ACCORD FRAIS DE SANTE AU BENEFICE DES SALARIES DE LA MUTUELLE FAMILIALE
entre les soussignés :
La Mutuelle Familiale, dont le siège social est situé 52 rue d’Hauteville 75 487 PARIS Cedex 10, représentée par Monsieur XXXXXXXXXXXXX, agissant en qualité de Directeur Général,
D’une part,
et :
La Délégation Syndicale CFDT, représentée par Madame XXXXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de déléguée syndicale.
La Délégation Syndicale CGT, représenté par Monsieur XXXXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de délégué syndical.
D’autre part,
PREAMBULE
Compte tenu de la période restreinte pour la renégociation de l’accord frais de santé au bénéfice des salariés de la Mutuelle Familiale en date du 28 Novembre 2019 dont le terme est fixé au 31 décembre 2022, les organisations syndicales représentatives et la Direction conviennent de reporter de proroger les dispositions de l’accord du 28 Novembre 2019 pour une année supplémentaire.
Ainsi, la Mutuelle Familiale demeure l’organisme assureur.
Il a été décidé ce qui suit en application de l’article L.911-1 du code de la sécurité sociale après information et consultation du comité social d’entreprise conformément à l’article R2312-22 du code du travail.
OBJET
Le présent accord a pour objet de définir les régimes Frais de santé et Frais d’obsèques dont bénéficient les salariés de la Mutuelle, et d’organiser leur adhésion.
Dans les conditions énoncées par la notice d’information afférente aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance :
La couverture Frais de santé a pour objet le versement, aux assurés, de prestations complémentaires aux prestations versées par le Régime de base, intervenant en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;
La couverture Frais d’obsèques a pour objet de garantir, en cas de décès d’un salarié affilié ou d’un ayant droit, le versement, aux bénéficiaires désignés, d’une allocation leur permettant de prendre en charge les frais liés au décès du défunt.
Les organisations syndicales représentatives et la Direction conviennent que la couverture de ces deux régimes est assurée par la Mutuelle Familiale.
Afin d’assurer la confidentialité des données fournies par les adhérents et ayants-droits à l’organisme assureur, qui est également l’employeur, une clause de confidentialité devra être signée par toute personne de la Mutuelle Familiale amenée à traiter/avoir connaissance des données relatives à l’application des dispositions du présent accord. La mise en place d’un niveau d’habilitation sécurisé sur les outils informatiques utilisés pour la gestion du présent accord sera également étudiée.
Néanmoins, il est expressément convenu entre les parties que la gestion déléguée pourra être mise en œuvre.
Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la Sécurité Sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d’entrée en vigueur du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur du régime tel qu’il est déterminé ci-dessus.
Il est expressément convenu que l’engagement de la Mutuelle Familiale se limite au seul paiement des taux de cotisations représentant la part employeur arrêtée à la date de signature du présent accord et ne porte pas sur les prestations servies, qui relèvent de la responsabilité exclusive de l’organisme assureur, au même titre que les modalités de limitation et exclusion des garanties.
TITRE 1 – DISPOSITIONS RELATIVES AUX RÉGIMES « FRAIS DE SANTÉ » ET « FRAIS D’OBSEQUES »
BÉNÉFICIAIRES
Salariés éligibles
L’adhésion aux régimes collectifs Frais de santé et Frais d’obsèques est obligatoire depuis le 1er septembre 2016 pour l’ensemble du personnel salarié de La Mutuelle Familiale.
Cependant, en l’état des dispositions réglementaires en vigueur à la date de conclusion du présent accord et sous réserve de l’évolution de celles-ci, qui s’imposeront alors aux parties signataires et aux salariés bénéficiaires de l’accord, les salariés concernés par l’un des cas de dispense mentionnés ci-après auront la faculté de refuser leur adhésion au régime.
Toute demande de dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé devra être formulée par écrit (cf. annexe 2 au présent accord : modèle de demande de dispense d’adhésion) par les salariés concernés auprès de la Direction des Ressources Humaines, accompagnée des pièces justificatives requises le cas échéant, dans un délai de 8 jours à compter de la date d’embauche ou du changement de situation. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
La demande de dispense écrite devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.
