RELATIF A LA COMPLEMENTAIRE SANTE ET PREVOYANCE DES SALARIES DE LA MNSPF
Entre :
La Mutuelle Nationale des Sapeurs-Pompiers de France
Mutuelle soumise au code de la mutualité, ayant son siège social 32, rue Bréguet, 75011 PARIS et son siège administratif 6 boulevard Déodat de Séverac - 31770 Colomiers, représentée par son Directeur général.
Et
Madame XXXX, en sa qualité de salariée mandatée par l’organisation syndicale CFDT représentative au niveau de la branche Mutualité.
Préambule
Il existe au sein de la MNSPF, depuis 2015, un accord collectif à l’égard de l’ensemble des salariés aux fins de leur proposer un régime complémentaire santé et une garantie décès.
Au regard des dispositions de l'article L. 911-1 du Code de la sécurité sociale et des nouvelles dispositions applicables au régime collectif et obligatoire en matière notamment de frais de santé, la Direction de la MNSPF et la CFDT, l'une des organisations syndicales représentatives au niveau de la branche Mutualité ayant mandaté une salariée, ont décidé de mettre à jour par accord collectif les obligations légales et règlementaires en matière de contrat solidaire et responsable.
C'est pourquoi, la Direction et l'Organisation Syndicale représentative ont décidé d'engager une négociation, dans le cadre du respect du dispositif conventionnel, ayant pour objectif la mise en place d'un système de prévoyance (santé et décès) offrant à tous les salariés de l'entreprise et à leurs ayants droit une prévoyance de bon niveau, à un coût optimisé, dans un souci d'équité et de lisibilité.
La Direction et l'Organisation Syndicale représentative ont la volonté d'instaurer un dispositif pérenne et responsable. Les régimes (frais de santé et décès) ont ainsi vocation à présenter des résultats équilibrés.
Le régime frais de santé respectera les exigences des contrats solidaires et responsables.
Le présent accord est conclu dans le cadre des dispositions des articles L. 2232-11 et suivants du Code du travail, de la Loi N) 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite Loi Evin) ainsi qu'en référence aux articles L. 911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
Il se substitue à compter de sa date d'entrée en vigueur à tout autre disposition relative à la prévoyance complémentaire, de quelque nature que ce soit (accord collectif, référendum, décision unilatérale, usage) applicable avant cette date.
Article 1 : Objet de l'accord
Le présent accord a pour objet de mettre en place un régime de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire au profit de l'ensemble du personnel de la MNSPF qui couvre :
Le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, selon les modalités qui sont définies dans le contrat d'assurance conclu par la Direction de la MNSPF ;
Une garantie décès.
Article 2 : Le caractère collectif et obligatoire du régime
Le présent régime de prévoyance (frais de santé et décès) est un régime à adhésion obligatoire :
Pour l'ensemble des salariés de l'entreprise présents à l'effectif au jour de l'entrée en vigueur du présent accord, sauf les cas de dispense d'affiliation expressément prévus dans le présent accord (article 3.2.) ;
Pour les membres de la famille – autrement dit "les ayants droit", sauf les cas de dispense d'affiliation expressément prévus dans le présent accord (article 3.2.).
L'adhésion du salarié et de ses ayants-droit (sauf cas de dispense) s'impose donc dans le cadre des relations collectives de travail.
Article 3 : Le champ d'application du régime
Le présent accord s'applique obligatoirement à l'ensemble des salariés de la MNSPF.
Le caractère collectif et obligatoire du régime de prévoyance permet, conformément à la législation en vigueur :
De bénéficier de l'exonération, dans certaines limites, des cotisations sociales sur la contribution patronale (à l'exception de la CSG et la CRDS, toujours dues par le salarié).
3.1. Les bénéficiaires des garanties
3.1.1. La garantie décès :
Le bénéfice de la garantie décès est obligatoire pour l'ensemble des salariés
3.1.2.La garantie frais de santé :
Le salarié en activité
L’ensemble des salariés en activité de la MNSPF, inscrits à l’effectif, est bénéficiaire de la garantie complémentaire frais de santé, sauf les salariés dispensés d’affiliation dans les conditions prévues expressément par le présent accord.
Le salarié en suspension de contrat de travail
Les garanties définies par le présent accord et la participation de l’employeur sont maintenues à l’occasion de toute suspension du contrat de travail emportant maintien total ou partiel de la rémunération.
Suspension ne donnant pas lieu à une rémunération
Le bénéfice de la garantie complémentaire santé est maintenu, au profit des salariés, en suspension de contrat de travail ne donnant pas lieu à une rémunération :
Congé sans solde,
Congé sabbatique,
Dans l’hypothèse où la suspension du contrat de travail ne donne pas lieu à rémunération, le salarié ne bénéficie plus de la participation de la MNSPF, en conséquence de quoi, il s’acquitte seul de la cotisation pleine s'il souhaite maintenir sa garantie.
Par exception, bien que ne donnant pas lieu à rémunération, les salariés en congé parental d’éducation bénéficient de la participation patronale dans les mêmes conditions que ceux placés en situation d’indemnisation.
Les ayants droit
Sont affiliés au régime de prévoyance collective et obligatoire frais de santé :
Le conjoint non séparé de corps judiciairement,
ou le concubin ou le partenaire lié par un Pacs,
L’enfant à charge du salarié ou du conjoint (concubin ou partenaire lié par un Pacs) jusqu’à l’âge de 26 ans révolus, sauf :
Si l’enfant de plus de 18 ans est placé en apprentissage,
Si l’enfant de 20 ans n’est plus étudiant.
Les enfants handicapés sans limite d’âge.
3.2. Dispenses d'adhésion au régime obligatoire
Conformément aux dispositions du décret du 9 janvier 2012, certains salariés, quelque soit leur date d’embauche, ont la faculté de ne pas adhérer au régime, sans que cette faculté puisse remettre en cause le caractère collectif et obligatoire du régime, sous réserve d’en faire expressément la demande par écrit auprès de leur employeur, la MNSPF, et de pouvoir justifier de leur situation :
a) Cas de dispense motivés par la nature des contrats de travail ou le montant des rémunérations :
Les salariés en CDD et apprentis bénéficiaires d'un contrat d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
Les salariés en CDD et apprentis bénéficiaires d'un contrat d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.Le seuil de 10% de la rémunération brute est apprécié non pas garantie par garantie, mais en tenant compte de l’ensemble des garanties du dispositif obligatoire mis en place dans l’entreprise.
b) Cas de dispense motivés par l’existence d’une autre couverture santé en parallèle :
Les salariés bénéficiaires de la CMUC ou de l’aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Le salarié peut solliciter cette dispense au moment où il bénéfice de l’ACS ou de la CMUC, même s’il était déjà couvert à titre obligatoire par son entreprise. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date de cessation de la CMUC ou de l’ACS. Si la couverture s’interrompt en cours d’année, le salarié devra alors être affilié au dispositif d’entreprise sans délai ;
Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel et jusqu’à la date de reconduction tacite si le contrat comporte une clause de tacite reconduction ;
Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective conforme à une de celles fixées par arrêté du 26 mars 2012, à condition de le justifier chaque année. Sont visés ici les personnes déjà couvertes au titre:
de la couverture santé collective et obligatoire d’une autre entreprise, (par exemple celle dont peut bénéficier un salarié en tant qu’ayant droit de son conjoint ou en cas d’employeurs multiples). Pour se prévaloir d’une dispense d’affiliation au titre de cette couverture, il faut que les ayants droit soient couverts à titre obligatoire par le régime en cause ;
des couvertures de la fonction publique d’État et territoriale bénéficiant de la participation financière publique (« mutuelles » de la fonction publique d’État et territoriale) ;
des contrats groupe Madelin pour les travailleurs non salariés ;
du régime d’Alsace Moselle ;
des « régimes spéciaux » des gens de la mer (ENIM), des industries électriques et gazières (CAMIEG) et de la SNCF (CPRPSNCF).
c) Double couverture des ayants droits du salarié :
La couverture obligatoire des ayants droit ne peut avoir pour conséquence une double couverture de ces derniers. Elle ne s'applique donc pas aux ayants droit déjà pris en charge par une autre assurance obligatoire d’entreprise ou de la fonction publique (exemple : lorsque les enfants sont couverts par les garanties de prévoyance d'entreprise obligatoires du conjoint).
Pour bénéficier de la dispense de ses ayants droit, le salarié doit en faire la demande auprès de son entreprise. Le salarié concerné doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont bénéficie son conjoint et/ou ses enfants.
Si les deux membres d'un couple travaillent dans la même entreprise prévoyant une garantie obligatoire pour les ayants droit, l'un des 2 membres est affilié en propre, l'autre peut l'être en tant qu'ayant droit.
Les cas de dispense (a et b) peuvent jouer en cours d’adhésion, alors même que le salarié était déjà couvert à titre obligatoire par son entreprise, lorsqu’il se trouve ultérieurement couvert à titre obligatoire par le dispositif de son conjoint par exemple. Par ailleurs, il suffit, pour bénéficier de la dispense, que le salarié soit couvert pour le même risque, sans qu’il soit besoin d’examiner la nature exacte ou le niveau des prestations offertes par l’autre couverture. Les salariés concernés par un des cas de dispense précités et qui ne souhaiteraient pas être affiliés, devront le faire savoir
par écrit à la Direction et y joindre les documents justificatifs utiles :
chaque année avant le 15 octobre,
en cas de nouvelle situation de dispense en cours d’année, celle-ci devra être justifiée au plus tard 30 jours après l’événement qui y donne naissance.
En tout état de cause, ces salariés seront tenus d’adhérer au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation ou s’ils produisent leur justificatif au-delà d’un délai d’un mois à compter de la date à laquelle ils peuvent prétendre au bénéfice d’une dispense d’adhésion.
Ces dispenses visent aussi bien les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime obligatoire que les futurs embauchés.
3.3. Cessation des garanties
L’obligation de financement patronal cesse à compter de la date d’effet de la rupture du contrat de travail.
En cas de radiation des effectifs de la MNSPF, la souscription d’une garantie à titre individuel est toutefois possible auprès de l’organisme assureur, sans délai d’attente ni formalité médicale pour l’ancien salarié chômeur ou retraité, ou bien bénéficiaire d’indemnités journalières ou de rentes versées par la Sécurité Sociale (Art.4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite Loi Evin).
L’intéressé doit en faire la demande dans les 6 mois qui suivent la date de rupture du contrat de travail ou à la date de fin de la portabilité des droits, s’il en bénéficie.
Les garanties du régime frais de santé pourront également être maintenues aux ayants droit d'un salarié décédé (veuf, veuve, enfant, …) bénéficiaires du régime au moment du décès du salarié. Ce maintien s'effectuera en contrepartie du versement d'une cotisation pleine dont l'évaluation ne pourra excéder plus de 150 % de ladite cotisation pleine.
On entend par cotisation pleine la cotisation globale (part patronale, et si elle existe, part salariale).
Portabilité des garanties au titre des dispositions de l'article L; 911-8 du Code de la sécurité sociale
1/ Définition des bénéficiaires :
Le maintien des garanties est accordé à l’ancien salarié, dénommé le bénéficiaire, dont la rupture du contrat de travail, hors cas de licenciement pour faute lourde, ouvre droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage, dans les conditions définies ci-après :
Le maintien de la garantie est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur,
sans pouvoir excéder douze mois ;
Le bénéfice du maintien de la garantie est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez l’employeur ;
Les garanties frais de santé maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;
L’ancien salarié justifie auprès de l'assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien de la garantie, des conditions prévues au présent article ;
L’employeur signale le maintien de la garantie dans le certificat de travail et informe l'assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa ;
La portabilité de la garantie frais de santé est applicable, dans les mêmes conditions, aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement de la garantie frais de santé à la date de cessation du contrat de travail.
2/ Conditions d’ouverture des droits à portabilité de la garantie frais de santé :
Les droits seront examinés au jour de la cessation du contrat de travail. Ils sont ouverts sous les conditions cumulatives suivantes :
Le contrat de travail doit être rompu ;
La rupture du contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage ;
La demande nominative de maintien des garanties a été remise par l’employeur à l'assureur ;
3/ Prise d’effet, durée et conditions de maintien et cessation des droits :
Prise d’effet :
Le maintien des droits prend effet au lendemain de la date de cessation du contrat de travail.
Durée :
Les bénéficiaires conservent leurs garanties pendant une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur
dans la limite de 12 mois.
Toute suspension des allocations chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n’a pas pour effet de prolonger d’autant la période de maintien des droits.
Conditions de maintien :
L'assureur peut, à tout moment, demander au bénéficiaire de justifier qu’il remplisse les conditions requises pour bénéficier du maintien des garanties en exigeant la preuve de l’ouverture des droits, de leur durée et de la prise en charge par le régime d’assurance chômage.
Faute pour le bénéficiaire de justifier chaque mois, par une attestation délivrée par Pôle Emploi avant le 10 du mois, les garanties seront suspendues jusqu’à ce que le bénéficiaire régularise sa situation par la production de ladite attestation.
En cas de fausse déclaration intentionnelle du bénéficiaire, les garanties accordées par l'assureur sont nulles.
Cessation du maintien :
Le maintien des garanties cesse à :
La date de cessation du versement des allocations payées par le régime d’assurance chômage ;
La date de reprise d’une activité professionnelle par le bénéficiaire ;
La date d’effet de la retraite Sécurité Sociale du bénéficiaire ;
L’issue de la durée du maintien à laquelle le bénéficiaire a droit et ce dans la limite de 12 mois ;
4/ Modalités de financement :
La cotisation étant mutualisée auprès des salariés actifs, le bénéficiaire n’a à s’acquitter d’aucune cotisation à l’égard de l'assureur.
5/ Définition des prestations :
Les garanties maintenues au bénéficiaire sont celles définies dans le contrat des actifs pour la catégorie de population assurée à laquelle l’ancien salarié appartenait.
6/ Obligations du souscripteur :
L'employeur est tenu de remettre, sans délai, à l'assureur, les éléments suivants :
La demande nominative de maintien des garanties ;
Les dates de début et de fin de la période de maintien.
L'employeur est tenu de remettre à l’ancien salarié lors de son départ de l’entreprise, une notice d’information établie par l'assureur définissant les conditions d’application du maintien des garanties.
Article 4 : Le descriptif des garanties
Les prestations visées par le présent accord viennent en complément de celles versées par la sécurité sociale.
Elles ne sauraient constituer un engagement de l'employeur qui n'est tenu, à l'égard de ses salariés, qu'au seul paiement des cotisations définies à l'article 5 du présent accord.
Par conséquent, les prestations définies ci-après relèvent de la seule responsabilité de l'organisme assureur.
4.1. Garanties santé
Les prestations frais de santé sont définies en annexe 1 du présent accord. Elles sont conformes au minimum exigé par la convention collective nationale de la mutualité, à savoir la prise en charge du ticket modérateur.
Le cumul de ces prestations, avec celles versées par le régime d'assurance maladie de la sécurité sociale, ne saurait excéder pour chaque acte le montant des frais réels engagés.
4.2. Garantie décès
La prestation de la garantie décès est définie en annexe 2 du présent accord.
Article 5 : Le financement du régime
5.1. Montant de la cotisation
La cotisation pour chaque risque (santé et décès) est prise en charge intégralement par l'employeur.
Santé
Cotisation mensuelle TTC
par bénéficiaire *
Année 2019
Assuré principal 97.81 € Conjoint 49.75 € Enfant 51.16 €
Prévoyance / Décès
Cotisation mensuelle TTC
Année 2019
Salarié 1.55 €
5.2. Evolution de la cotisation
La cotisation est révisable chaque année en fonction :
d’un changement de législation,
de l’évolution de la consommation médicale,
L’évolution de la consommation médicale prévisible s’appuie sur les préconisations annuelles de la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française) basée sur les études de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé.
de l’équilibre global du régime collectif obligatoire frais de santé.
La participation de l’employeur suivra l’évolution des cotisations toutes taxes comprises.
Article 6 : Information individuelle et collective
La Direction de la MNSPF remettra à chaque bénéficiaire une notice d’information, rédigée par l’organisme assureur, qui définira notamment la nature de la garantie, le montant des prestations et énoncera les pièces justificatives de telle sorte que chaque assuré puisse obtenir le remboursement des frais médicaux couverts par le contrat d’assurance.
Les bénéficiaires seront également informés par écrit préalablement de toute modification de leurs droits et obligations ; une notice modificative de l’organisme assureur leur sera alors remise.
Le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification portant sur les garanties complémentaires frais de santé et décès.
Article 7 : Rapport annuel
Conformément à l’article 15 de la loi Evin, et avant le 31 août de chaque année, l’organisme assureur communique à l'employeur, souscripteur des garanties santé et décès, les comptes du régime collectif de l’exercice écoulé.
L’entreprise transmet ces éléments aux organisations syndicales et au comité social et économique.
Article 8 : Prise d'effet et durée de l'accord
Le présent accord prendra effet rétroactivement le 1er janvier 2019. Il est conclu pour une durée de trois ans.
Article 9 : Modification de l'accord
Le présent accord pourra être modifié ou complété à tout moment en fonction de l’évolution de l’entreprise, de la législation ou des circonstances, dans les mêmes conditions que celles qui ont présidé à sa conclusion. Les modalités de révision du présent accord sont formalisées par voie d’avenant signé par les parties.
La demande de révision, qui peut intervenir à tout moment à l’initiative de l’une des parties signataires, doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d‘envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.
L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.
Article 10 : Dénonciation de l'accord
La dénonciation de l’accord doit intervenir avant le 30 juin à la demande de l’une ou l’autre des parties. Les effets de la dénonciation ne se produiront qu’au 31 décembre suivant la dénonciation de l’accord. La dénonciation sera notifiée à l’ensemble des parties signataires et fera l’objet d’un dépôt à la DIRECCTE à laquelle la MNSPF est rattachée.
En cas de dénonciation, l’accord demeure applicable dans les conditions prévues à l’article L. 2261-10 du Code du travail.
La dénonciation de l’accord par l’une des parties doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification afin d‘envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution à l’issue du délai de préavis.
En tout état de cause, et sauf accord contraire des parties et de l'assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collective.
Article 11 : Validité de l'accord
Le présent accord sera soumis à l’approbation de l’ensemble des salariés. Pour être valable, l’accord devra obtenir la majorité des suffrages exprimés dans les conditions définies aux articles D.2232-2 et suivants du Code du travail.
Le résultat du vote fera l’objet d’un procès-verbal dont la publicité sera assurée dans l’entreprise par tout moyen. Le procès-verbal sera annexé à l’accord lors de son dépôt et sera adressé à l’organisation mandante.
Article 12 : Dépôt de l'accord
Le présent accord fera l’objet des formalités de notification, de dépôt et de publicité, dans les conditions prévues par voie réglementaire :
une copie de l’accord signé sera déposée de façon dématérialisée sur le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr et sera accompagnée d’une version publiable ;
un exemplaire original sera remis à chacune des parties signataires ;
un exemplaire sera remis au Secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Toulouse.
L’employeur doit afficher une information précisant dans quelles conditions, il peut être pris connaissance du présent accord.
Article 13 : Litige
En cas de différend portant sur l’exécution du présent accord, les parties s’obligent à recourir à une procédure préalable de règlement amiable.
Un procès-verbal sera dressé prenant acte des dispositions conciliatoires définitivement arrêtées.
A défaut d’un accord, acte sera pris du désaccord, les parties conservant la possibilité de saisir les juridictions compétentes.
Fait à Colomiers, le 10 avril 2019
Pour la MNSPF
Le Directeur Général,
Salariée mandatée par le syndicat CFDT,
Madame XXX
Annexe 1
Notice d’information (XXXXXXXXXX)
Portant sur un contrat collectif à adhésion obligatoire
Contrat Frais de santé "R" MNSPF
Édition 2019
CHAPITRE 1 : DISPOSITIONS GÉNÉRALES
La présente notice d’information est rédigée conformément à l’article L.221-6 du Code de la mutualité. Cette notice d’information définit les garanties Frais de santé "R" MNSPF instituées au sein de l’entreprise et ses modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir afin d’obtenir le règlement des prestations.
ARTICLE 1 – OBJET
Les dispositions de la présente notice d’information déterminent les conditions dans lesquelles la MNSPF assure des garanties « Frais de santé "R" MNSPF », dans un cadre collectif et obligatoire, au profit des salariés de l’employeur (souscripteur), relevant de la(les) catégorie(s) visée(s) dans l’acte juridique (accord collectif obligatoire signé entre les organisations syndicales et la Direction de la MNSPF) ayant institué le régime frais de santé. Les garanties sont mises en place à titre obligatoire dans les conditions prévues aux dispositions de l’article L.911-1 du Code de la Sécurité sociale. Dans le cas ou des facultés de dispenses d’affiliation sont prévues dans l’acte juridique ayant institué le régime, le souscripteur à l’obligation de demander aux salariés bénéficiaires d’une dispense d’affiliation de justifier chaque année de la réalité de celle-ci. À la date de leur affiliation, les salariés du souscripteur deviennent membres participants de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (MNSPF).
ARTICLE 2 – GARANTIES
Les garanties proposées par la MNSPF sont des garanties relatives au remboursement des frais de santé, telles que définies au tableau des garanties joint en annexe de la présente notice d’information. La présente notice d’information est relative à un contrat collectif obligatoire ayant la qualité de contrat responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et des articles R.871-1 et R.871-2 de ce même code. Les niveaux de remboursement proposés sont conforment à la loi sur la Sécurisation de l'emploi du 11 janvier 2013 (issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) ainsi que de ses décrets subséquents. Les garanties et les niveaux de remboursement suivront les évolutions législatives et règlementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ultérieurement.
ARTICLE 3 – BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires des garanties souscrites sont :
les salariés relevant des catégories visées à l’accord collectif obligatoire, en l’occurrence les salariés en activité de la MNSPF, inscrits à l’effectif, à l’exception des salariés dispensés d’affiliation dans les conditions prévues expressément par l’accord collectif obligatoire signé entre les organisations syndicales et la Direction générale de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (article 3.2) et la présente notice d’information (article 8),
les ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié.
