Entre : L’Association Chrétienne des Institutions Sociales et de Santé de France, Association Loi 1901, dont le siège social est situé au Centre Vauban – 199/201 rue Colbert à LILLE (59 000), représentée par Monsieur XXX, en qualité de Directeur Général
Et Les Délégués Syndicaux Centraux : XXX (CFDT) XXX (CGT)
D’une part,
D’autre part,
Concernant la prévoyance conventionnelle, d’une part, Que l’Association est adhérente au syndicat employeur FEHAP depuis le 1er janvier 2010 et applique de droit la convention collective nationale du 31 octobre 1951 ;
Que la convention collective nationale du 31 octobre 1951 prévoit respectivement en ses titres 13 et 14, les garanties devant obligatoirement être assurées aux salariés d’une part dans le cadre de congés de maladie, rente invalidité et capital-décès et d’autre part, dans le cadre d’accidents du travail, maladies professionnelles, rente incapacité et capital-décès,
ci-après appelée
« Prévoyance Conventionnelle » ;
Que jusqu’à présent, l’Association a assuré les dites garanties pour partie auprès d’un organisme assureur et pour l’autre partie par elle-même ;
Concernant la Mutuelle, d’autre part, Qu’en sus à la convention collective nationale du 31 octobre 1951, il a été décidé par engagement unilatéral de l’employeur du 17 novembre 2008 de mettre en place pour tous les salariés de l’ACIS-France un régime de prévoyance complémentaire « frais de santé » avec effet au 1er janvier 2009,
ci-après appelée
« Mutuelle » ;
Que depuis la convention collective nationale du 31 octobre 1951 prévoit en son titre 13 bis des dispositions concernant la couverture de santé ; Que le contrat Mutuelle de l’ACIS-France reste plus favorable dans ses prestations et son coût que les éléments prévus dans la convention collective du 31 octobre 1951.
Concernant la prévoyance conventionnelle et la Mutuelle, enfin, Que les Organisations Syndicales ainsi que l’employeur ont décidé de négocier dans le cadre de la négociation annuelle obligatoire un accord portant sur la prévoyance conventionnelle et la mutuelle, afin d’optimiser les garanties offertes aux salariés.
Que cette demande a abouti à la signature d’un accord d’entreprise en date du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011.
Qu’une nouvelle négociation a été rendue nécessaire afin de se mettre en conformité de manière anticipée avec les dispositions du décret 2012-25 du 9 janvier 2012. Ce décret détermine les critères permettant de considérer comme obligatoire et collectif un dispositif de protection sociale complémentaire.
Que les membres du Comité Central d’Entreprise ont été informés lors de la réunion du 24 octobre 2012.
Qu’avec les dispositions du décret 2014-786 du 8 juillet 2014 déterminant deux nouveaux cas de dispense d’adhésion à la mutuelle. Les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012.
Que les membres du Comité Central d’Entreprise ont été informés lors de la réunion du 24 octobre 2014.
Qu’au regard des dispositions de la lettre circulaire ACOSS n°2015-0000045 du 12 août 2015 interprétant la loi du 14 juin 2013, indiquant que pour être exonéré de cotisations sociales salariales et patronales, la mutuelle doit couvrir tous les salariés sans condition d’ancienneté. Les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012 et le 13 novembre 2014.
Que les membres du Comité Central d’Entreprise ont été informés lors de la réunion du 27 octobre 2015.
Afin de simplifier la lecture et la compréhension du texte, les parties se sont entendues pour rafraîchir le texte ainsi que les annexes et ne faire apparaître que les dispositions applicables à compter du 1er janvier 2018.
Que suite à l’augmentation du tarif annoncé par l’assureur, les contrats prévoyance et mutuelle ont été dénoncés avec effet au 31 décembre 2017.
Que suite aux différentes consultations réalisées auprès d’autres organismes d’assurance, les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012 et le 13 novembre 2014.
Qu’avec les dispositions du décret 2019-65 du 31 janvier 2019 déterminant des nouvelles garanties obligatoires d’assurance collective santé aux salariés, l’assureur actuel, après avoir bloqué les tarifs pendant deux ans, a informé l’employeur d’une augmentation des tarifs ; les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012, le 13 novembre 2014 et le 20 décembre 2017.
Que suite au bilan réalisé par l’assureur sur les années 2018 et 2019, le compte de l’Association étant déficitaire tant au niveau de la mutuelle que de la prévoyance, l’assureur a informé l’employeur d’une augmentation des tarifs ; vu les délais et le contexte, la délégation syndicale et l’employeur se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012, le 13 novembre 2014, le 20
décembre 2017 le 13 janvier 2020, le 20 janvier 2022 et le 12 décembre 2022.
Que suite au bilan réalisé par l’assureur sur 2020, le compte de l’Association étant en amélioration au niveau de la mutuelle mais toujours déficitaire au niveau de la prévoyance, l’assureur a informé l’employeur d’une augmentation des tarifs de prévoyance ; les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012, le 13 novembre 2014, le 20 décembre 2017, le 13 janvier 2020 et le 13 janvier 2021.
