La Société NESTLE PURINA PETCARE FRANCE, société par actions simplifiée, dont le siège social est situé au 34-40 rue Guynemer – 92 130 ISSY-LES-MOULINEAUX, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 302 079 462, représentée par Monsieur Didier Beaudoin, en qualité de Président, dûment habilité aux effets des présentes,
ci-après dénommée « la Société »
d’une part
ET :
Les Organisations Syndicales représentatives de la société Nestlé Purina Petcare France
C.F.D.T., représentée par Monsieur William HETROY, Délégué Syndical Central ;
SNI2A C.F.E.-C.G.C., représentée par Monsieur Antoine RIVIERE, Délégué Syndical Central ;
C.G.T., représentée par Monsieur Eric RUDWILL, Délégué Syndical Central ;
C.G.T.-F.O., représentée par Monsieur David LE DOUSSAL, Délégué Syndical Central ;
U.N.S.A., représentée par Monsieur Anthony DRESSY, Délégué Syndical Central ;
ci-après dénommées « les Organisations Syndicales »
HYPERLINK \l "_Toc222388093" ARTICLE 10 – PUBLICITE ET DEPOT PAGEREF _Toc222388093 \h 8 HYPERLINK \l "_Toc222388094" Annexe 1 – Définition RQTA PAGEREF _Toc222388094 \h 10 HYPERLINK \l "_Toc222388095" Annexe 2 – Don de jours au bénéfice du fonds de solidarité PAGEREF _Toc222388095 \h 12 HYPERLINK \l "_Toc222388096" Annexe 3 – Demande de bénéficier de jours au titre du fonds de solidarité PAGEREF _Toc222388096 \h 13 PREAMBULE3 ARTICLE 1 – OBJET ET CHAMP D'APPLICATION3 ARTICLE 2 – BENEFICIAIRES3 ARTICLE 3 – SALARIES DONATEURS4 ARTICLE 4 – MODALITES DE DON4
ARTICLE 4.1 : Jours pouvant être affectés au fond de solidarité4
ARTICLE 4.2 : Nature du don4
ARTICLE 4.3 : Alimentation du fonds de solidarité5
ARTICLE 5 – UTILISATION DU FONDS DE SOLIDARITE5
ARTICLE 5.1 : Gestion collective des demandes5
ARTICLE 5.2 – Gestion des demandes individuelles5
ARTICLE 6 – LA PRISE DES JOURS RECUS6 ARTICLE 7 – CAMPAGNE D’APPEL AUX DONS6 ARTICLE 8 – SUIVI DE L’ACCORD7 ARTICLE 9 - DUREE - REVISION – DENONCIATION7 ARTICLE 10 – PUBLICITE ET DEPOT7 PREAMBULE
En matière de droit d’absence pour évènement personnel, les collaborateurs bénéficient aujourd’hui des dispositions légales et conventionnelles existantes.
Toutefois, ces dispositions peuvent s’avérer insuffisantes lorsque surviennent certaines situations individuelles difficiles et que le collaborateur a besoin de plus de temps pour s’occuper d’un proche gravement malade, handicapé ou victime d’un accident, tout en limitant l’impact sur sa rémunération.
Aussi les Parties ont souhaité mettre en place la possibilité pour les salariés de faire un don de jours au profit de ces salariés concernés.des salariés qui pourraient être concernés par ces situations. Dès lors, le présent accord tend à acter cette démarche d’entreprise axée sur la solidarité entre collègues afin de répondre aux situations individuelles rencontrées.
C’est dans ce cadre que les Parties ont souhaité préciser et aménager les dispositions relatives au don de jours, issues de l’article L1225-65-1 du code du travail et précisées par l’Accord Groupe Nestlé relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes signé le 5 mars 2025.
En vue de parvenir à un accord sur le sujet, troisdeux réunions de négociation se sont ainsi tenues le 10 avril 2024, et le 22 octobre et le 20 novembre 2025.
Les Parties sont ainsi parvenues à un accord.
Le présent accord se substitue à l’accord de l’établissement de Veauche relatif au don de jours du 1er juillet 2015.
