ACCORD RELATIF A LA PREVOYANCE ET A L’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE
DU 8 DECEMBRE 2021
ANNEXE III
(Article 39 de la convention d’entreprise)
Préambule
Suite aux récentes évolutions législatives et réglementaires et au renouvellement du marché pour les dispositifs de frais de santé et prévoyance du personnel, l’Unédic et l’ensemble des organisations syndicales représentatives, se sont réunies afin de définir les modalités de poursuite d’une protection sociale complémentaire au bénéfice des salariés régis par la convention d’entreprise.
Ainsi le présent accord a pour objet la déclinaison des dispositions applicables à compter du 1er Janvier 2022, concernant les remboursements complémentaires de frais médicaux et les garanties collectives contre les risques d’incapacité, invalidité et décès.
Après négociation entre les parties, un schéma de garanties complémentaires santé et prévoyance, une répartition de financement Employeur / Salarié et un assureur ont été choisis, consécutivement à un appel d’offres.
Il a donc été décidé ce qui suit, en application de l'article L.911-1 du Code de la sécurité sociale.
CHAPITRE 1 – DISPOSITIONS GENERALES
Article 1.1 objet et champ d’application
Le présent accord s’inscrit dans le cadre de l’article 39 de la Convention Collective Nationale du personnel de l’Assurance Chômage devenue convention d’entreprise, et constitue à ce titre sa nouvelle annexe III à compter du 1er Janvier 2022.
Il se substitue de fait, à la date de sa prise d’effet, à toutes les dispositions et textes antérieurs sur les sujets qui y sont traités (qu’ils relèvent d’accords ou avenants), et notamment à la précédente version de l’annexe III qui est ainsi annulée et remplacée.
Dans ce cadre, le présent avenant s’applique à l’ensemble du personnel régi de l’entreprise.
Article 1.2 – Choix de l’organisme assureur
A compter du 1er Janvier 2022, les contrats collectifs d’assurance seront souscrits auprès de l'organisme retenu consécutivement à une procédure d’appel d’offres.
Conformément à l’article L.912-2 du code de la Sécurité sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur cité ci-dessus.
A cet effet, elles se réuniront six mois avant l’échéance à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n’excluent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement, d’un commun accord, du contrat de garanties collectives.
Les présents régimes ainsi que les contrats d’assurance précités sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1, L.862-4 et L.242-1, alinéas 6 et 8 du Code de la sécurité sociale, ainsi que des articles 83 1° quater.
Article 1.3 – Commission et suivi des régimes
La CSSCT centrale se réunira selon un rythme semestriel, avec l’éventuel soutien d’un actuaire indépendant si nécessaire, aux fins d’analyser l’évolution des comptes de résultats des régimes, d’assurer un suivi et d’adopter les mesures préventives qu’elle pourrait estimer requises.
Article 1.4 - Catégories de personnel visées
Le présent accord concerne l’ensemble des salariés régis par la Convention d’entreprise de l’Unédic, sans condition d’ancienneté.
Il a pour objet l’adhésion de l’ensemble du personnel aux contrats collectifs d’assurance « remboursement de frais de santé » et d’assurance de prévoyance souscrits à cet effet par l’Unédic auprès d’organisme(s) habilité(s).
Article 1.5 - Caractère obligatoire des régimes
L'adhésion des salariés au régime est obligatoire. Elle résulte de la signature du présent accord par les parties signataires. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations, sauf dérogations applicables au régime « remboursement des frais de santé ».
Article 1.6 - Information
Il sera remis à chaque salarié et à tout nouvel embauché des notices d’information détaillées, établies par l’organisme assureur retenu par appel d’offres, résumant notamment les garanties et les modalités d’application corrélatives.
En outre, les salariés seront informés de toutes éventuelles modifications de leurs droits et obligations susceptibles de résulter d’une évolution du contrat.
Article 1.7 Le sort des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail sans maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur
Il est précisé que dans les cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers (congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise etc..), la suspension du contrat de travail entraîne la suspension du bénéfice des présents régimes pour le salarié concerné. Toutefois, le salarié pourra, s’il le souhaite, conserver la couverture « remboursement des frais de santé », à condition qu’il règle directement à l’organisme assureur par prélèvement automatique sur son compte bancaire, les cotisations afférentes qui seront intégralement à sa charge.