A) des cas de dispense d’adhésion d’ordre public prévus par les articles L. 911-7 et D. 911-2 du Code de la Sécurité sociale :
Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission pour lesquels l’adhésion à la couverture collective et obligatoire frais de santé mise en place dans l’entreprise serait inférieure à trois mois, sous réserve qu’ils justifient bénéficier par ailleurs d’une couverture Frais de santé répondant au cahier des charges des contrats responsables. Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de l'article L. 911-8. Les salariés souhaitant se prévaloir de ce cas de dispense d’affiliation pourront également demander à bénéficier du « versement santé » prévu par l’article L. 911-7-1 du Code de la Sécurité sociale ;
A tout moment : les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ( Complémentaire Santé Solidaire - CSS). La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
Au jour de leur embauche : les salariés couverts par une assurance individuelle de Frais de santé. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
Au jour de leur embauche ou à la date d’effet de la couverture invoquée : les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :
Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;
Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Contrats d'assurance de groupe issus de la Loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;
Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
A tout moment : les ayants-droit du salarié qui bénéficient d’un des dispositifs suivants :
Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;
Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Contrats d'assurance de groupe issus de la Loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;
Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946.
B) des cas de dispense d’adhésion mis en place par le présent accord, en application de l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale :
Au jour de leur embauche : les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
Au jour de leur embauche : les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
Au jour de leur embauche : les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Le Salarié ne bénéficie plus de la dispense d’adhésion :
à la date à laquelle il ne remplit plus les conditions ouvrant droit au bénéfice de l’une des dispenses d’adhésion définies ci-dessus ;
à la date à laquelle il souhaite renoncer à sa dispense d’adhésion, à condition d’en faire la demande par écrit à son employeur. Son adhésion prend alors effet à la date de sa demande sans rétroactivité.
Il est convenu entre les Parties qu’une page intranet sera créée afin d’apporter des informations complémentaires aux salariés sur les cas de dispense d’adhésion visés par le présent accord.
Ayants-droits éligibles
Les ayants-droits du salarié inscrits aux régimes Frais de santé et Frais d’obsèques sont bénéficiaires desdits régimes.
Sont considérés comme ayants-droits du salarié :
Son conjoint ou concubin ou son partenaire d’un pacte civil de solidarité ;
Ses enfants à charge ;
Les enfants des salariés jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 28ème anniversaire dès lors qu’ils relèvent d’une des situations suivantes :
handicapés sur présentation de la carte d’invalidité ou de la notification d’attribution de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH),
étudiants sur présentation de la carte d’étudiant,
apprentis sous contrat salarié ou relevant d’un contrat salarié de qualification ou d’insertion, sur présentation du contrat,
sans activité vivant sous le toit du membre participant et sur présentation de l’attestation de Pôle Emploi, adressée chaque trimestre.
Pour les Frais de santé, les enfants du salarié sont couverts à titre obligatoire et le conjoint (concubin ou partenaire d’un pacte civil de solidarité) est couvert à titre facultatif.
Pour les Frais d’obsèques, les ayants-droits du salarié sont couverts à titre obligatoire.
Périodes de suspension du contrat de travail
Suspension de contrat de travail indemnisée
Conformément à la réglementation en vigueur, le bénéfice des régimes et de la contribution patronale est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pendant toute la période au titre de laquelle ils bénéficient d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur.
Ce maintien suppose que pendant la période de suspension, le salarié acquitte sa quote-part de cotisation sauf dispositions d’exonération de cotisation prévues par la notice d’information afférente aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance.
Dans l’hypothèse où le précompte de la part salariale ne pourrait être opéré en raison de l’absence de rémunération directe versée par l’employeur, le salarié devra régler directement sa part de la cotisation à la Mutuelle.
Suspension de contrat de travail non indemnisée
Le bénéfice des régimes est suspendu à compter du premier jour d’absence non indemnisée ou non maintenue, pour toute absence supérieure à 30 jours calendaires.
Les salariés dont l’absence est supérieure à 30 jours calendaires et qui souhaitent continuer à bénéficier des régimes, seront tenus d’en faire la demande par écrit auprès de la Direction des Ressources Humaines, au minimum un mois calendaire avant le premier jour de l’absence. Dans ce cas, le salarié est seul responsable du paiement de la cotisation totale (part patronale et part salariale pour le régime Frais de santé, la totalité de la part patronale pour le régime Frais d’obsèques) correspondant au maintien de garanties. L’employeur n’assure pas le maintien de sa contribution patronale.
FINANCEMENT
Régime Frais de santé
Adhésion obligatoire
Le régime Frais de santé dont bénéficient les salariés de la Mutuelle Familiale est financé par une cotisation exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Les enfants des salariés, tels que définis à l’article 2.2 du présent accord, bénéficient obligatoirement de ce régime.