Sont considérés comme ayants droit :
le conjoint non séparé de corps judiciairement,
ou le concubin ou le partenaire lié par un Pacs,
l’enfant à charge du salarié ou du conjoint (concubin ou partenaire lié par un Pacs) jusqu’à l’âge de 26 ans révolus, sauf :
si l’enfant de plus de 18 ans est placé en apprentissage,
si l’enfant de 20 ans n’est plus étudiant.
les enfants handicapés sans limite d’âge.
ARTICLE 4 – EFFET - DURÉE - RENOUVELLEMENT
La présente notice d’information prend effet à la date indiquée dans l’acte juridique (accord collectif obligatoire signé entre les organisations syndicales et la Direction de la MNSPF) ayant institué le régime et pour lequel le souscripteur a souscrit un contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF. Ce dernier est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Il est renouvelable au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction sauf dénonciation envoyée par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant la date d’échéance par l’une des parties.
ARTICLE 5 – RÉSILIATION
5.1. - RÉSILIATION À L’INITIATIVE DU SOUSCRIPTEUR
Le contrat d’assurance Frais de santé "R" MNSPF prend fin en cas de résiliation par le souscripteur, si elle est signifiée à la MNSPF par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant la fin de l’année civile.
5.2. - RÉSILIATION À L’INITIATIVE DE LA MNSPF
La MNSPF peut résilier le contrat d’assurance annuellement par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile et en cas de non-paiement des cotisations par le souscripteur, dans les conditions prévues à l’article 12 de la présente notice d’information.
ARTICLE 6 – ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES
6.1. - Lors de la mise en place du contrat d’assurance Frais de santÉ "R" MNSPF
Les garanties s’appliquent immédiatement sans délai de stage à la date d’effet du contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF.
Sont admis à bénéficier des garanties à la date d’effet du contrat d’assurance Frais de santé "R" MNSPF, les salariés de la ou des catégorie(s) définie(s) dans l’acte juridique ayant institué le régime ainsi que, le cas échéant, leurs ayants droit inscrits au bulletin d’affiliation signé par le salarié et remis à l’employeur qui se charge de l’adresser à la MNSPF.
6.2. - Pendant la vie du contrat d’assurance Frais de santÉ "R" MNSPF
L’admission des salariés du souscripteur prend effet à la date d’engagement, sous réserve qu’ils soient déclarés à la mutuelle dans le mois suivant leur date d’engagement. L'adhésion entraîne l'affiliation des ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié, remis à l’employeur par celui-ci.
Les ayants droit sont admis à bénéficier des garanties à la date inscrite au bulletin de modification signé par le salarié et remis par celui-ci à l’employeur dès qu’il a connaissance de la modification de sa situation. Les modifications sont prises en considération sous réserve du respect des modalités spécifiées ci-dessous :
pour les conjoints ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité le bulletin de modification doit parvenir à la MNSPF dans le mois suivant l’union du salarié ;
pour les concubins, le bulletin de modification doit parvenir à la MNSPF dans les mêmes conditions et sous réserve de fournir un justificatif de vie commune ;
pour les enfants à charge du salarié ou du conjoint (concubin ou partenaire lié ou un Pacs), le bulletin de modification doit parvenir à la MNSPF dans le mois suivant la naissance, l’adoption ou le rattachement au foyer de l’enfant ;
En cas de non-respect des modalités précitées, les ayants droit ne seront admis à bénéficier des garanties que le 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de modification par la MNSPF.
ARTICLE 7 – MODIFICATION DES GARANTIES À L’INITIATIVE DE LA MNSPF
Toute modification des garanties prévues par la présente notice d’information fera l’objet d’une nouvelle notice d’information ou d’un additif à la notice d’information initiale comportant les modifications apportées aux garanties. Dans ce cas, le souscripteur est tenu de remettre aux salariés la nouvelle notice d’information ou l’additif à la notice d’information initiale.
ARTICLE 8 – SUSPENSION DES GARANTIES
Les garanties et la participation de l’employeur sont maintenues à l’occasion de toute suspension du contrat de travail emportant maintien total ou partiel de la rémunération. Le bénéfice des garanties Frais de santé "R" MNSPF est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu et ne donnant pas lieu à une indemnisation (rémunération). Il s’agit :
du congé sans solde,
et du congé sabbatique.
Dans l’hypothèse où la suspension du contrat de travail ne donne pas lieu à indemnisation, le salarié ne bénéficie plus de la contribution financière de son employeur. En conséquence de quoi, il s’acquitte seul de la cotisation pleine s'il souhaite maintenir sa garantie.
Sous réserve qu’il en fasse la demande au plus tard dans le mois suivant la suspension de son contrat de travail et qu’il s’acquitte directement et intégralement de ses cotisations, le salarié et ses ayants droit bénéficient de la faculté de rester couverts par la garantie Frais de santé "R"
MNSPF avec des cotisations similaires à celles des actifs pendant la période de suspension du contrat travail (sans pouvoir bénéficier de la contribution patronale).
À défaut, la suspension des garanties intervient à la date de suspension du contrat de travail et lesdites garanties reprennent effet dès la reprise du travail par l’intéressé sous réserve que la mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise. Pendant la période de suspension, aucune cotisation n’est due par l’intéressé. Ses frais médicaux survenant pendant la période de suspension du contrat de travail, ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.
Par exception, bien que ne donnant pas lieu à indemnisation, les salariés en congé parental d’éducation bénéficient de la participation patronale dans les mêmes conditions que ceux placés en situation d’indemnisation.
ARTICLE 9 – TERME DES GARANTIES
Les garanties cessent à la date d’effet de la résiliation du contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF par le souscripteur.
Dans ce cas, la MNSPF peut proposer aux salariés une garantie de frais de santé à titre individuel, dont les conditions tarifaires sont les mêmes que celles proposées aux autres membres de la MNSPF.
Pour le salarié, les garanties cessent à compter de la date de rupture du contrat de travail ou de passage dans une catégorie de personnel non visée par l’acte juridique ayant institué le régime frais de santé.
Dès qu'un salarié cesse d'appartenir à l'effectif couvert, le souscripteur doit le signaler à la MNSPF dans un délai de 15 jours suivant l'événement. Le salarié et les ayants droit ne bénéficiant plus des garanties de la présente notice d’information, pour quelle que cause que ce soit, doivent obligatoirement restituer au souscripteur sa (ses) carte(s) de tiers payant afin que le souscripteur la(les) retourne(nt) à la MNSPF. En cas d’utilisation de la (les) carte(s) de tiers-payant par le salarié et/ou ses ayants droit, la MNSPF se réserve le droit d’engager une procédure contentieuse de remboursement des prestations indues à l’égard du salarié ou de ses ayants droit.
9.1 - Maintien de garantie du salarie au titre de l’article 4 de la loi Évin n° 89-1009 du 31/12/1989
Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues à l'article 2 de la présente loi, en vue d'obtenir le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, le contrat prévoit, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats par lesquels la Mutuelle maintient cette couverture :
> Ainsi, les anciens salariés ont la faculté de continuer à bénéficier à titre individuel de la garantie Frais de santé "R" MNSPF du présent contrat, lorsqu’ils sont :
· bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ; · titulaires d'une pension de retraite ; · privés d'emploi et perçoivent un revenu de remplacement.
La Mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans les deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire. Cette faculté est possible sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande écrite auprès de la Mutuelle, dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six mois qui suivent l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
> Les garanties du régime frais de santé pourront également être maintenues aux ayants droit d'un salarié décédé (veuf, veuve, enfant, …) bénéficiaires du régime au moment du décès du salarié sous réserve que les intéressés en fassent la demande. L’employeur en informe la Mutuelle, qui adresse la proposition de maintien de couverture aux ayants droit dans le délai de deux mois à compter du décès.
Le maintien de la garantie frais de santé s'effectuera en contrepartie du versement d'une cotisation pleine. On entend par cotisation pleine la cotisation globale (part patronale, et si elle existe, part salariale). Un plafonnement progressif des tarifs maximum sera applicable au cours des trois premières années d’adhésion comme suit : - pour la première année faisant suite à la sortie du contrat d’assurance collectif, le tarif ne pourra pas être supérieur au tarif global applicable aux salariés actifs ; - pour la deuxième année, le tarif ne pourra être supérieur de plus de 25 % au tarif global applicable aux salariés actifs ; - pour la troisième année qui suit la sortie du contrat d’assurance collectif, le tarif ne pourra être supérieur de plus de 50 % au tarif global applicable aux salariés actifs.
9.2 - PortabilitÉ des droits AU TITRE DE L’ARTICLE l. 911-8 DU cODE DE LA SecURITÉ SOCIALE
Les salariés garantis à titre collectif et obligatoire par la présente notice d’information bénéficient du maintien à titre gratuit de la couverture Frais de santé "R" MNSPF en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage selon les conditions suivantes :
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez l’employeur ;
Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;
L’ancien salarié justifie auprès de la MNSPF, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
L’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe la MNSPF, de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
La portabilité des garanties Frais de santé "R" MNSPF sont applicables, dans les mêmes conditions, aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties Frais de santé "R" MNSPF à la date de cessation du contrat de travail. Au terme de la période de la portabilité des droits, et conformément aux dispositions de l’article 9.1 de la présente notice d’information, le salarié se voit proposer par la Mutuelle un maintien de la couverture au plus tard dans les deux mois à compter de la fin de la période de portabilité. En cas de décès de l'assuré, les ayants droit souhaitant bénéficier d'une couverture Frais de santé devront également faire une demande d'adhésion à titre individuel auprès de la MNSPF pour qu'une proposition d'assurance leur soit aussi adressée.
CHAPITRE 2 : COTISATIONS
ARTICLE 10 – FIXATION ET ÉVOLUTION DES COTISATIONS
Les cotisations sont fixées dans l’acte juridique ayant institué le régime frais de santé. Elles sont exprimées sur la base d'un montant forfaitaire en euros par type d’assuré. La Mutuelle se réserve le droit de faire évoluer le montant des cotisations au 1er janvier de chaque année, en fonction de l’évolution général du risque, des résultats du groupe assuré ou du fait de l’aggravation du risque du contrat collectif. Les cotisations intègrent par ailleurs les frais de gestion et d’acquisition ainsi que toutes les taxes ou contributions réglementaires dès lors qu’elles entrent en application, entre autres :
le(s) prélèvement(s) lié(s) à la taxe de solidarité ;
la taxe sur les conventions d’assurance ;
ainsi que les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs ou techniques et toutes autres contributions ou taxes qui s’appliqueraient sur le contrat d’assurance Frais de santé "R" MNSPF.
En cas de modification des dispositions réglementaires ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale entraînant une modification de tout ou partie des engagements de la MNSPF, le souscripteur et la MNSPF s'engagent à réviser les cotisations et/ou les garanties à compter, au plus tôt, de la date d'application par la Sécurité sociale des dispositions et/ou des bases de remboursement nouvelles. Dans ce cas, la révision des cotisations et/ou des garanties fait l'objet d'un avenant au contrat d’assurance Frais de santé "R" MNSPF, signé entre le souscripteur et la MNSPF. En cas de désaccord entre les parties sur la signature d'un avenant au présent contrat d’assurance, les cotisations et les garanties resteront identiques en valeurs absolues à celles appliquées avant les modifications des dispositions réglementaires ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale, ces modifications ne pouvant en aucun cas augmenter, en valeurs absolues, les engagements de la MNSPF. En cas de signature d'un avenant, les salariés en sont informés par la remise d'une nouvelle notice d’information ou d’un additif à la notice d’information initiale, établi par la MNSPF et remis par le souscripteur. La preuve de la remise, au salarié, de la nouvelle notice d’information ou de l’additif à la notice d'information initiale, incombe au souscripteur du contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF.
ARTICLE 11 – PAIEMENT DES COTISATIONS
Le paiement de la cotisation est annuel. Il peut s’effectuer selon la périodicité et les modalités de paiement définies entre le souscripteur et la MNSPF. Le fractionnement de la cotisation ne constitue qu’une facilité de paiement accordée par la MNSPF. Il ne peut avoir pour effet de modifier la date d’échéance de la cotisation annuelle qui reste, dans tous les cas, exigible en totalité.
11.1. - État déclaratif
Le souscripteur doit faire parvenir à la MNSPF un état déclaratif mentionnant :
le nombre de salariés : pour la personne nouvellement inscrite, la cotisation est due à compter du début du mois d’entrée dans la catégorie assurée ; pour la personne radiée, la cotisation est due jusqu’à la fin du mois où elle cesse d’appartenir à la catégorie assurée.
et plus généralement toutes les modifications intervenues dans la liste des bénéficiaires par suite notamment de mariage, divorce, naissance, licenciement, retraite ou décès…
11.2. - Moyens de paiement
La modalité de paiement des cotisations est définie comme suit : • Par prélèvement automatique Dans ce cas, il doit être transmis à la MNSPF un mandat de prélèvement SEPA accompagné d’un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne. En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de prélèvements), la MNSPF se réserve le droit :
de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
Le souscripteur s’acquittant des cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant annuler cette procédure devra en faire la demande par écrit à la MNSPF. Il devra alors s’acquitter du solde des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours par tout autre moyen à sa convenance. • Par chèque entreprise Dans ce cas, le paiement de la cotisation par chèque doit parvenir à la MNSPF avant le 10 du mois de l’échéance des cotisations. En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de chèques), la MNSPF se réserve le droit :
de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
• Par virement sur le compte bancaire de la MNSPF Dans ce cas, le paiement de la cotisation par virement doit parvenir à la MNSPF avant le 10 du mois de l’échéance des cotisations. En cas d’incidents de paiement répétés, la MNSPF se réserve le droit :
de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
Dans tous les cas, le souscripteur est seul responsable du paiement des cotisations, y compris en ce qui concerne le paiement de la part salariale éventuelle.
ARTICLE 12 – NON-PAIEMENT DES COTISATIONS
Conformément à l’article L.221-8 du Code de la mutualité et à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du souscripteur. Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse au souscripteur, la MNSPF l’informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie. Le salarié est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation par le souscripteur est susceptible d’entraîner la résiliation du contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF, sauf s’il entreprend de se substituer au souscripteur pour le paiement des cotisations.
La MNSPF a le droit de résilier le contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF dix jours après le délai de trente jours précité.
Le contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la MNSPF, ont été payées à celle-ci les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Les statuts de la MNSPF peuvent prévoir les conditions dans lesquelles la MNSPF applique, à défaut du paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance les majorations de retard à la charge exclusive du souscripteur et la MNSPF se réserve le droit poursuivre en justice l’exécution du contrat d’assurance Frais de santé "R"
MNSPF.
CHAPITRE 3 : GARANTIES FRAIS DE SANTÉ "R" MNSPF
ARTICLE 13 – RISQUES COUVERTS
13.1. - DÉFINITION DES GARANTIES
Les garanties Frais de santé "R"
MNSPF sont définies dans le tableau des garanties annexées à la présente notice d’information. Elles ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au salarié et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.
Il peut également s’agir des prestations en espèces ou des prestations supplémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Ces prestations sont précisées dans le tableau des garanties, annexées à la présente notice d’information.
13.2. - MODALITÉS DE MODIFICATION DES GARANTIES
Toute modification des garanties prévues par la présente notice d’information doit faire l’objet d’un avenant signé par la MNSPF et le souscripteur. Le souscripteur est tenu de remettre aux salariés une nouvelle notice d’information ou un additif à la notice d’information initiale, établi par la MNSPF et comportant les modifications apportées aux garanties. La preuve de la remise, au salarié, de la nouvelle notice d’information ou de l’additif à la notice d’information initiale, incombe au souscripteur.
ARTICLE 14 – ASSIÈTTE DES PRESTATIONS
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de responsabilité selon la réglementation des régimes d’assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués dans la grille prestations annexée à la présente notice d’information. L’attention des salariés et du souscripteur est attirée sur le fait que les prestations seront appelées à évoluer au cours des années à venir pour tenir compte des dispositions réglementaires qui doivent être prises dans le cadre de l’application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité du régime obligatoire sont modifiés en cours d’année, la MNSPF se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification selon les modalités définies à l’article 10. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Pour les soins engagés à l’étranger, le salarié sera remboursé sur présentation de justificatifs et sur la base de remboursement de la sécurité sociale française ou de la Caisse des Français à l’Etranger. Dans tous les cas, les prestations sont payables en France et en euros. Pour ce faire, le salarié adresse à la sécurité sociale les pièces nécessaires au remboursement de telle sorte que la MNSPF puisse intervenir sur la base de la nomenclature des actes médicaux lui permettant d'effectuer, le cas échéant, le remboursement des prestations complémentaires. Sauf exclusions générales ou particulières propres à chaque risque, la MNSPF complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le détail figurant dans la grille de prestations annexée à la présente notice d’information. Sauf cas particulier, l’absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la MNSPF.
ARTICLE 15 – RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
Pour pouvoir bénéficier des prestations, le salarié et le souscripteur doivent être à jour de leurs cotisations et les droits du salarié doivent être ouverts, conformément aux dispositions de l’article 6 de la présente notice d’information. La MNSPF s’autorise à réclamer les paiements indus auprès des salariés ou des tiers, dans un délai maximum de 2 ans, après la date figurant sur le décompte concerné. Le règlement des prestations s'effectue par virement bancaire sur le compte du salarié ou du bénéficiaire : •
soit sur présentation des pièces justificatives suivantes :
les décomptes originaux, délivrés par le régime obligatoire d'assurance maladie ;
les originaux des factures acquittées, établies par l'établissement hospitalier, par l'établissement thermal, par les praticiens ;
les photocopies des notifications du régime obligatoire concernant le refus de la prise en charge des actes, ainsi que la note d'honoraires codifiant les soins dispensés.
• soit en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d’assurance maladie obligatoire, sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit.
Des justificatifs originaux pourront être exigés :
pour les frais de santé particuliers, comme l'hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais d'optique, les cures thermales, la maternité, ... ;
pour les actes refusés, mais codifiés par le régime obligatoire ;
pour les actes non pris en charge par le régime obligatoire (prothèses dentaires, pharmacie, médecines douces par exemple).
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé. La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la MNSPF est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoire ou à défaut la date d'exécution des soins ou la date d'achat des produits. La MNSPF ne peut être tenue pour responsable si le bénéficiaire, ayant la chambre particulière dans sa garantie ne peut en bénéficier par manque de place disponible dans l'établissement qu'il aura choisi.
Il est précisé que pour percevoir la prime de naissance prévue par la grille de prestations annexée à la présence notice d’information, le rattachement de l’enfant au contrat du membre participant doit s’effectuer dans les 6 mois suivant la naissance ou l’adoption. La naissance ou l’adoption doit intervenir postérieurement à la date de prise d’effet du contrat du membre participant.
ARTICLE 16 – PRESTATIONS EN INCLUSION AU CONTRAT D’ASSURANCE FRAIS SANTÉ MNSPF "R" - ASSISTANCE À DOMICILE
La MNSPF en application des dispositions de l’article L.221-3 du Code de la mutualité a souscrit au profit de ses membres participants et de leurs ayants droit une garantie d’assistance auprès de l’Union Technique RESSOURCES MUTUELLES ASSISTANCE, soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Répertoire Sirène sous le numéro SIREN 444 269 682, dont le siège social est situé 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU CEDEX. Tous les cas pris en charge par l’Assistance à domicile sont énumérés dans les conditions générales de la garantie d’assistance annexées à la présente notice d’information remise aux membres participants à l’adhésion. Un numéro de téléphone est à la disposition du membre participant ou de ses ayants droit pour bénéficier de la prise en charge dans les conditions définies à la garantie.
CHAPITRE 4 : PRESTATION OBSÈQUES
ARTICLE 17 – OBJET DE LA GARANTIE En cas de décès du Membre Participant et/ou de ses ayants droit, la MNSPF garantit le remboursement des dépenses affectées au financement des services et prestations funéraires, conformément au tableau des garanties, et au profit de la personne qui les a effectivement payées.
ARTICLE 18 – BÉNÉFICIAIRES Les Bénéficiaires de la prestation sont la ou les personnes physiques ayant réglé les frais d’obsèques sur présentation de la facture acquittée à son ou leurs noms.
Il est également précisé que la Prestation obsèques garantie peut-être versée dans le cadre d’un acte notarié à défaut de toute personne présentant une facture acquittée. L’attention du Membre Participant, et le cas échéant de ses ayants droit, est attirée sur le fait que la Prestation Obsèques ne peut être utilisée qu’à concurrence du coût des frais d’obsèques. L’attention du Membre Participant, et le cas échéant de ses ayants droit, est également attirée sur le fait que la Prestation Obsèques est susceptible d’être insuffisante pour couvrir les frais d’obsèques.
ARTICLE 19 – CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS Les sommes dues au titre de la Prestation Obsèques sont versées sur remise des pièces suivantes :
- L’acte de décès du Membre Participant et/ou de ses ayants droit. - La facture correspondant aux frais d’obsèques au nom du payeur, comportant la mention « acquittée ». La MNSPF attire l’attention du Membre Participant et de ses ayants droit sur le fait qu’elle dispose du délai d’un (1) mois pour verser la Prestation Obsèques, à compter de la réception des pièces justificatives. La Prestation Obsèques sera versée sous réserve des exclusions prévues au présent Contrat au même titre que les différentes garanties. Dans tous les cas ci-dessus, la MNSPF se réserve le droit de demander tout autre justificatif.
CHAPITRE 5 : DISPOSITIONS DIVERSES
ARTICLE 20 – CONTRÔLE
La MNSPF se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre de la présente notice d’information. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou sans réponse de sa part au complément d’informations demandé par le professionnel de santé, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la MNSPF.
a) La MNSPF peut désigner un médecin chargé du contrôle. Le montant des vacations et honoraires du médecin chargé du contrôle est supporté par la MNSPF. En tout état de cause, le membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son choix dont les honoraires seront à sa charge.
b) La MNSPF contrôle la réalité des dépenses ou des événements justifiant son intervention.
