REGIME FRAIS MEDICAUX SUR-COMPLEMENTAIRE COLLECTIF ET OBLIGATOIRE
Accord d’Entreprise
Conformément aux articles L911-1 et suivants du code la sécurité sociale
Entre les soussignés
L’U.E.S. Eyrolles
Dont le siège social est situé 1, rue Thénard – 75005 PARIS Représentée par M…………………………, Président - Directeur Général
Ci-après dénommée « l’Entreprise »d’une part,
Et
Le Syndicat CFDT
Représenté par M…………………………, déléguée syndicale
Le Syndicat CGT
Représenté par M…………………………, délégué syndical d’autre part,
Il est convenu ce qui suit :
PREAMBULE
La réforme portant sur le nouveau cahier des charges du « contrat responsable » plafonne les remboursements des frais de soins de santé portant sur les garanties hospitalisation, la médecine de ville et l’optique entraînant ainsi un fort accroissement du reste à charge des assurés sur des risques lourds en santé.
Eu égard aux conséquences de cette réforme, les partenaires sociaux ainsi que la Direction ont décidé d’instaurer des garanties de protection sociale sur-complémentaires à caractère obligatoire couvrant de manière satisfaisante les principaux actes médicaux allant au-delà des plafonds imposés par la règlementation. Ce système de garanties collectives et obligatoires permet également de bénéficier des tarifs collectifs plus favorables, propres à l’assurance de groupe.
C’est dans ce contexte qu’il a été décidé par la Direction, après information et consultation des représentants du personnel, d’améliorer les garanties collectives et obligatoires du régime frais de santé, dorénavant dénommé « régime socle », mises en place par avenant de révision (en date du 19 décembre 2017) à l’accord d’entreprise du 18 décembre 2008 (et ses avenants du 20 avril 2009 et du 20 juin 2014).
Ces garanties viennent en complément des remboursements de la sécurité sociale et en complément des remboursements du « régime socle ».
Le présent régime sur-complémentaire « non responsable » est formalisé par un contrat d’assurance indépendant du contrat d’assurance matérialisant les garanties du régime socle « responsable et obligatoire » et cela conformément aux dispositions prévues par la Circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015.
Cet accord obligatoire instaure un dispositif de garanties « non responsables ». Par conséquent, le financement sur la part patronale ne peut être exonéré de charges sociales.
Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont donc réunies pour définir, en application des dispositions des articles L. 911-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, les modalités de la protection sociale sur-complémentaire dont bénéficie le personnel de l’UES Eyrolles.
Les caractéristiques du régime sont les suivantes :
ARTICLE 1 : OBJET
Le présent accord instaure un système de garanties collectives obligatoires dénommé « régime frais médicaux sur-complémentaire » collectif et obligatoire, allant au-delà du cahier des charges du « contrat responsable » permettant ainsi aux salariés et à leurs ayants droit de bénéficier d’un remboursement de garanties plus favorables que celles prévues par le « régime socle ».
ARTICLE 2 : CHAMP D’APPLICATION DU REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE
Le présent régime est institué au profit des salariés affiliés au « régime socle ». Ceux qui ont fait valoir une dispense d’affiliation au « régime socle » ne peuvent pas adhérer aux garanties sur-complémentaires.
ARTICLE 3 : ADHESION AU REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE
3.1. Adhésion des salariés
L’adhésion au présent régime est obligatoire pour les salariés visés ci-dessus.
Toutefois, en application des dispenses écrites ci-après énumérées prévues à l’article R. 242-1-6 du code de la Sécurité Sociale, pourront demander à ne pas adhérer au présent régime :
1 Quelle que soit leur date d’embauche, les apprentis et les salariés sous contrat à durée déterminée ou sous contrat de mission. Pour ceux titulaires d’un contrat de travail d’une durée supérieure ou égale à 12 mois, cette dispense d’adhésion est néanmoins conditionnée à l’existence d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties, établie auprès de l’employeur par tout document justificatif.