Au 1er janvier 2023, le montant de la cotisation mensuelle sera fixé à 122,41 euros pour le régime général, ce qui correspond à 3,339% du PMSS 2023. Pour le régime local, le montant de la cotisation mensuelle sera fixé à 63,94 euros, soit 1,744% du PMSS 2023.
Pour l’année 2023, à titre transitoire, le financement du régime Frais de santé obligatoire sera assuré conjointement par l'employeur et les salariés, selon la répartition suivante :
Part employeur : 89,424 %
Part salariale : 10,576 %
La part salariale de cotisations est précomptée chaque mois sur la feuille de paie du salarié.
Le salarié devra obligatoirement acquitter la cotisation correspondant à sa situation de famille réelle.
Le salarié informera la Mutuelle Familiale des changements intervenus dans sa situation familiale ou matrimoniale.
L’employeur s’engage, en respect de l’Avenant n°19 du 26 mai 2015 à la Convention collective nationale de la Mutualité à prendre en charge la cotisation salariale pour les salariés à temps partiel ainsi que pour les apprentis, dont l’adhésion au régime conduirait ces derniers à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.
Adhésion facultative
Les salariés ont la possibilité d’étendre le bénéfice de leur couverture Frais de santé à leur conjoint (concubin ou partenaire d’un pacte civil de solidarité), tel que défini à l’article 2.2 du présent accord. Dans ce cas, ils prennent en charge l’intégralité de la cotisation supplémentaire afférente à cette couverture.
Au 1er janvier 2023, le montant de la cotisation mensuelle correspondant à l’adhésion facultative du conjoint est fixé à 77,50 euros pour le régime général, ce qui correspond à 2,114% du PMSS 2023. Pour le régime local, le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 40,80 euros, soit 1,113% du PMSS 2023.
Régime Frais d’obsèques
Le régime Frais d’obsèques dont bénéficient les salariés de la Mutuelle Familiale est financé par une cotisation exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).
Les ayants droit des salariés, tels que définis à l’article 2-2 du présent accord, bénéficient obligatoirement de ce régime.
Le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 0,06% du PMSS, ce qui correspond, à titre indicatif, pour l’année 2023, à 2,20 euros.
Le financement du régime Frais d’obsèques obligatoire est assuré par l’employeur.
ACTION SOCIALE
En application des dispositions prévues par l’Avenant n° 19 du 26 mai 2015 relatif aux garanties Frais de santé de la Convention collective nationale de la mutualité, les partenaires sociaux ont décidé de mettre en place des mesures relatives à l’action sociale.
Les salariés bénéficieront des services d’assistance et d’aide sociale développés par La Mutuelle Familiale à l’attention de ses adhérents.
MAINTIEN DES GARANTIES
Maintien temporaire dans le cadre de la portabilité
Les salariés garantis collectivement, dans les conditions visées ci-dessus, bénéficient du maintien à titre gratuit des couvertures Frais de santé et Frais d’obsèques en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les conditions suivantes :
le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;
le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;
l’ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
l’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants-droit du salarié (enfants et conjoints) qui bénéficient effectivement des garanties mentionnées au premier alinéa à la date de la cessation du contrat de travail.
Maintien facultatif en vertu des dispositions de la Loi n°89-1009 dite « EVIN »
En application de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la couverture Frais de santé sera maintenue par l’organisme assureur, dans le cadre d’un nouveau contrat reprenant les mêmes garanties que celles prévues pour les salariés en activité :
au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient ;
au profit des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les assurés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
L’obligation de proposer le maintien de la couverture Frais de santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l’application de l’article 4 de la loi Evin incombe à l’organisme assureur.
Les cotisations du régime proposé en application de l’article 4 de la Loi Evin ne pourront pas dépasser les limites fixées par décret.
La couverture Frais de santé mise en place en application de l’article 4 de la Loi Evin fera l’objet d’un contrat collectif facultatif Frais de santé souscrit auprès de l’organisme assureur La Mutuelle Familiale. Au titre de ce contrat, les ayants droits des salariés (enfants, conjoint) pourront être couverts moyennant le paiement des cotisations correspondantes.
