ACCORD COLLECTIF DE GROUPE RELATIF AU REGIME COMPLEMENTAIRE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS MEDICAUX
Avenant N°5
Entre les soussignés :
La Société TF1, société anonyme, au capital de 42.179.556,20 € inscrite au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 326 300 159, dont le siège est situé 1 quai du Point du Jour 92656 Boulogne Cedex, représentée par , agissant en qualité de Directeur des Relations Sociales,
Dûment mandatée par les autres sociétés du groupe TF1 entrant dans le champ d’application du présent accord, pour négocier le présent accord
ci-après dénommées collectivement « le Groupe TF1 »,
d’une part,
Et les organisations syndicales suivantes, représentées par les coordonnateurs syndicaux de groupe,
Pour SNAJ-CFTC représentée par
Pour FO MEDIAS représenté par
Pour le Syndicat National des Médias et de l’écrit CFDT représenté par
d’autre part,
se sont réunis le 11 septembre 2023 et sont convenu ensemble ce qui suit :
SOMMAIRE
Contenu TOC \o "1-3" \h \z \u PREAMBULE PAGEREF _Toc146026879 \h 3 1. Objet de l’accord PAGEREF _Toc146026880 \h 3 2. Salariés bénéficiaires PAGEREF _Toc146026881 \h 3 2.1 Généralités PAGEREF _Toc146026882 \h 3 2.2 Suspension du contrat de travail PAGEREF _Toc146026883 \h 4 3. Caractère obligatoire de l’adhésion PAGEREF _Toc146026884 \h 4 3.1 Caractère obligatoire à l’égard des salariés PAGEREF _Toc146026885 \h 4 3.2 Caractère obligatoire à l’égard des ayants-droits PAGEREF _Toc146026886 \h 5 3.3 Cas des salariés conjoints (mariés, pacsés, concubins) de l’entreprise : PAGEREF _Toc146026887 \h 6 4. Prestations PAGEREF _Toc146026888 \h 6 5. Cotisations PAGEREF _Toc146026889 \h 6 5.1 Définition des cotisations « isolé » et « famille » PAGEREF _Toc146026890 \h 7 5.2 Taux, répartition, assiette des cotisations PAGEREF _Toc146026891 \h 7 5.3 Evolution ultérieure de la cotisation PAGEREF _Toc146026892 \h 7 6. Portabilité du régime de remboursement des frais de santé PAGEREF _Toc146026893 \h 8 7. Contrat sur-complémentaire à adhésion facultative PAGEREF _Toc146026894 \h 8 8. Information PAGEREF _Toc146026895 \h 9 8.1 Individuelle PAGEREF _Toc146026896 \h 9 8.2 Collective PAGEREF _Toc146026897 \h 9 9. comité de coordination prévoyance PAGEREF _Toc146026898 \h 10 10. Durée – Révision – Dénonciation PAGEREF _Toc146026899 \h 10 11. Dépôt et publicité PAGEREF _Toc146026900 \h 11 ANNEXE 1 – PERIMETRE DE L’ACCORD PAGEREF _Toc146026901 \h 12 ANNEXE 2 – Garanties Frais de santé au 1er janvier 2023 PAGEREF _Toc146026902 \h 13
PREAMBULE
A l’occasion de la négociation du 5ème avenant à l’accord collectif fondateur du régime collectif et obligatoire relatif au remboursement des frais de santé en date du 8 janvier 2008, il a été convenu entre les parties de consolider les précédents avenants pour une meilleure lecture de leurs stipulations.
Cet accord modifie les conditions dans lesquelles le régime frais de santé est maintenu en cas de suspension du contrat de travail, notamment en cas de congé de mobilité, de congé de fin de carrière, de congé pour mécénat et du congé pour les salariés militaires engagés dans la réserve opérationnelle.
Les parties ont décidé de modifier les paramètres d’affiliation et de financement du régime du groupe TF1 afin de préserver son équilibre financier tout en conservant le niveau des garanties : par conséquent, les conditions d’affiliation des conjoints ayants droits qui bénéficient d’une double couverture santé auprès de leur employeur sont modifiées. Le taux des cotisations isolé / famille exprimé en forfait sera indexé sur le plafond mensuel de sécurité sociale à compter du 1er janvier 2024.
