AVENANT N°2 A L’ACCORD FRAIS DE SANTE AU BENEFICE DES SALARIES DE LA MUTUELLE FAMILIALE du 28 NOVEMBRE 2019
entre les soussignés :
La Mutuelle Familiale, dont le siège social est situé 52 rue d’Hauteville 75 487 PARIS Cedex 10, représentée par Monsieur XXXXXXXXXXX, agissant en qualité de Directeur Général,
D’une part,
et :
La Délégation Syndicale CFDT, représentée par Madame XXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de déléguée syndicale.
La Délégation Syndicale CGT, représenté par Monsieur XXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de délégué syndical.
D’autre part,
IL EST PREALABLEMENT RAPPELE CE QUI SUIT :
Afin de mettre en conformité l’accord frais de santé au bénéfice des salariés de La Mutuelle Familiale du 28 novembre 2019 avec la dernière phase de la réforme du « Reste A Charge 0 », la Direction et les oganisations syndicales représentatives se sont réunies afin d’adapter le tableau de garanties aux nouvelles modalités de remboursement des prothèses auditives applicables à compter du 1er janvier 2021. Le présent avenant a ainsi pour objet de modifier l’annexe 1 « Tableau de garanties » de l’accord frais de santé au bénéfice des salariés de La Mutuelle Familiale du 28 novembre 2019 et de son avenant n°1 du 23 janvier 2020.
CECI RAPPELE, IL EST EXPOSE CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : MODIFICATION DE L’ANNEXE 1 DE L’ACCORD FRAIS DE SANTE DU 28 NOVEMBRE 2019
Annexe 1 – Tableau de garanties est modifiée comme suit :
Annexe 1 – Tableau de garanties
VOS PRESTATIONS SANTE, COMPATIBLES RESTE A CHARGE 0
La participation de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l'AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).
La Mutuelle Familiale applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci-après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Les garanties issues de la règlementation sur le Reste à Charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site mutuelle-familiale.fr. La participation de La Mutuelle Familiale est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l'AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle Familiale rembourse le Ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l'AMO). Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, La Mutuelle Familiale pratique le tiers payant.
Médecines douces : chiropractie-ostéopathie-acupuncture–sophrologie- psychologie-psychanalyse –Pédicurie-Médecine non conventionnelle réalisée par un praticien diplômé d'Etat (DE) ~ 4 séances par année civile ~
40 € / séance
Diététicien ~ forfait par année civile ~
50 €
Cure thermale remboursée par l’AMO : soins + transport + hébergement ~ forfait par année civile ~
100 % BR + 300 €
Prestations Prévention
Contraception non remboursées (pilules et stérilet) sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
70 €
Sevrage tabagique sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Conseiller en environnement intérieur, sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Ateliers de prévention accessibles à tous sur inscription, inclus dans toutes les garanties
Ateliers Santé : en petits groupes, pour des échanges privilégiés sur des thèmes variés : alimentation, sommeil, activité physique, mémoire, bien-être, alternatives cosmétiques, produits ménagers…
Conférences : animées par des professionnels de santé (médecin du sport, toxicologue, éco-infirmier, kiné…
Stands, dépistages, animations santé et expositions : Journée Nationale de l’Audition, Journée Mondiale du Diabète, Octobre Rose…
+ des conseils santé sur mapreventionsante.fr
Hospitalisation
La prise en charge de l’hospitalisation est limitée aux établissements conventionnés par l’assurance maladie – à l’exclusion des établissements médicaux sociaux. Prise en charge du TM en établissement non conventionné (hors établissements médicaux sociaux) Remboursements AMO + Mutuelle
Frais de séjour en hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de convalescence
100 % BR
Participation forfaitaire pour les actes médicaux dont le prix est supérieure à 120 €
Frais réels
Honoraires
Honoraires (chirurgie, anesthésie, obstétrique) :
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO (1)
280 % BR 200 % BR
Chambre particulière
Chambre particulière en hospitalisation médicale et chirurgicale (MCO/SSR/Ambulatoire) sauf chambre individuelle en établissement spécialisé psychiatrique, MAS et EPHAD dont l’intervention est limitée à 90 jours.
~ forfait par jour~
Frais d’accompagnement pour les – de 16 ans.
~ forfait par jour~
65 €
65 €
Maternité
Honoraires (anesthésie dont péridurale, obstétrique)
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
280 % BR 200 % BR
Fécondation in vitro, amniocentèse, IVG ~ forfait global par année civile ~
150 €
Chambre particulière ~ forfait par jour~
65 €
Allocation de naissance ou adoption d'un enfant ~ forfait familial par enfant si inscrit à la mutuelle comme ayant droit ~
Panier libre : Equipements optiques remboursés par l'AMO relevant du panier libre (classe B)
Monture
100 €
Verre simple ~par verre ~ (1)
125 €
Verre complexe ~par verre ~ (2)
175 €
Verre très complexe ~par verre ~ (3)
210 €
Adaptation ordonnance en renouvellement ~ dans la limite du PLV ~
Frais réels
Autres
Lentilles acceptées ou refusées par l’AMO ~ forfait par année civile ~
250 €
Chirurgie réfractive ~ forfait par œil et par année civile ~
350 €
Priorité Prévention
Des examens obligatoires périodiques remboursés, consultations avec un bilan visuel systématique (8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans)
Renouvellement de l’équipement optique :
Adultes et enfants de 16 ans et plus : tous les 2 ans de date à date,
Enfants de moins de 16 ans : 1 an de date à date,
Enfants de moins de 6 ans : 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage.