TITRE 2 – DISPOSITIONS GÉNÉRALES RELATIVES A L’APPLICATION DE L’ACCORD
Respect des dispositions légales et règlementaires en vigueur
La couverture Frais de santé mise en place par la Mutuelle Familiale est décrite dans la notice d’information afférente au contrat d’assurance. Elle est conforme :
à la définition des contrats dits « responsables », fixée par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application ;
au dispositif du 100% santé tel que défini par l’article 51 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et ses textes d’application ;
aux dispositions relatives au « panier de soins minimum » définies aux articles L. 911-7 et D. 911-1 du Code de la Sécurité sociale.
En cas d’évolution de la législation en vigueur, le présent accord sera mis en conformité avec les nouvelles dispositions, après information préalable des partenaires sociaux et, en tout état de cause, au plus tard à la date d’effet requise par la réglementation, par voie d’avenant au présent accord.
ÉVOLUTION DES COTISATIONS ET DES RÉGIMES
A compter du 1er janvier 2021, la cotisation sera réajustée en fonction des résultats du régime de l’année N, au 1er janvier de l’exercice N+1. Dans ce cadre, il est expressément convenu entre les parties que toute évolution ultérieure des cotisations décidée par l’organisme assureur du régime sera automatiquement applicable à La Mutuelle Familiale et sera répercutée entre l’entreprise et les salariés dans les mêmes proportions que celles susvisées.
De même, toute évolution législative ou réglementaire ultérieure, ou toute nouvelle disposition prise par les organismes d’Assurance Maladie, nécessitant la mise en conformité du régime seront, selon le contexte et les contraintes règlementaires, automatiquement répercutées sur les régimes par l’organisme assureur, sans remise en cause des termes du présent accord.
Afin de s’inscrire dans l’esprit de mutualisation et de partage des excédents éventuels aux adhérents, il est proposé de faire bénéficier aux salariés de l’intégralité des gains constatés au 31/12 de l’année N, lors de la présentation des comptes, sous forme de diminution temporaire des cotisations salariales, si le rapport sinistres primes est inférieur ou égal à 95%, pour la quote-part inférieure à 95%.
INFORMATION DES SALARIES
En sa qualité de souscripteur, la Mutuelle Familiale remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une Notice d’information détaillée établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Il en sera de même lors de chaque modification de garanties.
Il appartient à l’employeur de conserver la preuve de cette remise.
DUREE ET ENTREE EN VIGUEUR DE L’ACCORD
Le présent accord est conclu pour une durée d’une année et prendra effet le 31 décembre 2023.
DENONCIATION ET REVISION DE L’ACCORD
Le présent accord pourra être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties signataires, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve de respecter un préavis de trois mois et dans le respect des conditions légales et en particulier des articles L.2261-10 et suivants du Code du travail.
Les parties ont la faculté de réviser le présent accord selon les dispositions prévues aux articles L 2261-7 et L 2261-8 du Code du travail.
Chaque partie signataire devra informer les autres parties par lettre recommandée avec accusé de réception de sa volonté de réviser l'accord et une réunion devra se tenir dans un délai d’un mois à compter de la date de réception de cette demande.
ADHESION
Conformément aux dispositions des articles L. 2261-3 et suivants du Code du travail, toute organisation syndicale de salariés représentative au sein de la Mutuelle, qui n’est pas signataire du présent accord, peut y adhérer ultérieurement. L’adhésion est valable à partir du jour qui suivra celui de sa notification au Secrétariat du Greffe du Conseil de Prud’hommes compétent. La notification devra également être faite dans le délai de huit jours par lettre recommandée aux parties signataires.
L’adhésion ultérieure d’une organisation syndicale représentative ne peut être partielle et devra nécessairement intéresser l’accord dans son entier.
PUBLICITE
Le présent accord donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues à l’article L. 2231-5 et suivants du Code du travail, à savoir, dépôt sur support électronique à la DIRECCTE d’Ile-de-France ; et un exemplaire au Secrétariat du Greffe du Conseil des Prud’hommes de Paris en version papier signé.
Un exemplaire du présent accord sera transmis aux représentants du personnel conformément aux dispositions de l’article R.2262-2 du Code du travail.
Fait à Paris le En 4 exemplaires originaux, dont un pour chaque partie
Pour la Mutuelle Familiale XXXXXXXXXXXXX – Directeur Général
Pour l’Organisation syndicale CGT XXXXXXXXXXXXX – Délégué syndical CGT
Pour l’Organisation syndicale CFDT
XXXXXXXXXXXXX – Déléguée syndicale CFDT
ANNEXE 1 – Tableau de garanties
VOS PRESTATIONS SANTE, COMPATIBLES RESTE A CHARGE 0
La participation de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l'AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).