Que suite au bilan réalisé par l’assureur sur 2021, le compte de l’Association est déficitaire autant pour la mutuelle que la prévoyance, l’assureur a informé l’employeur d’une augmentation des tarifs de prévoyance (maintien de l’augmentation prévue) et de la mutuelle ; les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012, le 13 novembre 2014, le 20 décembre 2017, le 13 janvier 2020, le 13 janvier 2021 et du 20 janvier 2022.
[Que suite au bilan réalisé par l’assureur sur 2022, le compte de l’Association est déficitaire autant pour la mutuelle que la prévoyance. Néanmoins le déficit se réduit en 2022, c’est pourquoi il n’y aura pas de hausse de taux de la prévoyance et de la mutuelle ; les parties se sont entendues pour modifier l’accord du 3 décembre 2010, modifié par avenant du 22 octobre 2011, remodifié le 24 octobre 2012, le 13 novembre 2014,
le 20 décembre 2017, le 13 janvier 2020, le 13 janvier 2021, du 20 janvier 2022 et du 12 décembre 2022].
Ainsi, une nouvelle modification est envisagée par les signataires intégrant une hausse des tarifs (liée au PMSS) à garanties identiques et apparaît en italique, gras et sous crochet.
Au regard de ce préambule, il est convenu entre les parties ce qui suit :
Article 1 - Champ d’application
Le présent accord est applicable aux salariés de tous les établissements de l’ACIS-France, y compris le siège social. La liste des structures concernées est annexée au présent accord et pourront s’y ajouter les établissements futurs de l’Association.
Article 2 - Objet de l’accord
Article 2.1 La Prévoyance Conventionnelle
Les bénéficiaires
Tous les salariés de l’ACIS-France et ce, peu importe leur contrat de travail, bénéficient des dispositions concernant la prévoyance conventionnelle.
Les garanties
Les garanties offertes par l’accord de prévoyance sont identiques à celles antérieures et correspondent au minimum à celles prévues par la convention collective nationale du 31 octobre 1951.
La prévoyance couvre les risques :
maladie, invalidité, capital-décès (titre 13 de la convention collective nationale du 31 octobre 1951) ;
accidents du travail et maladies professionnelles, rente incapacité et capital-décès (titre 14 de la convention collective nationale du 31 octobre 1951).
Les garanties offertes sont détaillées à l’annexe 1 du présent accord pour les non cadres et à l’annexe 2 du présent accord pour les cadres. Elles sont valables au jour de la signature de l’accord et pour toute sa durée, sous réserve de toutes modifications législatives.
Les conditions d’ouverture des garanties et leur durée sont fixées par la convention collective nationale du 31 octobre 1951 sous réserve et dans le respect des dispositions légales, ainsi que des conditions générales et particulières prévoyances.
S’agissant du risque décès, les salariés se voient remettre dès l’embauche, un bulletin individuel d’admission concernant la désignation du bénéficiaire.
La cotisation
Fixation des taux
Les taux de cotisation sont fixés par l’assureur selon le risque relaté.
Les taux de cotisation sont détaillés à l’annexe 1 du présent accord pour les non cadres et à l’annexe 2 du présent accord pour les cadres.
L’ACIS-France est son propre assureur et ce pour le risque incapacité temporaire et maladie dans les conditions suivantes :
pour les non cadres, la garantie couvrant les 60 premiers jours est assurée pour une cotisation de 0.80% à compter du 1er janvier 2013 uniquement à charge de l’employeur. Les arrêts au-delà de 60 jours sont pris en charge par MMA Entreprise (SARL planète assurance) ;
pour les cadres, la garantie couvrant les 90 premiers jours est assurée pour une cotisation de 2.50 % uniquement à charge de l’employeur. Les arrêts au-delà de 90 jours sont pris en charge par MMA Entreprise (SARL planète assurance) ;
Les autres garanties sont assurées par MMA Entreprise (SARL planète assurance) En contre partie de l’ensemble de ses prestations, il est versé les cotisations suivantes. A compter du 1er janvier 2018, il est versé :
Pour les non cadres un taux de 2.70% (tranches A et B)
Pour les cadres un taux de 4.54% (tranche A) et 5.15% (tranche B)
A compter du 1er janvier 2020, il est versé :
Pour les non cadres un taux de 2.83% (tranches A et B)
Pour les cadres un taux de 4.69% (tranche A) et 5.34% (tranche B)
A compter du 1er janvier 2021, il est versé : Pour les non cadres un taux de 3.59% (tranches A et B) Pour les cadres un taux de 5.28% (tranche A) et 6.19% (tranche B et C)
A compter du 1er janvier 2022, il est versé : Pour les non cadres un taux de 3.88% (tranches A et B) Pour les cadres un taux de 5.40% (tranche A) et 6.42% (tranche B et C)
A compter du 1er janvier 2023, il est versé : Pour les non cadres un taux de 4.11 % (tranches A et B) Pour les cadres un taux de 5.5 % (tranche A) et 6.6 % (tranche B et C)
Evolution des taux
Les taux fixés par le prestataire sont fixés [pour l’année 2024] hors modifications légales et réglementaires.
