la limite des prestations garanties par le contrat (4)
MEDECINE ALTERNATIVE
Chiropracteur, Homéopathe, Ostéopathe 25€ par consultation, dans la limite de 5 consultations par an et par bénéficiaire 35€ par consultation, dans la limite de 5 consultations par an et par bénéficiaire
CURE THERMALE
Cure thermale remboursée par la SS 100 % de la BR 100 % de la BR plus un forfait annuel égal à 100€
SERVICES
Assistance de base + Plateforme Itélis + Téléconsultation + Hospiway Inclus
Tiers Payant iSanté Prévu
Tiers Payant Optique Prévu
Grilles Optique détaillées
Régime Socle + 1 surcomplémentaire
Equipement 100% Santé (Classe A)
Y compris facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue et l'appairage des verres par l'opticien Sans reste à payer Sans reste à payer
Equipement autre que 100% Santé (Classe B)
Y compris le remboursement de la Sécurité sociale
Par Bénéficiaire dont l'âge est supérieur ou égal à 16 ans
Par verre simple
125 € 160 €
Par verre complexe
162 € 205 €
Par verre très complexe
200 € 250 €
Par monture de lunettes
100 € 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par l'opticien 100% BR 100% BR
Par Bénéficiaire dont l'âge est inférieur à 16 ans
Par verre simple
125 € 160 €
Par verre complexe
162 € 205 €
Par verre très complexe
200 € 250 €
Par monture de lunettes
80 € 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par l'opticien 100% BR 100% BR
Lentilles
Lentille prescrite remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire
100% BRSS +100 € - SS 100% BRSS +150 € - SS
Lentille prescrite, y compris jetable, non remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire 100 € 200 €
Dans le réseau KALIXIA tarifs négociés et reste à charge minoré
Lentille prescrite remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire
100% BRSS +100 € - SS 100% BRSS +150 € - SS
Lentille prescrite, y compris jetable, non remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire 100 € 200 €
Hors réseau KALIXIA
Lentille prescrite remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire
100% BRSS +100 € - SS 100% BRSS +150 € - SS
Lentille prescrite, y compris jetable, non remboursée par la Sécurité sociale -par an et par bénéficiaire 100 € 200 €
Chirurgie optique réfractive
Par œil et par bénéficiaire
(non concerné) 300 €
Implants multifocaux
Par œil et par bénéficiaire
REGIME SOCLE
REGIME SURCOMPLEMENTAIRE
VERRES UNIFOCAUX
Verre simple foyer sphérique
Sphère de -6,00 à +6,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2203240, 2287916, 2261874, 2242457)
Sphère de -6,25 à -10,00 et Sphère de +6,25 à +10,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
Sphère HZ -10 à +10 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2235776, 2295896, 2273854, 2248320)
Verre simple foyer, sphéro-cylindrique
Cylindre ≤ +4,00 et sphère de -6,00 à +6,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2259966, 2226412, 2200393, 2270413)
Cylindre ≤ +4,00 et sphère HZ < -6,00 à > +6,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2284527, 2254868, 2283953, 2219381)
Cylindre > +4,00 et sphère de -6,00 à +6,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2212976, 2252668, 2238941, 2268385)
Cylindre > +4,00 et de sphère HZ < -6,00 ou > +6,00 125 Euros par verre 160 Euros par verre
(Codes LPP : 2288519, 2299523, 2245036, 2206800)
VERRES MULTIFOCAUX
Verre multifocal sphérique
Sphère de -4,00 à + 4,00 200 Euros par verre 250 Euros par verre
(Codes LPP : 2290396, 2291183, 2259245, 2264045)
Sphère HZ < -4,00 ou > +4,00 200 Euros par verre 250 Euros par verre
(Codes LPP : 2245384, 2295198, 2238792, 2202452)
Verres multifocal ou progressif, sphéro-cylindrique
Quelle que soit la puissance de cylindre et sphère de -8,00 à +8,00 200 Euros par verre 250 Euros par verre
(Codes LPP : 2227038, 2299180, 2240671, 2282221)
Quelle que soit la puissance de cylindre et sphère HZ < -8,00 à > +8,00 200 Euros par verre 250 Euros par verre
(Codes LPP : 2202239, 2252042, 2234239, 2259660)
(1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
(2) L' « OPTAM / OPTAM-CO » remplace, à compter du 1er janvier 2017, le CAS. Les garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l’OPTAM / l’OPTAM-CO.
(3) Les actes de prévention sont listés à l'article 16.1 des Conditions Générales.
(4) A titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale / BRR : Base de Remboursement Reconstitué / CAS : Contrat d'Accès aux Soins / FR : Frais Réels / MR : Montant Remboursé par la Sécurité Sociale / OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique / PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au 1er janvier de l'année / SS : Sécurité Sociale / TM : Ticket modérateur (TM = BR - MR)
Le montant des prestations servies ne peut excéder les frais réellement engagés, sous déduction des remboursements versés par la SS et tout autre organisme complémentaire.