De manière générale, le présent accord prend en compte la mise à jour des références juridiques et la mise en conformité avec la réglementation relative aux caractères obligatoire, collectif et responsable permettant aux entreprises adhérentes et leurs salariés de continuer à bénéficier des avantages sociaux et fiscaux sur le financement de leur couverture frais de santé.
1. Objet de l’accord
Le présent accord, matérialisant la mise en place du régime de remboursement de « frais de santé », a pour objet d’organiser l’adhésion des salariés bénéficiaires au contrat d’assurance collective souscrit par la société TF1 SA pour l’ensemble des sociétés listées en annexe 1. 2. Salariés bénéficiaires
2.1 Généralités
Le présent régime concerne l'ensemble des salariés des sociétés visées à l’annexe 1 du présent accord à l’exception des salariés couverts par l’accord collectif national interbranches instituant des garanties collectives et obligatoires mises en place au 1er janvier 2009 pour l’ensemble des intermittents du spectacle et communes aux branches, notamment, de la production audiovisuelle, de la production de films pour le cinéma, des spectacles vivants, de l’édition phonographique, de la diffusion, des prestataires techniques, et applicables aux salariés cadres et non cadres artistiques et techniciens à contrat à durée déterminée dont les fonction dont les fonctions sont reprises soit dans la liste des emplois des conventions soit dans la liste des emplois des annexes 8 et 10 du Régime d’assurance chômage.
2.2 Suspension du contrat de travail
L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien, total ou partiel, de salaire (quelle qu’en soit la dénomination), d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ou d’un revenu de remplacement versé par l’employeur, ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par la société.
Dans ces hypothèses, la société verse une contribution calculée selon les règles prévues pour les salariés dont le contrat de travail n’est pas suspendu, pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée sans tenir compte du traitement social applicable à cette indemnisation. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Pour ce faire, le salarié est tenu d’adresser, dans les 8 jours suivants la suspension de son contrat, ses numéros IBAN et BIC à l’employeur ainsi qu’une autorisation de prélèvement de sa cotisation. 3. Caractère obligatoire de l’adhésion
3.1 Caractère obligatoire à l’égard des salariés
L’adhésion des collaborateurs est obligatoire. Elle s’impose dans les relations individuelles de travail et les collaborateurs concernés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
Cependant, ont la faculté de refuser d’adhérer au régime les salariés qui, quelle que soit leur date d'embauche :
bénéficient d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale.
Dans ces cas, la dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
sont couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure.
Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel.
à condition de le justifier chaque année, bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants :
dispositif de remboursement de « frais de santé » remplissant les conditions mentionnées au II, 4° de l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ;
régime local d’Alsace-Moselle ;
régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » ;
régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
En outre, et quelle que soit leur date d’embauche, les salariés suivants ont la faculté de refuser d’adhérer au régime :
les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents, d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Le salarié qui remplit l’un des 6 critères mentionné ci-dessus et qui souhaite être dispensé d’adhérer au régime de frais de santé :
Doit en faire la demande écrite dans les 8 jours qui suivent son embauche
Justifier qu’il est couvert à titre personnel (chaque année s’il y a lieu)
Mentionner qu’il a bien été informé par l’employeur des conséquences de son choix.
Par ailleurs, le collaborateur aura la possibilité de solliciter les dispenses de droit prévues à l’article D. 911-2 du code de la sécurité sociale. L’employeur devra informer les collaborateurs des conséquences de leur renonciation. La demande doit comporter la mention obligatoire selon laquelle « le collaborateur a été préalablement informé des conséquences de son choix ».
3.2 Caractère obligatoire à l’égard des ayants-droits
Les ayants-droits d’un collaborateur sont couverts obligatoirement par le présent contrat. Ils peuvent être dispensés d’adhérer à condition qu’ils soient déjà couverts par un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à l’un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 listant les facultés de dispense d’adhésion :
En tant que collaborateur couvert par un régime collectif, obligatoire et responsable d’entreprise ;
En tant que professions libérales (loi Madelin), fonctionnaires, agents territoriaux, collaborateurs des industries électriques et gazières.