La Mutuelle Familiale applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci-après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Les garanties issues de la règlementation sur le Reste à Charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site mutuelle-familiale.fr. La participation de La Mutuelle Familiale est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l'AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle Familiale rembourse le Ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l'AMO). Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, La Mutuelle Familiale pratique le tiers payant.
Médecines douces : chiropractie-ostéopathie-acupuncture–sophrologie- psychologie-psychanalyse –Pédicurie-Médecine non conventionnelle réalisée par un praticien diplômé d'Etat (DE) ~ 4 séances par année civile ~
40 € / séance
Diététicien ~ forfait par année civile ~
50 €
Cure thermale remboursée par l’AMO : soins + transport + hébergement ~ forfait par année civile ~
100 % BR + 300 €
Prestations Prévention
Contraception non remboursées (pilules et stérilet) sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
70 €
Sevrage tabagique sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Conseiller en environnement intérieur, sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Ateliers de prévention accessibles à tous sur inscription, inclus dans toutes les garanties
Ateliers Santé : en petits groupes, pour des échanges privilégiés sur des thèmes variés : alimentation, sommeil, activité physique, mémoire, bien-être, alternatives cosmétiques, produits ménagers…
Conférences : animées par des professionnels de santé (médecin du sport, toxicologue, éco-infirmier, kiné…
Stands, dépistages, animations santé et expositions : Journée Nationale de l’Audition, Journée Mondiale du Diabète, Octobre Rose…
+ des conseils santé sur mapreventionsante.fr
Hospitalisation
La prise en charge de l’hospitalisation est limitée aux établissements conventionnés par l’assurance maladie – à l’exclusion des établissements médicaux sociaux. Prise en charge du TM en établissement non conventionné (hors établissements médicaux sociaux) Remboursements AMO + Mutuelle
Frais de séjour en hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de convalescence
100 % BR
Participation forfaitaire pour les actes médicaux dont le prix est supérieur à 120 € Forfait Patient Urgences
Frais réels
Frais réels
Honoraires
Honoraires (chirurgie, anesthésie, obstétrique) :
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO (1)
280 % BR 200 % BR
Chambre particulière
Chambre particulière en hospitalisation médicale et chirurgicale (MCO/SSR/Ambulatoire) sauf chambre individuelle en établissement spécialisé psychiatrique, MAS et EPHAD dont l’intervention est limitée à 90 jours.
~ forfait par jour~
Frais d’accompagnement pour les – de 16 ans.
~ forfait par jour~
65 €
65 €
Maternité
Honoraires (anesthésie dont péridurale, obstétrique)
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
280 % BR 200 % BR
Fécondation in vitro, amniocentèse, IVG ~ forfait global par année civile ~
150 €
Chambre particulière ~ forfait par jour~
65 €
Allocation de naissance ou adoption d'un enfant ~ forfait familial par enfant si inscrit à la mutuelle comme ayant droit ~
Panier libre : Equipements optiques remboursés par l'AMO relevant du panier libre (classe B)
Monture
100 €
Verre simple ~par verre ~ (1)
125 €
Verre complexe ~par verre ~ (2)
175 €
Verre très complexe ~par verre ~ (3)
210 €
Adaptation ordonnance en renouvellement ~ dans la limite du PLV ~
Frais réels
Autres
Lentilles acceptées ou refusées par l’AMO ~ forfait par année civile ~
250 €
Chirurgie réfractive ~ forfait par œil et par année civile ~
350 €
Priorité Prévention
Des examens obligatoires périodiques remboursés, consultations avec un bilan visuel systématique (8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans)
Renouvellement de l’équipement optique :
Adultes et enfants de 16 ans et plus : tous les 2 ans de date à date,
Enfants de moins de 16 ans : 1 an de date à date,
Enfants de moins de 6 ans : 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage.