La répartition salarié / employeur de la cotisation
Il est fait application de la convention collective nationale du 31 octobre 1951 à savoir (cf. annexes 1 et 2 au présent accord) :
pour le risque décès et invalidité suite à une maladie non professionnelle, la prise en charge est pour moitié par le salarié et pour moitié par l’employeur ;
pour le risque incapacité temporaire de travail, la prise en charge est en totalité pour l’employeur que ce soit une maladie liée à un accident du travail ou à un accident non professionnel.
Article 2.2 La Mutuelle
Les bénéficiaires
Les salariés présents avant le 1er janvier 2009 et dès leur un an d’ancienneté ont eu la possibilité d’adhérer ou non au 01/01/2009.
Les salariés embauchés à compter du 1er janvier 2009, dès leur un an d’ancienneté sauf exceptions prévues par l’engagement unilatéral du 17 novembre 2008.
Les salariés embauchés à compter du 1er janvier 2011 dès leur un an d’ancienneté sauf exceptions prévues par l’accord du 3 décembre 2010.
Les salariés embauchés à compter du 1er janvier 2013 dès leur 6 mois d’ancienneté sauf exceptions prévues par l’accord du 24 octobre 2012.
Les salariés embauchés à compter du 1er janvier 2015 dès leur 6 mois d’ancienneté sauf exceptions prévues par l’accord du 13 novembre 2014.
A compter du 01er janvier 2016 :
Les salariés, embauchés entre le 02 juillet 2015 et le 01er janvier 2016, sauf exceptions prévues par le présent accord
Les salariés embauchés ou intégrés à l’ACIS-France à compter du 01er janvier 2016 sauf cas d’exception prévus par le présent accord.
Dans tous les cas, il s’agit d’une mutuelle famille concernant tous les ayant-droits du salarié (conjoint, partenaire, concubin, enfant, ascendant à charge). Par exception, l’adhésion est facultative pour :
Les salariés bénéficiant d’un contrat d’une durée déterminée d’au moins 12 mois et justifiant d’une couverture pour les mêmes garanties,
Les salariés bénéficiant d’un contrat d’une durée déterminée de moins de 12 mois et ce sans justificatifs,
Les salariés pris en charge au titre de la couverture complémentaire en application de l’article L863-1 du Code de la Sécurité Sociale (Couverture Maladie Universelle) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé,
Les salariés à temps très partiel pour qui la cotisation à charge du salarié le conduirait à acquitter au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne pouvant alors jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
Les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, en le justifiant chaque année.
Les garanties
Les garanties offertes, garanties de base, sont au moins aussi avantageuses que celles déjà fixées auparavant et sont précisées à l’annexe 3 du présent accord.
La couverture mise en place est constituée d’un régime unique complétant les prestations du régime de base de sécurité sociale.
Les prestations sont garanties par l’organisme assureur MMA; et relève de sa seule responsabilité. L’employeur n’est tenu à l’égard des salariés que du seul paiement des cotisations. L’ensemble des garanties souscrites respectent le cahier des charges des contrats responsables (obligation de prise en charge et de non prise en charge) institué par la loi n°2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie et des textes d’application notamment le Décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005.
Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « aidés » ou des contrats « responsables », ou les conditions d’exonération sociale et fiscale ou de déduction s’appliqueront de plein droit au présent accord.
Les garanties seront automatiquement adaptées de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions.
Depuis le 1er janvier 2018, le contrat souscrit permet au salarié de souscrire personnellement à une option qui vient compléter l’offre de base. Cette option est facultative. Le coût est à la charge entière du salarié. L’adhésion et le paiement à cette option se fait directement entre le salarié et MMA (voir point d).
La cotisation
Fixation de la Cotisation de la garantie de base La cotisation sert au financement de la Mutuelle.
Elle est prise en charge par l’employeur et par les salariés.
Depuis le 1er janvier 2012, une cotisation unique et identique pour tous est mise en place ; et ce peu importe la composition de la famille couverte par la garantie.
La participation de l’employeur au titre de la cotisation pour la mutuelle est de 67% du tarif mutuelle unique pour tous.
Evolution de la cotisation mutuelle de 2020 à 2023 à l’ACIS-France
2020
2021/2022
2023
2.89% du PMSS soit 99.02€
2.96% du PMSS soit 101.55€
3% du PMSS soit 109.98€
Salarié
Employeur
Salarié
Employeur
Salarié
Employeur
32.68€
66.34€
33.51€
68.04€
36.29€
73.69€
[A compter du 1er janvier 2024, la cotisation mutuelle est de 3% du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale soit pour un PMSS à 3 864 € en 2024, une cotisation à 115.92 € dont :
Une participation de l’employeur de 67 % de la cotisation soit 77.67 € Et
Un reste à charge du salarié de 38.25 €]
Chaque salarié a la possibilité de souscrire à une option de manière facultative et individuelle, uniquement à sa charge, qui améliore la prise en charge par rapport à l’offre de base. Au 1er janvier 2018, la cotisation était de 0.31% du PMSS en plus chaque mois. Depuis le 1er janvier 2020, la cotisation est de 0.34% du PMSS en plus chaque mois.