Il a été convenu ce qui suit :
ARTICLE 1 – OBJET ET CHAMP D'APPLICATION
L’objet du présent accord est de préciser et encadrer la faculté octroyée aux collaborateurs de Nestlé Purina Petcare France de pouvoir effectuer un don de jours en faveur d’un de leurs collègues dans une des situations visées par l’accord.
Le présent accord s'applique à l'ensemble des salariés de la Société. ARTICLE 2 – BENEFICIAIRES Peut bénéficier d’un don de jours, tout collaborateur titulaire d’un contrat à durée déterminée ou indéterminée, ayant validé sa période d’essai, et justifiant de l’une des situations suivantes :
Assumer la charge d'un enfant de moins de 20 ans atteint d'une maladie, d'un handicap ou victime d'un accident d'une particulière gravité rendant indispensables une présence soutenue et des soins contraignants ;
Être proche aidant selon la définition de la « RQTA – Reconnaissance en qualité de travailleur/se aidant » interne Nestlé visée à l’article VII.5 de l’Accord Groupe relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes signé le 5 mars 2025 (statut rappelé en annexe 1)
Avoir perdu un enfant (ou une personne à sa charge effective et permanente) de moins de 25 ans ;
Pour bénéficier d’un don de jour, le collaborateur bénéficiaire devra fournir à la Direction des Ressources Humaines les justificatifs afférents à sa situation détaillés en Annexe 3.
ARTICLE 3 – SALARIES DONATEURS
Tout salarié, quel que soit son contrat de travail ou son ancienneté dans l’entreprise, peut donner des jours de repos à un salarié bénéficiaire de la même entreprise, sous réserve de l’accord de l’employeur et sous réserve qu’il ait acquis des jours de repos.
ARTICLE 4 – MODALITES DE DON
Afin d’aider au mieux les salariés pouvant être confrontés à ce type de circonstances, sans discrimination, tout en garantissant la possibilité de conserver la confidentialité relative à leur situation personnelle aux collaborateurs concernés, les dons seront versés à un fonds de solidarité géré au niveau de la société.
ARTICLE 4.1 : Jours pouvant être affectés au fond de solidarité
Chaque collaborateur qui le souhaite peut verser au fonds de solidarité les jours suivants :
la cinquième semaine de congés payés ;
les congés conventionnels (âge, ancienneté, congé pour convenance personnelle…);
les congés de fractionnement ;
les jours de réduction du temps de travail dans le cadre d'un aménagement du temps de travail (RTT) ;
les jours de récupération ;
les jours de repos compensateur (liés aux heures supplémentaires) ;
les jours placés et disponibles sur le compte épargne temps (CET)
Ces jours doivent être disponibles : il n'est pas possible de céder des jours de repos par anticipation s'ils ne sont pas encore acquis.
Le don s’effectue par jour entier. Il n’est pas possible de donner des demi-journées.
Le don de jour ne doit pas conduire le collaborateur à se mettre en défaut au regard des dispositions relatives à la journée de solidarité, telle que définie à l’article L. 3133-7 du Code du travail.
En tout état de cause, le don est limité à un maximum de
5 jours par an et par collaborateur.
ARTICLE 4.2 : Nature du don
Le don peut être effectué par jour entier uniquement via un formulaire électronique mis à disposition des collaborateurs et adressé à la Direction des Ressources Humaines (Annexe 2).
Le don est effectué en temps : chaque jour a la même valeur, quelle que soit la rémunération du donateur et du bénéficiaire. Un jour de don équivaut à un jour porté au profit du fonds de solidarité. Le don de jour est irréversible : une fois le formulaire validé par la Direction des Ressources Humaines, le solde de congé ou jour de repos restant sera mis à jour et les jours donnés ne seront pas restitués au donateur.
Les noms des donateurs demeurent anonymes et ne sont pas transmis aux bénéficiaires et le don de jour est réalisé sans contrepartie.
L’octroi d’un jour conduit au maintien de la rémunération habituelle du bénéficiaire. Le nombre de jour de repos ayant fait l’objet d’un don est soustrait des droits à repos disponibles du donateur.
ARTICLE 4.3 : Alimentation du fonds de solidarité
Les jours données sont versés au fonds de solidarité. La Société assure la gestion du fonds et en assume comptablement la charge financière.
