à l’accord d’entreprise sur le régime de remboursement de frais de santé Ark’Santé du 08 septembre 2008
18 janvier 2024
Préambule Conformément à l’accord d’entreprise sur le régime de remboursement de frais de santé Ark’Santé du 08 septembre 2008, les partenaires sociaux se sont réunis les 20 juin et 16 novembre 2023 afin d’examiner les comptes de résultats d’Ark’Santé ainsi que l’évolution des frais de santé. Lors de la réunion du Comité de pilotage du 16 novembre 2023, il est apparu que l’évolution des cotisations au 1er janvier 2023 a permis un retour à une situation plus proche de l’équilibre au niveau global, le régime demeurant déficitaire dans un contexte de dérive des frais de santé toujours significative. Par ailleurs, le Comité de Pilotage s’est réuni le 25 octobre 2023 en réunion extraordinaire afin d’étudier les préconisations tarifaires 2024 transmises par Malakoff Humanis, co-assureur du régime avec AESIO depuis 2019. L’objet de cet avenant est de :
Transcrire la situation de l’assurance du régime à date,
Confirmer le caractère collectif et obligatoire du régime Ark’Santé,
Acter l’évolution des taux de cotisations des régimes de remboursement des frais de santé actifs et retraités à compter du 1er janvier 2024.
Article
1 – Organisme assureur du contrat
Les contrats avec les assureurs Malakoff Humanis et AESIO ont été résiliés au 31 décembre 2023. A compter du 1er janvier 2024, AESIO devient l’assureur de la complémentaire santé, dans les conditions précédemment existantes.
Article
2 – Dispense d’affiliation à l’embauche
La Chambre Sociale de la Cour de cassation s’est positionnée en 2023 en faveur d’une interprétation souple des dispenses qui permettrait aux salariés, couverts en tant qu’ayant droit à titre facultatif dans un autre régime, de se dispenser d’adhérer au régime de leur employeur. (Décision de la Chambre sociale de la Cour de cassation du 7 juin 2023, n° S 21-23.743). Dans ce contexte, il est confirmé que dans le régime Ark’Santé, la capacité de dispense est ouverte au seul salarié couvert à titre obligatoire en tant qu’ayant droit dans un autre régime. Ainsi, dans la colonne « Cas de dispense », ligne 6 du tableau de l’annexe 2 de l’avenant n°11, est ajoutée la mention « en qualité d’ayant droit
obligatoire ».
Article 3 – Evolution des taux de cotisations
L’organisme assureur fournit deux fois par an les comptes de résultat des régimes Ark’Santé et Alternatif. La distinction est faite entre le compte de résultats des salariés en activité et celui des retraités. Le ratio prestations/cotisations (P/C), tel qu’il apparaît dans le compte de résultat est un élément déterminant de l’évolution de la cotisation. Un ratio P/C du compte de résultat des salariés en activité comme du compte de résultats des retraités inférieur à 100% permet la constitution d’une réserve de stabilité destinée notamment à absorber d’éventuels déficits (P/C supérieur à 100%) ultérieurs. De façon générale, le comité de pilotage veille à l’équilibre global du régime, tant sur le plan des cotisations que des garanties. Lors du Comité de pilotage qui s’est tenu le 16 novembre 2023, les membres ont constaté une amélioration des comptes de résultat au global. En effet, l’augmentation des cotisations au 1er janvier 2023 a permis un retour à une situation plus proche de l’équilibre ceci de manière plus prononcée pour le régime des actifs que pour celui des retraités EVIN qui reste déficitaire. Les membres du Comité de pilotage de la mutuelle ont décidé d’appliquer une augmentation différenciée des taux de cotisation de la mutuelle Ark’Santé au 1er janvier 2024. Cette évolution intègre la revalorisation automatique du plafond mensuel de la sécurité sociale de 2024 (+ 5,40%), ainsi que la dégradation des comptes de résultats du régime Accueil Evin liés à la consommation des prestations santé. Ainsi, il a été décidé d’appliquer une augmentation des taux de cotisation de la mutuelle Ark’Santé au 1er janvier 2024 de la manière suivante :
+ 10% pour le régime des salariés en activité,
+ 6% pour le régime des retraités.
Portant les cotisations aux taux et montant ci-dessous :
1/
Tableau cotisations 2023 et 2024, actif, Régime général et Alsace Moselle :
%PMSS Cotisation € %PMSS Cotisation € Régime général Ancien salarié 3,63%
133,08 €
3,65%
141,04 €
Famille 4,98%
182,57 €
5,01%
193,59 €
Régime Alsace Moselle Ancien salarié 2,29%
83,95 €
2,30%
88,87 €
Famille 3,14%
115,11 €
3,16%
122,10 €
Article
4 – Autres dispositions
Les autres dispositions de l’accord et des avenants précédents restent inchangées.