Ce point fait l’objet d’un paragraphe distinct (d).
Evolution de la Cotisation
Les cotisations seront indexées sur le PMSS de chaque année, sous réserve de toutes modifications législatives et règlementaires.
L’évolution de cotisations résultant de ces modifications se répartit entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que la répartition initiale.
La cotisation mensuelle due comme la participation de l’employeur ne sont ni fractionnables ni proratisables selon le temps de présence ou de travail du salarié sur le mois civil
Maintien de la prise en charge de l’employeur pendant une suspension de contrat de travail
Conformément à la circulaire ACOSS n°2008-014 du 22 janvier 2008, l’employeur maintient cette participation pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qu’il bénéficie d’un maintien de rémunération de la part de l’employeur ou d’un tiers agissant pour son compte.
Pour autant que le caractère obligatoire ne soit pas remis en cause (lettre circulaire ACOSS n°2008-014 du 22 janvier 2008), il est prévu que les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une raison liée ou non à l’état de santé et ne touchant pas de rémunération de l’employeur ou de l’organisme de prévoyance bénéficieront de la participation de l’employeur.
A compter du 1er janvier 2013, le salarié dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de salaire et qui n’honore pas sa participation à la mutuelle se verra radié de la mutuelle après deux mises en demeure en lettre recommandée avec accusé de réception espacées d’un mois.
Option
Depuis le 1er janvier 2018, les salariés adhérant à la mutuelle de base de l’ACIS-France peuvent opter de manière facultative et individuelle à une option MMA. Le choix pour le salarié de souscrire à cette option est géré directement avec MMA. En d’autres termes, l’employeur n’intervient d’aucune manière et notamment ni dans l’adhésion, ni dans le paiement de cette option. Les garanties offertes par cette option sont détaillées dans l’annexe 3. La cotisation, acquittée directement par le salarié à MMA, était de 0.31% du plafond mensuel de sécurité sociale soit au 1er janvier 2018 10.26€ par mois.
Depuis le 1er janvier 2020, la cotisation est fixée à 0.34% du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale soit pour un PMSS à 3 428 € en 2021 et
[en 2022 ; puis 3 666 € en 2023].
Evolution de la cotisation à l’option de 2020 à 2024 à l’ACIS-France
2021/2022
2023
2024
0.34% du PMSS soit 11.65 €
0.34% du PMSS soit 12.46 €
0.34% du PMSS soit 13.14 €
La cotisation sera indexée sur le PMSS de chaque année, sous réserve de toute modification législative.
Obligation d’information
L’employeur remet à chaque salarié et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Les salariés seront informés préalablement et individuellement selon la même méthode de toute modification de leurs droits et obligations afférents aux garanties souscrites.
Article 3 – Clause de rendez vous : modalités de suivi de la mise en œuvre de l’accord
Suivi avec les Directions d’établissement de l’avancée de l’accord
Information aux délégués syndicaux centraux chaque année
Article 4 - Durée -Effet-publicité L’accord est conclu pour une durée indéterminée et s’applique à compter du
[1er janvier 2024] sauf disposition contraire indiquée au point e, cotisation du 2.2 la mutuelle.
Le présent accord fera l’objet d’un dépôt et d’une publicité, auprès de la DREETS du ressort duquel l’accord a été conclu, soit LILLE et du Conseil des Prud’hommes du lieu de conclusion, soit LILLE.
Article 5 - Révision Conformément à l’article L912-2 du code de la sécurité sociale, le choix de l’organisme assureur, désigné ci-dessus, sera réexaminé par les parties en vue de l’optimisation des garanties, au moins une fois tous les cinq ans.
Il est précisé que les modifications de garanties et de cotisations liées à une évolution légale ou réglementaires ne feront pas systématiquement l’objet d’une renégociation des parties. Cette disposition n’interdit pas pour autant que le présent accord soit révisé sur demande de l’une ou l’autre des parties signataires ou qui y ont adhéré. Cette demande explicite les points à aborder et est remise en mains propres contre décharge ou notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des parties signataires. Au plus tard dans les 3 mois de réception de cette lettre, les parties doivent s’être rencontrées en vue de la rédaction d’un nouvel accord.
Les articles révisés donnent lieu à des avenants, qui produiront les mêmes effets que l’accord initial, dès leur entrée en vigueur, suite au dépôt.
Article 6 - Dénonciation Le présent accord est dénoncé par l’une ou l’autre des parties, dans le respect d’un préavis de 3 mois. Toute dénonciation est obligatoirement notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des parties signataires.
En cas de dénonciation, l’accord demeure en vigueur jusqu’à la date d’application des nouvelles dispositions, dans la limite de 1 an à partir de la date d’expiration du préavis. Au plus tard dans les 3 mois de réception de cette lettre, les parties doivent s’être rencontrées en vue de la rédaction d’un nouvel accord. Le présent accord reste en vigueur jusqu’à la prise d’effet du nouvel accord.