Verres simples A : verres unifocaux sphère de -6,00 à +6,00 - ou verres unifocaux cylindre < ou égal +4,00 et sphère -6,00 à 0 – ou verres unifocaux sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 6,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres complexes C : autres verres unifocaux – verres multifocaux ou progressifs sphère de -4,00 à +4,00 - ou verres multifocaux cylindre < ou égal à +4,00 et sphère de -8,00 à 0 – ou verres multifocaux ou progressifs sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 8,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres très complexes F : autres verres multifocaux ou progressifs (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Dentaire
Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2021
RAC 0 : Prothèses dentaires – dans la limite des Honoraires Limite de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe sans reste à charge
Frais réels
Panier maîtrisé : Prothèses dentaires (dont bridges) – dans la limite des Honoraires Limite de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe limitée (dont bridges)
470 % BR
Panier libre : Prothèses dentaires remboursées par l’AMO
Inlay Core
400 % BR
Inlay - Onlay ~ par acte ~
400 % BR
Prothèses dentaires fixes
prothèse métallique
prothèse céramo-céramique, céramo-métallique
couronne dentaire transitoire
470 % BR
470 % BR
470 % BR
Prothèses dentaires amovibles
470 % BR
Autres actes dentaires et soins prothétiques
Consultations et soins dentaires
150 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la RO ~ forfait par dent limité à 3 par année civile ~
150 €*
Implant ~ forfait par implant dans la limite de 2 implants par année civile ~
300 €*
Parodontologie remboursée ou non par l’AMO ~ forfait global par an ~
300 €*
Orthodontie remboursée par l'AMO ~ par semestre de date à date - si TO 45, forfait divisé par 2 ~
300 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO ~ forfait global par semestre de date à date ~
Forfait de 150 €*
*Remboursements cumulés dans la limite globale de 30% du PMSS par année civile pour les actes non remboursés par l’AMO (Bonus global de +10% si aucune consommation sur les 2 exercices civils précédents)
Priorité Prévention
Examens bucco-dentaires dès 3 ans pris en charge à 100 % (3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans)
Forfait prévention remboursé (soins et conseils effectués par les dentistes)
Nouveaux soins remboursés (vernis fluorés pour les enfants de 6 à 9 ans présentant un risque carieux élevé)
Aides auditives
Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements audio du réseau Kalixia
Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2021
RAC 0 : Aides auditives de classe I à prise en charge renforcée et limitée à un remboursement par oreille tous les 4 ans
~ cf. annexe ~
Frais réels
Panier libre : Aides auditives de classe II et limitées à un remboursement par oreille tous les 4 ans – Plafond maximum de remboursement de 1700€ par oreille AMO + Mutuelle
Age inférieur ou égal à 20 ans ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
Age supérieur à 20 ans ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
Piles auditives ~ forfait par année civile ~
100 % BR
Entretien et réparation
100 % BR
Priorité Prévention
Des examens obligatoires périodiques remboursés, consultations avec un bilan auditif (8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans)
center
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé
Remboursement de l’AMO
Remboursement de la mutuelle LMF Salariés
Reste à charge de l’adhérent
Soins courants
Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires - secteur 1 25 € 16,50 €
7,50 €
1 € Consultation d’un médecin spécialiste sans dépassement d’honoraires - secteur 1 30 € 20 €
9 €
1 € Consultation d’un médecin spécialiste signataire de l’OPTAM/OPTAM CO -secteur2 44 € 20 €
23 €
1 € Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires libres (non signataire de l’OPTAM/OPTAM CO) - secteur 2 56 € 15,10 €
20,70 €
20,2 €
Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier en court séjour 20 € 0 €
20 €
0 € Participation forfaitaire pour les actes médicaux dont le prix est supérieur à 120 € 24 € 0 €
24 €
0 € Honoraires d’un chirurgien signataire OPTAM/OPTAM-CO pour une opération chirurgicale de la cataracte 355 € 247,70 €
107,30 €
0 € Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non signataire OPTAM/OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte 431 € 247,70 €
183,30 €
0 €
Optique
Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres simple (RAC 0) 125 € 22,50 €
102,50 €
0 € Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres complexes 345 € 0,09 €
344,91 €
0 € Lentilles non remboursées 200 € 0 €
200 €
0 €
Dentaire
Détartrage 28,92 € 20,24 €
8,68 €
0 € Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires du panier (RAC 0) 500,00 € 84 €
Aide auditive de classe I, par oreille (plus de 20 ans, RAC 0) 950 € 240 €
710 €
0 € Aide auditive de classe II, par oreille (plus de 20 ans) 1 476 € 240 €
1040 €
196 €
ARTICLE 2 : INFORMATION DES SALARIES
La Notice d’information actualisée du tableau de garanties tel que modifié par le présent avenant sera remis à chaque salarié et à tout nouvel embauché par l’employeur.
Il appartient à l’employeur de conserver la preuve de cette remise.
ARTICLE 3 : DUREE DE L’AVENANT – DENONCIATION - REVISION
Le présent avenant prendra effet le 1er janvier 2021 et prendra fin le 31 décembre 2022.
ARTICLE 4 : PUBLICITE
Le présent avenant donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues à l’article L. 2231-5 et suivants du Code du travail, à savoir, dépôt sur support électronique à la DIRECCTE d’Ile-de-France ; et un exemplaire au Secrétariat du Greffe du Conseil des Prud’hommes de Paris en version papier signé.
Un exemplaire du présent avenant sera transmis aux représentants du personnel conformément aux dispositions de l’article R.2262-2 du Code du travail.
Fait à Paris le En 4 exemplaires originaux, dont un pour chaque partie
Pour la Mutuelle Familiale XXXXXXXXXXX – Directeur Général
Pour l’Organisation syndicale CGT XXXXXXXXXXX – Délégué syndical CGT
Pour l’Organisation syndicale CFDT XXXXXXXXXXX – Déléguée syndicale CFDT