Dans tous les cas la dispense d’adhésion devra être justifiée annuellement.
Les ayants-droits couverts à titre obligatoire par la couverture collective d’un salarié peuvent se dispenser, à leur demande, de l’adhésion à la couverture collective obligatoire de l’entreprise du salarié, dans les conditions précisées à l’article D.911-3 du code de la sécurité sociale, sous réserve de justifier (au moment de l’embauche et chaque année entre le 1er décembre de l’année N-1 et le 10 janvier de l’année N au plus tard) et par écrit, de la couverture obligatoire dont ils bénéficient. Dans ce cas, ils seront autorisés à cotiser au tarif individuel malgré leur situation de famille réelle.
Le défaut de justificatif entraînera le paiement des cotisations pour les ayants-droits.
Les
conjoints couverts personnellement par un régime collectif et obligatoire auprès de leur employeur pourront également être bénéficiaires en tant qu’ayant-droit et cumuler leurs deux régimes pour le remboursement de leurs frais de santé :
Dans ce cas, la télétransmission NOEMIE et le tiers payant des conjoints devra se faire auprès du gestionnaire de leur employeur. Ils pourront adresser les décomptes de leur mutuelle auprès du gestionnaire du présent régime pour obtenir, le cas échéant, un remboursement complémentaire de leur reste à charge.
A défaut, les conjoints ayants-droits devront fournir un justificatif pour démontrer qu’ils n’ont pas de complémentaire santé auprès de leur employeur.
3.3 Cas des salariés conjoints (mariés, pacsés, concubins) de l’entreprise :
Sont visés les salariés conjoints des sociétés couvertes par le présent accord. Si les salariés conjoints n’ont pas d’enfant, chacun adhérera obligatoirement pour le montant de la CFT « isolé ». S’ils ont un ou plusieurs enfants, l’un d’entre eux seulement sera affilié en propre, en contrepartie d’une cotisation « famille ». L’autre membre du couple sera alors couvert en qualité d’ayant droit. En tout état de cause, les salariés ont l’obligation d’informer la société de tout changement intervenu dans leur situation familiale. 4. Prestations
Les prestations décrite en annexe du présent accord ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la société, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations.
Par conséquent, les prestations figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties. 5. Cotisations
Les cotisations servant au financement du régime collectif et obligatoire de remboursement des frais de santé sont prises en charge par les entreprises et les salariés, selon leur situation personnelle de famille, dans les conditions suivantes
5.1 Définition des cotisations « isolé » et « famille »
Le régime frais de santé est financé par des cotisations forfaitaires totales (CFT) exprimée en euros.
Une cotisation forfaitaire « isolé »
Une cotisation forfaitaire « famille »
2023 exprimée en € CFT isolée 93,16 € CFT famille 187,12 €
A compter du 1er janvier 2024, la cotisation est indexée sur le plafond mensuel de sécurité sociale. Le taux applicable à compter de cette date sera connu au plus tard le 30 octobre 2023. Pour information, à date de la signature du présent avenant, la traduction en pourcentage des cotisations forfaitaires sur la base de la valeur du PMSS 2023 est la suivante :
Si exprimée en % sur la base du PMSS 2023 CFT isolée 2,54 % CFT famille 5,1 %
Les salariés devront obligatoirement acquitter les cotisations correspondant à leur situation familiale réelle, soit en isolé, soit en famille.
Les salariés ont l’obligation d’informer l’entreprise de tout changement intervenu dans leur situation familiale et matrimoniale.