Article
5 – Durée et entrée en vigueur
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2024. Il peut être dénoncé à tout moment par les parties signataires, sous réserve d’un préavis de trois mois. La dénonciation est alors portée à la connaissance des autres parties signataires par lettre recommandée avec accusé de réception. Conformément à l’article L.2261-10 du Code du travail, cet avenant reste valable jusqu’à l’entrée en vigueur d’un nouvel accord ou à défaut, pendant une durée d’un an à compter du dernier jour du délai de préavis.
Article
4 – Dépôt et publicité
Le présent avenant est établi en nombre suffisant d’exemplaires pour remise à chacune des parties signataires et pour le dépôt à la DREETS des Hauts-de-Seine en version électronique sur la plateforme de téléprocédure « Téléaccords », ainsi qu’au Secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes compétent. Conformément aux articles L.2231-6, D.2231-2 et suivants du Code du travail, une version intégrale et une version anonymisée du présent avenant seront déposées par la Direction sur la plateforme de téléprocédure « Téléaccords », du Ministère du Travail.
Les parties conviennent, par ailleurs, que l’intégralité du présent avenant sera publiée dans la base de données nationale conformément à l’article L.2231-5-1 du Code du travail.
Fait à colombes le 18 janvier 2024 Ont signé : Pour
la Société Arkema France :
Pour
la Fédération Nationale des Syndicats du Personnel d'Encadrement des Industries Chimiques et connexes CFE-CGC CHIMIE :
Pour
la Fédération Chimie Energie CFDT :
Pour
la Fédération Nationale des Industries Chimiques CGT :
ANNEXE 1
Dispenses
de droit, a l’embauche
Cas de dispense
Pièces justificatives à fournir
Salarié bénéficiaire de la CMU-C (CMU Complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)
Attestation d’assurance et justificatifs du bénéfice de la CMU-C ou ACS La dispense joue jusqu’à l’échéance de cette couverture ou aide, ou attestation sur l’honneur. Rappel : Vos droits à la CMU-C vous sont attribués pour une durée d’un an. Les dates d’ouverture de vos droits figurent sur votre attestation CMU-C
Apprenti ou salarié dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire est inférieure à 3 mois.
Attestation de votre organisme de mutuelle certifiant que vous êtes couvert par un contrat frais de santé individuel et responsable (1)
Salarié couvert par une assurance individuelle
frais de santé à la date de l’embauche. Attestation de votre organisme de mutuelle certifiant que vous êtes couvert par un contrat frais de santé avec indication de son échéance et des conditions de renouvellement. La dispense prend fin à l’échéance du contrat individuel. Salarié qui bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une
couverture frais de santé conforme à un des dispositifs fixés par l’arrêté du 26 mars 2012.
Attestation de couverture par ailleurs : contrat d’assurance de groupe santé “loi Madelin”, rattachement au régime complémentaire des IEG, régime des agents de la fonction publique d’Etat ou de la fonction publique territoriale Cette attestation devra être fournie annuellement au plus tard le 15 janvier de chaque année.
Salarié qui bénéficie par ailleurs, en qualité d’ayant droit obligatoire ou dans le cadre d’un autre emploi, d’une couverture frais de santé collective et obligatoire.
Attestation de l’autre employeur du salarié ou de l’employeur du conjoint
(2) justifiant d’une affiliation à un régime collectif et obligatoire (le caractère obligatoire s’entendant pour l’ayant droit)
Cette attestation devra être fournie annuellement au plus tard le 15 janvier de chaque année. Salarié relevant du
régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle défini à l'article
L. 325-1 du code de la sécurité sociale. Attestation de l’organisme justifiant d’une affiliation au régime local de Sécurité sociale Cette attestation devra être fournie annuellement au plus tard le 15 janvier de chaque année.
Le contrat complémentaire santé doit respecter les règles du contrat « solidaire et responsable
» (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale). Vous ne devez pas déjà bénéficier pour ce contrat d’une des aides suivantes :
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation. - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 80% B.R. 120% B.R.
200% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
80 € / jour
80 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
60 € / jour
60 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
Autres prestations
- Amniocentèse Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Pour les moins de 38 ans (Age apprécié à la date des soins).
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 60% B.R. ou 70% B.R. 40% B.R. ou 30% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 70% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein) 100% B.R. 90% Frais Réels
100% B.R.
+ 90% Frais Réels
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 55% B.R. 45% B.R.
100% B.R.