Afin d’initier le dispositif, la Société procédera à un versement exceptionnel de 20 jours dans le fonds de solidarité lors de sa mise en place. Le solde du fond ne peut être négatif, aussi la société effectuera un nouveau versement pour assurer que le fond ait au moins 20 jours lors d’une demande de bénéfice de celui-ci. En tout état de cause, la reconstitution du seuil minimum de 20 jours dans le fond de solidarité se fera par un abondement de 10 jours par la Société.
Le nombre de jours cumulés dans le fonds de solidarité ne pourra excéder 200 jours.
ARTICLE 5 – UTILISATION DU FONDS DE SOLIDARITE Le fonds de solidarité sera commun à tous les établissements de la société NPPF. L’utilisation du fonds sera encadrée de la façon suivante :
ARTICLE 5.1 : Gestion collective des demandes
La Direction des Ressources Humaines ne saurait privilégier la situation d’un bénéficiaire par rapport à un autre. En conséquence, les demandes d’utilisation du Fonds de Solidarité seront traitées par ordre d’arrivée et activées dès lors que le solde du Fonds de solidarité est alimenté.
ARTICLE 5.2 – Gestion des demandes individuelles
Le salarié bénéficiaire n’est pas identifié au moment du don et son nom ne sera à aucun moment communiqué.
Le salarié bénéficiaire devra faire sa demande de bénéficier de jours au titre du fonds de solidarité via le formulaire (Annexe 3) au moins 1 mois avant le début du congé (dans la mesure du possible).
Il pourra être demandé au salarié bénéficiaire - en fonction de sa situation et suite à un échange entre la Direction des Ressources Humaines de l’établissement, la Direction des Ressources Humaines de la société NPPF et les Délégués Syndicaux de l’établissement - d’écouler au préalable tout ou tout ou partie de ses possibilités d’absences rémunérées :
Congés payés, d’ancienneté et fractionnement acquis au titre de la période antérieure ;
Jours issus de la réduction du temps de travail ;
Jours d’absence pour enfant malade ou en situation de handicap prévus par le code du travail ou la convention collective.
Cet échange ne doit pas compromettre le principe de la confidentialité de la situation individuelle et l’anonymat du salarié concerné.
Le nombre de jours alloués par la Direction des Ressources Humaines à un bénéficiaire est déterminé par la situation considérée, sans pouvoir dépasser un maximum de 30 jours alloués par demande.
Il est précisé qu’une fois ces jours épuisés, si le collaborateur exprime le besoin de bénéficier d’un don de jours supplémentaires, un nouveau transfert de 30 jours pourra être effectué, sans nécessiteré de renvoyer à nouveau un formulaire (un simple mail adressé au service des Ressources Humaines suffira).
Il est également précisé, qu’exceptionnellement après validation de la Direction des Ressources Humaines de l’établissement et de la Société, ce plafond de 30 jours pourra être dépassé si la situation individuelle du collaborateur le nécessite.
ARTICLE 6 – LA PRISE DES JOURS RECUS Les jours dont peut bénéficier un collaborateur au titre du fonds de solidarité lui sont communiqués par la Direction des Ressources Humaines à titre prévisionnel. Si l’absence du collaborateur devait s’avérer plus courte que prévue, les jours demeurent au bénéfice du fonds de solidarité.
Les jours sont pris en effectuant une demande d’autorisation d’absence via les outils de gestion des temps ou les formulaires à disposition à son responsable hiérarchique, au moins 15 jours calendaires avant le début du congé, dans la mesure du possible. La prise de jours s’effectue en jour entier.
Le salarié bénéficiaire du don bénéficie du maintien de sa rémunération pendant sa période d’absence.
La période d'absence du salarié bénéficiaire du don de jours de repos est assimilée à une période de travail effectif pour la détermination des droits qu'il tient de son ancienneté. La période correspondant aux jours de repos donnés sera prise en compte dans le calcul des droits à congés.
La Direction se réserve le droit de demander au collaborateur bénéficiaire de restituer les jours reçus au Fonds de solidarité en cas de départ de la société avant d’avoir utilisé la totalité des jours donnés. ;
En tout état de cause, le salarié aura un an pour utiliser les jours à partir de sa demande de bénéficier d’un don de jours. Passé ce délai, les jours devront être restitués au fonds de solidarité.