2 Quelle que soit leur date d’embauche, les salariés à temps partiel et apprentis, dès lors que leur adhésion au présent régime impliquerait le précompte d’une cotisation salariale supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute.
3 Quelle que soit leur date d’embauche, les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne pourra alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
4 Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. Cette dispense d’affiliation cessera à l’échéance du contrat individuel.
5 Quelle que soit leur date d’embauche, mais à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à savoir :
Conformément aux dispositions de l’arrêté du 26 mars 2012, la dispense d’adhésion est accordée aux salariés qui bénéficient y compris en tant qu’ayants droit de prestations servies :
Dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au 6ème alinéa de l’article L 242-1 du code de la sécurité sociale ; La dispense ne peut jouer pour un salarié ayant droit au titre de la garantie dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droits à titre obligatoire ;
Par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
Par le régime complémentaire d’assurance maladie des Industries Electriques et Gazières
Dans le cadre des dispositions relatives à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
Dans le cadre des dispositions relatives à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
Dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi Madelin relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle.
Toute demande de dispense d’affiliation devra être formulée par écrit et donner lieu à la production des justificatifs nécessaires au moment du refus et le cas échéant chaque année. A défaut, le salarié concerné sera automatiquement affilié au présent régime.
3.2. Adhésion des ayants droit
L’adhésion au « régime socle » est obligatoire pour les ayants droit des salariés définis au contrat d’assurance.
Lorsqu’ils sont couverts au titre des garanties socles, les ayants droit peuvent également bénéficier des garanties sur-complémentaires.
Les ayants droit seront dispensés d’adhérer au présent régime s’ils remplissent un des critères mentionnés dans les cas de dispense N°3 ou 4 ou 5, susvisés à l’article 3.1. Toute demande de dispense d’affiliation devra être formulée par écrit auprès de la Direction des Ressources Humaines et donner lieu à la production des justificatifs nécessaires tous les ans.
Les ayants droit non couverts au titre du « régime socle » ne peuvent adhérer uniquement en tant qu’ayant droit au présent « régime sur-complémentaire ».
Pour les couples travaillant dans l’entreprise, l’un des deux membres du couple peut être affilié en propre, l’autre pouvant l’être, dans ce cas, en tant qu’ayant droit.
ARTICLE 4 : COTISATIONS DU REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE
4.1. Montant et structure des cotisations
Les montants des cotisations sont mentionnés dans le contrat conclu entre l’entreprise et l’organisme assureur. Pour information et à compter du 1er janvier 2018 : Régime sur-complémentaire collectif et obligatoire :
Isolé: 0.14 % du PMSS*
Famille: 0.28 % du PMSS*
En cas d’affiliation obligatoire des ayants droit, la cotisation « Famille » est due en fonction de la situation de famille réelle du salarié
.
Ces taux de cotisation sont susceptibles d’évoluer dans le temps en fonction de la consommation médicale et des résultats techniques du contrat d’assurance, et de la législation. Toute évolution ultérieure éventuelle sera répartie entre l’employeur et le salarié selon les modalités définies ci-dessous.
[*Pour rappel, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est fixé, pour l’année 2018, à 3311 euros. Il est modifié une fois par an par voie réglementaire.]
4.2. Financement des cotisations
Le contrat d’assurance de groupe souscrit en application du présent accord frais de santé sur-complémentaire collectif et obligatoire, garantissant les salariés et leurs ayants droit pour le remboursement de frais médicaux, est financé par une cotisation répartie entre l’employeur et le salarié à raison :
Isolé : part patronale: 60 % / part salariale: 40 %
Famille : part patronale: 60 % / part salariale: 40 %
ARTICLE 5 : GARANTIES DU REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE
La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par l’employeur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés.
La nature des garanties et le montant des prestations accordées aux salariés en application du présent accord sont déterminés par le tableau annexé.
Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés au contrat et sur le financement de la cotisation défini dans les conditions ci-dessus.