Article 7 - Dispositions finales Un exemplaire du présent accord est remis à chaque délégué syndical, au comité social et économique central et aux comités sociaux et économiques des établissements. Un exemplaire fait l’objet d’un affichage sur le tableau réservé aux communications de la Direction dans toutes les structures de l’Association.
Fait à LILLE, Le 24 janvier 2024 En quatre exemplaires.
XXX
Déléguée syndicale CFDT Santé Sociaux
Pour l’ACIS-France XXX
Directeur Général
XXX
Déléguée syndicale CGT
LISTE DES ETABLISSEMENTS DISTINCTS
Etablissement
Adresse
CP
Ville
SIRET
00 ACIS-France Siège social 199/201 rue Colbert Centre Vauban 59000 LILLE 400 720 264 000 29 01 EHPAD Maison des Augustines 43 porte de la Ville - B.P. 10 73330 PONT DE BEAUVOISIN 400 720 264 000 11 02 EHPAD Notre Dame de France 18 rue des Minimes 80100 ABBEVILLE 400 720 264 001 51 03 EHPAD Jean XXIII 18 rue d’Avanne 25320 MONTFERRAND-LE-CHÂTEAU 400 720 264 000 37 03 EHPAD Laurent Valzer 2 rue d’Avanne 25320 MONTFERRAND-LE-CHÂTEAU 400 720 264 000 94 04 EHPAD Le Prieuré 27 rue Nantaise 44160 PONTCHÂTEAU 400 720 264 000 45 05 EHPAD La Providence 32 rue Beufferie 72200 LA FLÈCHE 400 720 264 000 60 06 EHPAD La Compassion 5 rue de la Barre 54930 SAINT-FIRMIN 400 720 264 001 02 07 EHPAD Saint Vincent de Paul 20 rue Guy Bouriat 72530 YVRÉ L’ÉVÊQUE 400 720 264 000 78 08 EHPAD Les Fassoles 20 rue des Fassoles 21240 TALANT 400 720 264 000 86 09 EHPAD Centre Desfontaines 8 rue Mère Marie Pia 91480 QUINCY-SOUS-SÉNART 400 720 264 001 10 10 EHPAD Centre Claudine Echernier 320 route des Gorges du Fier 74650 CHAVANOD 400 720 264 001 36 11 EHPAD Beau Site 16 rue de l’Abbé Harmand 54740 HAROUE 400 720 264 002 01 12 EHPAD Saint-Joseph 16 rue de Gérofosse 91150 ÉTAMPES 400 720 264 001 44 13 EHPAD Saint Joseph La Croix Gourieux 22130 CREHEN 400 720 264 001 69 14 EHPAD Abbé CHARRON 1 rue de la Grande Maison 89690 CHEROY 400 720 264 002 19 15 EHPAD de Blon 12 route de Tinchebray BP 50188 14505 VIRE NORMANDIE (à Vaudry) 400 720 264 002 43 16 EHPAD Maison des Augustines 15 rue de l’Abreuvoir – BP 229 77100 MEAUX 400 720 264 002 27 17 Foyer du Col du Frêne 425 rue Hortense Mancini 73250 SAINT PIERRE D’ALBIGNY 400 720 264 002 35
ACIS FRANCE – LILLE (59)
Complémentaire santé – Ensemble du personnel
ACIS FRANCE – LILLE (59)
Complémentaire santé – Ensemble du personnelAnnexe 3a 2018-2019
Soins courants
(y compris maternité)
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Consultations médicales et visites médicales du généraliste
Médecin adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée*
200 % BR
200 % BR
Médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée**
180 % BR
180 % BR
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste
Médecin adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée*
200 % BR
200 % BR
Médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée**
180 % BR
180 % BR
Actes techniques médicaux
Médecin adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée*
200 % BR
200 % BR
Médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée**
180 % BR
180 % BR
Frais d’analyses médicales, examens de laboratoire et biologie médicale
200 % BR
200 % BR
Actes d’auxiliaires médicaux
200 % BR
200 % BR
Actes d’imagerie médicale
Médecin adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée*
200 % BR
200 % BR
Médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée**
180 % BR
180 % BR
Franchise pour actes techniques
18 €
18 €
Prothèses médicales non dentaires prises en charge par le RO
Appareils auditifs
200 % BR
200 % BR
Appareils orthopédique
200 % BR
200 % BR
Fournitures et appareillages médicaux non dentaires
(par consultation, dans la limite de 4 consultations par année civile et par bénéficiaire, toutes les spécialités confondues) 1.5 % PMSS
2 % PMSS
Médicaments
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
100 % BR
100 % BR
Pharmacie refusée par la SS, par an et par bénéficiaire
(sous réserve d’une prescription médicale et/ou inscrite au vidal) 50€/an/bénéficiaire
80€/an/bénéficiaire
Optique
1 remboursement (monture + 2 verres) avec un maximum de 150€ par monture. Pour les adultes, tous les deux ans sauf si évolution de la vue avec un maximum d’un équipement annuel. Pour les mineurs, un équipement annuel, décomptées à partir de la date d’achat d’adhésion au contrat du bénéficiaire de la garantie.