En cas de suspension du contrat de travail avec maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur
L’adhésion des salariés est maintenue aux présents régimes en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien, total ou partiel, de salaire (quelle qu’en soit la dénomination), d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ou d’un revenu de remplacement versé par l’employeur, ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par la société. Dans ces hypothèses, l’employeur verse une contribution calculée selon les règles prévues pour les salariés dont le contrat de travail n’est pas suspendu, pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Article 1.8 Portabilité des garanties
En cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, les anciens salariés dont les droits à couverture complémentaire ont été ouverts dans l’entreprise bénéficieront du maintien des garanties de prévoyance « frais de santé » et « Incapacité, invalidité, décès » en vigueur dans l’entreprise, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
CHAPITRE 2 - REGIME DE COUVERTURE FRAIS DE SANTE
Article 2.1 Dispenses d’adhésion
Par dérogation au caractère obligatoire de l’adhésion rappelé à l’article 1.5, les salariés placés dans l’une des situations suivantes peuvent être dispensés d’adhésion
au régime de frais de santé :
salariés titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission dont la durée est strictement inférieure à 3 mois;
salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective, citée ci-après, relevant d’un dispositif de prévoyance, et qui en justifient annuellement auprès de la Direction :
d’un dispositif de prévoyance complémentaire obligatoire (L242-1 CSS),
du régime local d'assurance maladie dit "Alsace-Moselle",
du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières,
d’un contrat d’assurance de groupe pour les travailleurs non-salariés dit « Madelin »,
d’un régime complémentaire collectif proposé aux fonctionnaires d'Etat ou des collectivités territoriales.
Le bénéfice de cette dispense suppose que les salariés justifient chaque année de la couverture dont ils bénéficient par ailleurs.
Les salariés précités seront tenus de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation dérogatoire. En outre, les salariés, susceptibles de bénéficier de l’une des dérogations précitées, qui choisissent de ne pas adhérer au régime collectif de remboursement de frais de santé, devront notifier leur refus par écrit et, le cas échéant, y joindre les justificatifs demandés :
dans le mois qui suit la date de mise en place du dispositif de frais de santé,
dans le mois qui suit la date de l’embauche,
dans le mois qui suit la date à laquelle prennent effet les couvertures par ailleurs.
Toute demande de dérogation incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion systématique du salarié au régime collectif de remboursement de frais de santé.
En tout état de cause, toute demande de dispense d’adhésion sera effective à compter du 1er jour du mois suivant la demande.
Article 2.2 Prestations
Les prestations relatives au régime complémentaire de couverture « frais de santé » effectives au 1er janvier 2022 sont déclinées, à titre indicatif, en annexes au présent accord (« contrat frais de santé / actifs »). Elles sont susceptibles d’évoluer suivant les dispositions de l’article 1.2 susmentionné et conformément aux conditions contractuelles de l’organisme assureur retenu par appel d’offres.
Les prestations relèvent de la responsabilité contractuelle de l’organisme assureur retenu par appel d’offres. L’Unédic n’est tenue qu’au paiement des cotisations.
Article 2.3 Structure du régime, taux, assiette et répartition des cotisations
Le système de cotisation est défini comme suit :
Un forfait de base :
Toute personne salariée de l’Unédic doit obligatoirement cotiser au titre de la couverture complémentaire santé dite « forfait de base », dont le taux est formulé dans le tableau ci-dessous. Ce forfait de base couvre le salarié et ses ayants-droit à charge tels que définis par le contrat d’assurance
Des régimes optionnels :
Couverture facultative du conjoint non à charge au sens du contrat d’assurance
Deux formules optionnelles permettent l’adhésion facultative du conjoint non à charge au sens du contrat d’assurance qui n’est pas lui-même salarié de l’Assurance-chômage au régime « remboursement des frais de santé » (au niveau de garanties du forfait de base). Ce système appelé « option couple », fonctionne selon deux niveaux de garanties :
Une cotisation complémentaire optionnelle de premier niveau : elle est proposée dès lors que le conjoint non à charge au sens du contrat d’assurance ne bénéficie pas d’une mutuelle santé par ailleurs. Il bénéficiera des liaisons Noémie et des services de tiers payant.
Une cotisation complémentaire optionnelle de second niveau : elle est proposée dès lors que le conjoint non à charge au sens du contrat d’assurance bénéficie d’une mutuelle santé par ailleurs. Il ne bénéficiera pas du tiers payant et bénéficiera des liaisons Noémie auprès de la mutuelle intervenant en premier rang.