ARTICLE 7 – CAMPAGNE D’APPEL AUX DONS
Une campagne d’appel aux dons sera réalisée en priorité au sein de l’établissement du salariéau niveau de la Société afin d’alimenter le fonds de solidarité et avec une répartition des jours intégrés au fond de solidarité proportionnelle aux effectifs actifs CDI et CDD de chaque établissement au 31/12 de l’année précédente.
Elle aura lieudans le cas où :
si un collaborateur se trouve dans une situation rentrant dans le cadre du présent accord et demande à bénéficier de jours à ce titre,
et que son besoin de jours s’avère supérieur aux jours disponibles et existants dans le fonds de solidarité.
La campagne de don de jours sera ouverte pour une durée de 15 jours et les salariés donateurs se feront connaitre par l'intermédiaire d'un formulaire électronique (HYPERLINK \l "_Annexe_2_–"Annexe 2.) dans lequel ils indiqueront le nombre de jours qu’ils souhaitent donner.
Le service ressources humaines stoppe à tout moment la souscription, au cours de la période de 15 jours, en cas d'atteinte du besoin exprimé par le bénéficiaire.
Ils le rempliront en indiquant le nombre de jours qu'ils souhaitent donner.
Afin que le maximum de salariés souhaitant donner soient effectivement contributeurs à la campagne, la direction traitera les souhaits de dons selon les modalités suivantes :
1 jour sera décompté par collaborateur dans un premier temps Si le plafond de 200 Jours n’est pas atteint, un 2e jour sera décompté pour les salariés souhaitant donner 2 jours ou plus Et ainsi de suite jusqu’à ce que le plafond soit atteint ou que l’ensemble des jours proposés au don soient considérés.En cas d’atteinte du plafond sans que tous les collaborateurs n’aient pu donner 1 jour, les demandes seront alors traitées par ordre d’arrivée.
Dans la mesure du possible, les jours seront intégrés au fond de solidarité proportionnellement aux effectifs actifs (CDI et CDD) de chaque établissement au 31/12 de l’année précédente. La Direction s’assurera de tenir informé chaque salarié du nombre de jours effectivement versé au fonds de solidarité.
Cette campagne se déroulera en priorité au sein de l’établissement du salarié concerné et en fonction de la nécessité évaluée localement par la Direction et les délégués syndicaux de l’établissement ainsi que du souhait du salarié, la campagne pourra être étendue au niveau de la société.
Par ailleurs, à chaque fin d’année et au mois de mai, dans l’éventualité où le fond de solidarité est inférieur à 100 jours, il sera rappelé, à l’occasion des communications relatives à la pose des congés et/ou RTT, la possibilité de verser des reliquats de RTT non pris ou des reliquats de congés au fonds de solidarité, en utilisant le même formulaire (HYPERLINK \l "_Annexe_2_–"Annexe 2).
ARTICLE 8 – SUIVI DE L’ACCORD
La Direction de la Société réalisera chaque année un bilan de l’application des présentes dispositions qui sera présenté à l’occasion de la consultation relative à la politique sociale en Comité Social et Economique Central.
Ce bilan s’appuiera sur un bilan réalisé par établissement et sera composé des éléments d’information suivants :
Solde du Fond de solidarité
Nombre de salariés ayant fait appel au don de jours
Nombre de jours accordés par rapport au nombre de jours demandés
Nombre de jours donnés par les salariés par types de congés
Nombre de jours versés au fond de solidarité par l’employeur
Nombre de jours versés par les salariés hors campagne
ARTICLE 9 - DUREE - REVISION – DENONCIATION
ARTICLE 9.1 : Durée de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur dès que les formalités de dépôts et de publicité auront été effectuées.. Il prendra effet au date à compléter.
ARTICLE 9.2 : Révision
Le présent accord pourra être révisé à tout moment, dans les conditions prévues aux articles L.2222-5, L.2261-7-1 et suivants du Code du travail.
Conformément aux dispositions de l’article L.2261-7-1 du Code du travail, sont habilitées à engager la procédure de révision du présent accord :
jusqu'à la fin du cycle électoral au cours duquel cet accord a été conclu : une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de l'accord et signataires ou adhérentes de cet accord ;
à l'issue de cette période : une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de l'accord.
