AVENANT N°1 A L’ACCORD RELATIF À LA COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SOINS
DU 10 OCTOBRE 2016
Entre
AGRICA GESTION, groupement d’intérêt économique représenté par , en qualité de Directeur Général,
Et
Le syndicat C.F.D.T., représenté par
Le syndicat CFE-CGC, représenté par
Le syndicat C.G.T., représenté par
PRÉAMBULE
Le présent avenant est conclu afin d’entériner la liste des actes pris en charge dans le cadre du poste « médecines douces » du contrat Prestima AGRICA.
Article 1 : Modification de l’article 4 de l’accord relatif à la complémentaire frais de soins au sein d’AGRICA du 10 octobre 2016
Les dispositions de l’article 4 relatives au tableau des garanties contenues dans l’accord relatif à la complémentaire frais de soins au sein d’Agrica du 10 octobre 2016, sont annulées et remplacées comme suit :
Le tableau de garanties en annexe 1 du présent avenant est modifié et énumère désormais la liste des actes pris en charge dans le cadre du poste « médecines douces ». Les prestations décrites dans ce tableau respectent l’ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.
Par conséquent, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins, de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l’article L160-13 du code de la sécurité sociale.
Il répond également aux exigences du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables : prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier, planchers et plafonds pour les frais d’optiques, plafonnement des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTM) prévu à l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale (OPTAM/OPTAM-CO).
Article 2 : DUREE-DATE D’EFFET
Cet accord est conclu pour une durée indéterminée. Il prend effet au 1er janvier 2019. Il peut être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires dans les conditions fixées par l’article L 2261-10 du code du travail.
Article 3 : DEPOT - PUBLICITE
Le présent accord sera déposé par la Direction en deux exemplaires, un sur support papier et un sur support électronique à la DIRECCTE d’Ile de France et au Conseil des prud’hommes de Paris. Un exemplaire sera établi pour chaque partie.
Tableau de garanties à effet du 1er janvier 2019
Remboursement du régime de base Remboursement complémentaire Remboursement total régime de base inclus FRAIS MEDICAUX Honoraires de praticien : généralistes, spécialistes toutes spécialités 70% BR 30% BR 100% BR Dépassement d'honoraires :
Médecins adhérents au DPTM(1)
- 200% BR 200% BR
Médecins non adhérents au DPTM(1) y.c. non conventionnés (remboursement sur la base du tarif d'autorité)
- 100% BR 100% BR Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues 60% BR 240% BR 300% BR Analyses, examens de laboratoire de 60% à 100% BR de 40% à 0% BR 100% BR Radiologie, électro-radiographie, imagerie médicale et ostéodensitométrie 70% BR 30% BR 100% BR Dépassement d'honoraires :
Médecins adhérents au DPTM(1)
- 200% BR 200% BR
Médecins non adhérents au DPTM(1)y.c. non conventionnés (remboursement sur la base du tarif d'autorité)
- 100% BR 100% BR Actes de prévention (3) de 35% à 70% BR de 65% à 30% BR 100% BR Autres actes techniques 70% BR 30% BR 100% BR Dépassement d'honoraires :
Médecins adhérents au DPTM(1)
- 200% BR 200% BR
Médecins non adhérents au DPTM(1)y.c. non conventionnés (remboursement sur la base du tarif d'autorité)
- 100% BR 100% BR Honoraires de médecines douces : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, diététique, ergothérapie, psychomotricité, psychothérapie, psychologie, homéopathie, naturopathie, hypnothérapie, micro-kinésithérapie - 20€ /consultation dans la limite de 4/ an / bénéficiaire 20€ /consultation dans la limite de 4/ an / bénéficiaire PHARMACIE Médicaments à service médical rendu "majeur ou important" 65% BR 35% BR 100% BR Médicaments à service médical rendu "modéré" 30% BR 70% BR 100% BR Médicaments à service médical rendu "faible" 15% BR 85% BR 100% BR HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE OU MATERNITE Frais de soins et de séjour 80% ou 100% BR Hors maternité :100% FR Maternité 200% BR Hors maternité :100% FR Maternité 280% ou 300% BR Honoraires 80% ou 100% BR 20% ou 0% BR 100% BR Dépassement d'honoraires :