La cotisation au titre de ces couvertures facultatives est entièrement à la charge du salarié.
Régime optionnel complétant les garanties du forfait de base
Suite au Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, il a été décidé de mettre en place un régime optionnel permettant aux bénéficiaires du forfait de base et aux conjoints non à charge au sens du contrat d’assurance ayant souscrit à la couverture facultative, de maintenir les niveaux de remboursement des précédents régimes concernant les honoraires en milieu hospitalier et des consultations et visites de spécialistes.
La cotisation au titre de ce régime optionnel est entièrement à la charge du salarié.
Pour l’année 2022, à titre indicatif, les cotisations mensuelles dédiées au financement du contrat d’assurance « Frais Médicaux » s’élèvent à :
Adhérents
Assiette
Taux Régime Général
Taux Régime Local
Forfait de base
(Salarié+ Ayants droits à charge)
en % TATB 3,197% 2,243%
Couverture facultative du conjoint non à charge sans mutuelle
en % PMSS* 3,071% 2,151%
Couverture facultative du conjoint non à charge avec mutuelle
en % PMSS* 1.012% 0.713%
Régime optionnel
Forfait de base
(Salarié+ Ayants droits à charge)
en % PMSS* 0,127% 0,081%
Couverture facultative du conjoint non à charge sans mutuelle
en % PMSS* 0,081% 0,046%
Couverture facultative du conjoint non à charge avec mutuelle
en % PMSS* 0,081% 0,046%
*A titre indicatif au 1er janvier 2021, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est égal à 3 428 € (ce plafond est susceptible d’évolution au 1er janvier)
La prise en charge des cotisations se décompose comme suit :
Les cotisations du forfait de base seront prises en charge par l’entreprise et par les salariés dans les proportions suivantes à la date de signature du présent accord :
75% à la charge de l’employeur ;
25% à la charge du salarié.
Les cotisations des régimes optionnels (couverture facultative des conjoints non à charge au sens du contrat d’assurance et régime optionnel) sont entièrement prises en charge par le salarié.
Evolution des cotisations
L’organisme désigné s’est engagé à maintenir les taux de cotisations mentionnés ci-dessus pendant deux exercices, soit du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2023, à législation fiscale et sociale constante.
Les éventuelles évolutions des taux de cotisations permettant la couverture des garanties souscrites au contrat ne pourront intervenir qu’au 1er janvier de chaque année (sauf en cas d’instauration ou de modification par les pouvoirs publics de taxes, contributions ou charges de toute nature, assises sur les cotisations et/ou en cas de modification de la législation ou de la réglementation impactant les garanties, qui seraient applicables en cours d’année), si toutefois les résultats du contrat conclu avec l’organisme retenu par appel d’offre l’imposent, eu égard à l’éventuelle nécessité du maintien de l'équilibre du contrat.
Toute évolution significative de la cotisation fera l’objet d’une nouvelle négociation avec les Délégués syndicaux centraux et après concertation de la CSSCT centrale, telle que prévue à l'article 1.3 du présent accord.
Article 2.4 Retraités
Conformément à l’article 4 de la Loi Evin du 31 décembre 1989, les retraités de l’Assurance chômage peuvent demander à conserver le bénéfice de la garantie liée au remboursement des frais de soins de santé dans les 6 mois suivant la date de leur départ à la retraite en contrepartie du paiement d’une cotisation spécifique intégralement à leur charge et acquittée directement auprès de l’organisme assureur.
Les prestations relatives au régime « incapacité, invalidité, décès » effectives au 1er janvier 2022, sont déclinées, à titre indicatif, en annexes du présent accord (« contrat prévoyance »). Elles sont susceptibles d’évoluer suivant les dispositions de l’article 1.2 (dans le respect de l’article 3.3) du présent accord et conformément aux conditions contractuelles de l’organisme assureur retenu par appel d’offres.
Les prestations relèvent de la responsabilité contractuelle de l’organisme assureur retenu par appel d’offres. L’Unédic n’est tenue qu’au paiement des cotisations.