Avant ou après le paiement des prestations, la MNSPF, afin d’éclairer sa décision, peut également demander, à qui de droit, par le biais de son médecin conseil, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées. Le médecin conseil peut s’adjoindre, le cas échéant, l’avis d’un médecin expert. Les frais engendrés par cette mission restent à la charge de la MNSPF. En tout état de cause, le membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son choix dont les honoraires seront à sa charge. En cas de contestation par le membre participant de ces deux avis, un troisième médecin expert peut être désigné par le médecin conseil de la MNSPF et le médecin choisi par le membre participant. Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur la désignation de ce troisième médecin, celui-ci serait désigné, à la demande de la MNSPF, par le président du Conseil départemental de l’ordre des médecins. Dans ce cas, les honoraires seront à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés.
ARTICLE 21 – TIERS-PAYANT
Pour faciliter l'accès aux soins, la MNSPF a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. Ces informations sont disponibles sur le site internet de la MNSPF, http://www.pompiers.fr/mutuelle/services/espace-telechargement, et sur simple demande auprès de votre conseiller mutualiste au 05.62.13.20.20 ou par mail à l’adresse suivante : - contact.mnspf.fr La MNSPF peut assurer ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et sous réserve du paiement des cotisations, la prise en charge des frais engagés par le salarié membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit. La MNSPF peut assurer ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et sous réserve du paiement des cotisations, la prise en charge des frais engagés par le salarié membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit. Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par la MNSPF pour son compte. En cas de non-remboursement, la MNSPF se réserve le droit d'engager une procédure contentieuse à son encontre. La MNSPF délivre des cartes de tiers-payant aux salariés bénéficiaires des garanties de la présente notice pour leur permettre de bénéficier du tiers-payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue. La Mutuelle accepte le Tiers-payant pratiqué par le professionnel de santé sur les garanties afférentes au présent contrat. Si le salarié membre participant, et le cas échéant, ses ayants droit n’utilisent pas leur faculté du tiers-payant généralisé, ils peuvent alors régler directement le professionnel de santé et adresser leur feuille de soins à leur régime obligatoire ou à leur caisse de Sécurité sociale. Le salarié et ses ayants droit ne peuvent en faire l’usage que si les cotisations sont à jour ou si le souscripteur du contrat d’assurance Frais de santé "R" MNSPF est à jour du paiement des cotisations. La MNSPF se réserve le droit de ne pas délivrer les cartes de tiers-payant si les cotisations ne sont pas à jour.
ARTICLE 22 – LIMITE DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou du membre participant, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la MNSPF ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la MNSPF seraient réduites à due concurrence.
Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par la MNSPF sera dans l'obligation de lui en reverser le montant.
Si le bénéficiaire est partiellement garanti par une police individuelle d'accident, la MNSPF ne prend à sa charge que les frais non couverts par la police dans la limite de ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses statuts.
La MNSPF ne peut indemniser des frais déjà remboursés par le premier organisme. Si tel était le cas, le bénéficiaire serait dans l’obligation de reverser à la MNSPF le montant des prestations indûment versées.
Pour les soins engagés à l’étranger, le bénéficiaire sera remboursé sur présentation de justificatifs et sur la base de remboursement de la sécurité sociale française ou de la Caisse des Français à l’Etranger. Dans tous les cas, les prestations sont payables en France et en euros. Pour ce faire, le bénéficiaire adresse à la sécurité
sociale les pièces nécessaires au remboursement de telle sorte que la MNSPF puisse intervenir sur la base de la nomenclature des actes médicaux permettant à la MNSPF d'effectuer, le cas échéant, le remboursement des prestations complémentaires.
Les soins, actes médicaux ou hospitalisations commencés ou prescrits avant la date d’affiliation sont exclus de la garantie.
Le montant, la durée ou le nombre d’actes remboursables peuvent être plafonnés pour certaines garanties tels que précisés aux tableaux des garanties de la présente notice d’information.
ARTICLE 23 – PRESCRIPTION
Toute action dérivant de la présente notice se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant que du jour où la MNSPF en a eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit contre la MNSPF a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’expert à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par la MNSPF au souscripteur ou au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant ou l’ayant droit, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
ARTICLE 24 – SUBROGATION
Par application des dispositions de l’article L.224-9 du Code de la mutualité et pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, la MNSPF est subrogée jusqu'à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. Afin de permettre à la MNSPF de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant ou ses ayants droit s’engage à déclarer à la MNSPF tout accident dont il est victime dans les 48 heures.
ARTICLE 25 – RISQUES EXCLUS
Sont exclus des remboursements accordés par la MNSPF :
les participations forfaitaires prévues au paragraphe 2 de l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale et à ses textes d'application ;
la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours, à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter.
Pour toutes les garanties santé, hormis les prestations visées par les articles L. 871-1, R.871-1, R.871-2 et L.911-7 du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application, la MNSPF n’intervient pas dans les frais occasionnés par :
un accident résultant d’un état d’ivresse reconnu ou d’usage de stupéfiants non prescrits médicalement ou de la participation du membre participant à des paris ;
les blessures consécutives à des duels, à une mutilation volontaire ou tentative de suicide.
De même, sont exclues de tous les remboursements accordés par la MNSPF :
les blessures résultant des faits de guerre civile ou étrangère, d’émeutes ou autres mouvements populaires, les blessures occasionnées par les cataclysmes, les pandémies ou par la désintégration d’un noyau atomique, les radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou de produits et déchets radioactifs ;
toute intervention relevant des soins gratuits aux victimes de guerre (article L.115 du Code des pensions militaires), accidents sportifs dans le cadre d’un exercice professionnel ou scolaire, transfusion sanguine avec ou sans intervention chirurgicale par incompatibilité de groupes A, B, O ou rhésus engageant la responsabilité du praticien ou de son auxiliaire médical ;
toute intervention de chirurgie esthétique à moins que celle-ci ne soit consécutive à un accident, les cures d’amaigrissement et de rajeunissement ;
les hospitalisations en long séjour spécialisé (maisons d’accueil spécialisées pour adultes handicapés - maisons de long séjour et retraite, de gériatrie - maisons d’enfants à caractère sanitaire non spécialisées - instituts médico-pédagogiques, médico-culturels et médico-psychopédagogiques), les hospitalisations et les séjours en établissement thermal, si ce dernier n’est pas effectué en établissement hospitalier.
ARTICLE 26 – FAUSSES DÉCLARATIONS
26.1 Fausses dÉclarations du souscripteur
Peuvent être exclus les souscripteurs qui, de mauvaise foi, ont fait des déclarations inexactes ou ont omis de communiquer des informations, selon les modalités prévues par les articles L.221-14 et L.221-15 du code de la mutualité. L’exclusion d’un souscripteur entraîne la cessation de la couverture prévue par la présente notice, à compter de la décision d’exclusion. En cas de fausse déclaration intentionnelle du souscripteur, la MNSPF procède à l’exclusion immédiate du souscripteur, et pourra exiger le remboursement des prestations indûment perçues.
26. - 2 Fausses dÉclarations des membres participants (article L.221-14 du code de la mutualité)
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la MNSPF est nulle, l’affiliation à la MNSPF étant maintenue, en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la MNSPF, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la MNSPF qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
ARTICLE 27 – PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL
La MNSPF s’engage au respect d’une conformité continue aux dispositions du Règlement Général de Protection des Données Personnelles (RGPD) et de celles de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles (LPD) ainsi que la loi n° 78-17 « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 (LIL) en matière de protection des données personnelles qu’il est amené à collecter dans le cadre de la commercialisation des Garanties citées en Annexe. La Mutuelle s’engage au respect de mise en œuvre des directives post-mortem formulées, le cas échéant par les personnes concernées par le traitement de leurs données personnelles. La Mutuelle prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et la confidentialité des données personnelles. Ces informations sont à destination de la MNSPF, le cas échéant de ses délégataires, prestataires et/ou partenaires. La MNSPF ne conserve les données collectées que pour la durée strictement nécessaire aux finalités et aux opérations de traitements pour lesquelles elles ont été collectées. Elle assure par ailleurs la sécurité des données en mettant en place tous les moyens de sécurisation nécessaires à cet effet, aussi bien physiques que logiques et en considération des risques potentiels identifiés. Conformément aux dispositions applicables en la matière et notamment au règlement susvisé, toute personne concernée dont les données font l'objet d'un traitement par la MNSPF peut exercer ses droits d'accès, de rectification, d'opposition pour motifs légitimes et d'effacement ainsi que de portabilité auprès du Service Relation Adhérents en transmettant sa demande à l'adresse suivante : MNSPF - Service Relation Adhérents, 6 boulevard Déodat de Séverac - CS 60327 - 31773 COLOMIERS ou par e-mail à servicerelationadhérent@mnsp.fr .
ARTICLE 28 – RÉCLAMATIONS - MÉDIATION
a) Les Réclamations
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des statuts et du présent contrat d’assurance, le souscripteur, le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, peuvent s’adresser au Service en charge de la gestion des réclamations, situé au siège administratif de la MNSPF – 6, boulevard Déodat de Séverac – CS 60 327 – 31773 COLOMIERS Cedex, par tout canal de communication à sa disposition (courrier, adresse mail : reclamations@mnsp.fr, fax : 05.62.13.20.28). En cas de réclamation relative aux prélèvements SEPA ou pour toute révocation ou modification, la demande doit être adressée à : MNSPF – Service Recouvrement – 6, boulevard Déodat de Séverac – CS 60 327 – 31773 COLOMIERS Cedex.
b) La Médiation
Après épuisement de toutes les procédures de traitements des réclamations auprès de la MNSPF, le souscripteur, le membre participant et le cas échéant ses ayants droit, peuvent saisir le Médiateur de la consommation de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), soit par courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur de la consommation de la Mutualité Française, FNMF, 255 rue de Vaugirard, 75719 Paris cedex 15, soit par mail à : mediation@mutualite.fr soit directement par le dépôt d'une demande en ligne sur le site internet du Médiateur https://www.mediateur-mutualite.fr Le recours au médiateur de la consommation de la Mutualité Française est gratuit pour le souscripteur, le membre participant ou ses ayants droit. Les conditions et modalités d’intervention du médiateur de la consommation de la Mutualité Française peuvent être obtenues sur demande. La proposition rendue par le Médiateur de la consommation de la Mutualité Française sera écrite et motivée. Elle sera communiquée au Directeur de la Mutuelle.
ARTICLE 29 – AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION
Conformément au Code de la mutualité, la MNSPF est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution située 4 place de Budapest - 75009 PARIS.- www.acpr.banque-france.fr
ANNEXE I – contrat MERGEFIELD Libellé_Produit Frais de santÉ "R" MNSPF
La grille de prestations Santé "R" MNSPF est respectueuse des obligations imposées par la Convention collective nationale de la Mutualité, par le Code de la Sécurité sociale en matière de contrat responsable et conforme à la loi sur la Sécurisation de l'emploi du 11 janvier 2013 (issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) ainsi que de ses décrets d’application.
Grille de prestations Frais de Santé "R" MNSPF
Poste de garantie
Remboursement Régime Obligatoire(à titre indicatif)
Remboursement MNSPF
Remboursement total y compris Régime Obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
FRAIS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX HORS HOSPITALISATION
Consultation / téléconsultation / visite à domicile - médecin généraliste adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 30% 130% Consultation / téléconsultation / visite à domicile - médecin généraliste non adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 10% 110% Consultation / téléconsultation / visite à domicile - médecin spécialiste adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 50% 150% Consultation / téléconsultation / visite à domicile - médecin spécialiste non adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 30% 130% Actes Techniques Médicaux (ATM) - OPTAM (1) 80% ou 100% 20% ou 0% 50% 150% Actes Techniques Médicaux (ATM) - non OPTAM (1) 70% 30% 30% 130% Actes de radiologie, imagerie - médecin spécialiste adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 50% 150% Actes de radiologie, imagerie - médecin spécialiste non adhérent à l’OPTAM (1) 70% 30% 30% 130% Examens de laboratoire 60% 40% - 100% Frais de transport acceptés par le Régime Obligatoire 65% 35% - 100% Orthopédie (semelles orthopédiques, bas de contention…) 60% 40% 80€ 100% + 80€ Pansements, accessoires 60% 40%
Petit appareillage 60% 40% 50% 150% Grand appareillage (Fauteuil roulant…) 100% - 100% 200% Prothèse capillaire acceptée par le Régime Obligatoire 60% ou 100% 40% ou 0% 125€ 100% + 125€ Prothèses auditives agréées par le Régime Obligatoire (2) 60% ou 70% 40% ou 30% 450€ / oreille 100% + 450€ / oreille Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste 60% 40% - 100%
PHARMACIE
Médicaments remboursés à 65% par le Régime Obligatoire 65% 35% - 100% Médicaments remboursés à 30% par le Régime Obligatoire 30% 70% - 100% Médicaments remboursés à 15% par le Régime Obligatoire 15% 85% - 100%
HOSPITALISATION
Soins médicaux externes (hôpital / clinique) - OPTAM (1) 60% ou 70% 40% ou 30% - 100% Soins médicaux externes (hôpital / clinique) - non OPTAM (1) 60% ou 70% 40% ou 30% - 100% Acte médical ou d'hospitalisation supérieur ou égal à 120€ ou à K60 - - Prise en charge de la participation forfaitaire de 18€ Prise en charge de la participation forfaitaire de 18€ Forfait journalier - - 100% 100% Maternité, maladie, anesthésie, chirurgie - médecin adhérent à l’OPTAM-CO (1) 80% 20% 150% 250% Maternité, maladie, anesthésie, chirurgie - médecin non adhérent à l’OPTAM-CO (1) 80% 20% 100% 200% Actes Techniques Médicaux (ATM) - OPTAM-CO (1) 80% ou 100% 20% ou 0% 50% 150% Actes Techniques Médicaux (ATM) - non OPTAM-CO (1) 70% 30% 30% 130% Chambre particulière (y compris chambre en ambulatoire) (3) - - 50€ / jour 50€ / jour Frais d'accompagnement d'une personne de moins de 16 ans ou de + de 75 ans (sans limite d'âge pour les personnes handicapées) - - 26,68€ / jour Sans limitation de durée 26,68€ / jour Sans limitation de durée
DENTAIRE
Soins et consultations 70% 30% 20% 120% Prothèses dentaires acceptées par le Régime Obligatoire 70% 30% 300% 400% Prothèses dentaires refusées par le Régime Obligatoire - - 200€ / prothèseLimité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire 200€ / prothèseLimité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire Orthodontie acceptée par le Régime Obligatoire (pour les enfants de moins de 16 ans) 70% ou 100% 30% ou 0% 225% 325% Orthodontie refusée par le Régime Obligatoire - - 150€ par semestre 150€ par semestre Parodontologie, implantologie (4) - - 480€ / an 480€ / an
OPTIQUE (5)
Monture + 2 verres simples (5a) 60% 40% 283 € 100% + 283€ dont 150€ au maximum pour la monture Monture + 2 verres complexes (5c) 60% 40% 350 € 100% + 350€ dont 150€ au maximum pour la monture Monture + 2 verres très complexes (5f) 60% 40% 370 € 100% + 370€ dont 150€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe (5b) 60% 40% 300 € 100% + 300€ dont 150€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe (5d) 60% 40% 300 € 100% + 300€ dont 150€ au maximum pour la monture Monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe (5e) 60% 40% 350 € 100% + 350€ dont 150€ au maximum pour la monture Lentilles acceptées ou refusées par le Régime Obligatoire 60% 40% 150€ 100% + 150€ Chirurgie réfractive - - 500€ / œil 500€ / œil
CURES THERMALES AGRÉÉES SÉCURITÉ SOCIALE
Frais médicaux de cure 70% 30% - 100% Hébergement
65 %
35%
- 100%
PRÉVENTION
Actes de prévention remboursés par le régime obligatoire : détartrage annuel complet, bilan du langage… 60% ou 70% 40% ou 30% - 100% Actes de prévention non remboursés par le régime obligatoire (6)
-
-
100 €
100 € Sevrage tabagique sur prescription médicale (7) 100% - 30€ / mois pendant 3 mois 100% + 30€ / mois pendant 3 mois
PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES
MNSPF Assistance - - Inclus Inclus Prime de naissance ou d'adoption - - 80€ 80€ Prestation obsèques - - 304,90€ 304,90€ Le remboursement total correspond au remboursement de votre régime obligatoire et de la MNSPF dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et dans le cadre du parcours de soins coordonnés, déduction faite des franchises médicales (décret N° 2007-1937 du 26/12/2007) et le cas échéant, des prestations versées par toutes autres Complémentaires santé. NB : Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est laissée à la charge des assurés par le régime général pour tout acte de consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement). Conformément au décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 qui modifie les règles définies aux articles R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité : - la MNSPF prend en charge l'ensemble des participations des assurés définies à l'article R322-1 du Code de la Sécurité sociale, hors prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article, - (1) la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l’Option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) ou à l’Option pratique tarifaire maitrisée chirurgie-obstétrique (OPTAM-CO) est limitée à 100% (soit 200% assurance maladie obligatoire incluse) pour les soins délivrés depuis 2017. Cette prise en charge est différenciée par une minoration de 20 points au minimum pour les médecins non adhérents à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO.
(2) Limité à 900€ par an.
(3) Limité à 90 jours/an pour les maisons de repos et de convalescence agréées Sécurité sociale et établissements psychiatriques y compris en ambulatoire. 4) Pour l’implantologie, forfait de 160 €uros par dent, limité à trois dents. Pour la parodontologie, forfait annuel global puis, le cas échéant, est pris compte le ticket modérateur au-delà du forfait.
(5) La prise en charge des frais d’acquisition engagés pour un équipement optique, composé de deux verres et d’une monture, est prévue pour une période de deux ans. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. Le délai de 24 mois pour la prise en charge du renouvellement d’un équipement optique, composé de deux verres et d’une monture s’apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique (monture + verres). Les verres pris en charge sont définis ci-après : (5a) - équipement avec 2 verres simples. Verres simples avec sphère comprise entre - 6,00 ou + 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, (5b) - équipement avec un verre simple a et un verre complexe c,(5c) - équipement avec 2 verres complexes. Verres simples avec sphère hors zone - 6,00 ou + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres sphériques avec sphère comprise entre - 4,00 ou + 4,00 dioptries ou verres progressifs sphéro-cylindriques avec sphère comprise entre - 8,00 ou + 8,00,(5d) - équipement avec un verre simple a et un verre très complexe f,(5e) - équipement avec un verre complexe c et un verre très complexe f,(5f) - équipement avec 2 verres très complexes. Verres sphériques avec sphère hors zone - 4,00 ou + 4,00 dioptries ou verres progressifs sphéro-cylindriques avec sphère hors zone entre - 8,00 et + 8,00. (6) – Actes tels que les vaccinations non obligatoire, le sevrage tabagique, la contraception, les médecines douces, l’ostéodensitométrie, l’ostéopathie, l’étiopathie, la chiropractie, l’acupuncture, la réflexologie et la psychomotricité. Psychomotricité : techniques pratiquées par un(e) Psychomotricien(ne) diplômé(e) d'état. (7) Forfait alloué sur prescription médicale et dans la limite de la dépense engagée valable 1 fois / an / bénéficiaire. Sauf mention contraire, les montants indiqués sont des forfaits annuels par bénéficiaire
L’ensemble des postes de remboursement suscitant une prise en charge partielle de la part du Régime Obligatoire bénéficie du Tiers-Payant.
ANNEXE II - GARANTIE D’ASSISTANCE
Assurée par Ressources Mutuelles Assistance dénommée «l’assisteur» dans les conditions générales définies ci-après. Conditions générales au 01/01/2019. Union Technique d’Assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Répertoire Sirène sous le Numéro SIREN 444269682. Siège social : 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex.
L’adhérent, à jour de sa cotisation lors de l’appel téléphonique auprès de l’assisteur, doit communiquer son propre numéro d’adhérent.
DOMAINE D’APPLICATION
BENEFICIAIRES
La présente notice d’information a pour objet de définir la garantie d’assistance dont peuvent prétendre les bénéficiaires concernés. Sont couverts par la présente convention :
l’adhérent à la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France,
et ses ayants droit.
PRISE D’EFFET ET DUREE DES GARANTIES
La garantie d’assistance prend effet à la même date de souscription que les garanties de complémentaire santé et/ou de surcomplémentaire santé de la Mutuelle nationale des sapeurs- pompiers de France. La garantie d’assistance suit le sort du contrat souscrit par l’adhérent auprès de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France , aussi bien pour ce qui concerne la date d’effet, la durée, le renouvellement et la résiliation. Toutefois, dès lors qu’une intervention d’assistance aurait été engagée avant la fin de la période de souscription, elle serait menée à son terme par l’Assisteur.
COUVERTURE GEOGRAPHIQUE
La couverture géographique d’assistance est valable :
au domicile, pour l’assistance de tous les jours,
pour tout déplacement° en France métropolitaine, Monaco ou dans les DROM* (au-delà de 50 km du domicile, pour la prestation “Transfert de corps en cas de décès” et “Transfert médical”),
dans le monde entier pour l’Assistance à l’étranger.
° Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu hospitalier. *Pour les DROM, le bénéficiaire qui réside habituellement dans l’un de ces départements et y a sa résidence principale est couvert par l’assistance de tous les jours, les frais de déplacements et de transfert s’entendent à l’intérieur du département uniquement.
FAITS GENERATEURS
Les garanties d’assistance s’appliquent à la suite de faits générateurs, tels que définis dans votre contrat. Ils sont définis dans la notice d’information et peuvent être les suivants :
une hospitalisation en ambulatoire,
une hospitalisation de plus de 24h,
une maternité,
une grossesse pathologique,
un traitement anticancéreux,
une immobilisation,
une maladie, un accident ou une blessure à l’étranger,
le décès d’un bénéficiaire.
L’Assisteur propose au bénéficiaire la mise en place de la prestation assistance qui correspond le mieux à ses besoins, à raison d’une seule prestation par fait générateur et par contrat. Les prestations d’assistance sont accessibles autant de fois qu’un nouveau fait générateur survient par année civile sauf dispositions contraires mentionnées dans la présente notice d’information et pour les traitements anticancéreux, dont la prestation est mise en place pendant toute la durée du traitement. Les prestations d’informations, de soutien social ou psychologique, de prévention, d’aide aux démarches sont acquises en tout temps.