Conformément aux dispositions de l’article L. 141-4 du Code des Assurances, une notice d’information décrivant les garanties assurées est remise à chaque salarié concerné. En sa qualité de souscripteur, l’employeur informera également les salariés de toute modification des garanties ou de leurs conditions de mise en œuvre.
ARTICLE 6 : MAINTIEN DES GARANTIES DU REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE
6.1. Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu
L’affiliation des salariés adhérents dont la suspension du contrat de travail donne lieu à un maintien de salaire partiel ou total, ou à une indemnisation de l’employeur ou par l’intermédiaire d’un tiers agissant pour son compte, est maintenue pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée.
Le salarié devra s’acquitter de sa part de cotisation calculée selon les règles prévues par le présent régime.
Le régime sur-complémentaire est maintenu pour une période de 1 à 6 mois - selon les mêmes modalités que pour les salariés actifs - aux salariés adhérents dont le contrat est suspendu pour congé parental total d’éducation.
6.2. Cas des salariés dont le contrat de travail est rompu
Maintien des garanties au titre de la Portabilité :
Les salariés adhérents dont la rupture du contrat de travail (hormis le licenciement pour faute lourde) ouvre droit aux allocations chômage pourront bénéficier du maintien du présent régime dans le cadre de la réglementation en vigueur.
Maintien individuel des garanties frais de santé au titre de l’Article 4 de la Loi Evin n°89-1009 :
Les anciens assurés, bénéficiaires d’un revenu de remplacement (rente d'incapacité, d'invalidité, d'une pension de retraite ou d’une indemnité chômage) bénéficient d’un maintien de leurs garanties sous réserve d’en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient de leur droit à la portabilité. L'organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du droit à la portabilité.
Ce maintien de garanties s’applique aux ayants droit de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès. L'employeur en informe l'organisme, qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès.
ARTICLE 7 : INFORMATION
7.1. Information individuelle
En sa qualité de souscripteur d’un contrat d’assurance collectif, l’Entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée, émanant de l’organisme assureur et résumant les garanties et leurs modalités d’application. Les salariés de l’Entreprise seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.
7.2. Information collective
Conformément à la loi, le Comité d’Entreprise sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties.
En outre, chaque année le Comité d’Entreprise pourra avoir connaissance du rapport annuel de l’assureur sur les comptes de la convention d’assurance.
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée à compter du 01/01/2018. Il pourra être dénoncé par une ou plusieurs parties signataires, dans les conditions des articles L. 2222-6 et L. 2261-9 et suivants du Code du Travail. La dénonciation sera notifiée par son auteur aux autres signataires et donnera lieu à dépôt, dans les mêmes conditions que l’accord lui-même, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi.
En tout état de cause, en cas de dénonciation du « Régime Socle Responsable », le présent accord sera dénoncé à la même date et dans les mêmes conditions susvisées.
Toute modification apportée au présent accord devra par ailleurs être constatée par voie d’avenant.
ARTICLE 9 : DEPOT
Conformément aux dispositions des articles D. 2231-2 et D. 2231-4 du Code du Travail, le présent accord est déposé par la partie la plus diligente, d’une part en deux exemplaires dont une version sur support papier et l’autre sur support électronique, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et d’autre part en un exemplaire auprès du greffe du conseil de prud’hommes du lieu de conclusion de l’accord. En outre, il est établi un exemplaire du présent accord pour chaque partie signataire.
Fait à Paris, 19 décembre 2017, en 5 exemplaires originaux
Pour l’UES EYROLLES
XXXXX Président - Directeur Général
Pour l’organisation syndicale CFDT
XXXXX Déléguée Syndicale
Pour l’organisation syndicale CGT
XXXXX Délégué Syndical
ANNEXE : détail des garanties non responsables régime « sur-complémentaire »
Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie, sauf indication contraire spécifique : "Non pris en charge par l'AM".La garantie "SUR-COMPLEMENTAIRE" n'est pas responsable au sens de ce même décret et fera l’objet d’un contrat distinct, non solidaire du régime socle.La garantie "SUR-COMPLEMENTAIRE" s'exprime en complément de la garantie "régime socle".Toutes les prestations appliquent la législation du 13 août 2004. La participation forfaitaire, les franchises et la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins ne sont pas prises en charge.