Article 3.2 Taux et assiette, répartition des cotisations
Le système de cotisation est défini comme suit :
Au 1er janvier 2022, à titre indicatif, les cotisations mensuelles dédiées au financement du contrat d’assurance « incapacité, invalidité et décès » s’élèvent à :
Ensemble du Personnel
TA
2,35%
TB/TC
3,59%
Elles seront prises en charge par l’entreprise et par les salariés dans les proportions suivantes :
Ensemble du Personnel
Part employeur
Part salarié
TA
73% 27%
TB/TC
57% 43%
Evolution des cotisations
L’organisme désigné s’engage à maintenir les taux de cotisations mentionnés ci-dessus pendant deux exercices, soit du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2023, à législation fiscale et sociale constante.
Les éventuelles évolutions des taux de cotisations permettant la couverture des garanties souscrites au contrat ne pourront intervenir qu’au 1er janvier de chaque année (sauf en cas d’instauration ou de modification par les pouvoirs publics de taxes, contributions ou charges de toute nature, assises sur les cotisations et/ou en cas de modification de la législation ou de la réglementation impactant les garanties, qui seraient applicables en cours d’année), si toutefois les résultats du contrat conclu avec l’organisme retenu par appel d’offre l’imposent, eu égard à l’éventuelle nécessité du maintien de l'équilibre du contrat.
Toute évolution significative et ultérieure de la cotisation pourra faire l’objet d’une nouvelle négociation avec les délégués syndicaux centraux après concertation de la CSSCT centrale, telle que prévue à l'article 1.3 du présent accord.
Article 3.3 – Changement d’organisme assureur
Conformément à l'article L. 912-3 du Code de la sécurité sociale, en cas de changement d’organisme assureur du régime « incapacité, invalidité et décès » :
les rentes en cours de service, à la date de ce changement, continueront à être revalorisées selon le même mode que le contrat précédent;
et les garanties décès seront maintenues au profit des personnes bénéficiant des prestations incapacité ou invalidité à la date d'effet de la résiliation du contrat d'assurance.
La revalorisation des bases de calcul des différentes prestations relatives à la couverture du risque décès sera au moins égale à celle déterminée par le contrat de l'organisme assureur qui aura fait l'objet d'une résiliation. Les prestations décès, lorsqu'elles prennent la forme de rente, continueront à être revalorisées après la résiliation du contrat de garanties collectives.
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet à date de signature. Il pourra, à tout moment, être révisé ou dénoncé en respectant la procédure prévue par les articles L. 2222-5, L. 2222-6 et L. 2261-7-1 à L. 2261-13 du code du travail.
Le préavis de dénonciation est fixé à trois mois.
CHAPITRE 5 – CLAUSE DE SUIVI ET DE RENDEZ-VOUS
En application de l’article L. 2222-5-1 du code du travail, l’entreprise et les organisations syndicales signataires se réuniront pour faire le point sur l’application du présent accord, soit à l’initiative de l’entreprise, soit sur demande écrite d’au moins une organisation syndicale signataire représentative.
CHAPITRE 6 – DEPOT LEGAL ET PUBLICITE
Un exemplaire original est remis à chacune des parties signataires.
Le présent accord sera déposé sur la plateforme « TéléAccords » accessible depuis le site dédié accompagné des pièces prévues à l'article D. 2231-7 du code du travail.
Par ailleurs et conformément à l'article D. 2231-2, un exemplaire de l'accord est également remis au greffe du conseil de prud'hommes.
Les éventuels avenants de révision du présent accord feront l'objet des mêmes mesures de publicité.
Le présent accord fera l’objet d’une publication dans la base de données nationale visée à l’article L. 2231-5-1 du code du travail.
Fait à Paris, en 5 exemplaires originaux, le 8 Décembre 2021.
L’
Unédic, représentée par son Directeur Général
Le
SIER CFDT IDF, représenté par sa déléguée syndicale centrale,
La
CFE-CGC, représentée par sa déléguée syndicale centrale,
Force Ouvrière, représentée par son délégué syndical central,
Ci-annexés : les tableaux de garanties « prévoyance » et « frais de santé » à compter du 01/01/22 et tels que rédigés par l’organisme retenu par appel d’offres.