Verres simples A : verres unifocaux sphère de -6,00 à +6,00 - ou verres unifocaux cylindre < ou égal +4,00 et sphère -6,00 à 0 – ou verres unifocaux sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 6,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres complexes C : autres verres unifocaux – verres multifocaux ou progressifs sphère de -4,00 à +4,00 - ou verres multifocaux cylindre < ou égal à +4,00 et sphère de -8,00 à 0 – ou verres multifocaux ou progressifs sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 8,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres très complexes F : autres verres multifocaux ou progressifs (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Dentaire
Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2023
RAC 0 : Prothèses dentaires – dans la limite des Honoraires Limite de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe sans reste à charge
Frais réels
Panier maîtrisé : Prothèses dentaires (dont bridges) – dans la limite des Honoraires Limite de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe limitée (dont bridges)
470 % BR
Panier libre : Prothèses dentaires remboursées par l’AMO
Inlay Core
400 % BR
Inlay - Onlay ~ par acte ~
400 % BR
Prothèses dentaires fixes
prothèse métallique
prothèse céramo-céramique, céramo-métallique
couronne dentaire transitoire
470 % BR
470 % BR
470 % BR
Prothèses dentaires amovibles
470 % BR
Autres actes dentaires et soins prothétiques
Consultations et soins dentaires
150 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par la RO ~ forfait par dent limité à 3 par année civile ~
150 €*
Implant ~ forfait par implant dans la limite de 2 implants par année civile ~
300 €*
Parodontologie remboursée ou non par l’AMO ~ forfait global par an ~
300 €*
Orthodontie remboursée par l'AMO ~ par semestre de date à date - si TO 45, forfait divisé par 2 ~
300 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO ~ forfait global par semestre de date à date ~
Forfait de 150 €*
*Remboursements cumulés dans la limite globale de 30% du PMSS par année civile pour les actes non remboursés par l’AMO (Bonus global de +10% si aucune consommation sur les 2 exercices civils précédents)
Priorité Prévention
Examens bucco-dentaires dès 3 ans pris en charge à 100 % (3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans)
Forfait prévention remboursé (soins et conseils effectués par les dentistes)
Nouveaux soins remboursés (vernis fluorés pour les enfants de 6 à 9 ans présentant un risque carieux élevé)
Aides auditives
Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements audio du réseau Kalixia
Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2023
RAC 0 : Aides auditives de classe I à prise en charge renforcée et limitée à un remboursement par oreille tous les 4 ans
~ cf. annexe ~
Frais réels
Panier libre : Aides auditives de classe II et limitées à un remboursement par oreille tous les 4 ans – Plafond maximum de remboursement de 1700€ par oreille AMO + Mutuelle
Age inférieur ou égal à 20 ans ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
Age supérieur à 20 ans ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
Piles auditives ~ forfait par année civile ~
100 % BR
Entretien et réparation
100 % BR
Priorité Prévention
Des examens obligatoires périodiques remboursés, consultations avec un bilan auditif (8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans)
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT
Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM. (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/) Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé, parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’UNOCAM. (https://unocam.fr/ressources/documents-a-telecharger/)
Contrat d’assurance santé
responsable2
Tarif le plus souvent facturé, ou
tarif réglementé
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR)3
Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO)
Remboursement Mutuelle
Reste à charge
Hospitalisation
Forfait journalier hospitalier
(hébergement) 20 € (15 € en service psychiatrique) 0 € 0 € 20 € (15 €) 0 €
Chambre particulière
(sur demande du patient) Non connu (NC) Non remboursé Non remboursé Jusqu’à 65 € Selon les frais engagés
Séjours avec actes lourds
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé
Frais de séjour
Différent selon
public/privé
BR
BR – 24 €
24 €
0 €
Frais de séjour en secteur privé Tarif moyen de 745, 54 € 745,54 € 721,54 € 24 € 0 €
Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO
Dépassements maitrisés
BR
100 % BR – 24 €
Dépassements honoraires (remboursement plafonnés à 180 % BR
Opération en secteur privé : honoraires chirurgien Tarif moyen de 355 € 271,70 € 247,70 € 107,30 € 0 €
Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO)
Honoraires libres
BR
100 % BR – 24 €
Dépassements honoraires (remboursement plafonné à 100% BR)