ARKEMA Garantie ARK’SANTÉ Régime général Garantie responsable Ensemble du personnel
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Pharmacie prescrite non remboursée par l’A.M.O. Néant 50 €
50 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement 65% B.R. 35% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O.
60% B.R. ou 100% B.R.
90% (Frais Réels moins 60% B.R. ou 100% B.R.)
60% B.R. ou
100% B.R. + 90%
(Frais Réels moins 60% B.R. ou 100%
B.R.)
Remboursement de votre mutuelle limité à 300% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
- Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 60% B.R. 440% B.R.
500% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 60% B.R. 315% B.R.
375% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Orthodontie Néant 90% Frais Réels
90% Frais Réels
Limité à 387 € par année civile et par bénéficiaire sur une
période maximale de 3 ans, soit 1 161 €.
- Implants Néant 1 100 €
1 100 €
Forfait par implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 implants sur 2 années civiles.
- Piliers implantaires Néant 300 €
300 €
Forfait par pilier implantaire et par bénéficiaire.
Limité à 4 piliers implantaires sur 2 années civiles.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 400 € par prothèse.
- Autres travaux dentaires et parodontie Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 907 € par année civile et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 100 € moins 60% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 92 € moins 60% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 60% B.R. 92 € moins 60% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
ARKEMA Garantie ARK’SANTÉ Régime général Garantie responsable Ensemble du personnel
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
OPTIQUE
Equipements hors 100% santé (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 191 € moins 60% B.R.
191 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 237 € moins 60% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 237 € moins 60% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 157 € moins 60% B.R.
157 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 220 € moins 60% B.R.
220 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 325 € moins 60% B.R.
325 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 312 € moins 60% B.R.
312 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 100 € moins 60% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 85 € moins 60% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 196 € moins 60% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 275 € moins 60% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 300 € moins 60% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 304 € moins 60% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 350 € moins 60% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 60% B.R. 17 x 60% B.R. moins 60% B.R.
17 x 60% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 200 €
200 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
Chirurgie réfractive non remboursée par l'A.M.O.
Néant 650 €
650 €
Forfait par œil et par bénéficiaire.
ARKEMA Garantie ARK’SANTÉ Régime général Garantie responsable Ensemble du personnel
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
60% B.R. 40% B.R. + 300 €
100% B.R.
+ 300 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction - Aides auditives plus de 20 ans 60% B.R. 1 700 € moins 60% B.R.
1 700 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 100% B.R. 100% B.R.
200% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 100% B.R. Néant
100% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
80 € / jour
80 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
60 € / jour
60 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
Autres prestations
- Amniocentèses Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Pour les moins de 38 ans (Age apprécié à la date des soins).
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 50% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein) 100% B.R. 90% Frais Réels
100% B.R.
+ 90% Frais Réels
Limité à 2 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 100% B.R. Néant
Limité à 4 séances par année civile et par bénéficiaire. Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI.
- Pharmacie prescrite non remboursée par l’A.M.O. Néant 50 €
50 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement 90% B.R. 10% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O.
90% B.R. ou 100% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R. ou 100% B.R.)
90% B.R. ou 100%
B.R. + 90% (Frais
Réels moins 90% B.R. ou 100% B.R.)
Remboursement de votre mutuelle limité à 300% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
- Prothèses dentaires sur dents visibles : incisives, canines et prémolaires 90% B.R. 410% B.R.
500% B.R.
- Prothèses dentaires sur dents non visibles : molaires 90% B.R. 285% B.R.
375% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Orthodontie Néant 90% Frais Réels
90% Frais Réels
Limité à 387 € par année civile et par bénéficiaire sur une
période maximale de 3 ans, soit 1 161 €.
- Implants Néant 1 100 €
1 100 €
Forfait par implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 implants sur 2 années civiles.
- Piliers implantaires Néant 300 €
300 €
Forfait par pilier implant et par bénéficiaire.
Limité à 4 piliers implants sur 2 années civiles.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 400 € par prothèse.
- Autres travaux dentaires et parodontie Néant 60% Frais Réels
60% Frais réels
Limité à 907 € par année civile et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 100 € moins 90% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 92 € moins 90% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 90% B.R. 92 € moins 90% B.R.
92 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Equipements hors 100% santé (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 191 € moins 90% B.R.
191 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 237 € moins 90% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 237 € moins 90% B.R.
237 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 157 € moins 90% B.R.
157 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 220 € moins 90% B.R.
220 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 325 € moins 90% B.R.
325 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 312 € moins 90% B.R.
312 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 100 € moins 90% B.R.
100 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 85 € moins 90% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH >0 et S ≤ +6 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 196 € moins 90% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 275 € moins 90% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 300 € moins 90% B.R.