Médecins adhérents au DPTM(1)
- 200% BR 200% BR
Médecins non adhérents au DPTM(1)y.c. non conventionnés (remboursement sur la base du tarif d'autorité)
- 100% BR 100% BR Forfait journalier hospitalier - 100% FR 100% FR Chambre particulière (par jour/an/bénéficiaire limité à 60 jours / an - 60 €/jour 60 €/jour Frais d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans) limité à 30 jours/an - 40 €/jour 40 €/jour Prime de naissance
200€/enfant pour les 2 premiers et 300€ à partir du 3ème 200€/enfant pour les 2 premiers et 300€ à partir du 3ème
Remboursement du régime de base Remboursement complémentaire Remboursement total régime de base inclus OPTIQUE
Equipement : verres + monture (4), le remboursement de la monture est limité à 150 € pour un équipement
par bénéficiaire et pour 2 ans(4) par bénéficiaire et pour 2 ans(4) Monture + 2 verres simples(5) 60% BR 350 € 60% BR + 350 € Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe(5) 60% BR 475 € 60% BR + 475 € Monture + 2 verres complexes ou 2 verres très complexes ou 1 verre complexe et 1 verre très complexe (5) 60% BR 600€ 60% BR + 600 € Lentilles remboursées par le régime de base 60% BR 395% + 250 €/an 455% BR + 250 €/an Lentilles non remboursées par le régime de base - 250 €/an 250€/an Chirurgie réfractive de l’œil(2) (par œil) - 500€/œil 500€/œil DENTAIRE Frais de soins 70% BR 230% BR 300% BR Prothèses dentaires remboursées par le régime de base 70% BR 450% BR 520% BR Couronne implanto-portée 70% BR 450% BR 520% BR Inlays onlays 70% BR 230% BR 300% BR Orthodontie remboursée par le régime de base 70% ou 100%BR 400% BR 470% ou 500%BR Orthodontie non remboursée par le régime de base - 385€ /an/bénéficiaire 385€ /an/bénéficiaire Implantologie (hors couronne implanto-portée) - 500€/implant max 3/an 500€/implant max 3/an Parodontologie - - - APPAREILLAGE Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses sauf prothèses auditives et dentaires 60% ou 100% BR 200% ou 240% BR 300% BR Prothèses auditives remboursées par le régime de base 60% BR 395% BR + 385€/an /bénéficiaire 455% BR + 385€/an /bénéficiaire. CURES THERMALES Frais remboursés par le régime de base : honoraires médicaux(2), transport, hébergement, surveillance 65% ou 70% BR 35% ou 30% BR 100% BR Forfait thermal complémentaire - 150€/bénéficiaire 150€/bénéficiaire DIVERS Transports remboursés par le régime de base 65% ou 70% BR 100% FR 100% FR Forfait actes lourds (6) - 100% FR 100% FR
BR : Base de remboursement FR : Frais Réels
(1)Le remboursement diffère selon que le médecin est adhérent ou non à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTM) prévu à l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale ( OPTAM/OPTAM-Co).
(2)Pour les éventuels dépassements d’honoraires, se reporter aux dépassements Frais Médicaux
(3)Actes de prévention : tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (pour information liste annexée ci-dessous à la date du 18/11/2014) : scellement des sillons avant 14 ans ; détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ; bilan du langage avant 14 ans ; dépistage de l'hépatite B ; dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ; ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoques, selon âge) ;
(4)La période de prise en charge de 2 ans est réduite à un an pour les enfants de moins de 18 ans et les personnes dont la vue évolue.
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries - verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries
(6)Forfait acte lourd : l s'agit d'un ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire. Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur ou égal à 120€, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
Fait à Paris, le
POUR
AGRICA GESTION, groupement d’intérêt économique représenté par Frédéric HERAULT, en qualité de Directeur Général,