Toute demande de révision devra être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception aux autres syndicats représentatifs dans le champ d’application de l’accord.
Cette demande devra également préciser les dispositions de l’accord dont la révision est demandée.
La direction et les organisations syndicales se réuniront alors dans un délai de trois mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager la conclusion d’un avenant de révision.
Les dispositions de l’accord dont la révision est demandée resteront en vigueur jusqu’à la conclusion d’un nouvel accord ou à défaut seront maintenues.
L’avenant se substituera alors de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.
ARTICLE 9.3 : Dénonciation
Le présent accord, conclu pour une durée indéterminée, pourra être dénoncé à tout moment par une ou plusieurs parties signataires dans les conditions prévues par les articles L.2261-9 et suivants du Code du travail.
En cas de dénonciation, la durée du préavis est fixée à 3 mois. Toute modification du présent accord devra faire l'objet d'un avenant conclu par l'ensemble des parties signataires dans les mêmes formes et aux mêmes conditions de dépôt et de publicité.
Le présent accord ne pourra être dénoncé que par l'ensemble des parties signataires.
ARTICLE 10 – PUBLICITE ET DEPOT
Conformément aux dispositions de l’article D. 2231-2 et suivants du Code du travail, le présent accord sera déposé par le représentant légal de l’entreprise, sur la plateforme de téléprocédure du ministère de travail prévue à cet effet ainsi qu’au greffe du Conseil de Prud’hommes de Boulogne-Billancourt.
Fait à Issy les Moulineaux, le ___________ 19 février 2026
En autant d’exemplaires que nécessaire,
POUR LA SOCIETE Nestlé Purina Petcare France Didier Beaudoin, Président
Pour les Organisations Syndicales Les Délégués Syndicaux Centraux
C.F.D.T. : William HETROY
\
SNI2A C.F.E-C.G.C. : Antoine RIVIERE
g3\
C.G.T. : Eric RUDWILL
C.G.T. – F.O. : David LE DOUSSAL
UNSA : Anthony DRESSY
\ds6\ Annexe 1 – Définition RQTA
DEFINITION INTERNE DU TRAVAILLEUR AIDANT (« RQTA Nestlé »)
Selon l’Accord Groupe relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes signé le 5 mars 2025
ARTICLE VII.5 Reconnaître la Qualité de Travailleur Aidant
Dans le cadre de cet accord, les parties signataires ont exprimé leur volonté de mettre en place des dispositifs d’accompagnement des salariés aidants. Les contraintes auxquelles sont confrontés les salariés aidants perturbent significativement l’articulation entre leur vie professionnelle et personnelle et nécessitent une prise en compte par le Groupe Nestlé en France.
VII.5.1. Champ d’application et définition
Il convient de souligner qu'il existe une définition nationale du "proche-aidant" qui permet d'accéder à divers dispositifs mis en place par l'administration française. Dans le cadre de cet accord, une description interne du "proche-aidant" sera établie, ce qui donnera lieu aux avantages internes énumérés ci-dessous, en complément de ce qui peut être offert par l'administration externe au sein du Groupe Nestlé. Les dispositifs d’accompagnement des salariés aidants définis par le présent accord bénéficient à l’ensemble des salariés du Groupe Nestlé qui sont contraints de s’occuper d’un
proche dont l’état de santé rend indispensable une présence soutenue et des soins contraignants.
Notion de “Proche”
Les parties au présent accord conviennent de retenir une définition de la notion de « proche » en interne qui recouvre : - Le descendant : enfant sans condition d’âge, en filiation directe et/ou à la charge du salarié au sens de la sécurité sociale (qui comprend l’éducation, les soins matériels et le soutien financier apportés à l’enfant) ; - Le conjoint : concubin déclaré, conjoint marié ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ; - L’ascendant : parent du salarié en ligne directe, beau parent (parent du conjoint ou dans une famille recomposée, conjoint d’un des parents de l’enfant) et le grand parent ; - Les collatéraux privilégiés : frère et sœur en ligne directe.