Garanties Non Responsables
Régime sur-complémentaire
01/01/2018
Hospitalisation (hors maternité)
Hospitalisation chirurgicale et médicale(hors centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé)
Frais de séjour - Honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste réanimateur Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 280 % BR Chambre particulière -
Hospitalisation en centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé
Frais de séjour - Chambre particulière -
Autres frais hospitaliers
Lit d'accompagnant - Forfait hospitalier journalier - Forfait 18 € sur les actes lourds - Frais de transport -
Hospitalisation maternité
Forfait naissance (par enfant) -
Médecine courante
Médecin généraliste Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR Médecin des hôpitaux ou professeur agrégé Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR Médecin spécialiste Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR médecin spécialiste qualifié neuro-psychiatre Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR Actes techniques dispensés par le médecin Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR Actes de radiologie et échographie Médecin OPTAM : 0 % BRMédecin non OPTAM : 270 % BR Auxiliaires médicaux - Analyses et travaux de laboratoire - Médicaments et vaccins -
Dentaire
Radiologie dentaire -
Soins dentaires
Soins conservateurs, chirurgicaux et actes techniques -
Couronne sur implant - Plafond sur l'implantologieImplant intraosseux (racine) non pris en charge par l'AMInlay core non pris en charge par l'AMBridge sur implant non pris en charge par l'AM -
Orthopédie dento-faciale
Orthodontie - Orthodontie non prise en charge par l'AM -
Optique
Equipement renouvelable tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue justifiée par une prescription. La période de référence s'apprécie à partir de la date d'adhésion au contrat. Pour un équipement qui associe deux verres appartenant à deux catégories différentes, le remboursement est égal au maximum des remboursements des deux catégories. Pour les assurés presbytes ne pouvant ou ne souhaitant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de près et un équipement pour la vision de loin toutes les périodes de 2 ans. Plafond sur les montures 100 € Equipement simple (y compris monture) Classe A : verres unifocaux, sphère inférieure ou égale à 6, et cylindre inférieur ou égal à 4 - Equipement complexe (y compris monture) Classe C : verres unifocaux de sphère supérieure à 6 ou de cylindre supérieur à 4, verres progressifs sphériques de sphère inférieure ou égale à 4 ou verres progressifs sphéro-cylindriques de sphère inférieure ou égale à 8 - Equipement très complexe (y compris monture) Classe F : verres multifocaux sphériques de sphère supérieure à 4 ou verres sphéro-cylindriques de sphère supérieure à 8 -
Lentilles cornéennes
Lentilles prises en charge ou non par l'AM, y compris jetablesAu-delà du plafond, remboursement du TM -
Appareillage, cures
Prothèses médicales (appareillages, accessoires) - Prothèses auditives 200 % BR Cures thermales, frais engagés plafonnés par an -
Prévention
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du contrat responsable. - Consultation gynécologique durant la période prénatale - Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (une fois par dent, en cas de risques carieux et avant 14 ans) - Détartrage annuel complet sus et sous-gingival (effectué en deux séances maximum) - Consultations ostéopathes et étiopathes -
Lexique: TM : Ticket Modérateur BR : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale FR : Frais rééls BR - MR : Base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale FR - MR : Frais réels sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale fixé à 3 269 € en 2017 et à 3 311 € en 2018. OPTAM :Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, applicable à l'ensemble des spécialités de médecins, remplace le contrat d'accès aux soins (CAS). Une déclinaison l'OPTAM-CO est proposée pour la chirurgie et la gynécologie-obstétrique.