300 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 304 € moins 90% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 350 € moins 90% B.R.
350 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 90% B.R. 17 x 90% B.R. moins 90% B.R.
17 x 90% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 200 €
200 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
90% B.R. 10% B.R. + 300 €
100% B.R.
+ 300 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction - Aides auditives plus de 20 ans 90% B.R. 1 700 € moins 90% B.R.
1 700 €
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
ARKEMA Régime alternatif Régime général Garantie responsable Retraités
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 80% B.R. 100% B.R.
180% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en secteur conventionné Néant
40 € / jour
40 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
40 € / jour
40 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 70% B.R. 30% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 60% B.R. ou 70% B.R. 40% B.R. ou 30% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 70% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
Dont actes d’anesthésie pratiqués au cabinet du médecin. - Médecins non signataires D.P.T.M. 70% B.R. 90% B.R.
160% B.R.
Participation du patient
Néant Frais Réels
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Médicaments
- Médicaments à Service Médical Rendu important 65% B.R. 35% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% B.R. 70% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu faible 15% B.R. 85% B.R.
100% B.R.
Matériel médical
- Accessoires, appareillages, orthopédie
60% B.R. 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
100% B.R. 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
100% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 55% B.R. 45% B.R.
100% B.R.
ARKEMA Régime alternatif Régime général Garantie responsable Retraités
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement
65% B.R. 35% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O. 60% B.R. ou 100% B.R. 140% B.R. ou 100% B.R.
200% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays 60% B.R. 140% B.R.
200% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses 60% B.R. 240% B.R.
300% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays 60% B.R. 140% B.R.
200% B.R.
- Prothèses 60% B.R. 240% B.R.
300% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Prothèses Néant 60% Frais Réels
60% Frais Réels
Limité à 200 € par prothèse et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 80 € moins 60% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 77 € moins 60% B.R.
77 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 95 € moins 60% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 95 € moins 60% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 70 € moins 60% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 88 € moins 60% B.R.
88 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
ARKEMA Régime alternatif Régime général Garantie responsable Retraités
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 130 € moins 60% B.R.
130 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 125 € moins 60% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 295 € moins 60% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 295 € moins 60% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 60% B.R. 80 € moins 60% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 60% B.R. 85 € moins 60% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 60% B.R. 105 € moins 60% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 310 € moins 60% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 196 € moins 60% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 60% B.R. 275 € moins 60% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 60% B.R. 304 € moins 60% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 60% B.R. 306 € moins 60% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 60% B.R. 355 € moins 60% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 60% B.R. 355 € moins 60% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
60% B.R. 40% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 60% B.R. 17 x 60% B.R. moins 60% B.R.
17 x 60% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 80 €
80 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
ARKEMA Régime alternatif Régime général Garantie responsable Retraités
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 60% B.R. Frais Réels moins 60% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
60% B.R.
90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction
Dans la limite de 1 700€ par appareil et par bénéficiaire.
- Aides auditives plus de 20 ans
60% B.R. 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
60% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 60% B.R.)
Limité à 1 000 € sur 4 ans, au-delà, prise en charge à hauteur de 40% B.R.
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
ARKEMA Régime alternatif Régime Alsace Moselle Garantie responsable Retraités
Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation - Médecins non signataires D.P.T.M. en secteur conventionné 100% B.R. 80% B.R.
180% B.R.
- Médecins en secteur non conventionné 100% B.R. Néant
100% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Pour soins aux urgences non suivis d’une hospitalisation - Chambre particulière avec nuitée en établissements conventionnés Néant
40 € / jour
40 € / jour
Dans la limite des tarifs signés par convention. - Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie en secteur conventionné
Néant
- Lit d’accompagnement en secteur conventionné
Néant
40 € / jour
40 € / jour
Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l’hébergement et du bulletin d’hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux – secteur 1
- Consultations, visites des médecins généralistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Consultations, visites des médecins spécialistes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Actes techniques médicaux et de chirurgie 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Sages-femmes 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires médicaux – secteur 2
Consultations, visites des médecins généralistes
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 50% B.R.
140% B.R.
Consultations, visites des médecins spécialistes et professeurs de médecine
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 90% B.R.
180% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Sages-femmes
90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Honoraires médicaux en secteur non conventionné
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Honoraires paramédicaux
- Auxiliaires médicaux dont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues
Dans la limite de 8 séances par année civile et par bénéficiaire
Analyses et examens de laboratoire
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Actes d'imagerie
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Radiographie, scanner, IRM - Échographie ou doppler. - Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Actes techniques médicaux et de chirurgie
- Médecins signataires D.P.T.M. 90% B.R. 90% B.R.