5.2 Taux, répartition, assiette des cotisations
Par principe, les cotisations sont prises en charge dans les proportions suivantes :
Part patronale : 50% de la CFT
Part salariale : 50% de la CFT
Toutefois, jusqu’au 29 février 2024, il a été décidé que la cotisation salariale est calculée en pourcentage du salaire de référence et plafonnée à 50% de la CFT correspondant à la composition familiale du salarié :
La part adulte est fixée à 1,25% du salaire de référence, plafonnée à 50% de la CFT
La part enfant est fixée à 0,75% du salaire de référence, plafonnée à 50% de la CFT
La part adulte et la part enfant sont déterminées sur déclaration du salarié sur sa fiche Carrières Positives. La définition des enfants est celle retenue par le contrat d’assurance et mentionnée au résumé des garanties.
La cotisation de l’employeur est le différentiel entre la CFT et la part salariale.
Le salaire de référence retenu pour l’assiette de la cotisation est le salaire de base global mensuel ou l’allocation de remplacement.
5.3 Evolution ultérieure de la cotisation
Les cotisations sont indexées selon les modalités convenues par le contrat souscrit par le Groupe TF1 avec l’organisme assureur.
Les éventuelles augmentations des cotisations seront réparties dans les proportions définies à l’article 5.2 du présent accord.
Chaque année, à l’occasion de l’étude des comptes prévisionnels, le comité de coordination prévoyance pourra décider de l’éventuelle évolution du montant des cotisations au régime frais de santé pour préserver son équilibre financier. 6. Portabilité du régime de remboursement des frais de santé
En application des dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité Sociale, les salariés quittant l’entreprise et adhérant au présent régime, pourront bénéficier d’un maintien de leurs garanties, dans le cadre du dispositif de portabilité des frais médicaux, conformément aux dispositions légales et conventionnelles en vigueur, en cas de cessation de leur contrat de travail, non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, dans les conditions suivantes :
La durée du contrat de travail est appréciée à la date de cessation ou de fin de contrat, c’est-à-dire, le cas échéant, à la date de fin de préavis, exécuté ou non ;
La durée du maintien est égale, dans la limite de douze mois, à la durée du contrat rompu ou arrivé à terme (CDD) exprimée en mois entiers et arrondie au nombre supérieur.
Les modalités de ce maintien feront l’objet d’une lettre d’information remise aux salariés lors de leur départ de l’entreprise. 7. Contrat sur-complémentaire à adhésion facultative
Un contrat surcomplémentaire à adhésion facultative est mis en place afin de pouvoir compenser le reste à charge sur certaines dépenses de frais médicaux.
Les garanties afférentes à ce contrat figurent à l’annexe 2 du présent avenant.
L’adhésion au régime surcomplémentaire des collaborateurs :
est réservée aux bénéficiaires du régime de base obligatoire ;
doit être conforme à la structure familiale, isolé ou famille dont ils bénéficient pour le régime de base obligatoire
se fait pour une durée minimale de 24 mois.
Les collaborateurs qui souhaiteront souscrire à ce régime sur complémentaire devront se manifester avant le 15 novembre de chaque année pour une ouverture de leurs droits au 1er janvier de l’année suivante.
En cours d’année, l’adhésion au régime sur complémentaire est strictement réservée :
aux nouveaux collaborateurs embauchés adhérant au régime de base obligatoire ;
à l’expiration d’une dispense d’adhésion ;
dans les 30 jours qui suivent un changement de situation de famille (mariage, PACS, naissance, divorce, veuvage).
Les cotisations finançant le contrat sur complémentaire seront exclusivement à la charge du collaborateur.
Il est entendu entre les parties aux présentes que les comptes de résultats du contrat couvrant le régime de base obligatoire et le contrat sur complémentaire sont strictement distincts, leurs résultats ne se compensent pas.
Le comité de coordination prévoyance émettra des propositions sur les prestations de ce contrat. La Direction s’engage à soumettre l’intégralité desdites propositions au porteur de risque pour validation par l’intermédiaire du conseil. En cas d’évolution des garanties, une information sera portée à la connaissance des assurés dans un délai de trois mois. Toute évolution des prestations sera annexée au présent accord.
En cas de déséquilibre important du contrat surcomplémentaire générant une hausse conséquente des cotisations d’au moins 20%, l’entreprise réunira le comité de prévoyance en présence du courtier afin de discuter de la situation pendant un délai de 3 mois maximum à l’issue duquel la majorité des organisations syndicales signataires après concertation avec la Direction décidera :
soit un statu quo,
soit de négocier un avenant,
soit de demander à la direction d’engager un appel d’offre assureur qui s’engage à le faire dans un délai de 12 mois.