MODALITES DE MISE EN OEUVRE
POUR CONTACTER L’ASSISTEUR SANS INTERRUPTION, 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7
Par téléphone : Par télécopie : 02 40 44 43 93 / Télécopie Médecin Conseil : 02 40 44 43 00 Pour les adhérents résidant dans les DROM, ou appelant de L’étranger : Par téléphone : 00 33 9 69 36 61 63 SANS OUBLIER :
de rappeler votre numéro d’adhérent,
de préciser votre nom, prénom et adresse.
Lors de votre 1er appel, un n° d’assistance vous sera communiqué : Rappelez-le systématiquement, lors de toutes vos relations ultérieures avec l’Assisteur. Toute demande d’assistance doit nous être formulée par téléphone au maximum dans les dix jours (10 jours) qui suivent la date de survenue du fait générateur rattaché à cette demande. Pour le conseil, le transfert médical et l’assistance à l’étranger, la demande d’assistance devra être formulée dans les 48 heures après la date de survenue du fait générateur rattaché à cette demande. Au-delà des 48h, l’Assisteur pourra accompagner et orienter le bénéficiaire mais ne pourra pas prendre en charge la demande. Le bénéficiaire s’engage à faire parvenir à l’Assisteur tous les justificatifs exigés par ce dernier pour le déclenchement des prestations garanties. Les justificatifs demandés par l’Assisteur sont des pièces originales ou des copies certifiées.
EXECUTION DES PRESTATIONS
Les prestations garanties par la présente convention ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable de l’Assisteur et sur présentation des justificatifs demandés. En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par le bénéficiaire, n’est remboursée par l’Assisteur. De plus, il convient de préciser que l’Assisteur ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidés par les organismes primaires d’urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants. Dès l’appel de l’un des bénéficiaires, l’Assisteur met tout en œuvre dans le cadre de son obligation de moyens, pour répondre au plus vite à la demande. En aucun cas, l’Assisteur ne pourra s’engager sur une obligation de résultats. L’Assisteur ne participe pas aux dépenses que le bénéficiaire a engagées de sa propre initiative. Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement engager en l’absence de l’événement donnant lieu à l’intervention de l’Assisteur, restent à sa charge (titre de transport, repas, essence, péage …). Dans le cadre de l’Assistance à domicile, en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM, l’Assisteur met tout en œuvre dans le cadre de son obligation de moyens, dès l’appel de l’un des bénéficiaires, pour répondre au plus vite à la demande. Toutefois, l’Assisteur se réserve un délai de 5 heures maximum à compter des heures d’ouverture des réseaux agréés pour faire suite à la demande du bénéficiaire (sauf délai dérogatoire expressément prévu). Dans le cadre d’un soutien psychologique ou d’un accompagnement social, l’Assisteur soumis à une obligation de moyens concernant la mise en œuvre des prestations d’accompagnement, s’engage à :
fixer le premier rdv téléphonique dans les 5 jours ouvrés suivant le premier contact,
assurer les entretiens de suivi utiles à l’accompagnement,
apprécier l’utilité des entretiens d’accompagnement dans le respect du cadre éthique et déontologique régissant les professions d’assistante sociale, conseillère en économie sociale et familiale et psychologue,
signifier par courrier à l’adhérent qui déposerait une réclamation la décision motivée d’interruption de l’accompagnement.
DEFINITIONS
Pour l’application de la présente notice, on entend par :
Accident : tout événement soudain, imprévisible, extérieur au bénéficiaire et non intentionnel de sa part, cause exclusive, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages corporels. Ne sont pas considérés comme des accidents mais comme des maladies les événements suivants :
les infarctus du myocarde,
les ruptures d’anévrisme,
les accidents vasculaires cérébraux,
les lombalgies, les lumbagos,
les sciatiques,
les éventrations,
les lésions musculaires, tendineuses ou ligamentaires,
Adhérent : personne physique ayant adhéré à titre individuel ou collectif à la mutuelle.
Aidant : est considéré comme proche aidant d’une personne, un proche (voir définition) ou une personne résidant avec elle ou entretenant avec elle des liens étroits et stables, qui lui vient en aide, de manière régulière et fréquente, à titre non professionnel, pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie quotidienne. L’aidant peut être le bénéficiaire lui-même, ou toute personne, qui lui vient en aide à titre non professionnel.
Aide à domicile : la mission de l’aide à domicile concerne la réalisation de petits travaux ménagers quotidiens (repassage, ménage, préparation des repas, courses de proximité sans véhicule) au domicile du bénéficiaire. La durée de présence de l’aide à domicile est décidée par l’Assisteur après évaluation.
Animaux familiers de compagnie : sont considérés comme animaux familiers de compagnie les chats et les chiens, vivant au domicile du bénéficiaire et dont le carnet de vaccination est à jour conformément à la règlementation en vigueur, dans la limite de 2 animaux par bénéficiaire.
Ascendant : sont considérés comme ascendants, les parents, grands-parents, arrière-grands- parents de l’adhérent. Pour être considéré comme ayant droit de l’adhérent, l’ascendant doit : être dépendant, à charge fiscalement de l’adhérent et vivant sous le même toit.
Attentat : tout acte de violence, constituant une attaque criminelle ou illégale, intervenu contre des personnes et/ou des biens, dans le pays dans lequel le bénéficiaire voyage ou réside, ayant pour but de troubler gravement l’ordre public par l’intimidation et la terreur.
Cet attentat devra être recensé par l’Etat français.
Autorité médicale : toute personne titulaire d’un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où le bénéficiaire se trouve.
Ayants droit : les ayants droit de l’adhérent, sont ceux inscrits comme tels par cet adhérent au titre de sa garantie complémentaire santé.
Bénéficiaire : la personne ayant adhéré à titre individuel ou dans le cadre d’un contrat collectif à une garantie santé de la Mutuelle et ses ayants droit.
Catastrophe naturelle : phénomène d’origine naturelle, tel qu’un tremblement de terre, une éruption volcanique, un raz de marée, une inondation ou un cataclysme naturel, ayant eu pour cause l’intensité anormale d’un agent naturel, et reconnu comme tel par les pouvoirs publics du pays dans lequel la catastrophe a eu lieu.
Centre de convalescence : les centres de convalescence sont des structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations.
Consolidation : stabilisation durable de l’état de santé du bénéficiaire victime d’un accident, de blessures ou souffrant d’une maladie ; cet état n’évoluant ni vers une amélioration ni vers une aggravation médicalement constatée.
Dépendance : état impliquant d’être dans l’impossibilité d’effectuer, sans l’aide d’une tierce personne, l’ensemble des 4 gestes de la vie quotidienne : se laver, s’habiller, se déplacer, se nourrir. La dépendance peut être temporaire ou définitive. Pour être considéré comme ayant droit de l’adhérent, le dépendant doit être à charge fiscalement de ce dernier et vivre sous le même toit. Aussi, les demandes de prestation à l’égard d’un ayant droit dépendant doivent être justifiées en adressant à l’équipe médicale un certificat médical justifiant l’état de dépendance, ainsi que l’avis d’imposition de l’adhérent portant mention de la charge fiscale de l’ayant droit.
Dispositif de téléassistance : désigne le boîtier d’interphonie et le médaillon d’Alerte avec son support (collier ou bracelet).
Domicile ou résidence habituelle : le lieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire, ayant un caractère permanent qui est mentionné au titre de domicile fiscal sur la déclaration d’impôt sur le revenu. Le domicile doit être situé en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM. Pour les personnes résidant dans des maisons de longs séjours (telles que notamment les maisons de retraite), ou ayant une résidence secondaire, on entend par domicile principal, le lieu où la personne habite plus de 183 jours par an.
Les étudiants ayants droit sont considérés comme ayant un double domicile, leur résidence dans le cadre de leurs études et la résidence du parent adhérent. En cas de garde partagée, le domicile de l’enfant est son lieu d’habitation habituel.
Dommages corporels : dommages portant atteinte à l’intégrité physique des personnes.
DROM : par DROM, il faut entendre la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique, la Réunion et Mayotte. Pour l’ensemble des prestations relatives au déplacement du bénéficiaire en France, à plus de 50 km de son domicile, la prise en charge du bénéficiaire résidant dans les DROM s’entend à l’intérieur du département de résidence DROM.
Etablissement de soins : tout établissement de soins public ou privé, qui assure le diagnostic, la surveillance, le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.
Étranger : tout pays en dehors du pays de domicile en France métropolitaine, de Monaco ou des DROM.
Faits générateurs : les garanties d’assistance s’appliquent à la suite de faits générateurs, tels que définis dans vos conditions générales. Ils sont les suivants :
une hospitalisation en ambulatoire,
une hospitalisation de plus de 24h,
une maternité,
une grossesse pathologique,
un traitement anticancéreux,
une immobilisation,
une maladie, un accident ou une blessure à l’étranger,
le décès d’un bénéficiaire. Frais d’hébergement : frais de la chambre pour une nuit d’hôtel y compris petit déjeuner, hors frais de repas, téléphone, bar et annexe.
Grossesse pathologique : caractérise une grossesse où la mère et/ou l’enfant courent un risque pour leur santé. Une grossesse pathologique fait l’objet d’une prise en charge et d’un suivi spécifique. Ne sont pas considérés comme grossesse pathologique, les congés pathologiques légaux pouvant être prescrits avant le congé maternité.
Handicap : constitue un handicap, au sens de la loi 2005-102 du 11 février 2005, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant.
Hospitalisation : tout séjour comprenant au minimum une nuitée dans un établissement de soins public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d’une maladie ou de lésions résultant d’un accident.
Hospitalisation en ambulatoire : toute hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit qu’elle soit prévue ou imprévue, ayant généré un acte chirurgical réalisé dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée et suivie d’une surveillance postopératoire, et pour laquelle un bulletin de situation a été remis à la sortie.
Immobilisation : désigne toute immobilisation imprévue de plus de 5 jours ou prévue de plus de 10 jours consécutive à une maladie, un accident ou une blessure, constaté(es) médicalement et pour laquelle l’Assisteur évalue le cadre au retour au domicile (bénéficiaire vivant seul ou en couple, enfants de moins de 10 ans ou personnes dépendantes à charge, soutien de proximité, aides déjà en place…).
Maladie : altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente.
Maladie soudaine à l’étranger : désigne une pathologie inattendue et non récurrente qui nécessite un traitement d’urgence pour prévenir ou atténuer le danger présent sur la vie ou la santé. Une situation d’urgence n’existe plus lorsque les données médicales indiquent que le bénéficiaire est capable de rentrer dans son pays de résidence habituelle pour obtenir et/ou continuer son traitement.
Maternité : sont considérés comme maternité tout séjour de plus de 5 jours, tout séjour consécutif à un accouchement par césarienne ou tout séjour consécutif à une naissance multiple en service maternité dans un établissement de soins public ou privé.
Membre de la famille : conjoint ou concubin notoire, ou partenaire pacsé, père, mère, sœur, frère, enfant, ou tuteur légal du bénéficiaire.
Pays de séjour : le pays dans lequel le bénéficiaire séjourne pendant la durée de son déplacement couvert par le présent contrat d’Assistance en dehors de son pays de résidence.
Personne dépendante : toute personne présentant un état de dépendance telle que définie dans la définition du terme « Dépendance ». Il peut s’agir de l’adhérent ou de toute personne qui est déclarée fiscalement à la charge de l’adhérent et vivant sous le même toit que lui.
Pièces justificatives : ensemble des documents pouvant être demandé par l’Assisteur afin d’apporter la justification médicale de l’événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d’hospitalisation, certificat de décès, avis d’imposition dans le cadre d’un ayant droit à charge, facture...).
Proche : les ascendants et descendants au 1er degré, le conjoint, le concubin notoire, le partenaire pacsé, le tuteur légal du bénéficiaire, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beau-frère et la belle-sœur de l’adhérent ou à défaut toute autre personne désignée par l’assuré. Le proche doit être domicilié résidant en France métropolitaine, à Monaco ou à l’intérieur du même département pour les adhérents domiciliés dans les DROM. Responsabilitécivile:obligationlégalepourtoutepersonnederéparerlesdommagescausésàautrui.
Soins médicalement nécessaires : dans le cadre de la carte Européenne d’Assurance maladie, il s’agit des traitements qui évitent à un bénéficiaire de rentrer dans le pays où il est domicilié pour se faire soigner et lui permettent de terminer son séjour dans des conditions médicales sûres.
Téléassistance : désigne un service permettant à la personne équipée, par une simple pression du médaillon d’alerte ou un appui sur le boitier d’interphonie, d’être mis en relation 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 avec une plateforme de téléassistance dédiée à la gestion des alertes d’urgence et du lien social.
Traitement : seuls les traitements anticancéreux ou antinéoplasiques de type chimiothérapie ou radiothérapie en lien direct avec une pathologie cancéreuse réalisés lors de séances en établissement de soins ou à domicile sont considérés. Les soins de support ne sont pas considérés comme des traitements.
Transport : sauf mention contraire, les transports organisés dans le cadre de cette convention s’effectuent par taxi, voiture, train ou par avion en classe touriste (si seul ce moyen peut être utilisé pour une distance supérieure à 500 km) et dans la limite de 500 € pour les transports en France métropolitaine, Monaco ou dans les DROM. L’Assisteur est seul décisionnaire du moyen utilisé.
SERVICE D’INFORMATIONS ET DE SOUTIEN PAR TELEPHONE
Le service de renseignements téléphoniques apporte une aide et des conseils dans les domaines de la vie courante et en matière de santé.
INFORMATION JURIDIQUE
Nos chargés d’informations juridiques répondent à toutes questions d’ordre : Réglementaire :
habitation/logement,
justice/défense/recours,
vie professionnelle (salarié, libéral, artisan, commerçant…),
assurances sociales/ allocations / retraites,
fiscalité,
famille.
Pratique :
consommation,
vacances/loisirs,
formalités/cartes/permis,
enseignement/Formation.
Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique sera alors pris sous 48h. Nos prestations de conseils et d’informations sont uniquement téléphoniques : aucune des informations dispensées ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu’avocats, conseillers juridiques… En aucun cas, elle ne pourra faire l’objet d’une confirmation écrite et ne pourra porter sur une procédure en cours.
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
Le soutien est réalisé par des psychologues cliniciens, sous forme d’entretiens téléphoniques confidentiels, généralement limités à 10 par année civile. Un soutien spécifique destiné aux jeunes majeurs ou aux parents d’enfants mineurs est proposé dans les situations suivantes :
difficulté scolaire,
difficulté autour de l’entrée dans la vie active,
situation de harcèlement ou agression,
conduites à risques, conduites addictives,
souffrance psychologique …
Un soutien peut être proposé à l’adhérent ou à son ayant droit pour des problématiques de santé pour :
l’Annonce d’une maladie,
le parcours de soins,
l’image de soi, gestion des douleurs,
l’impact de la maladie sur l’équilibre de vie.
Un soutien spécifique est assuré en cas de difficultés professionnelles telles que :
risques Psycho-Sociaux,
état de stress au travail,
situation d’agression et de violence,
épuisement…
Un soutien psychologique adapté est proposé aux aidants pour :
travail autour de la culpabilité,
réflexion autour des rôles dans le couple ou dans la famille,
prévention de l’épuisement…
au moment du deuil de la personne aidée
En cas de décès, le proche pourra recourir au service de soutien psychologique afin de l’accompagner dans son travail de deuil.
Après évaluation du psychologue et adhésion du bénéficiaire, un suivi thérapeutique de proximité peut être proposé et organisé.
ACCOMPAGNEMENT SOCIAL
L’accompagnement est réalisé par des assistantes sociales ou conseillères en Economie Sociale et Familiale sous forme d’entretiens téléphoniques non limités et confidentiels. Des informations destinées aux jeunes majeurs ou aux parents d’enfants mineurs peuvent être délivrées sur les thèmes suivants :
cursus scolaire et universitaire (scolarité et handicap, financement des études…),
entrée dans la vie active, accès aux droits, gestion d’un budget, logement…
Le service social peut vous aider et vous informer dans les domaines suivants :
aide au budget : bilan de la situation (ressources, charges, endettement, surendettement), recherche de solutions pour équilibrer le budget,
soutien à la parentalité : mode de garde, coparentalité, nutrition, relations familiales et conjugales,
soutien en cas d’aléas de santé : aide à domicile, adaptation du logement et ou du poste de travail, ouverture de droits (invalidité, handicap, retraite…),
aide au départ à la retraite : démarches administratives, projection budgétaire, investissement d’un nouveau rôle social.
Un accompagnement social adapté est proposé aux aidants pour :
rechercher et financer des solutions de répit (hébergement temporaire, accueil de jour…),
organiser et financer du soutien à domicile (aide et soins à domicile…),
faciliter la conciliation vie professionnelle/vie privée (congé, allocations…).
Un conseil personnalisé concernant les Services à la Personne peut être prodigué pour :
trouver l’organisme (aide à domicile, aide aux familles, aide aux déplacements…),
constituer des dossiers de demande de financement (Caisses de retraite, APA, aide sociale…),
rechercher, si la situation le justifie, une aide au financement des restes à charge.
En cas de décès, le proche pourra bénéficier d’un accompagnement social pour :
réaliser les démarches administratives,
rechercher des aides pour le financement des obsèques,
faciliter une nouvelle organisation de la famille.
APPELS DE CONVIVIALITE
Ces entretiens sont animés par un écoutant social dans la limite de 10 par année civile. Ils ont vocation à rompre l’isolement et à faciliter la restauration d’une vie sociale. Ces entretiens visent à créer un cadre d’échange bienveillant en s’appuyant sur les centres d’intérêt du bénéficiaire afin de le mobiliser pour retrouver une vie sociale sur son territoire de vie.
CONSEILS ET INFORMATIONS MEDICALES
Les conseils médicaux sont délivrés par des médecins disponibles à tout moment dans le respect de la déontologie médicale : confidentialité et secret médical. Ce service ne peut en aucun cas remplacer le médecin traitant ni donner lieu à une prescription médicale. L’Assisteur ne pourra être tenu responsable de l’interprétation que le bénéficiaire pourra en faire. En cas d’urgence, le premier réflexe doit être d’appeler le médecin traitant, les pompiers, les services médicaux d’urgence (SAMU, 15, 112 depuis un téléphone portable). Des informations médicales destinées aux jeunes majeurs ou aux parents d’enfants mineurs peuvent être délivrées sur des thèmes tels que : IST, MST, contraception, IVG, hygiène de vie (consommation d’alcool, tabac, alimentation…) Des informations générales peuvent être délivrées dans les domaines suivants :
Des informations liées à la santé au travail peuvent être apportées à propos :
maladies professionnelles,
TMS,
RPS,
bilans de santé…
PRESTATIONS D’ASSISTANCE EN CAS D’HOSPITALISATION, DE MATERNITE, D’IMMOBILISATION, DE TRAITEMENT ANTICANCEREUX
PRESTATIONS EN CAS D’IMMOBILISATION IMPREVUE AU DOMICILE
Acheminement des médicaments ou Accompagnement aux courses
Si le bénéficiaire ne peut temporairement se déplacer, à la suite d’une maladie ou d’un accident, L’Assisteur organise et prend en charge la livraison des médicaments indispensables au traitement immédiat du bénéficiaire ou l’accompagnement aux courses. La mise en place de cette prestation est conditionnée par la réception avant le déclenchement de la prestation d’un certificat médical stipulant le fait qu’il ne peut se déplacer, ni se faire aider de son entourage. Les médicaments et les courses restent à la charge du bénéficiaire et doivent être disponibles dans un rayon maximum de 50 km du domicile du bénéficiaire. Cette prestation est limitée à trois fois par année civile.
PRESTATIONS POUR TOUTE HOSPITALISATION EN AMBULATOIRE, TOUTE HOSPITALISATION DE PLUS DE 24 HEURES, EN CAS DE MATERNITE OU EN CAS D’IMMOBILISATION IMPREVUE DE PLUS DE 5 JOURS OU PREVUE DE PLUS DE 10 JOURS
Ces prestations s’appliquent pendant ou après l’hospitalisation ou la maternité à tous les bénéficiaires, qu’il s’agisse d’adultes ou d’enfants.
Aide à domicile
L’Assisteur met à disposition du bénéficiaire une aide à domicile, à concurrence de 10 heures. Le nombre d’heures attribuées et la durée de la prestation sont déterminés lors de l’évaluation de la situation par l’Assisteur.
Autres prestations de Bien-être et de Soutien en substitution
Si le bénéficiaire a déjà une aide à domicile tout au long de l’année ou qu’il ne souhaite pas bénéficier d’aide à domicile, l’Assisteur met en place et prend en charge (sur justificatif) une autre prestation en substitution à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile :
séance(s) de coiffure à domicile, de pédicure,
prestation(s) de livraison de courses alimentaires,
service(s) de portage de repas,
entretien(s) du linge,
séance(s) de coaching santé, coaching nutrition.
Garde des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans
Si le bénéficiaire a la responsabilité d’enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, l’Assisteur prend en charge :
soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l’hospitalisation ou la maternité, pendant cette période de 5 jours, l’Assisteur se charge également, si besoin est, d’assurer le transport aller et retour des enfants à l’école,
soit le transport aller/retour des enfants jusqu’au domicile d’un proche, soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les enfants.
Garde des personnes dépendantes
L’adhérent a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son toit, l’Assisteur prend en charge :
soit la garde de ces personnes à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l’hospitalisation ou la maternité,
soit le transport aller/retour de ces personnes jusqu’au domicile d’un proche,
soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les personnes dépendantes.
Garde des animaux familiers
L’Assisteur prend en charge le gardiennage des animaux familiers du bénéficiaire dans un centre agréé. Cette prestation est limitée à 30 jours avec un maximum de 300 € TTC.
Dispositif de Téléassistance
L’Assisteur organise la mise en place d’un dispositif de téléassistance et prend en charge les frais d’abonnement pour une durée de 3 mois maximum. L’équipe de travailleurs sociaux de l’Assisteur aide la personne dans ses démarches pour trouver des solutions ultérieures de financement du dispositif de téléassistance.
Présence d’un proche au chevet
L’Assisteur organise, sans prendre en charge, le transport d’un proche, résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l’intérieur du même département pour les bénéficiaires domiciliés dans les DROM, jusqu’au domicile du bénéficiaire, ainsi que son hébergement à l’hôtel.
Les frais sont à la charge du proche.