Notion “d’état de santé”
L’état de santé du proche aidé recouvre la situation des personnes atteintes d’une maladie grave, d’un handicap, victimes d’un accident d’une particulière gravité ou dont l’âge avancé rendent indispensables une présence soutenue et des soins contraignants.
Reconnaissance RQTA interne (Reconnaissance de Travailleur ou Travailleuse Aidant)
Le salarié souhaitant faire reconnaitre sa qualité de travailleur aidant devra formuler sa demande auprès du service Ressources Humaines.
Une déclaration sur l'honneur du lien familial du demandeur avec la personne aidée ou handicapée avec laquelle il réside ou entretient des liens étroits et stables sera à présenter au service Ressources Humaines du site.
Cette déclaration sur l’honneur ne sera pas nécessaire lorsque la personne aidée est un enfant handicapé à la charge du demandeur, ou un adulte handicapé. Dans ce cas de figure, une copie de la décision, prise en application d'une législation de sécurité sociale ou d'aide sociale, sera à présenter au service Ressources Humaines du site.
En tout état de cause, un courrier du médecin traitant avec l’identité du proche aidé devra certifier la nécessité d’une présence soutenue. Ce document sera à présenter au service Ressources Humaines dans le cadre de la demande.
Un formulaire RQTA signé par le service Ressources Humaines validera la reconnaissance. Ce formulaire sera déposé via l’outil interne de gestion des dossiers administratifs du personnel.
La reconnaissance RQTA devra être renouvelée chaque année.
Le Service Ressources Humaines examinera la situation individuelle du salarié et la recevabilité de la demande et adressera une réponse écrite au salarié un mois maximum à compter de la réception de la demande.
Annexe 2 – Don de jours au bénéfice du fonds de solidarité
INCLUDEPICTURE "https://upload.wikimedia.org/wikipedia/fr/thumb/1/15/Nestl%C3%A9_Waters.svg/1280px-Nestl%C3%A9_Waters.svg.png" \* MERGEFORMATINET A retourner au Service des Ressources Humaines
DON DE JOURS AU BENEFICE DU FONDS DE SOLIDARITE
Je, soussigné :
Nom :Prénom : Date de naissance :Matricule :
déclare mon intention d’effectuer le don de :
□ 1 jour□ 2 jours □ 3 jours □ 4 jours□ 5 jours
issu(s) :
□ de la 5ième semaine de congés payés (maximum 5) □ de congés de fractionnement □ de RTT □ de congés conventionnels (âge, ancienneté) □ du compte épargne temps □ de jours de repos compensateurs (par tranche de 7 heures) □ de jours de récupération (par tranche de 7 heures) □ autres (préciser) :
Au bénéficie du fonds de solidarité.
J’ai bien noté que ce don :
Sera immédiatement déduit du (des) soldes correspondants ;
Ne me sera pas restitué.
Réponse HRBP :
□ Accord □ Refus – droits insuffisants ou épuisés
Observations :
Fait à ……………………….., le …………………………………
Signature salarié Signature du Service RH
(précédée de la mention
« lu et approuvé »)
Annexe 3 – Demande de bénéficier de jours au titre du fonds de solidarité
INCLUDEPICTURE "https://upload.wikimedia.org/wikipedia/fr/thumb/1/15/Nestl%C3%A9_Waters.svg/1280px-Nestl%C3%A9_Waters.svg.png" \* MERGEFORMATINET A retourner au Service des Ressources Humaines
Souhaite bénéficier de jours au titre du fonds de solidarité « dons de jours ».
Je joins à cette demande l’un e des justificatifs ci-dessous pour attester de ma situation tel que le prévoit l’article 2 de l’accord d’entreprise portant sur le don de jours :
Reconnaissance « RQTA Nestlé »
Courrier du médecin traitant avec l’identité de l’enfant à charge de moins de 20 ans atteint d’une maladie, d’un handicap ou victime d’un accident d’une particulière gravité rendant indispensables une présence soutenue et des soins contraignants. Ce courrier devra certifier la nécessité d’une présence soutenue
Certificat de décès d’un enfant (ou personne à charge effective et permanente) de moins de 25 ans ;
Nombre de jours demandés : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pour la ou les date du : ........................................................................……………..............................................