8. Information
8.1 Individuelle
En sa qualité de souscripteur, la société remet à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime une notice d'information détaillée établie par l’organisme assureur, résumant les principales dispositions du contrat d’assurance. Il en sera de même à chaque modification ultérieure de ce contrat.
8.2 Collective
Chaque année, à leur demande, l’entreprise transmettra aux comités sociaux et économiques une synthèse du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat d’assurance, en application de l’article L2312-12 du code du travail.
Dans le but de responsabiliser le personnel sur la consommation médicale, l’entreprise publiera annuellement une note de synthèse sur le régime afin qu’il soit régulièrement informé de l’évolution du rapport sinistre / prime et des conséquences qu’il pourrait y avoir sur l’équilibre financier. 9. comité de coordination prévoyance
Ce comité, composé de deux coordinateurs syndicaux par organisation syndicale signataire de l’accord et de deux représentants de la Direction se réunira une fois par an pour faire un bilan sur la vie du régime complémentaire de remboursement de frais médicaux, étant précisé que seul peut être désigné coordinateur syndical un délégué syndical appartenant à l’une des sociétés du Groupe TF1 visé dans les annexes du présent accord. Il sera présenté à ce comité et commenté, notamment, le compte de résultats du dernier exercice écoulé établi par l’organisme assureur, afin d’assurer le suivi de consommation médicale et d’agir préventivement. A l’occasion de cette réunion annuelle, ce comité pourra entendre les représentants de l’organisme assureur pour toutes explications utiles. Ce comité pourra également émettre des préconisations à la direction et proposer des éventuelles adaptations du régime.
10. Durée – Révision – Dénonciation
10.1 Durée de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée.
Il entrera en vigueur à compter du 1er septembre 2023 sauf pour les clauses expressément visées au 1er janvier 2024.
10.2 Révision et dénonciation
Il pourra à tout moment être modifié ou dénoncé, en respectant la procédure prévue aux articles L. 2261-7-1 et suivants du Code du travail. Ainsi, les parties signataires du présent accord ont la faculté de le modifier. Les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de 60 jours.
La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires ainsi qu’à la DREETS et faire l’objet d’un dépôt. Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles L. 2261-10 et L. 2261-11 du Code du travail.
L’accord portant révision doit faire l’objet d’un dépôt dans les mêmes conditions que l’accord initial. La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet. 11. Dépôt et publicité
Un exemplaire du présent accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail, et, auprès du secrétariat greffe du Conseil de prud’hommes de Boulogne-Billancourt.
En outre, un exemplaire sera adressé à chaque partie.
Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives et non signataires de celui-ci. Enfin, le présent accord sera porté à la connaissance des salariés et affiché sur l’intranet.
Fait à Boulogne-Billancourt, le 11 septembre 2023.
pour la Direction :
Directeur des relations sociales,
*
Pour les organisations syndicales :
Pour SNAJ-CFTC représentée par
Pour FO MEDIAS représenté par
Pour le Syndicat National des Médias et de l’écrit CFDT représenté par
ANNEXE 1 – PERIMETRE DE L’ACCORD
TF1 PUBLICITE TF1 SA LCI HISTOIRE USHUAIA TV HD1 – TF1 SERIES FILMS TF1 BUSINESS SOLUTIONS TF1 PRODUCTION TF1 FILMS PRODUCTIONS E-TF1 TF1 FACTORY MUZEEK ONE FONDATION D'ENTREPRISE TF1 STS EVENEMENTS TF1 STUDIOS
ANNEXE 2 – Garanties Frais de santé au 1er janvier 2023
TABLEAU DES GARANTIES
Régime Socle obligatoireResponsable
Régime Sur complémentaire FacultatifNon Responsable
NATURE DES PRESTATIONS
En complément de la Sécurité sociale
En complément du Régime de Base
HOSPITALISATION
Sauf pour le forfait journalier de la Sécurité sociale, l’indemnisation est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire, s’agissant : du séjour d’un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale, des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse et mentale. Au-delà de 30 jours, l’indemnisation est limitée à 100 % TM.