PRESTATION EN CAS DE TRAITEMENT ANTICANCEREUX DE CHIMIOTHERAPIE OU RADIOTHERAPIE DU BENEFICIAIRE
L’Assisteur met à la disposition du bénéficiaire une aide à domicile, en cas de séances de radiothérapie ou chimiothérapie dispensées en milieu hospitalier ou prescrites en traitement à domicile, et ce pendant toute la durée du traitement. Cette prestation s’organise à concurrence de 2 fois 2 heures dans les 15 jours qui suivent la séance.
PRESTATIONS EN CAS DE MALADIE OU BLESSURE D’UN ENFANT BENEFICIAIRE
Garde d’enfants malades ou blessés à domicile de moins de 16 ans
Afin de permettre au bénéficiaire de continuer à assurer son activité professionnelle au cas où l’un de ses enfants est malade ou blessé au domicile, l’Assisteur propose au bénéficiaire l’organisation et la prise en charge d’une garde d’enfants compétente à domicile pour une période de 5 jours ouvrables maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour ou si le bénéficiaire le souhaite, l’Assisteur prend en charge le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les enfants. Cette prestation ne s’appliquera qu’au-delà des jours de congés de garde d’enfants malades accordés par la convention collective du bénéficiaire salarié. Justificatifs Toute demande doit être justifiée par un certificat médical adressé par télécopie au médecin- conseil : 02 40 44 43 00, par mail à medecinconseil@rmassistance.fr ou sous pli confidentiel à : Plateforme d’Assistance MNSPF - à l’attention du médecin-conseil - 46, rue du Moulin – BP 62127 - 44121 Vertou Cedex, indiquant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de l’enfant malade ou blessé. Le bénéficiaire devra impérativement communiquer au médecin-conseil de l’Assisteur les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, de telle sorte qu’il puisse, si l’état de l’enfant l’exigeait, se mettre en relation avec lui. Le bénéficiaire autorisera la personne qui gardera l’enfant à joindre le médecin-conseil de l’Assisteur par téléphone (autant que nécessaire).
École à domicile
La prestation « École à domicile » est acquise en cas de maladie ou d’accident immobilisant l’enfant à son domicile ou à l’hôpital et ce, à compter du 16ème jour calendaire d’absence scolaire consécutive de l’enfant. Elle est accordée pendant la durée effective de l’année scolaire en cours, définie par le Ministère de l’Education Nationale. Elle ne s’applique pas durant les vacances scolaires, ni les jours fériés et elle cesse dès que l’enfant a repris ses cours et en tout état de cause le dernier jour de l’année scolaire.
L’Assisteur oriente, conseille et accompagne les parents pour la mise en place de cette prestation dans les meilleurs délais et prendra en charge soit les coûts non défiscalisables occasionnés soit l’organisation de la prestation dans la limite d’un maximum de 10 heures de cours par semaine, tous cours confondus (avec un minimum de 2 heures de cours par déplacement de l’intervenant), en fonction de l’âge de l’enfant et de la classe suivie.
Cette prestation s’applique du cours préparatoire à la terminale de l’enseignement général ou technique dans les matières principales : français, philosophie, histoire-géographie, mathématiques, sciences économiques et sociales, sciences de la vie et de la terre, physique- chimie, 1ère et 2ème langues vivantes. Si des cours sont demandés par l’adhérent au-delà du nombre d’heures défini par semaine, ils seront financièrement à sa charge. Lorsque l’enfant est hospitalisé, les cours sont effectués, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de la prestation. Justificatifs Le bénéficiaire doit justifier sa demande en adressant à l’équipe médicale de l’Assisteur un certificat de scolarité ainsi qu’un certificat médical justifiant l’intervention. Ce certificat doit préciser que l’enfant ne peut, compte tenu de cette maladie ou de cet accident, se rendre dans son établissement scolaire et la durée de son immobilisation. Délai de mise en place Un délai maximum de 48 heures peut intervenir à compter de l’appel pour rechercher et acheminer le répétiteur.
PRESTATIONS EN CAS D’HOSPITALISATION IMPREVUE, SUITE A UNE MALADIE, UN ACCIDENT OU UNE BLESSURE LORS D’UN DEPLACEMENT A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE EN FRANCE METROPOLITAINE, A MONACO OU DANS LES DROM
Conseil médical en cas de maladie ou d’accident ou de blessure
Le conseil médical est l’avis que l’un des médecins de l’équipe médicale de l’Assisteur donne à un bénéficiaire malade ou blessé, au cours d’un déplacement. Les médecins de l’Assisteur sont mobilisés à l’instant même où l’information leur parvient. L’un des médecins de l’Assisteur se met alors en rapport avec le médecin qui a administré les premiers soins et, s’il ya lieu, avec le médecin traitant afin de déterminer avec précision la situation dans laquelle se trouve le malade ou le blessé. Le médecin de l’Assisteur propose les solutions qui lui paraissent les mieux adaptées à son état. La proposition ainsi faite constitue le conseil médical qui, dès qu’il est approuvé par le bénéficiaire ou son représentant, déclenche l’exécution des prestations et prescriptions médicales, telles qu’elles sont proposées par le médecin de l’Assisteur.
Transfert médical
En application du conseil médical ci-dessus défini, le médecin de l’Assisteur propose des prescriptions ou prestations médicales. Celles-ci peuvent être :
la poursuite du traitement, un transfert pouvant être effectué ultérieurement, après accord et/ou prescription du médecin traitant,
le transfert vers un établissement de soins mieux adapté aux problèmes de santé du patient, après accord et/ou prescription du médecin ayant pris en charge le patient.
Selon l’état du bénéficiaire, les transferts sont organisés avec ou sans accompagnateur (l’accompagnateur pouvant être médical, paramédical ou autre). Suivant le cas, ils s’effectuent :
en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi,
en utilisant le véhicule du bénéficiaire conduit par un chauffeur qualifié, envoyé par l’Assisteur,
en train,
en avion de ligne régulière,
en avion sanitaire.
Cette liste n’est pas limitative. L’Assisteur se charge :
de l’organisation du transfert,
de la réservation d’un lit auprès de l’établissement de soins choisi,
de l’envoi sur place, si nécessaire, d’un médecin habilité pour évaluer l’état du bénéficiaire, collaborer avec le médecin traitant et organiser son transfert éventuel,
de l’accueil à l’arrivée.
L’Assisteur prend en charge les frais correspondants restants à charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité Sociale et d’éventuels organismes complémentaires et sous condition qu’une demande d’entente préalable ait été faite auprès de la Sécurité Sociale. Les transferts médicaux pour raisons de confort ou rapprochement familial sont exclus d’une éventuelle prise en charge. Par ailleurs, aucun transport ne peut être pris en charge par l’Assisteur, s’il n’a été préalablement décidé par le médecin de l’Assisteur. Ainsi, l’Assisteur ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés. Aucun transfert ne peut être effectué sans l’accord préalable du bénéficiaire ou celui de son représentant, exception faite d’états comateux nécessitant un transfert d’urgence. Conditions applicables aux interventions liées à un événement d’ordre médical Dans tous les cas, la décision d’assistance appartient exclusivement au médecin de l’Assisteur, après contact avec le médecin traitant sur place et, éventuellement, la famille du bénéficiaire. Seul l’intérêt médical du bénéficiaire et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport et l’éventuel lieu d’hospitalisation.
IMPORTANT : tout refus par le bénéficiaire ou par son médecin traitant, soit des prestations, soit des prescriptions médicales proposées par l’Assisteur entraîne automatiquement LA NULLITÉ de la prestation.
PRESTATION EN CAS D’HOSPITALISATION IMPREVUE DE PLUS DE 5 JOURS LORS D’UN DEPLACEMENT A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE EN FRANCE METROPOLITAINE, A MONACO OU DANS LES DROM
Déplacement et hébergement d’un proche
Dans le cas où l’état du bénéficiaire non accompagné ne justifie pas ou empêche un transfert ou un retour immédiat, et que son hospitalisation sur place doit dépasser 5 jours, l’Assisteur prend en charge pour un proche ou une personne désignée par lui, le transport aller/retour pour lui permettre de se rendre à son chevet ; ceci uniquement au départ du pays où le bénéficiaire a son domicile principal. L’Assisteur organise le séjour à l’hôtel de cette personne et participe aux frais à concurrence de 75 € TTC par nuit avec un maximum de 5 nuits (frais de restauration exclus). Dans le cas où un membre de la famille ou une personne désignée par le bénéficiaire se trouve déjà sur place, l’Assisteur organise son séjour à l’hôtel, pour lui permettre de rester à son chevet. L’Assisteur participe aux frais d’hébergement à concurrence de 75 € TTC par nuit, avec un maximum de 5 nuits. L’Assisteur prend également en charge le retour de cette personne, si elle ne peut utiliser les moyens initialement prévus, étant entendu qu’elle effectuera elle-même les démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport et que la somme ainsi récupérée sera versée à l’Assisteur, dans les meilleurs délais.
PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES EN SOUTIEN A LA MATERNITE ET PARENTALITE
ACCOMPAGNEMENT SPECIFIQUE A LA PARENTALITE
Ce service permet aux parents ou futurs parents de bénéficier, à leur demande, d’informations, de conseils et de soutien par téléphone (soins, éducation, modes de garde, développement de l’enfant, socialisation, hygiène, santé et nutrition) concernant le jeune enfant de 0 à 6 ans. Un interlocuteur qualifié est à votre disposition et le coût de ces conseils est pris en charge par l’Assisteur.
MISE A DISPOSITION D’UN INTERVENANT QUALIFIE EN CAS DE MATERNITE
En cas de maternité, l’Assisteur missionne un intervenant qualifié (auxiliaire de puériculture, puéricultrice, sage-femme ou technicienne d’intervention sociale et familiale…) auprès de la famille, à raison de 4 heures maximum dans les 15 jours qui suivent le retour au domicile.
EN CAS DE GROSSESSE PATHOLOGIQUE
Aide à domicile
En cas d’immobilisation de plus de 5 jours à domicile médicalement constatée due à une grossesse pathologique, l’Assisteur organise et prend en charge une aide à domicile afin de l’aider dans ses tâches quotidiennes. Cette aide à domicile intervient à concurrence d’un maximum de 12 heures à raison d’un maximum de 4 heures par semaine avant les congés pathologiques légaux ou en tout état de cause avant l’accouchement. Un certificat médical attestant de l’état de grossesse pathologique sera demandé avant le déclenchement de la prestation. Cette prestation ne peut se cumuler avec la prestation de l’article « 2. PRESTATIONS POUR TOUTE HOSPITALISATION EN AMBULATOIRE, TOUTE HOSPITALISATION DE PLUS DE 24 HEURES, EN CAS DE MATERNITE OU EN CAS D’IMMOBILISATION IMPREVUE DE PLUS DE 5 JOURS OU PREVUE DE PLUS DE 10 JOURS a) Aide à domicile ».
Garde des enfants de moins de 16 ans
En cas d’immobilisation de plus de 5 jours à domicile médicalement constatée due à une grossesse pathologique, l’Assisteur prend en charge :
soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour pendant ou après l’hospitalisation ou la maternité, pendant cette période de 5 jours, l’Assisteur se charge également, si besoin est, d’assurer le transport aller et retour des enfants à l’école,
soit le transport aller/retour des enfants jusqu’au domicile d’un proche,
soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les enfants.
Un certificat médical attestant de l’état de grossesse pathologique sera demandé avant le déclenchement de la prestation.
EN CAS D’HOSPITALISATION IMPREVUE DE PLUS DE 4 JOURS OU D’IMMOBILISATION IMPREVUE DE PLUS DE 5 JOURS DE LA «GARDE D’ENFANTS» HABITUELLE ET SALARIEE
Si le bénéficiaire a des enfants âgés de moins de 7 ans et que la personne salariée assurant leur garde habituelle est hospitalisée de manière imprévue plus de 4 jours ou immobilisée de manière imprévue et médicalement constatée plus de 5 jours, l’Assisteur prend en charge une garde d’enfants compétente à domicile pour une période de 5 jours, à raison de 8 heures par jour pendant l’hospitalisation ou l’immobilisation. Ou, si le bénéficiaire le souhaite, l’Assisteur prend en charge :
soit le transport aller/retour des enfants jusqu’au domicile d’un proche,
soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile pour garder les enfants.
Justificatifs Toute demande doit être envoyée avant le déclenchement de la prestation et justifiée par le bulletin d’hospitalisation ou un certificat médical indiquant l’incapacité de la garde d’enfants salariée de prendre en charge la garde des enfants suite à son immobilisation. Ce justificatif doit être adressé par télécopie au médecin-conseil : 02 40 44 43 00, par mail à : medecinconseil@rmassistance.fr ou sous pli confidentiel à : Plateforme MNSPF ASSISTANCE - à l’attention du médecin-conseil - 46, rue du Moulin – BP 62127 - 44121 Vertou Cedex.
PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES ET SPECIFIQUES EN SOUTIEN AUX AIDANTS
BILAN PSYCHO-SOCIAL DE LA SITUATION
A tout moment, l’aidant peut solliciter l’expertise de l’équipe pluridisciplinaire pour faire le point sur la situation. A l’issue de cet entretien, un accompagnement téléphonique sera proposé :
pour un soutien moral par des psychologues cliniciens dans la limite de 10 entretiens par année civile,
pour une aide aux démarches sociales avec des assistantes sociales,
pour une aide à la gestion du quotidien avec des conseillères en économie sociale et familiale,
pour des appels de convivialité par un écoutant social. Les professionnels de l’équipe sont soumis à la confidentialité et le coût des accompagnements est pris en charge par l’Assisteur.
En complément, L’Assisteur met à disposition des comptes utilisateurs pour l’application Mon Age Village permettant aux bénéficiaires, selon leur profil et leur secteur d’habitation, de recevoir des informations personnalisées, actualisées et évolutives :
Portail d’informations et d’actualités, accès à des services et boutiques en ligne,
Application web d’informations géo localisées et personnalisées avec possibilité de renvoi vers RMA pour un contact avec des professionnels.
ASSISTANCE PREVENTIVE
A tout moment, l’aidant peut alerter l’équipe pluridisciplinaire sur son sentiment d’épuisement. Un accompagnement pourra être initié ou repris à cette occasion chaque fois que nécessaire. De même, si l’aidant le souhaite, les professionnels de l’équipe pluridisciplinaire pourront organiser des appels systématiques à intervalles définis ensemble. Toutefois, les prestations décrites ci-dessous ne pourront être délivrées qu’une seule fois par année civile.
Prévention de l’épuisement de l’aidant
A tout moment, l’Assisteur organise et prend en charge (sur justificatif) à hauteur d’une enveloppe financière maximum de 300€, soit :
une session de formation, en fonction de l’existant sur le secteur d’habitation, portant sur le rôle d’aidant et/ou sur les gestes et postures,
l’acquisition de matériel paramédical ou aides techniques adaptés,
une session de médiation avec un professionnel titulaire d’un DE.
Santé et bien-être de l’aidant
A tout moment, l’Assisteur organise et prend en charge (sur justificatif), soit :
l’accès à une activité physique adaptée à domicile ou dans un club, à concurrence d’un maximum de 3 séances,
la mise en place d’une présence à domicile pendant l’absence de l’aidant pour des rendez-vous médicaux à concurrence d’un maximum de 12 heures,
l’accès à un conseil médical par téléphone.
Soutien pour la vie quotidienne
A tout moment, l’Assisteur organise et prend en charge, soit :
la mise en place d’un service de téléassistance et le financement des frais d’installation et l’abonnement pour une durée maximale de 6 mois,
l’accès à un soutien moral entre pairs par l’inscription à une association,
l’accès à un réseau d’entraide et d’échanges par le financement de l’inscription le cas échéant,
l’accès à un conseil nutrition par téléphone, à concurrence d’un maximum de 5 entretiens par année civile.
Soutien au maintien de l’activité professionnelle de l’aidant
A tout moment, l’Assisteur organise et prend en charge, soit :
la mise en place d’une présence responsable et son financement à hauteur d’un maximum de 12 heures,
la mise en place d’un portage de repas et son financement à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été prise en charge pour la présence responsable.
L’ensemble des prestations est délivré dans le cadre d’un accompagnement de l’équipe pluridisciplinaire :
par un psychologue clinicien, en complément du suivi visant à mieux vivre la situation, à travailler autour des émotions générées par la situation et sur la relation aidant/aidé…,
par un travailleur social, en adéquation avec les démarches visant notamment la gestion des impacts de la maladie sur le quotidien, un accès au répit et à son financement et à la mise en relation avec un réseau d’aide de proximité…
ASSISTANCE EN CAS DE SITUATION DE CRISE
Empêchement de l’aidant lié à son état de santé
En cas d’hospitalisation de plus de 24 heures ou d’immobilisation de plus de 2 jours consécutive à une maladie, un accident ou une blessure, constaté(es) médicalement avec une incapacité d’accomplir ses activités habituelles d’aidant, l’Assisteur prend en charge (sur justificatif), soit :
une prestation d’aide à domicile à concurrence d’un maximum de 15 heures sur 15 jours,
une prestation de bien-être ou de soutien à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile : séance(s) de coiffure à domicile ou de pédicure, prestation(s) de livraison de courses alimentaires, service(s) de portage de repas, entretien(s) du linge, séance(s) de coaching santé, coaching nutrition,
l’organisation et le financement à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile du coût du transport d’un proche au domicile si l’aidant partage habituellement le domicile de la personne aidée,
l’organisation d’un hébergement temporaire, dans la limite des places disponibles, et le financement de son coût à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile.
Epuisement de l’aidant
En cas de situation d’épuisement de l’aidant attestée par un certificat médical d’une part et par l’analyse de l’équipe pluridisciplinaire d’autre part, l’Assisteur prend en charge (sur justificatif), soit :
une prestation de garde de nuit à domicile à hauteur de 2 nuits consécutives,
l’organisation d’un hébergement temporaire, dans la limite des places disponibles, et le financement de son coût à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour la garde de nuit,
l’organisation d’un accueil de jour, dans la limite des places disponibles, et le financement de son coût à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour la garde de nuit.
Dégradation de l’état de santé de la personne aidée
En cas d’hospitalisation de plus de 4 jours de la personne aidée qui engendre une diminution de ses capacités attestées médicalement, l’Assisteur prend en charge (sur justificatif), soit :
une prestation d’aide à domicile à concurrence d’un maximum de 15 heures sur 15 jours,
une prestation de bien-être ou de soutien à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile : séance(s) de coiffure à domicile ou de pédicure, prestation(s) de livraison de courses alimentaires, service(s) de portage de repas, entretien(s) du linge, séance(s) de coaching santé, coaching nutrition,
une prestation de garde de nuit à domicile à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile,
une prestation d’ergothérapeute à raison d’un maximum de 4 heures d’intervention à domicile.
FIN DE LA SITUATION D’AIDANT
A tout moment, l’aidant peut alerter l’équipe pluridisciplinaire sur son besoin de soutien à ce nouveau changement. Un soutien (administratif, psychologique et juridique) renforcé pourra être initié à cette occasion. Toutefois, les prestations décrites ci-dessous ne pourront être délivrées qu’une seule fois.
Lorsque la personne aidée retrouve ses capacités
Lorsque la personne aidée est en état de rémission ou guérison médicalement constatée, l’équipe pluridisciplinaire pourra prendre en charge, soit :
le coût d’une activité de loisirs permettant de réactiver les liens sociaux mis entre parenthèses à concurrence d’un maximum de 3 séances,
l’accès à un conseil nutrition par téléphone, à hauteur d’un maximum de 5 entretiens par année civile,
l’accès pour l’aidant à une activité physique dans un club, à concurrence d’un maximum de 3 séances.
Lorsque la personne aidée décède
En cas de décès de la personne aidée et sur présentation de l’acte de décès, l’Assisteur prend en charge, soit :
le coût de l’inscription à une association permettant de réactiver les liens sociaux mis entre parenthèses à hauteur du coût de la cotisation annuelle,
l’accès à un conseil gestion du budget et organisation du quotidien, à hauteur d’un maximum de 5 entretiens.
PRESTATIONS D’ASSISTANCE A L’ETRANGER
CADRE D’APPLICATION SPECIFIQUE DE L’ASSISTANCE A L’ETRANGER
En cas de demande d’assistance à l’étranger
La garantie d’assistance à l’étranger est acquise lors de séjours à titre privé à l’étranger dont la durée n’excède pas 31 jours consécutifs. Si la durée totale du voyage est supérieure à 31 jours ou si aucune date n’est prévue pour le retour ou à la fin du séjour, la couverture cessera de plein droit 31 jours après la date de départ ou de début de séjour. L’Assisteur se réserve le droit de réclamer au bénéficiaire tout document attestant des dates de début et de fin de séjour (titres de transports, cartes d’embarquement, réservations d’hôtel…). La couverture est considérée comme complémentaire en vertu de la présente notice. L’Assisteur ne couvrira aucun coût qui peut être couvert par une autre institution, Caisse d’Assurance Maladie, compagnie d’assurance ou mutuelle, à l’exception des montants éligibles dépassant les limites couvertes par cette autre institution, compagnie d’assurance ou mutuelle dans les limites fixées dans la présente notice. L’Assisteur n’est aucunement responsable des conséquences d’une faute médicale ou d’un traitement insuffisant ou inadéquat.
Couverture géographique de l’assistance à l’étranger
Les prestations d’assistance à l’étranger s’appliquent dans tous les pays du monde entier (à l’exception de ceux visés ci-après) et s’entendant hors du pays du domicile du bénéficiaire, à la suite d’un accident, de blessures, d’une maladie soudaine ou d’une hospitalisation imprévue dont le bénéficiaire serait victime. Les garanties sont acquises pour toute la durée du séjour à l’étranger n’excédant pas 31 jours consécutifs et effectué dans le cadre d’un déplacement privé, non professionnel et à but non médical. Sont exclus de la présente garantie les pays en état de guerre civile ou étrangère, d’instabilité politique notoire ou subissant des mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, actes de piraterie, d’interdictions officielles, représailles, restrictions à la libre circulation des personnes et des biens (quel que soit le motif, notamment sanitaire, de sécurité, météorologique…), grèves, explosions, tremblements de terre, cyclones, éruptions volcaniques et autres catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique ou tout autre cas de force majeure (liste susceptible de modification, informations disponibles auprès de l’assistance).