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Monture et verres pris en charge par le RO
1 monture + 2 verres simples
430 €
530 €
1 monture + 2 verres complexes
430 €
530 €
1 monture + 2 verres hypercomplexes
430 €
530 €
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
430 €
530 €
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
430 €
530 €
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
430 €
530 €
Lentilles correctrices par année civile et par bénéficiaire
Prises en charge par le RO
4 % PMSS
4 % PMSS
Non prises en charge par le RO y compris les lentilles correctrices jetables
4 % PMSS
4 % PMSS
Chirurgie réfractive (par œil)
4 % PMSS
7 % PMSS
Dentaire
Plafond sur les prothèses dentaires : 1500€ par année civile et par bénéficiaire (au-delà du plafond de remboursement à hauteur de 125 % de la BR)
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Actes dentaires pris en charge par le RO
300 % BR
300 % BR
Prothèses dentaires
Prises en charge par le RO (dont couronne sur implant)
300 % BR
350 % BR
Non prises en charge par le RO par prothèse
7,5 % PMSS
9 % PMSS
Traitement orthodontique
Pris en charge par le RO
300 % BR
350 % BR
Non pris en charge par le RO
11 % PMSS / semestre
11 % PMSS / semestre
Hospitalisation médicale et chirurgicale
(y compris maternité)
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Frais de séjour – Frais de salle d’opération
En secteur conventionné
100% FR Dans la limite de 600% BR
100% FR Dans la limite de 600% BR
En secteur non conventionné
90% FR Dans la limite de 600% BR
90% FR Dans la limite de 600% BR
Honoraires du ou des praticiens
Actes de chirurgie, anesthésie et réanimation
Médecin adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée*
200 % BR
200 % BR
Médecin n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée**
180 % BR
180 % BR
Forfaire journalier hospitalier
FR
FR
Chambre particulière (par jour)
4 % PMSS
5 % PMSS
Lit d’accompagnant (enfant de moins de 12 ans) par jour
2 % PMSS
3 % PMSS
Franchise pour actes techniques
18 €
18 €
Frais de transport
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Frais de transport, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
100 % BR
100 % BR
Cure thermale prise en charge par le RO
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais de transport et
d’hébergement (par année civile et par bénéficiaire)
10 % PMSS
10 % PMSS
Maternité ou adoption d’un enfant de moins de 12 ans
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Indemnité forfaitaire
10 % PMSS
10 % PMSS
Prestations de prévention
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août 2004
oui
oui
Actes MMA ASSISTANCE
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
Garanties souscrites
oui
oui
TAUX DE COTISATION
Régime Base
Option
(y compris régime Base)
2.65% PMSS
dont 67% employeur et 23% salarié
0.31% PMSS
dont 100 % salarié
BR = Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
TM = Ticket Modérateur
FR = Frais Réels
PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, sa valeur est de 3311€ au 1er janvier 2018
Les forfaits en euros s’entendent en complément de la Sécurité Sociale.
En secteur non conventionné, les remboursements sont limités aux tarifs d’Autorité. L’orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale est limitée à 6 semestres. Les garanties « cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure est prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, si cette dernière n’intervient pas pour les frais d’hébergement, le forfait garanti par la formule est remboursé.
*Médecins CAS/OPTAM/OPTAM-CO : médecins adhérents au Contrat d’Accès aux Soins, à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou à l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. **Médecins non CAS/OPTAM/OPTAM-CO : médecins non adhérents au CAS, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO. Contrat d’accès aux soins ou aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée : dispositifs par lesquels les médecins s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraire maîtrisés. Pour savoir si votre médecin adhère au CAS, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO ou non, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr
Les présentes garanties du régime de base sont considérées comme responsables et sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.
Optique - Définition
Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6 et + 6 ET dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 OU dont le cylindre est supérieur à + 4 OU multifocal ou progressif.
Verre hypercomplexe : verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4 à + 4 OU verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8.
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
NATURE DES FRAIS
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX :
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (non adhérent à un DPTAM :
180% BR 180% BR l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (adhérent à un DPTAM :
200% BR 200% BR l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Actes techniques médicaux (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Actes techniques médicaux (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Imagerie médicale (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Imagerie médicale (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Fournitures et appareillages médicaux non dentaires
Véhicule pour handicapés
200% BR 200% BR 200% BR 200% BR 300% BR 300% BR En tout état de cause, le matériel médical pris en charge par le RO est remboursé par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
MEDICAMENTS :
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement et/ou inscrits dans le Vidal, non pris en charge par le RO, par année civile et par bénéficiaire
100% BR
50€
100% BR
80€
MEDECINE DOUCE :
Ostéopathie, chiropraxie, diététique, acupuncture, étiopathie par année civile et par bénéficiaire.