ANNEXE 1 – BASE – Frais de santé La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima aux obligations légales
Régime responsableLes remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité sociale, sauf indication contraire et dans la limite des frais engagés
HOSPITALISATION (1) en établissement conventionné ou non
Frais de séjour
En établissement conventionné 400% BR - SS
En établissement non conventionné 360% BR - SS
Honoraires
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
400% BR - SS
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR - SS
Forfait journalier hospitalier (2)Non remboursé par la Sécurité sociale
100 % DE sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris soins courants)
100% de la participation forfaitaire
Chambre particulière (3)Non remboursé par la Sécurité sociale
Par nuitée 6% PMSS
Par journée (hospitalisation en ambulatoire) 6% PMSS
Frais d'accompagnant (lit, transport, repas) non remboursé par la Sécurité sociale - sur présentation d'une facture (3)
Bénéficiaire dont l'âge est < à 14 ans et ≥ à 70 ans - par nuitée 6% PMSS
Forfait maternité y compris adoption plénière (prime de naissance)
Par enfant 20% PMSS
DENTAIREauprès d’unprofessionnel
Soins et prothèses 100 % Santé**
sans reste à payer (8)
Soins autres que 100% Santé
Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire 200% BR - SS
Inlay/onlay 375% BR - SS
Parodontologie remboursée par la Sécurité sociale sur la base d'une gingivectomie étendue à un sextant. 20% PMSS - SS
Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale - par acte 20% PMSS - RSS reconstitué
Prothèses autres que 100 % Santé
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (couronne transitoire, inlay-core, couronne définitive, geste complémentaire, prothèse amovible ou réparation) 500% BR - SS
Supplément de bridge 230% BRR
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale : couronnes et piliers de bridges sur dents non délabrées (vivantes) - sur la base d'une prothèse de type couronne 430% BRR
Implantologie
Scanner, pose de l'implant, pilier implantaire - par implant 20% PMSS
Orthodontie (4)
Remboursée par la Sécurité sociale - par semestre de traitement et par bénéficiaire 400% BR - SS
Non remboursée par la Sécurité sociale 200% BRR
OPTIQUE ÉQUIPEMENT (1 monture + 2 verres)Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticipés, se référer aux Conditions générales
Équipement 100 % Santé** (classe A)
Y compris l'examen d'adaptation correctrice de la vue et l’appairage des verres par l'opticien***** sans reste à payer (9)
Équipement autre que 100 % Santé (classe B)
Dans le réseau
KALIXIA (5)tarifs négociés et reste à charge minoré
par verre simple - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 160 € par verre complexe - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 300 € par verre très complexe - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 350 € par monture de lunettes - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans***** 100 € par verre simple - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 160 € par verre complexe - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 300 € par verre très complexe - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 100% FR - SS dans la limite de 350 € par monture de lunettes - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par l'opticien TM Hors réseau KALIXIA
(5)
Verres unifocal - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans*****
Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries 128 € Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries 128 € Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries 128 € Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries 209 € Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries 209 € Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie 160 € Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6,00 dioptries 160 €
Verre multifocal ou progressif - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans*****
Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries 257 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries 300 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 8,00 dioptries 300 € Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries 300 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie 350 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 8,00 dioptries 350 € par monture de lunettes - par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans***** 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par l'opticien TM
Verre - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans*****
par verre simple - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 107 €
par verre complexe - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 107 €
par verre très complexe - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 107 €
par monture de lunettes - par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par l'opticien TM
Lentilles
Lentilles prescrites remboursées par la Sécurité sociale - par an (6) 5% PMSS
Lentilles prescrites non remboursées par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire (6) 8,5% PMSS
Lentilles prescrites jetables, non remboursées par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire (6) 8,5% PMSS
Chirurgie optique réfractive
Par œil et par an 20% PMSS
AIDE AUDITIVE OU ÉQUIPEMENTpar oreillerenouvellement tous les 4 ans
Équipement 100 % Santé** (classe I*** )
sans reste à payer (9)
Équipement autre que 100 % Santé (classe II*** )
Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par bénéficiaire 25,5% PMSS
Accessoires et fournitures
TM
SOINS COURANTSauprès d'un professionnel conventionné ou non
Honoraires médicaux
Consultation / visite / consultation en ligne
Chez un généraliste
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR - SS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
180% BR - SS Chez un spécialiste
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
435% BR - SS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR - SS Actes techniques médicaux
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
250% BR - SS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR - SS Actes d'imagerie médicale
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
250% BR - SS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR - SS
Honoraires paramédicaux
250% BR - SS
Analyses et examens de laboratoire
250% BR - SS
Matériel médical
Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et optique 365% BR - SS
Frais de transport sanitaire
Ambulance, taxi conventionné - hors SMUR (7) TM
Cures thermalesRemboursées par la Sécurité sociale
Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale, forfait transport et hébergement thermal - forfait global annuel 20% PMSS
Médicaments
Médicaments remboursés à 65% TM
Médicaments remboursés à 30% TM
Médicaments remboursés à 15% TM
Médecine additionnelle et de préventionSur présentation d'une facture originale établie par le professionnelNon remboursée par la Sécurité sociale
Ostéopathie, chiropractie, diététicien, acupuncture, étiopathe, psychologue, psychomotricien, pédicure, podologue, tabacologue) - par consultation et par bénéficiaire dans la limite de 6 séances par an 50 €
Actes de prévention
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (10) TM
BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
BRR = Base de Remboursement reconstituée de la Sécurité sociale.
BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale.
DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale.
TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale).
RC = Régime complémentaire.
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2021 : 3428 €).
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales.
**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.
***** Y compris le remboursement de la Sécurité sociale.
En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.
La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement.
Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima au ticket modérateur.
Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations.
SMUR : Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales.
Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)
ANNEXE 2 – SURCOMPLEMENTAIRE - Frais de santé La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima aux obligations légales
Régime obligatoire non responsableLes remboursements interviennent en complément du remboursement de la Sécurité sociale et du régime de base responsable et dans la limite des frais engagés
HOSPITALISATION (1) en établissement conventionné ou non
Honoraires
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200% BR
SOINS COURANTSauprès d'un professionnel conventionné ou non
Honoraires médicaux
Consultation / visite / consultation en ligne
Chez un spécialiste
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
235% BR
ANNEXE 3 - Prévoyance
ENSEMBLE DU PERSONNEL
Option 1
Option 2
Option 3
Capitaux Décès
Célibataire, Veuf, Divorcé, Séparé sans enfant à charge 180%TATBTC 180%TATBTC
Marié, Pacsé, Concubin sans enfant à charge 350%TATBTC 350%TATBTC 150%TATBTC Célibataire, Veuf, Divorcé, Séparé avec enfant à charge
235%TATBTC
Marié, Pacsé, Concubin avec enfant à charge
350%TATBTC
Majoration par enfant à charge 110%TATBTC
110%TATBTC
Rente éducation
Moins de 11 ans
15%TATBTC
De 11 à 16 ans révolus
15%TATBTC
De 17 à 18 ans (ou 26 ans si poursuite d’études), et au-delà de 26 ans pour les enfants handicapés
20%TATBTC
Rente orphelin
Doublement
Rente de conjoint
Rente temporaire
4%TATBTC / mois pendant 5 ans
Autres garanties décès
Garantie décès accidentel (capital supplémentaire) 75%TATBTC + 25% de majoration par enfant à charge Garantie double effet 50% du capital décès de l'option 1 Garantie frais d’obsèques de l’assuré, de son conjoint, de son partenaire pacsé, de son concubin ou d’un enfant à charge 250%PMSS
En cas de décès d’un enfant à charge âgé de moins 12 ans, ce capital ne peut excéder le montant des frais d’obsèques réellement engagés, plafonnés à 250 % du PMSS. Garantie Perte totale et irréversible d’autonomie toutes causes 100% du capital décès de l'option 1 + 100%TATBTC pour un assuré non marié
Arrêt de Travail
Incapacité temporaire (1)
PRESTATIONSExprimées en % de la base de calcul des prestations (salaire brut)Sous déduction des indemnités journalières brutes versées par la sécurité sociale française Franchise Nous accordons des indemnités journalières à l’assuré bénéficiant d’une garantie de maintien de salaire en application des textes conventionnels en vigueur dans votre entreprise à l’issue de la période indemnisée à 100 % par l’employeur Montant des indemnités 81,5%TATBTC
Invalidité permanente (1)
PRESTATIONSExprimées en % de la base de calcul des prestations (salaire brut)Sous déduction de la pension d'invalidité brute versée par la sécurité sociale française Invalidité 1ère catégorie de la Sécurité sociale ou d’une rente d’incapacité permanente dont le taux est compris entre ≥ 33 % et < 66 % 48%TATBTC Invalidité 2ème ou 3ème catégorie de la Sécurité sociale ou d’une rente d’incapacité permanente dont le taux est ≥ 66 % 80%TATBTC