Sauf pour le forfait journalier de la Sécurité sociale, l’indemnisation est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire, s’agissant : du séjour d’un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale, des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse et mentale. Au-delà de 30 jours, l’indemnisation est limitée à 100 % TM.
Frais de séjour 500% BR y compris hospitalisation médicale et chirurgicale de moins de 24 heures et intervention chirurgicale sans hospitalisation - Forfait journalier hospitalier 100% Frais réels Sans limitation de durée - Honoraires - Conventionné OPTAM/OPTAM-CO 500% BR + TM - Honoraires - Conventionné non OPTAM/OPTAM-CO 100% BR + TM 400% BR Honoraires - Non conventionné 100% BR + TM - Chambre particulière 110€ / jour et hors maternité - Lit accompagnant 49€ / jour (enfants de moins de 16 ans) -
SOINS COURANTS
Consultation et visite généraliste - Conventionné OPTAM/OPTAM-CO 220% BR + TM - Consultation et visite généraliste - Conventionné non OPTAM/OPTAM-CO 100% BR + TM 120% BR Consultation et visite généraliste - Non conventionné 100% BR + TM - Consultation et visite spécialiste - Conventionné OPTAM/OPTAM-CO 220% BR + TM - Consultation et visite spécialiste - Conventionné non OPTAM/OPTAM-CO 100% BR + TM 120% BR Consultation et visite spécialiste - Non conventionné 100% BR + TM - Actes de chirurgie et actes techniques médicaux - Conventionné OPTAM/OPTAM-CO 400% BR + TM - Actes de chirurgie et actes techniques médicaux - Conventionné non OPTAM/OPTAM-CO 100% BR + TM 300% BR Actes de chirurgie et actes techniques médicaux - Non conventionné 100% BR + TM - Imagerie médicale OPTAM/OPTAM-CO 400% BR + TM - Imagerie médicale non OPTAM/OPTAM-CO 100% BR + TM 300% BR Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux) 160% BR + TM - Analyses et examens de laboratoires 220% BR + TM - Médicaments remboursés par la Ss 100% TM - Médicaments homéopathique prescrits non remboursés par la Ss 60€ / an / bénéficiaire
Matériel médical 500% BR - Consultations psychologues remboursées Ss 100% TM limité à 8 séances /an / bénéficiaire -
TRANSPORT
Frais de Transport remboursés Ss 100% TM -
DENTAIRE
Les inlays onlays sont limitées à 762,25€ / an / bénéficiaire. Au-delà de ce plafond, seul les inlay onlay 100% santé sont pris en charge à hauteur du HLF - Ss. Les autres inlays onlays sont pris en charge à hauteur du TM.
NATURE DES PRESTATIONS
En complément de la Sécurité sociale
En complément du Régime de Base
DENTAIRE
Les inlay core remboursés par la Sécurité sociale sont limités à 1 143,37€ / an / bénéficiaire. Au-delà de ce plafond, seul les inlay core 100% santé sont pris en charge à hauteur du HLF - Ss. Les autres inlay core sont pris en charge à hauteur du TM + 25% BR.