Opération en secteur privé : honoraires chirurgien Tarif moyen de 447 € 271,70 € 247,70 € 199,30 € 0 €
Séjours sans acte lourd
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public
Frais de séjour
Différent selon
public/privé
BR
80 % BR
20 % BR
0 €
Frais de séjour en secteur public Tarif moyen de 3 270,12 € 3 270,12 € 2 616,10 € 654,02 € 0 €
Contrat d’assurance santé
responsable2
Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR)3
Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans 25 € 25 € 16,50 € 7,50 € 1 € de participation forfaitaire Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de 6 ans 32 € 32 € 22,40 € 9,60 € 0 € Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 30 € 30 € 20 € 9 € 1 € de participation forfaitaire
Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO
Dépassements maitrisés
BR
70 % BR – 1 €
30 % BR +
Dépassements honoraires
(plafonnés à 80 % BR)
1 € de participation forfaitaire + dépassement selon le contrat
Ex : consultation pédiatre pour enfant de moins de 6 ans Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 32 € 44 € 32 € 30 € 22,40 € 20 € 9,60 € 23 € 0 € 1 € de participation forfaitaire
Honoraires médecins secteur 2
(non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO)
Honoraires libres
BR
70% BR – 1€
30 % BR +
Dépassements honoraires
(plafonnés à 60 % BR)
1 € de participation forfaitaire + dépassement selon le contrat
Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans 55 € 23 € 16,10 € 29,90 € 9 € Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 57 € 23 € 15,10 € 29,90 € 12 €
Matériel médical
Tarif moyen facturé
BR
60% BR
40 % BR + dépassement (plafonnés à 50 % BR)
Ex : achat d’une paire de béquilles 25,80 € 24,40 € 14,64 € 11,16 € 0 €
Contrat d’assurance
santé responsable2
Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé
Base de remboursement de la sécurité sociale (BR)3
Ex : couronne céramo- métallique sur molaires 537,48 € 120 € 84 € 435,48 € 0 €
Orthodontie
(moins de 16 ans)
Prix moyen national
BR
100 % BR
Dépassement (plafonnés à 200 % BR)
Ex : traitement par semestre (6 semestres max) 720 € 193,50 € 193,50 € 387 € 135,50 €
Optique
Équipement 100% santé
Prix moyen national
BR
60 % BR
40 % BR + dépassement dans la limite des PLV 4
0 €
Ex : verres simples + monture 41 € (par verre) + 30 € (monture) 12,75 € par verre + 9 € 7,65 € par verre + 5,40 € 33,35 € par verre + 24,60 € 0 € Ex : verres progressifs + monture 90 € (par verre) + 30 € (monture) 27 € par verre + 9 € 16,20 € par verre + 5,40 € 73,80 € par verre + 24,60 € 0 €
Équipement (hors 100% santé)
Prix moyen national
BR
60 % BR
dépassement prévu au contrat, dans la limite des plafonds
réglementaires
Ex : verres simples + monture 100 € (par verre) + 139 € (monture) 0,05 € par verre + 0,05 € 0,03 € par verre + 0,03 € 99,97 € par verre + 99,97 € 78 € Ex : verres progressifs + monture 231 € (par verre) + 139 € (monture) 0,05 € par verre + 0,05 € 0,03 € par verre + 0,03 € 174,97 € par verre + 99,97 € 151 €
Lentilles
Prix moyen national
Pas de prise en charge (dans le cas général)
Pas de prise en charge (dans le cas général)
Prise en charge prévue au contrat
Forfait annuel Non connu Non remboursé (dans le cas général) Non remboursé (dans le cas général) Jusqu’à 250 €/an Selon les frais engagés
Chirurgie réfractive
Prix moyen national
Non remboursé
Non remboursé
Prise en charge prévue au contrat
Ex : opération corrective de la myopie Non connu Non remboursé Non remboursé Jusqu’à 350 €/oeil/an Selon les frais engagés
: Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
: Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
: La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.
: Prix Limite de Vente.
ANNEXE 2
Modèle de demande de dispense d’adhésion
Je soussigné(e) …………….., reconnait avoir pris connaissance du contenu et des modalités d’application du régime frais de santé mis en place par mon employeur – document intitulé (nom du document et date d’effet le cas échéant – à renseigner par l’employeur).
Par la présente, je demande conformément à l’article 2.1 de l’accord frais de santé, à être dispensé(e) d’adhésion au motif que …………………………………………………………. (indiquer la cause de la demande de dispense) et vous prie de trouver, ci-joint, le justificatif y afférent. (Préciser le cas échéant, le cadre dans lequel cette dispense est formulée (ex : salarié devient bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire), la dénomination de l’organisme assureur ou la date de la fin de ce droit (ex : échéance du contrat individuel)).
Je reconnais avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix. Je ne bénéficierai pas, ni mes ayants-droits, des garanties frais de santé mises en place dans l’entreprise, et je ne pourrai pas bénéficier du maintien de ces garanties en cas de rupture de mon contrat de travail.