Faits générateurs dans le cadre de l’assistance à l’étranger
Les prestations sont acquises en cas d’accident, de blessures, de maladie soudaine ou d’hospitalisation imprévue survenant à l’un des bénéficiaires. Pour pouvoir bénéficier des prestations offertes par la garantie d’assistance à l’étranger, le bénéficiaire doit contacter l’Assisteur en indiquant le plus clairement possible le lieu où il se trouve dans un délai de 48 heures après la survenue de l’accident, des blessures, de la maladie soudaine ou de l’hospitalisation imprévue. Au cas où le bénéficiaire se trouve dans l’incapacité de contacter en personne l’Assisteur en raison de son état, toute notification faite par l’un de ses proches, la police, l’établissement de soins, les pompiers, ou toute personne étant intervenue suite au fait générateur, est recevable par l’Assisteur. Règles à observer en cas de demande d’assistance de l’étranger L’Assisteur ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence. Avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense à l’étranger, il est nécessaire :
d’obtenir l’accord préalable de l’Assisteur en appelant ou en faisant appeler sans attendre l’Assisteur, au numéro rappelé ci-après :
par téléphone : 00 33 9 69 36 61 63, par télécopie : 00 33 2 40 44 43 93,
de se conformer aux procédures et aux solutions préconisées par l’Assisteur.
Lorsqu’un transport est organisé et pris en charge, le bénéficiaire s’engage, à la demande de l’Assisteur, soit à :
restituer les titres de transport originaux non utilisés qu’il détient,
réserver le droit à l’Assisteur de les utiliser,
rembourser à l’Assisteur les montants dont il obtiendrait le remboursement.
Dans le cadre d’avance de frais, le bénéficiaire s’engage à signer lors de la demande d’assistance :
une autorisation de transmission directe pour permettre à l’Assisteur d’effectuer toutes les démarches nécessaires pour obtenir le remboursement de ces frais auprès des organismes auxquels il est affilié pour recouvrer les avances de frais engagées à ce titre,
une lettre d’engagement sur l’honneur, par laquelle le bénéficiaire s’engage à rembourser l’intégralité de l’avance effectuée par l’Assisteur en cas de non prise en charge par la Sécurité Sociale.
Conseils Si le bénéficiaire est assuré au titre du régime légal de l’Assurance maladie il est nécessaire pour bénéficier des prestations de l’Assurance maladie lors de son déplacement dans l’un des pays de l’Espace Économique Européen (EEE) ou de la Suisse, d’être titulaire de la « Carte Européenne d’Assurance maladie » (individuelle et nominative) en cours de validité qu’il doit se procurer avant son départ auprès de sa caisse d’Assurance maladie. Si le bénéficiaire se déplace dans un pays qui ne fait pas partie de l’Espace Économique Européen (EEE) ou de la Suisse, il doit se renseigner, avant son départ, pour vérifier si ce pays a conclu un accord de Sécurité Sociale avec la France. Pour ce faire, il doit consulter sa caisse d’Assurance maladie pour savoir s’il entre dans le champ d’application de la dite convention et s’il a des formalités à accomplir (retrait d’un formulaire). En cas de nécessité d’une attestation d’assistance médicale pour l’obtention d’un visa, celle-ci sera délivrée par l’Assisteur dans un délai de 8 jours ouvrés à compter de la réception de la demande écrite du bénéficiaire assortie de tous les éléments nécessaires à sa rédaction (les éléments requis sont : nom, prénom, date de naissance, destination, durée de voyage, adresse de domicile, numéro du passeport, les numéros de téléphone où l’appeler en cas de nécessité). Lors de ses déplacements, le bénéficiaire ne doit pas oublier d’emporter les documents justifiants de son identité et tout document nécessaire à son voyage : passeport, carte nationale d’identité, carte de séjour, visa d’entrée, visa de retour, carnet de vaccination et de surtout vérifier leur date de validité.
Exécution des prestations à l’étranger
Le bénéficiaire doit présenter à l’Assisteur des copies conformes des documents suivants, dans un délai de deux mois à compter de la date du fait générateur :
tout document justifiant de son lieu de domicile habituel et de la durée de son déplacement,
le procès-verbal officiel émis par la police concernant l’accident,
une photocopie du passeport et du visa (le cas échéant),
le dossier médical complet préparé et délivré par le médecin ou l’établissement de soins dans lequel le bénéficiaire a été traité, ainsi que les ordonnances médicales, sous pli confidentiel à l’attention du médecin-conseil de l’Assisteur,
les factures médicales et hospitalières,
les factures soumises et le relevé des factures remboursées par la Sécurité Sociale,
et tout autre justificatif que l’Assisteur estimera nécessaire pour apprécier le droit aux prestations d’assistance. À défaut de présentation des justificatifs demandés, l’Assisteur pourrait refuser la prise en charge des frais d’assistance et/ou pourrait procéder à la refacturation des frais déjà engagés. De plus, l’Assisteur est exonéré de l’obligation de fournir des prestations dans les cas suivants :
si le bénéficiaire ne notifie pas à l’Assisteur de la survenue de l’accident ou de la maladie soudaine nécessitant une assistance médicale ou autre dans un délai de 48 heures à partir de la survenue dudit accident ou maladie,
si le bénéficiaire ne présente pas tous les documents requis pour constituer le dossier relatif à la déclaration,
si l’Assisteur n’a pas donné son accord préalable. Toute décision relative à un changement de traitement, au transfert du bénéficiaire vers un autre centre médical, ou à toute autre mesure médicale nécessaire, y compris les opérations chirurgicales non urgentes, durant la période d’hospitalisation acceptée par l’Assisteur, est soumise obligatoirement à l’approbation préalable de l’Assisteur, sous peine d’un refus de couverture,
si le bénéficiaire ou la personne référente du bénéficiaire refuse les prestations de l’Assisteur.
Obligations du bénéficiaire en cas de demande d’assistance à l’étranger
En cas d’urgence médicale, le bénéficiaire libère du secret médical tous les médecins et membres du personnel paramédical qui ont été amenés à traiter de son cas, avant, pendant et après l’urgence médicale. Le bénéficiaire est tenu de communiquer sous pli confidentiel à l’attention du médecin conseil de l’Assisteur, tous les faits et circonstances requis en vertu de la garantie d’assistance à l’étranger. Toute réticence ou omission dans la communication de ces données donne le droit à l’Assisteur de suspendre la garantie d’assistance dès qu’il prend connaissance des dits faits ou circonstances. Dans le cas où le bénéficiaire a souscrit à une autre police pour le même risque (Assurances et/ou Assistance), il doit la déclarer à l’Assisteur.
PRESTATIONS D’ASSISTANCE A L’ETRANGER
Le service d’informations et de prévention médicale
L’Assisteur met à la disposition du bénéficiaire un service téléphonique disponible 24h/24 et 7 jours sur 7 avant et pendant le voyage, et ceci afin de délivrer des informations pratiques, organisationnelles et médicales. L’équipe médicale de l’Assisteur peut également répondre à toute question liée à la santé avant et pendant le voyage du bénéficiaire (réseaux médicaux, modalités de soins, vaccinations, pathologies, hygiène). Ce service est conçu pour écouter, informer, orienter et, en aucun cas, il ne peut se substituer à une consultation médicale sur place. Les informations fournies ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription médicale personnalisée car il est impossible d’établir un diagnostic médical à partir d’un appel téléphonique. Les conseils seront livrés de façon objective selon les éléments communiqués par téléphone. En cas d’urgence médicale, il est vivement conseillé de contacter directement les organismes de secours d’urgence locaux auxquels l’Assisteur ne peut se substituer.
Le service d’accompagnement et d’écoute au cours d’une hospitalisation
Les médecins de l’Assisteur sont mobilisés dès l’instant où un bénéficiaire est hospitalisé à l’étranger. Ils apportent un soutien au bénéficiaire ainsi qu’à sa famille en intervenant auprès du médecin en charge sur place, afin de lui apporter toutes les informations nécessaires sur les démarches thérapeutiques envisagées par le médecin en charge. De plus, si la situation le nécessite (situation de crise, victimologie ou traumatologie), un service d’écoute est mis à disposition au bénéficiaire ainsi qu’à sa famille avec une éventuelle prise en charge assurée par un psychologue clinicien diplômé.
Mise à disposition d’un médecin sur place
Durant son séjour à l’étranger, le bénéficiaire peut contacter l’Assisteur afin d’être dirigé si cela est nécessaire et chaque fois que cela est possible vers un médecin désigné par celui-ci dans la région où il se trouve. Le diagnostic établi par ce médecin et le traitement préconisé par lui entrent dans le cadre de sa responsabilité professionnelle. L’Assisteur s’efforce de constituer un réseau de médecins référents dans les pays du monde entier, mais ne peut toutefois être tenu responsable en cas de non-disponibilité, de toute erreur de diagnostic ou de tout traitement inadapté ou inefficace.
Frais médicaux à l’étranger à la suite d’une maladie, d’une blessure, d’un accident ou d’une hospitalisation, imprévus
Avance des frais médicaux
L’Assisteur fait l’avance dans la limite de 4 600 € TTC au bénéficiaire des soins reçus en territoire étranger à la suite d’une maladie, d’une blessure, d’un accident ou d’une hospitalisation, imprévus survenus sur ce territoire. Cette avance s’effectuera sous réserve des conditions cumulatives suivantes :
pour les soins prescrits en accord avec le médecin de l’Assisteur,
tant que ce dernier juge que le bénéficiaire est intransportable après recueil des informations auprès du médecin local.
Aucune avance n’est accordée à dater du jour où l’Assisteur est en mesure d’effectuer le transport, même si le bénéficiaire décide de rester sur place.
RAPPEL :
Pour pouvoir bénéficier de cette avance, le bénéficiaire signera, lors de la demande d’assistance :
une autorisation de transmission directe pour permettre à l’Assisteur d’effectuer toutes les démarches nécessaires pour obtenir le remboursement de ces frais auprès des organismes auxquels il est affilié pour recouvrer les avances de frais engagées à ce titre,
une lettre d’engagement sur l’honneur, par laquelle le bénéficiaire s’engage à rembourser l’intégralité de l’avance effectuée par l’Assisteur en cas de non prise en charge par la Sécurité Sociale.
Prise en charge du reste à charge des frais médicaux
L’Assisteur rembourse, sous condition de prise en charge par la Sécurité Sociale et après intervention de celle-ci et des organismes complémentaires, les frais médicaux définis ci-après, à condition que ces frais concernent des soins reçus à l’étranger, sur ordonnance médicale, à la suite d’une maladie, d’une blessure, d’un accident ou d’une hospitalisation, imprévus survenus dans ce pays, dans la limite de 4 600 € TTC. Frais médicaux couverts à l’étranger :
honoraires médicaux,
frais d’urgence,
frais d’examens complémentaires (analyses, radiologies…) et de contrôle après hospitalisation ou urgence,
frais d’hospitalisation imprévue,
frais chirurgicaux imprévus. Pour donner lieu à remboursement, toute consultation, hospitalisation et intervention chirurgicale doivent être déclarées à l’Assisteur dans les 48 heures après la survenue de l’accident, des blessures, de la maladie soudaine ou d’hospitalisation imprévue.
La prise en charge des frais d’hospitalisation à l’étranger cesse à dater du jour où le bénéficiaire est rentré à son domicile de résidence habituelle. L’Assisteur prend en charge sur présentation d’une facture acquittée, les frais occasionnés pour une prestation dentaire à caractère d’urgence à concurrence de 160 € TTC par séjour à l’étranger, sous condition de prise en charge par la Sécurité Sociale et après intervention de celle-ci et d’éventuels organismes complémentaires. Sont considérés comme soins d’urgence :
les soins pour calmer la douleur : les dévitalisations, pansements, obturations, extractions,
les réparations de prothèses dentaires nécessaires pour permettre à nouveau la mastication (la mise en place de nouvelles prothèses conjointes ou adjointes n’est pas prise en charge).
Remboursement des frais téléphoniques
Dans le seul cas de la mise en œuvre des garanties d’assistance à l’étranger, l’Assisteur rembourse à concurrence de 100 € par demande les frais téléphoniques restant à la charge du bénéficiaire correspondant aux seuls appels à destination ou provenant de l’Assisteur. Ce remboursement s’effectuera exclusivement sur demande du bénéficiaire et sur présentation de la facture détaillée originale de l’opérateur téléphonique
PRESTATIONS D’ASSISTANCE EN CAS DE DECES
ACCOMPAGNEMENT SPECIFIQUE EN CAS DE DECES
Enregistrement et Respect des volontés
Il s’agit de la volonté manifestée par le bénéficiaire, quant aux indications d’organisation de ses obsèques. Le bénéficiaire dispose d’un service permettant d’enregistrer ses volontés quant à ses obsèques, à savoir : le mode de sépulture, le type de cérémonie, la nature du culte, le lieu d’inhumation ou la destination des cendres, la présence de fleurs, ainsi que les personnes à prévenir. Cet enregistrement peut être fait dès l’adhésion ou à tout moment pendant la durée du contrat. Sur simple appel téléphonique auprès de l’Assisteur, il communiquera ses volontés essentielles qui seront confirmées par courrier et notifiées sur un formulaire d’enregistrement sous un code confidentiel. Ce code confidentiel sera nécessaire lors de tout appel ultérieur, soit pour que l’adhérent puisse modifier le contenu de l’enregistrement de ses volontés, soit au moment de son décès, sur demande d’un ayant droit ou de la personne de confiance désignée par le défunt, détenant les informations d’accès. Lors du décès d’un des bénéficiaires, et sur demande de l’un des autres bénéficiaires désignés à l’article « DOMAINE D’APPLICATION - 1.BENEFICIAIRES » ou de la personne de confiance, désignée par le défunt, l’Assisteur communiquera le contenu de cet enregistrement. Ce service est ouvert dès l’adhésion ou à tout moment pendant la durée du contrat sur simple appel téléphonique.
Conseil Devis obsèques
Ce service permet à l’adhérent de recueillir des conseils quant aux futures prestations qu’il souhaite pour l’organisation de ses obsèques. Si l’adhérent souhaite anticiper l’organisation matérielle de ses obsèques, l’Assisteur peut le conseiller à partir des devis que l’adhérent aura obtenu auprès du (ou des) organisme(s) de pompes funèbres de son choix ou bien avoir la possibilité de comparer avec les devis d’un prestataire recommandé par l’Assisteur. Ce service ne constitue pas un service de Pompes Funèbres. Ce service est également accessible pour les ayants droit, au moment du décès.
Organisation des obsèques
Afin d’apporter concrètement aide et assistance aux bénéficiaires, l’Assisteur propose l’organisation conjointe des obsèques dans le respect des souhaits émis par la famille et/ou l’assuré décédé. L’Assisteur conseille et organise, pour le compte des bénéficiaires, toutes les démarches relatives au décès dans le cadre du budget prévu par ces derniers. Le coût des obsèques reste à la charge des bénéficiaires.
Accompagnement Médico-Psycho-Social
En cas de décès de l’un des bénéficiaires, ce service permet à l’entourage du bénéficiaire de bénéficier, à sa demande, du programme suivant :
analyse de la situation tant au niveau des aides nécessaires que des moyens de les financer (bilan des ressources et dépenses, droits acquis….),
information sur l’ensemble des droits aux prestations, démarches administratives et dossiers sociaux à constituer,
aide et accompagnement dans les démarches et formalités à accomplir,
évaluation des dépenses correspondant aux services à mettre en œuvre,
assistance à la mise en place de la solution médico-psycho-sociale proposée.
La prestation est soumise au secret professionnel et l’Assisteur ne se substitue pas aux intervenants habituels (professionnels médicaux, agents administratifs et sociaux…).
PRESTATIONS D’ASSISTANCE EN CAS DE DECES EN FRANCE
Service d’accompagnement et d’écoute
Un service d’accompagnement et d’écoute est mis à disposition du bénéficiaire ainsi qu’à ses proches en cas de décès afin de les aider à l’organisation des obsèques et d’apporter une éventuelle prise en charge psychologique assurée par un psychologue clinicien diplômé dans la limite d’un maximum de 10 entretiens par année civile.
Aide à Domicile
En cas de décès d’un bénéficiaire, l’Assisteur met à la disposition d’un des autres bénéficiaires, une aide à domicile, dans les 10 jours qui suivent le décès, afin de l’aider dans ses tâches quotidiennes, à concurrence de 10 heures. Le nombre d’heures attribuées et la durée de la prestation sont déterminés lors de l’évaluation de la situation par l’Assisteur.
Autres prestations de Bien-être et de Soutien en substitution
En cas de décès d’un bénéficiaire, l’Assisteur met en place et prend en charge (sur justificatif) une autre prestation en substitution à hauteur de l’enveloppe financière qui aurait été accordée pour l’aide à domicile pour l’un des autres bénéficiaires s’il ne souhaite pas bénéficier d’aide à domicile :
séance(s) de coiffure à domicile, de pédicure,
prestation(s) de livraison de courses alimentaires,
service(s) de portage de repas
entretien(s) du linge,
séance(s) de coaching santé, coaching nutrition.
Garde des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans
En cas de décès d’un bénéficiaire qui a la responsabilité d’enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans, l’Assisteur prend en charge :
soit la garde des enfants ou petits-enfants à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour dans les 5 premiers jours qui suivent le décès. Pendant cette période de 5 jours, l’Assisteur se charge également, si besoin est, d’assurer le transport aller et retour des enfants à l’école,
soit le transport aller/retour des enfants jusqu’au domicile d’un proche résidant en France métropolitaine, Monaco ou à l’intérieur du même département pour les bénéficiaires domiciliés dans les DROM,
soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les enfants.
Garde ou transfert des personnes dépendantes
En cas de décès d’un bénéficiaire qui a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son toit, l’Assisteur prend en charge :
soit la garde de ces personnes à domicile pendant 5 jours maximum, à raison d’un maximum de 8 heures par jour dans les 5 premiers jours qui suivent le décès,
soit le transport aller/retour de ces personnes jusqu’au domicile d’un proche résidant en France métropolitaine, à Monaco ou à l’intérieur du même département pour les adhérents domiciliés dans les DROM,
soit le transport aller/retour d’un proche jusqu’au domicile, pour garder les personnes dépendantes.
Garde des animaux familiers
En cas de décès d’un bénéficiaire et s’il possède des animaux familiers, l’Assisteur prend en charge leur gardiennage dans un centre agréé pendant une durée maximum de 30 jours et dans la limite de 300 € TTC.
Avance de fonds
Si l’un des autres bénéficiaires ou les proches du bénéficiaire sont subitement démunis de moyens financiers, l’Assisteur leur procure, à titre d’avance, sans intérêt, une somme maximum de 3 050 € TTC, pour les frais d’obsèques. Cette somme est remboursable dans un délai de 30 jours au-delà duquel l’Assisteur est en droit d’en poursuivre le recouvrement. A cet effet, le numéro et la date de validité de la carte bancaire ou de crédit seront demandés ; à défaut, un chèque de garantie du montant de l’avance sera exigé concomitamment à la demande.
PRESTATIONS D’ASSISTANCE EN CAS DE DECES A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE EN FRANCE
Les prestations décrites ci-dessous s’appliquent :
en France métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM, à plus de 50 km du domicile principal du bénéficiaire,
lors d’un déplacement à titre privé* ou professionnel de moins de 31 jours consécutifs, pour les prestations en déplacement.
*Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu hospitalier.
Transfert du corps ou de l’urne cinéraire
En cas de décès du bénéficiaire, l’Assisteur organise le transfert de la dépouille mortelle ou de ses cendres, jusqu’au lieu d’inhumation le plus proche de son domicile en France métropolitaine ou Monaco, et prend en charge :
les frais de transport de la dépouille mortelle du lieu du décès au lieu d’inhumation ou de crémation, les frais d’embaumement et les frais administratifs correspondants, à concurrence de 3 000 € TTC,
les frais de cercueil pour permettre le transport à concurrence de 800 € TTC.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus de transfert, pompes funèbres, transporteurs... est du ressort exclusif de l’Assisteur. Sous cette condition expresse, les frais de traitement post-mortem, de mise en bière et de cercueil, indispensables au transport, sont pris en charge à l’exclusion des frais d’obsèques et d’inhumation, ainsi que des frais de convois locaux ou de crémation. Dans le cas où la famille du bénéficiaire choisit directement les sociétés intervenant dans le transfert ou refuse la solution proposée par l’Assisteur, les frais correspondants sont à sa charge. Frais non pris en charge Sont exclus tous les frais non indispensables au transport du corps (tels que les ornements ou accessoires), les frais d’obsèques et d’inhumation ou de crémation, ainsi que les frais de convois locaux. Retour différé du corps A la suite d’une inhumation provisoire sur place, l’Assisteur prend en charge les frais de transfert. Dans tous les cas, les frais d’exhumation sont exclus.
Assistance des proches en cas de décès
En cas de décès d’un bénéficiaire, l’Assisteur se charge d’indiquer à la famille ou à un proche les formalités à accomplir vis-à-vis des organismes de Pompes Funèbres et Municipaux pour le transfert de la dépouille mortelle jusqu’au lieu d’inhumation. Si la présence sur place d’un ayant droit du bénéficiaire s’avère indispensable pour effectuer les formalités de reconnaissance ou de transfert, l’Assisteur met à la disposition et prend en charge le transport de cet ayant droit. Dans ce cas, l’Assisteur prend en charge sur justificatifs, les frais d’hébergement de la personne s’étant déplacée, à concurrence de 75 € TTC par jour dans la limite de 5 jours au maximum.
Retour des bénéficiaires et/ou de l’accompagnant
L’Assisteur organise également et prend en charge le retour jusqu’au lieu d’inhumation ou de crémation en France métropolitaine ou Monaco des autres bénéficiaires se trouvant sur place et/ou de l’accompagnant (à condition qu’il ait la qualité de bénéficiaire de l’assuré principal), s’ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus, ainsi que les animaux familiers voyageant avec les bénéficiaires et/ou l’accompagnant. L’Assisteur organise le transport des bénéficiaires susvisés et/ou de l’accompagnant depuis le lieu de séjour jusqu’à leur domicile habituel en France métropolitaine, Monaco ou DROM, ou jusqu’au lieu d’inhumation en France métropolitaine ou Monaco.