Soins et prothèses dentaires 100% SANTE HLF - Ss - Soins dentaires (hors 100% santé) 100% TM - Inlay Onlay (hors 100%santé) à tarif maîtrisé 152,45€ / élément limité à 100% HLF-Ss - Inlay Onlay (hors 100% santé) à tarif libre 152,45€ par élément - Prothèses dentaires dents du fond remboursées par la Ss (hors 100% santé) à tarifs maîtrisés 314,75€ dans la limite de 100% HLF-SS - Prothèses dentaires dents du fond remboursées par la Ss (hors 100% santé) à tarifs libres 314,75€ - Prothèses dentaires dents de devant et côté remboursées par la Ss (hors 100% santé) à tarifs maîtrisés 524,75€ dans la limite de 100% HLF-SS - Prothèses dentaires dents de devant et côté remboursées par la Ss (hors 100% santé) à tarifs libres 524,75€ - Appareils amovible reboursés par la Ss (hors 100% santé) à tarifs maîtrisés 400% BR dans la limite de 100% HLF-SS - Appareils amovible reboursés par la Ss (hors 100% santé) à tarifs libres 400% BR - Prothèses dentaires dents du fond non remboursées par la Ss 314,75€ / prothèse (pilier de bridge sur dent saine uniquement) - Prothèses dentaires dents de devant et côté non remboursées par la Ss 524,75€ / prothèse (pilier de bridge sur dent saine uniquement) - Inlay Core (hors 100%santé) à tarif maîtrisé 228,67€ - RSs / élément limité à 100% HLF-Ss - Inlay Core (hors 100%santé) à tarif libre 228,67€ - RSs / élément - Implantologie (pose implant & faux moignon implantaire) 915€ / implant limité à 2 / an / bénéficiaire - Allongement coronaire 58€ / intervention limité à 4 / an / bénéficiaire - Gingivectomie 334€ / greffe limité à 1 greffe / an / bénéficiaire - Curetage 116€ / séance limité à 2 / an / bénéficiaire - Lambeau 167€ / lambeau limité à 4 / an / bénéficiaire - Orthodontie remboursée par la Ss 300% BR -
OPTIQUE3
Equipements 100% SANTE (verres, monture, ...) PLV - Ss - Lunettes (cf. grille optique) cf. Grille optique - Prestation d'adaptation de l'ordonnance médicale de verre correcteur par l'opticien 100% TM dans la limite de 100% PLV-SS - Lentilles remboursées par la Ss 5% PMSS / an / bénéficiaire puis au delà TM - Lentilles non remboursées par la Ss
- Chirurgie réfractive 75% des FR limité à 20% PMSS / œil - Suppléments optiques 100% TM -
AIDES AUDITIVES4
Equipements 100% SANTE PLV - Ss par oreille par période de 4 anssuivant la date de delivrance dans la limite des PLV - Prothèse auditive à tarif libre pour les 21 ans et plus 1700€ - RSs / oreille / période de 4 anssuivant la date de delivrance - Prothèse auditive à tarif libre pour les moins de 21 ans 1700€ - RSs / oreille / période de 4 anssuivant la date de delivrance - Accessoires, entretien et piles remboursés par la Ss 500% BR -
PREVENTION ET MEDECINE DOUCE
Actes de prévention conformément aux dispositions de l’arrêté du 8 juin 2006 100% TM - Test ADN dépistage de la trisomie 21 chez la femme enceinte 600€ par année civile dans la limite des Frais réels - Vaccins prescrits non remboursés par la Ss 6% PMSS par an par bénéficiaire - Contraceptifs non remboursés par la Ss 100€ par an par bénéficiaire(pilule dite de 3ème génération uniquement) - Substitut nicotinique 50% Frais réels -RSsdans la limite de 100€ par an par bénéficiaire - Médecines douces : Ostéopathe, Chiropracteur, Microkiné, Acupuncteur, Etipathe, Diététicien, Psychologue, Hypnothérapeute, Sophrologue, Kinésiologue, Naturopathe, Psychomotricien, Ergothérapeute, Pédicure, Podologue 50€ / séance limité à 3 séances / an / bénéficiaire 20€ / séance limité à 3 séances / an / bénéficiaire
En complément du Régime de Base
En complément du Régime de Base
En complément du Régime de Base
CURE THERMALE
Cure thermale remboursée par la Ss 100€ sur prescription médicale -
ALLOCATION5
Forfait naissance 500€ Doublé en cas de naissance gémellaire -
