AVENANT N°1 A L’ACCORD FRAIS DE SANTE AU BENEFICE DES SALARIES DE LA MUTUELLE FAMILIALE DU 28/11/2019
entre les soussignés :
La Mutuelle Familiale, dont le siège social est situé 52 rue d’Hauteville 75 487 PARIS Cedex 10, représentée par Monsieur XXXXXXXXXX, agissant en qualité de Directeur Général,
D’une part,
et :
La Délégation Syndicale CFDT, représentée par Madame XXXXXXXXXX agissant en sa qualité de déléguée syndicale.
La Délégation Syndicale CGT, représenté par Monsieur XXXXXXXXXX agissant en sa qualité de délégué syndical.
D’autre part,
IL EST PREALABLEMENT RAPPELE CE QUI SUIT :
L’organisme assureur du contrat frais de santé des salariés de La Mutuelle Familiale a informé la Direction de La Mutuelle Familiale que des éléments figurant dans le tableau de garanties annexé à l’accord frais de santé du 1er juillet 2016 avaient été omis d’être repris dans le tableau de garanties annexé à l’accord frais de santé du 28 novembre 2019.
La Direction de La Mutuelle Familiale s’est donc rapprochée des organisations syndicales représentatives afin de leur proposer de reprendre dans le tableau de garanties annexé à l’accord frais de santé du 28 novembre 2019 les éléments manquants du tableau de garanties annexé à l’accord frais de santé du 1er juillet 2016, conformément à l’esprit de la négociation de l’accord frais de santé du 28 novembre 2019.
En conséquence, le présent avenant a pour objet de modifier l’annexe 1 de l’accord frais de santé au bénéfice des salariés de La Mutuelle Familiale du 28 novembre 2019.
CECI RAPPELE IL EST EXPOSE CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : MODIFICATION DE L’ANNEXE 1
L’annexe 1 est modifié comme suit :
LMF - SALARIES - 2020
VOS PRESTATIONS SANTE, COMPATIBLES RESTE A CHARGE 0
La participation de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l'AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).
La Mutuelle Familiale applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci-après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Les garanties issues de la règlementation sur le Reste à Charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site mutuelle-familiale.fr. La participation de La Mutuelle Familiale est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l'AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle Familiale rembourse le Ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l'AMO). Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, La Mutuelle Familiale pratique le tiers payant.
Médicaments à SMR (service médical rendu) majeur, modéré et faible (65%, 30% et 15%) Pharmacie prescrite non remboursée par l’AMO (dont vaccin anti grippe) ~ forfait par année civile ~
Cure thermale remboursée par l’AMO : soins + transport + hébergement ~ soins + transport + hébergement : forfait par année civile ~
100 % BR + 300 €
Médecines douces : chiropractie-ostéopathie-acupuncture –sophrologie - psychologie-psychanalyse - Pédicurie –Médecine non conventionnelle réalisée par un praticien diplômé d'Etat (DE) ~ 4 séances par année civile ~
40 €/séance
Prestations Prévention
Contraception non remboursées (pilules et stérilet) sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
70 €
Sevrage tabagique sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Diététicien ~forfait par année civile ~
50 €
Conseiller en environnement intérieur, sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~
50 €
Ateliers de prévention accessibles à tous sur inscription, inclus dans toutes les garanties
Ateliers Santé : en petits groupes, pour des échanges privilégiés sur des thèmes variés : alimentation, sommeil, activité physique, mémoire, bien-être, alternatives cosmétiques, produits ménagers…
Conférences : animées par des professionnels de santé (médecin du sport, toxicologue, éco-infirmier, kiné…
Stands, dépistages, animations santé et expositions : Journée Nationale de l’Audition, Journée Mondiale du Diabète, Octobre Rose…
+ des conseils santé sur mapreventionsante.fr
Hospitalisation
La prise en charge de l’hospitalisation est limitée aux établissements conventionnés par l’assurance maladie – à l’exclusion des établissements médicaux sociaux Prise en charge du TM en établissement non conventionné (hors établissements médicaux sociaux) Remboursements AMO + Mutuelle
Frais de séjour en hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de convalescence
100 % BR