1,5% PMSS par séance dans la limite de 4 séances toutes spécialités confondues
2% PMSS par séance dans la limite de 4 séances toutes spécialités confondues
AIDES AUDITIVES
Tous les 4 ans (1)
EQUIPEMENTS 100% SANTE tels que définis règlementairement (2)
100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (% BR dans la limite de 1 700€ par oreille RO inclus)
200% BR 200% BR En tout état de cause, les aides auditives prises en charge par le RO sont remboursées par
l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
OPTIQUE
Dans la limite d’un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans à partir de la date d’acquisition dudit équipement sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation ( 1 an pour les moins de 16 ans…)
EQUIPEMENTS 100% SANTE (classe A) tels que définis réglementairement (3)
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 30€ (RO inclus) 100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (1 monture + 2 verres de classe B) pris en charge par le RO (4) :
1 monture + 2 verres simples
1 monture + 2 verres complexes
1 monture + 2 verres hypercomplexes
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 100€ (RO inclus).
En vue de la prise en charge, les verres et les montures de classes A et B peuvent être associés lors de la délivrance de l’équipement (5).
Lentilles correctrices, par année civile et par bénéficiaire :
Prise en charge par le RO
Non prises en charge par le RO y compris les lentilles correctrices jetables
135.08€ 135.08€
135.08€ 135.08€ En tout état de cause, les lentilles correctrices prises en charge par le RO sont remboursées par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
Chirurgie réfractive (par œil)
4% PMSS 7% PMSS
DENTAIRE
Plafond sur les prothèses dentaires : 1500€ par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà de cette limitation, et dans le cadre du respect des obligations relatives au panier de soins, les prothèses dentaires prises en charge par le RO seront remboursées à hauteur de 125% BR y compris remboursement du RO
SOINS ET PROTHESES 100% SANTE tels que définis réglementairement (6)
100% FR
100% FR
SOINS :
Actes dentaires pris en charge par le RO
300% BR 300% BR
Inlays/Onlays pris en charge par le RO
300% BR 300% BR
Parodontologie non prise en charge par le RO par année et par bénéficiaire
Néant Néant
PROTHESES A PRISE EN CHARGE LIBRE (7) :
Prises en charge par le RO (dont couronne sur implant)
322.5€ 376.25€
Non prises en charge par le RO par prothèse
253.28€ 303.93€
ORTHODONTIE :
Prise en charge par le RO
Non pris en charge par le RO par semestre
300% BR 11% PMSS
350% BR 11% PMSS
IMPLANTOLOGIE non prise en charge par le RO (hors couronne sur implant),
par année civile et par bénéficiaire
Néant Néant
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
HOSPITALISATION (8)
FRAIS DE SEJOUR :
En secteur conventionné
En secteur non conventionné
100% FR dans la limite de 600 % BR 90% FR dans la limite de 600% BR
100% FR dans la limite de 600 % BR 90% FR dans la limite de 600% BR
HONORAIRES :
Honoraire des praticiens et auxiliaires médicaux dispensés au cours de l’hospitalisation
adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Participation forfaitaire pour les actes médicaux lourds
200% BR 180% BR 100% FR
200% BR 180% BR 100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100% FR 100%FR
Chambre particulière (par jour) dans la limite de 90 jours par année civile et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation en service psychiatrique
4% PMSS 2% PMSS (en ambulatoire) 5% PMSS 3% PMSS (en ambulatoire)
Lit d’accompagnant (enfant de moins de 12 ans) par jour
2% PMSS 3% PMSS
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transport, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
100% BR 100% BR
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LE RO
Forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais de transport et d’hébergement, par année civile et par bénéficiaire
10% PMSS
10% PMSS
MATERNITE OU ADOPTION D’UN ENFANT DE MOINS DE 12 ANS
Indemnité forfaitaire (doublée en cas de naissances ou d’adoptions multiples)
10% PMSS 10% PMSS
PRESTATIONS DE PREVENTION
Dépistage, tous les 5 ans, des troubles de l’audition chez les plus de 50 ans :
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
200% BR 180% BR
200% BR 180% BR
Dépistage de l’hépatite B
200% BR 200% BR
Bilan initial des troubles du langage oral et écrit (avant 14 ans)
200% BR 200% BR
Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans :
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
200% BR 200% BR
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
180% BR 180% BR
Détartrage complet sus ou sous gingival (effectué en 2 séances au maximum)
300% BR 300% BR
Scellement des sillons sur les molaires (avant 14 ans)
300% BR 300% BR
Vaccins :
Diphtérie, tétanos, poliomyélite (tout âge)
100% BR 100% BR
Coqueluche (avant 14 ans)
100% BR 100% BR
Hépatite B (avant 14 ans)
100% BR 100% BR
BCG (avant 6 ans)
100% BR 100% BR
Rubéole (pour certaines femmes)
100% BR 100% BR
Haemophilus influenzae B
100% BR 100% BR
Vaccins contre les infections invasives à pneumocoques (enfant de moins de 18 mois)
100% BR 100% BR
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020
Annexe 3b
Complémentaire santé – Ensemble du personnel 1er janvier 2020BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
TM= Ticket Modérateur
FR= Frais Réels
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale
La garantie s’applique aux frais d’aides auditives par oreille, par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des aides auditives de classe 1 fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres de classe A fixés par la liste des produits et prestations (LPP), déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente. Lorsque l’assuré fait un achat dissocié des composantes de son équipement, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.