Mise à disposition d’un taxi
L’Assisteur met à la disposition des bénéficiaires un taxi à concurrence de 155 € TTC. Cette prestation reste acquise dans la limite des trois jours suivant le décès d’un bénéficiaire et ne peut porter que sur des trajets en rapport avec cet évènement.
CADRE JURIDIQUE
ASSUREUR DES PRESTATIONS D’ASSISTANCE
Les prestations d’assistance sont assurées et réalisées par Ressources Mutuelles Assistance, ci-avant dénommée « l’Assisteur » dans la présente notice d’information, union technique d’assistance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 444 269 682. Siège social : 46, rue du Moulin - BP 62127 - 44121 Vertou Cedex.
CONDITIONS RESTRICTIVES D’APPLICATION DES GARANTIES
Comportement abusif
L’Assisteur ne sera pas tenu d’intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation locale en vigueur ou à la suite d’accidents causés ou provoqués intentionnellement par le bénéficiaire du contrat. L’Assisteur réclamera s’il y a lieu le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignage entraînera automatiquement la nullité du bénéfice des garanties d’assistance. En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d’une avance de frais, l’Assisteur réclamera s’il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe du comportement.
Responsabilité
La responsabilité de l’Assisteur ne saurait être engagée en cas de refus par le bénéficiaire de soins ou d’examens préalables à un transport sanitaire, dans un établissement public ou privé ou auprès d’un médecin qui auront été préconisés par l’Assisteur. L’Assisteur ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés s’ils relèvent de l’autorité publique. L’Assisteur ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux encontexte épidémique faisant l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales, nationales et/ou internationales. L’Assisteur ne peut intervenir que sur production des justificatifs originaux exigés lors de l’accord de prise en charge.
Circonstances exceptionnelles
La responsabilité de l’Assisteur ne saurait être engagée en cas de manquement aux obligations de la présente notice d’information, si celui-ci résulte :
de cas de force majeure rendant impossible l’exécution de la prestation,
d’événements tels que guerre civile ou étrangère,
de révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle décidée par les autorités, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
EXCLUSIONS
Exclusions communes à l’ensemble des prestations
Outre les exclusions précisées dans le texte de la présente notice d’information, sont exclus du champ d’application :
les dommages provoqués par la guerre étrangère ou civile, les émeutes et les mouvements populaires, un acte de terrorisme ou de sabotage,
les dommages provoqués intentionnellement par le bénéficiaire, ceux résultant de sa participation à un crime ou à un délit intentionnel ou conséquence de sa participation volontaire à une rixe, à un pari ou à un défi,
les conséquences de l’usage de médicaments, drogues, stupéfiants et produits assimilés non ordonnés médicalement, de l’usage abusif de l’alcool ainsi que l’état de sevrage ou de manque qu’ils s’agissent de médicaments, drogues ou d’alcool,
les sinistres résultant de tremblements de terre, cataclysmes, ou catastrophes naturelles,
les sinistres résultant de l’explosion d’un engin ou partie d’engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l’atome,
les sinistres dus à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d’émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à tel point que dans un rayon de plus d’un kilomètre, l’intensité de rayonnement mesurée au sol vingt-quatre heures après l’émission, dépasse un roentgen par heure,
tous les autres sinistres dus à des radiations ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle,
les frais n’ayant pas fait l’objet d’un accord de prise en charge de nos services matérialisé par la communication d’un numéro de dossier au bénéficiaire.
Ne donnent pas lieu à l’application des garanties, les soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, les cures thermales et les cures de thalassothérapie, les voyages à visée thérapeutique, les traitements de confort, les cures d’engraissement et d’amincissement, ainsi que leurs conséquences.
Exclusions communes à toutes les prestations en cas de demande d’assistance à l’étranger
Dans le cadre de la présente garantie, l’Assisteur ne prend pas en charge :
les cas d’assistance dont le fait générateur est antérieur à l’adhésion aux garanties d’assistance et au voyage,
les conséquences d’actes intentionnels de la part du bénéficiaire ou les conséquences d’actes dolosifs,
les conséquences de guerres civiles ou étrangères, d’instabilité notoire, de mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique ou tout autre cas de force majeure,
les conséquences de l’exposition à des agents biologiques infectant diffusés de façon intentionnelle ou accidentelle, à des agents chimiques type gaz de combat, à des agents incapacitants, à des agents neurotoxiques ou à effets neurotoxiques rémanents,
les conséquences de l’usage de médicaments, drogues, stupéfiants et produits assimilés non ordonnés médicalement, de l’usage abusif de l’alcool ainsi que l’état de sevrage ou de manque qu’ils s’agissent de médicaments, drogues ou d’alcool,
les conséquences des incidents survenus au cours d’épreuves, courses ou compétitions (ou leurs essais) quelles qu’elles soient, soumises par la réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des pouvoirs publics, lorsque le bénéficiaire y participe en qualité de concurrent,
les conséquences des tentatives de suicide,
les cures thermales, les interventions à caractère esthétique et leurs conséquences éventuelles, les séjours en maison de repos, la rééducation, kinésithérapie, chiropraxie, les visites médicales de contrôle et les frais s’y rapportant,
les demandes d’assistance se rapportant à la procréation médicalement assistée ou l’interruption volontaire de grossesse,
les demandes qui relèvent de la compétence des organismes locaux de secours d’urgence,
les demandes relatives à la procréation ou à la gestation pour le compte d’autrui, et ses conséquences,
les dommages survenus au bénéficiaire se trouvant sous la responsabilité de l’autorité militaire, les frais consécutifs aux traitements ordonnés en France avant le départ ou après le retour,
les frais d’optique (lunettes ou verres de contact, par exemple), les frais d’appareillages médicaux et prothèses (prothèses dentaires, orthopédiques notamment),
les frais de secours et de recherches de toute nature,
les frais de soins dentaires supérieurs à 160 € TTC,
les frais engagés en France qu’ils soient ou non consécutifs à un accident ou une maladie survenus à l’étranger ou dans le pays de résidence habituelle,
les frais engagés sans accord préalable de l’Assisteur et non expressément prévus par la présente notice d’information, les frais non justifiés par des documents originaux,
les frais liés à la prise en charge d’états pathologiques ne relevant pas de l’urgence, les frais d’achat de vaccins et les frais de vaccination, les frais de bilan de santé et de traitements médicaux ordonnés dans le pays de résidence habituelle, les frais de services médicaux ou paramédicaux et d’achat de produits dont le caractère thérapeutique n’est pas reconnu par la législation française,
les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques engagés dans le pays de résidence habituelle qu’ils soient ou non consécutifs à une maladie, blessure(s) ou accident survenus hors du pays de résidence habituelle du bénéficiaire,
les frais occasionnés par la pratique d’un sport violent (sport de lutte (avec ou sans armes blanches), art martiaux et boxe…) ou à risque (parapente, deltaplane, saut en parachute…) exercé en club ou en compétition, en amateur ou en professionnel. Cette liste est non exhaustive et est soumise dans tous les cas à l’évaluation de l’équipe médicale de l’Assisteur,
les greffes ou ablations d’organes, de tissus ou de cellules,
les incidents liés à un état de grossesse dont le risque était connu avant le jour du départ en voyage et dans tous les cas, les incidents dus à un état de grossesse au-delà de la 28ème semaine,
les litiges dont le bénéficiaire avait connaissance lors de l’adhésion aux garanties d’assistance,
les voyages entrepris et les frais engagés dans un but de diagnostic et/ou de traitement lié à un état pathologique antérieur,
tout acte intentionnel de la part du bénéficiaire pouvant entraîner la mise en oeuvre des garanties d’assistance,
toute imprudence ou risque inutile pris par le bénéficiaire, ou tout manquement de sa part à prendre des mesures raisonnables de précaution, sauf s’il a agi pour tenter de sauver une personne en danger,
un fait générateur trouvant son origine dans une maladie et/ou blessure préexistante(s) diagnostiquée(s) et/ou traitée(s) ayant fait l’objet d’une hospitalisation (hospitalisation continue, hospitalisation de jour ou ambulatoire) dans les 6 mois précédant la demande d’assistance, qu’il s’agisse d’une manifestation ou de l’aggravation dudit état.
De même, le bénéficiaire n’est pas couvert s’il voyage dans les cas suivants :
contrairement à l’avis de son médecin, après avoir reçu un diagnostic de maladie chronique en phase terminale,
lors d’une période de maladie, de traitement important ou d’incapacité à travailler, s’il doit subir une opération chirurgicale, sans que cela n’ait été encore fait.
Concernant les remboursements des frais médicaux à l’étranger Les garanties sont mises en œuvre sans préjudice des dispositions des articles L 871-1 et suivants du code de la Sécurité Sociale et des textes pris pour leur application. A ce titre sont exclues, la prise en charge des franchises médicales et des participations forfaitaires dans l’hypothèse où elles ont été appliquées par la Sécurité Sociale.
NULLITE DE LA PRESTATION
Si le bénéficiaire ou son médecin traitant refuse le conseil ou les prestations ou les prescriptions proposées par l’Assisteur, le bénéficiaire organise en ce cas, librement et sous son entière responsabilité, les actions qu’il juge, ou que son médecin traitant juge, les plus adaptées à son état, l’Assisteur étant dégagé de toute obligation. En aucun cas, l’Assisteur ne peut être tenu au paiement des frais engagés par le bénéficiaire.
RECOURS
Le bénéficiaire prend l’engagement formel d’informer l’Assisteur de toutes procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le responsable d’un accident dont il aurait été victime et à raison de cet accident.
SUBROGATION
L’Assisteur est subrogé à concurrence du coût de l’assistance accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par l’Assisteur ; c’est-à-dire que l’Assisteur effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l’estime opportun.
PRESCRIPTION
Toutes actions dérivant de l’exécution de la présente notice d’informations sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle ou l’union en a eu connaissance ; 2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la mutuelle ou l’union a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci (Article L221-11 du Code de la mutualité). La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle ou l’union au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la mutuelle ou à l’union, en ce qui concerne le règlement de l’indemnité (Article L221-12 du Code de la mutualité). Les causes ordinaires d’interruption de la prescription, prévues aux articles 2240 à 2246 du Code civil, sont la demande en justice, l’acte d’exécution forcée, la reconnaissance par le débiteur du droit du créancier. Un nouveau délai de deux (2) ans court à compter de l’acte interruptif de prescription ; il peut être suspendu ou interrompu dans les mêmes conditions que le premier.
INFORMATIQUE ET LIBERTE
L’Assisteur dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement les dossiers d’assistance. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage des services concernés de l’Assisteur et ne peuvent être communiquées qu’aux autres destinataires suivants : prestataires de services à la personne ou d’assistance à l’international missionnés dans le cadre d’un dossier d’assistance. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, tout bénéficiaire peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant, en s’adressant à Ressources Mutuelles Assistance, dénommée « l’Assisteur» dans la présente notice d’information, à l’adresse du siège social : 46, rue du Moulin - BP 62127 - 44121 Vertou Cedex. Enfin, conformément à la loi 2014-344 du 17 mars 2014, si le Bénéficiaire ne souhaite pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique de la part d’un professionnel avec lequel il n’a pas de relation contractuelle préexistante, il peut s’inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique par courrier à : OPPOSETEL – Service Bloctel – 06 rue Nicolas Siret – 10000 TROYES, ou par Internet à l’adresse suivante : http://www.bloctel.gouv.fr .
RÉCLAMATIONS ET MÉDIATION
En cas de difficultés relatives aux conditions d’application de son contrat, le bénéficiaire doit contacter, à l’adresse du siège social : RMA – Direction des opérations 46 Rue du Moulin – BP 62127 44121 Vertou Cedex Si un désaccord subsiste, le bénéficiaire a la faculté de demander l’avis du Médiateur sans préjudice des autres voies d’action légales, par mail (mediation@mutualite.fr) ou à l’adresse suivante : Médiateur de la Mutualité Française FNMF 255 rue de Vaugirard 75719 PARIS Cedex 15.
AUTORITE DE CONTROLE
Ressources Mutuelles Assistance est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09.
Annexe 2
Notice d’information relative au contrat d’assurance de groupe à adhésion obligatoire Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie des salariés de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France.
Cette notice d'information est destinée aux assurés du contrat d’assurance de groupe à adhésion obligatoire n° 2XXX X (le « Contrat »), souscrit par la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France ci-après dénommée « le Souscripteur », auprès de CNP Assurances ci-après dénommée « l’Assureur ».
Elle constitue un résumé du Contrat, qui comporte des Conditions Générales et Particulières.
DISPOSITIONS AFFÉRENTES AU CONTRAT
Objet du contrat
Le Contrat n°2XXX K, constitué de ses Conditions Générales et Particulières a pour objet de proposer une couverture prévoyance comprenant des garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA), au bénéfice des salariés de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France.
La nature et le montant des garanties retenues par le Souscripteur pour ses salariés sont précisés en Annexe de la présente Notice.
Ce Contrat est un contrat d’assurance de groupe à adhésion obligatoire, souscrit auprès de CNP Assurances, ci-après dénommée « l’Assureur », relevant des branches : 1. Accidents, 2. Maladie et 20. Vie-Décès mentionnées à l’article R. 321-1 du code des assurances. Il est régi par ses Conditions Générales et ses Conditions Particulières, leurs éventuels avenants ultérieurs ainsi que par le code des assurances et la réglementation en vigueur.
Définitions
Dans le cadre du Contrat, objet de la présente Notice, on doit entendre par :
Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré provenant exclusivement et directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Accident de la circulation : tout Accident qui survient :
-soit au cours d'un trajet à pied sur une voie publique ou privée, -soit à l'occasion d'un parcours effectué par l'Assuré par voie de terre, de fer, de mer ou d'air, et à condition que l'accident mette en cause le moyen de transport utilisé. Le décès ou la PTIA est considéré(e) comme accidentel(le) lorsqu’il (elle) survient soit immédiatement, soit dans les 365 jours qui suivent la date de l’accident pour des causes cliniques qui ont affecté la santé de l’Assuré et qui résultent de l’accident.
Assuré : Le salarié du Souscripteur relevant du groupe assuré tel que visé à l’Annexe de la présente Notice.
Concubin : personne de même sexe ou de sexe différent vivant en couple avec l’Assuré dans le cadre d’une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité (article 515-8 du Code civil).
Conjoint : personne mariée à l’Assuré.
Gestionnaire de l’Assureur : la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France.
Partenaire de Pacs : personne avec laquelle l’Assuré a conclu un Pacte civil de solidarité (Pacs). Il s’agit d’un contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du Code civil).
Souscripteur : la personne morale qui souscrit le contrat au bénéfice de ses salariés.
Prise d'effet, durée, renouvellement et résiliation du Contrat
Le Contrat prend effet à la date précisée en Annexe de la présente Notice jusqu’au 31 décembre suivant. Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction chaque 1er janvier, sauf résiliation par le Souscripteur ou l'Assureur, par lettre recommandée, au moins deux mois avant l’échéance annuelle.
Si la résiliation est à l’initiative du Souscripteur, celui-ci doit adresser la lettre recommandée à l’Assureur.
Modification et révision du contrat
Les Conditions Générales du Contrat, objet de la présente Notice, peuvent être modifiées par l’Assureur en accord avec le Souscripteur, par voie d’avenant au Contrat d’assurance de groupe. Les Conditions Particulières du Contrat, objet de la présente Notice, peuvent être modifiées par l’Assureur ou par le Souscripteur, par voie d’avenant au Contrat d’assurance de groupe. En cas de modification des droits et obligations de l’Assuré, le Souscripteur du Contrat est tenu de l’informer par écrit au moins trois mois avant leur date de prise d’effet. Il incombe au Souscripteur de conserver la preuve de l’information à ses salariés. Une révision, globale ou partielle, du Contrat peut intervenir si le contexte juridique, fiscal ou social vient à en modifier les conditions d’application. Toute révision du Contrat objet de la présente Notice qui résulte de l’application impérative d’un texte législatif ou réglementaire s’impose aux parties et sera donc portée au Contrat par voie d’avenant le cas échéant, sauf résiliation par l’une ou l’autre des parties conformément à l’article 3 de la présente Notice. Sauf mention contraire dans l’avenant, l’entrée en vigueur des modifications est fixée à la date de prise d’effet du texte qui les impose.
II. DISPOSITIONS AFFÉRENTES À L’ADHÉSION
Groupe assuré
Le Souscripteur s'engage à faire bénéficier des garanties qu'il a souscrites son personnel actuel et futur, tel que déclaré par le Souscripteur et indiqué en Annexe de la présente Notice.
Fausse déclaration intentionnelle
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte de la part du Souscripteur entraîne la nullité de la souscription ou la réduction des garanties conformément aux articles L 113-8 et L 113-9 du code des assurances.
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte de la part de l’Assuré entraîne, quelle que soit la garantie mise en jeu, la nullité de la couverture de l’Assuré et de ses éventuels ayants droit ou la réduction des garanties conformément aux articles L 113-8 et L 113-9 du code des assurances.
III. DISPOSITIONS AFFÉRENTES AUX COTISATIONS
Cotisations
7.1 - Montant de la cotisation Les garanties sont accordées moyennant le paiement d'une cotisation annuelle, telle que définie ci-dessous. 7.2 - Taux et assiette des cotisations Le montant de la cotisation forfaitaire due par l’assuré est précisé aux Conditions Particulières du Contrat. Les montants des cotisations sont revus périodiquement et peuvent être modifiés en fonction de l'évolution démographique, de la réglementation, des paramètres utilisés par la Sécurité sociale et des comptes de résultats. L’extension des garanties aux salariés dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de salaire peut faire l’objet d’une tarification spécifique mentionnée aux Conditions Particulières du Contrat. Dans celles-ci sont mentionnées les catégories de personnes qui bénéficient de cette extension.
Paiement des cotisations
Le Souscripteur est débiteur de l’ensemble des cotisations annuelles à l’égard de l’Assureur. La cotisation annuelle est payable par le Souscripteur trimestriellement à terme échu dans les trente (30) premiers jours suivant chaque échéance. Le paiement de la cotisation est effectué par le débit d’un compte ouvert au nom du Souscripteur.
Défaut de paiement des cotisations
À défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation dans le délai prévu à l’article 8, l’Assureur suspend les garanties trente jours après l’envoi d’une lettre recommandée valant mise en demeure.
Conformément à l’article L.113-3 du code des assurances, l’Assureur a le droit de résilier le Contrat dix jours après l’expiration du délai de trente jours.
IV. DISPOSITIONS AFFÉRENTES AUX DROITS ET INFORMATIONS DES ASSURÉS
Information des Assurés
Le Souscripteur remet aux Assurés la présente Notice d'information, établie par l’Assureur, qui définit notamment la nature et le montant des garanties, leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre. Il incombe au Souscripteur de conserver la preuve de la remise de la notice à l’Assuré.
Le Souscripteur est tenu d’informer les Assurés par écrit de toute modification éventuelle de leurs droits et obligations trois mois avant la date prévue de leur entrée en vigueur. Il incombe au Souscripteur de conserver la preuve de l’information à ses salariés.
Renseignements - Réclamations - Médiation
Les demandes de renseignements ou les réclamations sur l’interprétation du Contrat doivent être formulées auprès du Souscripteur. Pour toute réclamation, le Souscripteur, l’Assuré ou le(s) bénéficiaire(s) peu(ven)t également s’adresser à l’Assureur. En cas de désaccord avec une décision de l’Assureur ou du Souscripteur, et après avoir épuisé les voies de recours auprès de ce dernier, l’Assuré ou les bénéficiaires pourront s’adresser à la Médiation de l’assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09. L’avis du Médiateur ne s’impose pas aux parties en litige, qui conservent le droit de saisir les tribunaux.
Informatique et libertés
Les informations collectées concernant l’Assuré sont nécessaires au traitement de sa demande et à la gestion de son contrat. Ces informations sont à destination de l’Assureur, de ses délégataires, prestataires ou réassureurs. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, l’Assuré dispose d’un droit d’accès, de rectification voire d’opposition pour motif légitime. Pour ce faire, l’Assuré peut adresser une demande écrite à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, place Raoul Dautry 75716 Paris Cedex 15.
Prescription
Conformément à l’article L.114-1 du code des assurances, toutes actions dérivant du contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : - 1°) en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a eu connaissance ; - 2°) en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'assuré contre l’Assureur a pour cause le recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du Souscripteur et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les Ayants droit de l'Assuré décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l'assuré. En vertu de l'article L. 114-2 du code des assurances, la prescription peut être interrompue par la citation en justice, le commandement, la saisie, l’acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celui contre lequel il prescrivait, la désignation d’experts à la suite d’un sinistre ou l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par l’Assureur au Souscripteur, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par l’assuré à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Autorité chargée du contrôle
L’autorité chargée du contrôle de l’Assureur est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09.
Lutte anti blanchiment
Comme toute compagnie d’assurances, l’Assureur est soumis au respect de la règlementation relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux, le financement du terrorisme et la corruption en application du code monétaire et financier. C’est pourquoi l’Assureur a l’obligation d’identifier et de connaître ses clients et de se renseigner sur l’origine des fonds destinés au paiement des cotisations de leurs contrats d’assurance.
V. DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES
Base des garanties
Les prestations sont calculées à partir d'une base, dénommée base de garanties, précisée en Annexe de la présente Notice selon le risque garanti. Les garanties sont exprimées de façon forfaitaire.
Prise d'effet des garanties
Les garanties prennent effet pour chaque Assuré : -À la date de prise d’effet du Contrat, si son contrat de travail est en vigueur et non suspendu pour raisons autres que maladie ou avec maintien de la rémunération. -Si son contrat de travail est suspendu sans maintien de rémunération, selon les dispositions prévues en Annexe de la présente Notice, le cas échéant.
À compter de sa date d'entrée chez le Souscripteur, lorsqu'il est embauché postérieurement à la date de prise d'effet du contrat.
Territorialité des garanties
Les garanties ne sont acquises qu’aux Assurés exerçant leur activité professionnelle en France métropolitaine et DROM (Départements et Régions d’Outre-Mer).