Participation forfaitaire pour les actes médicaux dont le prix est supérieur à 120 €
Frais réels
Honoraires
Honoraires (chirurgie, anesthésie, obstétrique)
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)
280 % BR 200 % BR
Chambre particulière
Chambre particulière en hospitalisation médicale et chirurgicale (MCO/SSR/Ambulatoire) sauf chambre individuelle en établissement spécialisé psychiatrique, MAS et Ephad dont l’intervention est limitée à 90 jours. ~ forfait par jour ~ Frais d’accompagnement pour les – de 16 ans ~ forfait par jour ~
RAC 0 : Prothèses dentaires – dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe sans reste à charge
Frais réels
Panier maîtrisé : Prothèses dentaires (dont bridges) – dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe limitée (dont bridges)
200 % BR
Panier libre : Prothèses dentaires remboursées par l’AMO
Inlay Core
400 % BR
Inlay - Onlay ~ par acte ~
400 % BR
Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées par le RO
470 % BR
Autres actes dentaires et soins prothétiques
Consultations et soins dentaires
150 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO ~ forfait par dent limité à 3 par année civile ~
150 €*
Implant ~ forfait par implant dans la limite de 2 implants par année civile ~
300 €*
Parodontologie remboursée ou non par l’AMO ~ forfait global par an ~
300 €*
Orthodontie remboursée par l'AMO ~ forfait par semestre de date à date ~
300 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO ~ forfait global par semestre de date à date ~
Forfait de 150 €*
*Remboursements cumulés dans la limite globale de 30% du PMSS par année civile pour les actes non remboursés par l’AMO (Bonus global de +10% si aucune consommation sur les 2 exercices civils précédents)
Optique
Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements optiques du réseau Kalivia
Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2020
RAC 0 : Equipement optique remboursé dans la limite du Prix Limite de Vente (PLV) (classe A)
Adultes et enfants de 16 ans et plus : tous les 2 ans de date à date,
Enfants de moins de 16 ans : 1 an de date à date,
Enfants de moins de 6 ans : 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage.
Verres simples A : verres unifocaux sphère de -6,00 à +6,00 - ou verres unifocaux cylindre < ou égal +4,00 et sphère -6,00 à 0 – ou verres unifocaux sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 6,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres complexes C : autres verres unifocaux – verres multifocaux ou progressifs sphère de -4,00 à +4,00 - ou verres multifocaux cylindre < ou égal à +4,00 et sphère de -8,00 à 0 – ou verres multifocaux ou progressifs sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 8,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Verres très complexes F : autres verres multifocaux ou progressifs (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)
Aides auditives
Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements audio du réseau Kalivia Remboursements AMO + Mutuelle
LMF-SALARIES
2020
Aides auditives remboursées par l’AMO - dans la limite des Prix Limites de Vente 2020
Age inférieur ou égal à 20 ans ~ forfait par année civile ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
Age supérieur à 20 ans ~ forfait par année civile ~ par oreille
~
195 % BR + 500 €
ARTICLE 2 : INFORMATION DES SALARIES
La Notice d’information actualisée du tableau de garanties tel que modifié par le présent avenant sera remis à chaque salarié et à tout nouvel embauché par l’employeur.
Il appartient à l’employeur de conserver la preuve de cette remise.
ARTICLE 3 : DUREE DE L’AVENANT – DENONCIATION - REVISION
Le présent avenant est conclu pour une durée de trois ans et prend effet à compter du 1er janvier 2020.
ARTICLE 4 : PUBLICITE
Le présent avenant donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues à l’article L. 2231-5 et suivants du Code du travail, à savoir, dépôt sur support électronique à la DIRECCTE d’Ile-de-France ; et un exemplaire au Secrétariat du Greffe du Conseil des Prud’hommes de Paris en version papier signé.
Un exemplaire du présent avenant sera transmis aux représentants du personnel conformément aux dispositions de l’article R.2262-2 du Code du travail.
Fait à Paris le 23 janvier 2020 En 4 exemplaires originaux, dont un pour chaque partie
Pour La Mutuelle Familiale XXXXXXXXXX – Directeur Général
Pour l’Organisation syndicale CGT XXXXXXXXXX – Délégué syndical CGT