Légende : FR : Frais Réels - BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale - Ss : Sécurité sociale - TM : Ticket ModerateurBRR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale reconstituée - PMSS : Plafond Mensuel Sécurité sociale - RSS : Remboursement Sécurité sociale - PLV : Prix limite de vente - HLF : Honoraires Limites de Facturation
1 date d'entrée en vigueur des dispositifs relatifs au 100% Santé, définis dans l'article L. 162-9 et L. 162-14-2 du code de la Sécurité sociale 2 date d'entrée en vigueur des dispositifs relatifs au 100% Santé, définis dans l'article L. 165-1 à L.165-3 du code de la Sécurité sociale, qui comprend en optique des verres, monture et la prestation d'appairage pour les verres d'indices de réfraction différents et supplément applicable pour les verres avec filtre. 3 Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu par l'article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale. 4 Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment. 5 Pour la salariée ou la conjointe (épouse, concubine, PACS) adhérente au contrat frais de santé en « première mutuelle » : Forfait naissance : couverture forfaitaire des frais médicaux liés à l’accouchement (dépassement d’honoraires et chambre particulière). En cas d’acte chirurgical (ex : césarienne) : versement du forfait naissance + prise en charge des actes de chirurgie et d’anesthésie au titre de la garantie hospitalisation
GRILLE OPTIQUE
GRILLE OPTI 5 :
HORS PANIER100% SANTE
Dans le réseau optique ITELIS
Hors réseau optique ITELIS
Niveau de correction (cf. détails en annexe)
Caractéristiques des verres Unifocaux organiques de
marques exclusivement
Caractéristiques des verres Multifocaux organiques de
marques exclusivement
Remboursement Incluant RO** Caractéristiques des verres Unifocaux et Multifocaux Verre Unifocal Verre Multifocal
Remboursement *Incluant RO** Remboursement *Incluant RO** Faible Tous types de verres dont : Verre aminci enfonction de la correction / Traitement contre les rayures / Traitement antireflet, anti UV et anti lumière bleue nocive / Epaisseur du verre optimisée en fonction dela monture / Verre aplani / Verre sur-mesure / Teinte uniforme / Teinte dégradée / Teinte polarisée / Teinte photochromique (fonce au soleil) Tous types de verres dont : Verre aminci enfonction de la correction / Traitement contre les rayures / Traitement antireflet, anti UV et anti lumière bleue nocive / Epaisseur du verre optimisée en fonction de la monture / Verre progessif sur-mesure / Teinte uniforme / Teinte dégradée / Teinte polarisée / Teinte photochromique (fonce au soleil)
Intégal
Variables selon l'opticien 70 € 200 € Modéré
105 € 250 € Moyen
135 € 265 € Elevé
150 € 300 € Très élevé
200 € 325€ (2)
Monture jusqu'à 100 €
Monture Adulte : 100 maximumEnfant : 90€ maximum
Equipements 100% Santé tels que définis réglementairement : remboursement (incluant RO) à hauteur des Prix Limites de Vente
* Par verre. ** Remboursement Obligatoire de l'Assurance Maladie
(2) 300€ pour les enfants
CORRECTION
Niveau de correction
Sphère ou Sphère + Cylindre
Cylindre
Faible
Sphère
De -2 à +2 0
Sphère
De -2 à 0 De +0,25 à +4
Sphère + Cylindre
De 0 à +2 Strictement supérieur à 0
Modéré
Sphère
De -4 à -2,25 ou de +2,25 à +4 0
Sphère
De -4 à -2,25 De +0,25 à +4
Sphère + Cylindre
De +2,25 à +4 Strictement supérieur à 0
Moyen
Sphère
De -6 à -4,25 ou de +4,25 à +6 0
Sphère
De -6 à -4,25 De +0,25 à +4
Sphère + Cylindre
De +4,25 à +6 Strictement supérieur à 0
Elevé
Sphère
De -8 à -6,25 ou de +6,25 à +8 0
Sphère
De -8 à -6,25 De +0,25 à +4
Sphère + Cylindre
De +6,25 à +8 Strictement supérieur à 0
Très élevé
Sphère
Strictement inférieur à -8 ou strictement supérieur à +8 0
Sphère
De -8 à 0 Strictement supérieur à +4
Sphère
Strictement inférieur à -8 Strictement supérieur à 0
Sphère + Cylindre
Strictement supérieur à +8 Strictement supérieur à 0