Mise en œuvre des garanties, contrôle médical et recours
19.1 - Mise en œuvre des garanties Les garanties sont mises en œuvre à l’initiative de l’Assuré ou des bénéficiaires qui présentent à l’appui de leur demande les justificatifs nécessaires. Le Gestionnaire de l’Assureur assure la réception des demandes de prestation et centralise les pièces justificatives. Le Gestionnaire de l’Assureur tient à la disposition de l’Assuré qui le souhaiterait une enveloppe lui permettant d’adresser sous pli confidentiel ses pièces médicales au Médecin-Conseil de l’Assureur. L’Assuré et les bénéficiaires peuvent transmettre tout document à caractère médical dans cette enveloppe. Cette enveloppe fermée doit être remise au Gestionnaire de l’Assureur qui la transmettra sans l’ouvrir à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances : CNP Assurances TSA 77163 4 place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15
Dans le cadre de la garantie PTIA l'Assureur se réserve la faculté de faire examiner l’Assuré par un médecin désigné et rétribué par ses soins afin de s'assurer du bien-fondé de la mise en œuvre des garanties et de la poursuite du service des prestations conformément à l’article 19.2 - Contrôle Médical – Conciliation – Tierce Expertise.
Une fois établi le droit à prestations, les prestations sont alors versées par le Gestionnaire de l’Assureur à l’Assuré ou aux bénéficiaires le cas échéant. Les renseignements relatifs aux mouvements de personnel étant fournis a posteriori, le Souscripteur atteste, lors d'une demande de prestations, que l’Assuré appartient ou appartenait aux effectifs du personnel, défini en Annexe de la présente Notice, à la date de survenance de l'événement. 19.2 - Contrôle Médical - Conciliation - Tierce Expertise 19.2.1 - Contrôle Médical La production des justificatifs définis à l’article 28 et 34 est impérative pour obtenir le paiement des prestations. Néanmoins, l’Assureur peut réserver sa décision dans l’attente des conclusions d’un contrôle médical de l’Assuré, sur pièces ou à l’occasion d’une visite médicale auprès d’un médecin mandaté par l’assureur et à ses frais, afin de vérifier que l’assuré est bien en état de perte totale et irréversible d’autonomie. Au vu des conclusions du rapport de contrôle médical, l’Assureur notifie sa décision à l’Assuré. 19.2.2 - Conciliation L’Assuré qui conteste la décision de l’Assureur suite à un contrôle médical, sauf si cette décision est la conséquence d’une fausse déclaration intentionnelle, peut demander l’ouverture d’une procédure de conciliation suite à ce contrôle. Pour ce faire, l’Assuré doit faire parvenir à l’Assureur dans les trois mois suivants la notification de la décision : - une lettre demandant expressément la révision de son dossier et précisant qu’il accepte les règles de procédure de conciliation indiquées ci-après et s’engage à avancer, le cas échéant, les honoraires d’un tiers-expert
et
- un certificat médical justifiant sa réclamation et détaillant l’état de santé de l’Assuré au jour du dernier contrôle médical effectué par l’Assureur ainsi que son évolution depuis cette date. Le médecin que l’Assuré aura désigné et le Médecin-contrôleur de l'Assureur rechercheront une position commune relative à l’état de santé de l’Assuré. L’accord éventuel des parties sera formalisé par la signature d’un procès-verbal d’accord. Si cet accord n’est pas obtenu, la procédure de tierce expertise décrite ci-après est mise en œuvre. 19.2.3 - Tierce Expertise L'Assureur invite son Médecin-contrôleur et le médecin désigné par l’Assuré à désigner un médecin tiers-expert afin de procéder à un nouvel examen. A défaut d’entente sur la désignation du médecin tiers, la procédure prend fin. Les conclusions de cet expert s'imposent aux parties, sans préjudice des recours qui pourront être exercés par les voies de droit. Quelle que soit l’issue de cette procédure, l’Assuré prendra en charge les frais et honoraires de son médecin. Les frais et honoraires du médecin-expert sont à la charge de la partie perdante, l'Assuré en faisant l'avance.
En tout état de cause, les parties conservent le droit de saisir les tribunaux.
Cessation et suspension des garanties
Sous réserve des stipulations des Articles 21 et 22 de la présente Notice, les garanties cessent pour chaque Assuré : - à la date d'effet de la résiliation du contrat, - à la date de cessation du contrat de travail liant l'Assuré au Souscripteur, - à la date de la liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf dispositions relatives au cumul emploi retraite, - en cas de non-paiement des cotisations, dans les conditions prévues à l’article 9 de la présente Notice, - à la date de décès de l’Assuré. Le droit à garantie est suspendu en cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, sauf dispositions contraires prévues au Contrat relatif à la présente Notice.
Maintien de la garantie pour les personnes en incapacité ou en invalidité
L’Assuré bénéficiant d’une couverture « incapacité » et/ou « invalidité », se trouvant en incapacité ou en invalidité, qu’il soit ou non sous contrat de travail, au jour de la résiliation du Contrat, a droit au maintien de la garantie, et ce dans la limite du terme de la garantie, sauf dispositions transférant cette obligation à un nouvel assureur.
Maintien des garanties au titre de l’article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale
Le maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail de l’Assuré, sauf faute lourde, ouvrant droit à la prise en charge par le régime d’assurance chômage, prévu par l’article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale, est applicable dans les conditions précisées aux articles 22.1 et suivants : 22.1 - Population assurable - conditions d’admission Peut bénéficier du maintien de la couverture prévoyance, l’Assuré :
dont le contrat de travail a été rompu pour tout motif autre qu’une faute lourde,
bénéficiant à ce titre d’une indemnisation au titre du régime d’assurance chômage,
et ayant, durant sa période d’activité au sein des effectifs du Souscripteur, été couvert au titre du contrat au jour de la rupture du contrat de travail.
Ces trois conditions sont cumulatives.
Pour pouvoir bénéficier de ce maintien de couverture, l’Assuré doit :
remplir le document intitulé « portabilité des droits » au plus tard le dernier jour qui précède la date d’effet de la cessation de son contrat de travail,
avoir fourni à l’Assureur la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage.
Cependant, ne peuvent bénéficier du maintien de la couverture prévoyance, les salariés licenciés dans le cadre d’un licenciement collectif (plus de 20 % de l’effectif assuré sur une période de 60 jours continus) ou d’un Plan de Sauvegarde de l’Emploi. Sur demande du Souscripteur, l’Assureur étudie alors des conditions de maintien spécifiques et adresse une proposition au Souscripteur. Si ce dernier accepte cette proposition, un avenant est signé entre les parties.
22.2 - Prise d’effet, durée et cessation des garanties 22.2.1 - Prise d’effet des garanties Le maintien de la couverture s’applique pour toutes les ruptures du contrat de travail entrant dans le champ des dispositions de l’article L911-8 du code de la Sécurité sociale survenues à compter de la date de prise d’effet du Contrat. Sauf dispositions contraires prévues aux Conditions Particulières, les ruptures antérieures à cette date ne sont pas concernées. Les garanties sont maintenues à compter de la date de cessation du contrat de travail et sous réserve de la remise des documents visés à l’article 22.1 de la présente Notice. 22.2.2 - Durée des garanties La couverture prévoyance est maintenue pour une durée, exprimée en mois entiers, définie en fonction de la durée du contrat de travail de l’Assuré, retenue elle-même en mois entiers. Cette durée de maintien de couverture ne peut être inférieure à 1 mois et ne saurait excéder 12 mois. 22.2.3 - Cessation des garanties Le droit à garantie cesse pour l’Assuré :
dès lors que l’Assuré a retrouvé un emploi et/ou est radié des listes de Pôle Emploi. Dans ce cas, l’Assuré doit informer l’Assureur, par lettre recommandée adressée dans les 48 heures, de sa nouvelle situation,
dès lors que l’Assuré ne peut plus justifier son statut de demandeur d’emploi indemnisé par le régime d’assurance chômage,
à l’issue de la durée du maintien de la couverture, telle que fixée ci-dessus et mentionnée dans le document « portabilité des droits »,
au jour du décès de l’Assuré,
et en tout état de cause, dans tous les cas précisés au Contrat. 22.3 - Garanties maintenues L’ensemble des garanties, dont bénéficient les salariés en activité, est maintenu au profit de l’Assuré. 22.4 - Financement du maintien des garanties Le financement du maintien des garanties est assuré par un système de mutualisation. 22.5 - Base de prestations Les prestations sont celles fixées en Annexe de la présente Notice dont bénéficiait l’ancien salarié, à la date de rupture du contrat de travail. 22.6 - Cotisation La cotisation due au titre du maintien des garanties est incluse dans la cotisation due au titre du Contrat, telle que définie à l’article 7.2 de la présente Notice. 22.7 - Obligations du Souscripteur Le Souscripteur est tenu d’informer l’Assureur de la cessation du contrat de travail de tout Assuré bénéficiaire du maintien des garanties. Cette information doit être transmise, au plus tard dans le mois qui suit la rupture du contrat de travail. 22.8 - Justificatifs à fournir Pour toute demande de prestations, l’Assuré devra fournir, outre les justificatifs indiqués aux articles « Formalités en cas de sinistre » de la présente Notice, une attestation de prise en charge au titre de l’assurance chômage, datée du mois de survenance du sinistre.
VI. GARANTIES DÉCÈS – GARANTIES PTIA
VI.a - GARANTIE EN CAS DE DÉCÈS ET DE PTIA TOUTES CAUSES
Objet
La garantie a pour objet le versement d'un capital forfaitaire précisé aux Conditions Particulières en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) d'un Assuré survenant pendant la période de garantie.
Définition
Est considéré en état de Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA), l’Assuré réunissant simultanément les deux conditions suivantes : - être dans l’impossibilité définitive d’exercer une profession quelconque et/ou une autre activité pouvant lui procurer gain ou profit, - être dans l’obligation de recourir définitivement et de façon permanente à l’assistance totale d’une tierce personne pour accomplir l’ensemble des 4 actes ordinaires de la vie : s’habiller, se nourrir, se laver, se déplacer. Reconnaissance de l’état de Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) Le versement d’une pension dans le cadre de l’assurance invalidité de la Sécurité sociale par classement en 3ème catégorie d'invalide ou d’une rente d’incapacité permanente dans le cadre de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles avec un taux d’incapacité égal à 100 %, constitue l’un des éléments de nature à justifier cet état.
En tout état de cause, l’Assureur n’est pas tenu de suivre les décisions de la Sécurité sociale ou d’un organisme assimilé.
L’Assureur se réserve le droit de faire pratiquer un examen médical à ses frais auprès d’un médecin désigné par ses soins. L’Assureur notifiera ensuite sa décision à l’Assuré.
Risques exclus
Sont exclus et n’entraînent aucun paiement à la charge de l’Assureur :
le suicide de l’Assuré qui survient dans la première année d’assurance à compter de la prise d’effet des garanties.
le fait intentionnellement causé ou provoqué par l’Assuré ou par le(s) bénéficiaire(s).
Bénéficiaires
En cas de décès :
Sauf stipulation contraire, le capital décès garanti est attribué selon la clause type suivante : -à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé, -à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l’un d’eux sans descendant, -à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l’un d’eux, -à défaut aux héritiers de l'Assuré par parts égales entre eux. Si l'Assuré désire que le capital garanti ne soit pas attribué selon la clause ci-dessus, il doit désigner expressément les bénéficiaires de son choix. Pour ce faire, le Souscripteur remet à l'Assuré le document établi par l’Assureur et relatif à la désignation de bénéficiaire(s) dans lequel celui-ci désigne le(s) bénéficiaire(s) de son choix. Dans ce dernier cas, le Souscripteur s’engage, s’il en a eu connaissance, à transmettre à l’Assureur, dans les plus brefs délais, les désignations de bénéficiaires. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. L’Assuré conserve un exemplaire de ce document, un autre étant envoyé par le Souscripteur, dans les plus brefs délais, à l’Assureur. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, l'Assuré est invité à renseigner au moins les nom de naissance, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées de ce dernier qui seront utilisés par CNP Assurances en cas de décès de l'Assuré.
L'Assuré peut modifier sa clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée, sauf acceptation du ou des bénéficiaire(s). Ceci s’effectue dans les mêmes conditions que celles exposées ci-dessus. Le bénéficiaire peut accepter le bénéfice de l'adhésion à tout moment. Il devient bénéficiaire acceptant. Cette acceptation peut prendre la forme d'un avenant signé de l'Assuré, du bénéficiaire et de l'Assureur. L'acceptation peut également prendre la forme d'un acte authentique ou sous seing privé signé de l'Assuré et du bénéficiaire et n'aura alors d'effet à l'égard de l'Assureur que lorsqu'elle aura été notifiée par écrit à l'Assureur. Cette acceptation rend la désignation du bénéficiaire irrévocable. Ainsi, la modification de la clause bénéficiaire ne sera possible qu'avec son accord écrit, sauf cas particulier prévu par le code des assurances et le Code civil. Le bénéficiaire acceptant pourra notamment être révoqué, si la clause bénéficiaire le prévoit, en cas de survenance du premier enfant de l'Assuré. Si au jour du décès de l’assuré, le bénéficiaire n’est pas déterminé ou déterminable, la clause-type ci-dessus s’applique.
En cas de PTIA :
Le bénéficiaire de la prestation est l'Assuré.
Prestations
En cas de décès :
Le montant du capital garanti est précisé en Annexe de la présente Notice. Le capital décès est versé sur un compte bancaire ouvert au nom du ou des bénéficiaire(s) ou payé par chèque bancaire au nom du ou des bénéficiaire(s).
En cas de PTIA :
Le montant du capital garanti est précisé en Annexe de la présente Notice. Le capital PTIA est versé au Souscripteur qui se charge ensuite de le reverser à l’Assuré.
Le capital garanti fixé en Annexe de la présente Notice est exigible après la date à laquelle la preuve de l'existence de la PTIA aura été apportée. Dans le cas où l’Assuré décède après la reconnaissance de la PTIA mais avant son règlement, le versement du capital garanti en cas de PTIA s’effectue au bénéfice de la succession de l’Assuré.
L'assurance en cas de décès prend fin lors du règlement du capital PTIA.
Formalités en cas de sinistre
Les demandes de prestations comportant les éléments nécessaires à la détermination du capital garanti doivent être adressées au Gestionnaire de l’Assureur accompagnées des pièces suivantes :
En cas de décès :
Les bénéficiaires doivent fournir au Gestionnaire de l’Assureur, dans les jours qui suivent la survenance du décès, les pièces suivantes : - un extrait d’acte de décès ou un bulletin de décès, - le certificat médical attestant du décès, disponible auprès de l’Assureur (insérée dans une enveloppe fermée à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances). L’enveloppe fermée doit être remise au Délégataire de l’Assureur qui la transmettra sans l’ouvrir à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances. - les pièces justificatives de la qualité du ou des bénéficiaire(s) ainsi que la désignation de bénéficiaire(s) éventuelle.
Selon la qualité du (des) bénéficiaire(s), les pièces suivantes doivent accompagner la demande de prestation:
Conjoint :
- conjoint né en France : un extrait d’acte de naissance ou de mariage avec mentions marginales, - conjoint né hors de France : une photocopie du livret de famille, tenu à jour, certifiée conforme par le conjoint ainsi qu’une attestation sur l’honneur du conjoint indiquant qu’il n’est ni séparé de corps, ni divorcé.- les pièces visées ci-dessus pour un Assuré marié.
Bénéficiaire ayant conclu un Pacte civil de solidarité avec l’Assuré :
- une attestation du pacte civil de solidarité établie par le tribunal d’instance, ainsi qu’une attestation sur l’honneur du partenaire indiquant qu’il n’est pas séparé.
Concubin :
- une attestation de concubinage si elle est délivrée par la mairie, ou à défaut, une attestation avec des témoins du concubinage et une facture aux deux noms.
Enfants :
- un extrait d’acte de naissance ou un acte de notoriété.
Bénéficiaire nommément désigné :
- un extrait d’acte de naissance ou une photocopie de la carte d’identité
En cas de PTIA :
L’Assuré doit fournir au Gestionnaire de l’Assureur, dans les jours qui suivent la survenance du sinistre, les pièces suivantes : - la notification de la décision de Sécurité sociale le classant en 3ème catégorie d'invalide ou en incapacité permanente à 100 % au titre de la réglementation des accidents de travail et maladies professionnelles, - un certificat médical de son médecin traitant précisant si possible la cause de la PTIA ou l’attestation médicale d’Incapacité-Invalidité dans une enveloppe. Cette enveloppe fermée doit être remise au Gestionnaire de l’Assureur à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances
Dans tous les cas :
- un relevé d’identité bancaire au nom du ou des bénéficiaire(s), - une photocopie recto-verso, datée et signée, de la pièce d’identité du ou des bénéficiaire(s) en cours de validité et, le cas échéant, de celle de son (ou ses) représentant(s), - et le cas échéant, toute pièce à caractère médical (insérée dans une enveloppe fermée à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances). L’enveloppe fermée doit être remise à au Gestionnaire de l’Assureur qui la transmettra sans l’ouvrir à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances, ou toute pièce administrative, notamment des Procès-verbaux de gendarmerie ou des rapports de police, précisant de manière circonstanciée la cause du décès ou de la PTIA. L’Assureur peut indiquer à l’Assuré les pièces justificatives destinées à étayer la demande de prise en charge conformément à l’article 1353 du Code civil. Le versement de la prestation est subordonné à la complétude du dossier. Les pièces justificatives nécessaires à l’étude du dossier n’engagent pas l’Assureur sur l’appréciation de la réalisation du sinistre.
VI.b - GARANTIE EN CAS DE DÉCÈS ET DE PTIA TOUTES CAUSES ACCIDENTELS
Objet
La garantie a pour objet le versement d'un capital proportionnel à la base de garantie précisée en Annexe de la présente Notice en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) d'un Assuré consécutif à un accident, survenant pendant la période de garantie.
Définitions
On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'Assuré provenant exclusivement et directement de l'action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) est définie à l'Article 24 de la présente Notice. Par accident de circulation il faut entendre tout accident qui survient : -soit au cours d'un trajet à pied sur une voie publique ou privée, -soit à l'occasion d'un parcours effectué par l'assuré par voie de terre, de fer, de mer ou d'air, et à condition que l'accident mette en cause le moyen de transport utilisé. Le décès ou la PTIA est considéré(e) comme accidentel(le) lorsqu’il (elle) survient soit immédiatement, soit dans les 365 jours qui suivent la date de l’accident pour des causes cliniques qui ont affecté la santé de l’Assuré et qui résultent de l’accident.
Risques exclus
Sont exclus et n’entraînent aucun paiement à la charge de l’Assureur :
les faits intentionnellement causés ou provoqués par l’Assuré ou par le(s) bénéficiaire(s),
les conséquences de guerre civile et étrangère, d’attentat, d’émeute, d’insurrection, d’acte de terrorisme, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et quels que soient les protagonistes, dès lors que
les conséquences de la participation volontaire et violente de l’Assuré à des rassemblements, manifestations sur la voie publique, à des mouvements populaires,
les conséquences de démonstrations, acrobaties, compétitions nécessitant l’utilisation d’engins à moteurs,
les conséquences des rixes, jeux et paris,
les conséquences de l’usage de stupéfiants, lorsqu’ils n’entrent pas dans le cadre d’un traitement médicalement prescrit,
le sinistre qui survient alors que l’Assuré présente un taux d’alcoolémie supérieur au taux prévu par l’article L 234-1 du code de la route et relevant des délits,
les conséquences de vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valides,
les conséquences de vols sur aile volante, sur ULM, de la pratique de parapente, de saut à l’élastique ou en parachute,
les conséquences des effets directs et indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation des noyaux d’atome.
Bénéficiaires
Le règlement est effectué dans les mêmes conditions que celles précisées à l’Article 26 de la présente Notice. Le capital garanti en cas de PTIA est versé à l'Assuré par virement ou par chèque bancaire.
Prestations
Le montant du capital garanti est précisé en Annexe de la présente Notice. Le montant du capital de base garanti est doublé en cas d'accident et triplé en cas d'accident de la circulation. Le capital décès est versé sur un compte bancaire ouvert au nom du ou des bénéficiaire(s) ou payé par chèque bancaire au nom du ou des bénéficiaire(s).
Formalités en cas de sinistre
Les demandes de prestations comportant les éléments nécessaires à la détermination du capital garanti doivent être adressées à l’Assureur accompagnées des pièces suivantes : Les demandes de prestations comportant les éléments nécessaires à la détermination du capital garanti doivent être adressées au Gestionnaire de l’Assureur accompagnées des pièces suivantes : - pièces définies à l’article 28 de la présente Notice, - et le cas échéant, toute pièce à caractère médical (insérée dans une enveloppe fermée à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances). L’enveloppe fermée doit être remise à au Gestionnaire de l’Assureur qui la transmettra sans l’ouvrir à l’attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances, ou toute pièce administrative, notamment des Procès-verbaux de gendarmerie ou des rapports de police, précisant de manière circonstanciée la cause du décès ou de la PTIA. L’Assureur peut indiquer au(x) bénéficiaire(s) les pièces justificatives destinées à étayer la demande de prise en charge conformément à l’article 1353 du Code civil. Le versement de la prestation est subordonné à la complétude du dossier. Les pièces justificatives nécessaires à l’étude du dossier n’engagent pas l’Assureur sur l’appréciation de la réalisation du sinistre.
ANNEXE
PRISE D’EFFET DU CONTRAT
Le contrat prend effet le 1er janvier 2017.
GROUPE ASSURÉ
- L’ensemble du personnel du Souscripteur, la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (MNSPF).
DESCRIPTIF DES GARANTIES
NATURE DES GARANTIES
PRESTATIONS
CAPITAL DECES PTIA TOUTES CAUSES
MONTANT DU CAPITAL GARANTI
Versement d'un capital de base égal à :
6 896,60 €
CAPITAL DECES PTIA CONSECUTIF A UN ACCIDENT
Versement d’un capital décès supplémentaire :
le capital de base consécutif à un accident est doublé;
le capital de base consécutif à un accident de la circulation est triplé.
En cas de Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA), le capital garanti en cas de décès est versé par anticipation. Ce versement met fin à la garantie décès.