180% B.R.
Dont actes d’anesthésie pratiqués au cabinet du médecin. - Médecins non signataires D.P.T.M. 90% B.R. 70% B.R.
160% B.R.
Participation du patient
Frais Réels Néant
Frais Réels
Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Médicaments
- Médicaments à Service Médical Rendu important 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu modéré 80% B.R. 20% B.R.
100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu faible 15% B.R. 85% B.R.
100% B.R.
Matériel médical
- Accessoires, appareillages, orthopédie
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R. - Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
100% B.R. 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
100% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 100% B.R.)
Limité à 1 000 € par année civile et par bénéficiaire.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O. 100% B.R. Néant
100% B.R.
ARKEMA Régime alternatif Régime Alsace Moselle Garantie responsable Retraités
Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leur spécialité et inscrits au répertoire ADELI. - Vaccins prescrits non remboursés par l’A.M.O. hors vaccins pour affection en expatriation (uniquement injections) Néant Frais Réels
Frais Réels
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O. Néant 152 €
152 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. - Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement
90% B.R. 10% B.R. + 250 €
100% B.R.
+ 250 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations 90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
- Orthodontie remboursée par l’A.M.O. 90% B.R. ou 100% B.R. 110% B.R. ou 100% B.R.
200% B.R.
Soins et prothèses 100% santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Prothèses 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prothèses hors 100% santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays 90% B.R. 110% B.R.
200% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation. - Prothèses 90% B.R. 210% B.R.
300% B.R.
Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays 90% B.R. 110% B.R.
200% B.R.
- Prothèses 90% B.R. 210% B.R.
300% B.R.
Actes non remboursés par l’A.M.O.
- Prothèses Néant 60% des Frais Réels
60% des Frais Réels
Limité à 200 € par prothèse et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Equipements 100% santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou monture) Classe A
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Monture 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Verres : tous types de correction 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
- Prestations d’appairage 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 80 € moins 90% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 77 € moins 90% B.R.
77 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 95 € moins 90% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 95 € moins 90% B.R.
95 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 70 € moins 90% B.R.
70 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 88 € moins 90% B.R.
88 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
ARKEMA Régime alternatif Régime Alsace Moselle Garantie responsable Retraités
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 130 € moins 90% B.R.
130 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 125 € moins 90% B.R.
125 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 295 € moins 90% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 295 € moins 90% B.R.
295 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture 90% B.R. 80 € moins 90% B.R.
80 €
Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres simples
- Verre unifocal sphérique, SPH de -6 à +6 90% B.R. 85 € moins 90% B.R.
85 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +6 90% B.R. 105 € moins 90% B.R.
105 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres complexes
- Verre unifocal sphérique, SPH < -6 ou > +6 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +6 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < -6 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 310 € moins 90% B.R.
310 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH de -6 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 196 € moins 90% B.R.
196 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH de -4 à +4 90% B.R. 275 € moins 90% B.R.
275 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL ≤ +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S ≤ +8 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Verres très complexes
- Verre multifocal ou progressif sphérique, SPH < -4 ou > +4 90% B.R. 304 € moins 90% B.R.
304 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH de -8 à 0 et CYL > +4 90% B.R. 306 € moins 90% B.R.
306 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > +8 90% B.R. 355 € moins 90% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur. - Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique, SPH < -8 et CYL ≥ +0.25 90% B.R. 355 € moins 90% B.R.
355 €
Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
90% B.R. 10% B.R.
100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l’A.M.O. 90% B.R. 17 x 90% B.R. moins 90% B.R.
17 x 90% B.R.
Sur prescription médicale. - Lentilles non remboursées par l’A.M.O. Néant 80 €
80 €
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Sur prescription médicale.
ARKEMA Régime alternatif Régime Alsace Moselle Garantie responsable Retraités
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
PRÉCISIONS
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
(AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS
ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)
TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Equipement 100% santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100% santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives 90% B.R. Frais Réels moins 90% B.R.
Frais Réels
Appareillage auditif.
Equipement hors 100% santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
90% B.R.
90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction
Dans la limite de 1 700€ par appareil et par bénéficiaire.
- Aides auditives plus de 20 ans
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Limité à 1 000 € sur 4 ans, au-delà, prise en charge à hauteur de 10% B.R.
Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations
90% B.R. 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
90% B.R.
+ 90% (Frais Réels moins 90% B.R.)
Appareillage auditif.
Assistance ARKEMA : voir notice d’informations.
Tous les actes de prévention pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.
B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est-ce qu’une garantie responsable ? »)
Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).
Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne
puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.