Verres simples : verres uni focaux
Sphérique dont la sphère est comprise entre -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes : verres unifocal
Sphérique dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie.
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries
Ou verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est comprise entre -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres hyper complexes : verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries
Prise en charge selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques à hauteur des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie le 21 juin 2018 dans son annexe IV
Pour les prestations à tarif maîtrisé : prise en charge plafonnée au prix limite de vente ou aux honoraires limites de facturation selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques.
La garantie s’applique y compris en cas de maternité et de traitement ambulatoire.
Les forfaits en euros ou en % du PMSS s’entendent en complément de la Sécurité sociale.
En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d’Autorité. Le Tarif d’Autorité est celui sur lequel s’effectue le calcul du remboursement d’un acte médical dispensé par un médecin ou un praticien non conventionné.
L’orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale est limitée à 6 semestres.
Les garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure thermale est prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, si cette dernière n’intervient pas pour les frais d’hébergement, le forfait garanti par la formule est remboursé.
Pour savoir si votre médecin adhère, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO ou non, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr
Les présentes garanties du régime de base sont considérées comme responsables et sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
NATURE DES FRAIS
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX :
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (non adhérent à un
180% BR 180% BR DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (adhérent à un DPTAM :
200% BR 200% BR l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Actes techniques médicaux (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Actes techniques médicaux (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Imagerie médicale (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Imagerie médicale (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Fournitures et appareillages médicaux non dentaires
Véhicule pour handicapés
En tout état de cause, le matériel médical pris en charge par le RO est remboursé par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur. 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR 300% BR 300% BR
MEDICAMENTS :
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement et/ou inscrits dans le Vidal, non pris en charge par le RO, par année civile et par bénéficiaire
100% BR
50€
100% BR
80€
MEDECINE DOUCE :
Ostéopathie, chiropraxie, diététique, acupuncture, étiopathie par année civile et par bénéficiaire.
1,5% PMSS par séance dans la limite de 4 séances toutes spécialités confondues
2% PMSS par séance dans la limite de 4 séances toutes spécialités confondues
AIDES AUDITIVES
Tous les 4 ans (1)
EQUIPEMENTS 100% SANTE tels que définis règlementairement (2)
100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (% BR dans la limite de 1 700€ par oreille RO inclus)
200% BR 200% BR En tout état de cause, les aides auditives prises en charge par le RO sont remboursées par
l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
OPTIQUE
Dans la limite d’un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans à partir de la date d’acquisition dudit équipement sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation (1 an pour les moins de 16 ans…)
BASEOPTION
OBLIGATOIREFACULTATIVE
EQUIPEMENTS 100% SANTE (classe A) tels que définis réglementairement (3)
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 30€ (RO inclus) 100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (1 monture + 2 verres de classe B) pris en charge par le RO (4) :
1 monture + 2 verres simples
1 monture + 2 verres complexes
1 monture + 2 verres hypercomplexes
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 100€ (RO inclus).
En vue de la prise en charge, les verres et les montures de classes A et B peuvent être associés lors de la délivrance de l’équipement (5).
420€ 430€ 430€ 430€ 430€ 430€
420€ 530€ 530€ 530€ 530€ 530€
Lentilles correctrices, par année civile et par bénéficiaire :
Prise en charge par le RO
Non prises en charge par le RO y compris les lentilles correctrices jetables
En tout état de cause, les lentilles correctrices prises en charge par le RO sont remboursées par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
135.08€ 135.08€
135.08€ 135.08€
Chirurgie réfractive (par œil)
4% PMSS 7% PMSS
DENTAIRE
Plafond sur les prothèses dentaires : 1500€ par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà de cette limitation, et dans le cadre du respect des obligations relatives au panier de soins, les prothèses dentaires prises en charge par le RO seront remboursées à hauteur de 125% BR y compris remboursement du RO
SOINS ET PROTHESES 100% SANTE tels que définis réglementairement (6)
100% FR
100% FR
SOINS :
Actes dentaires pris en charge par le RO
Inlays/Onlays pris en charge par le RO
Parodontologie non prise en charge par le RO par année par bénéficiaire
PROTHESES A PRISE EN CHARGE LIBRE (7) :
Prises en charge par le RO (dont couronne sur implant)
Non prises en charge par le RO par prothèse
300% BR 300% BR Néant
322.5€ 253.28€
300% BR 300% BR Néant
376.25€ 303.93€
ORTHODONTIE :
Prise en charge par le RO
Non pris en charge par le RO par semestre
300% BR 11% PMSS
350% BR 11% PMSS
IMPLANTOLOGIE non prise en charge par le RO (hors couronne sur implant),
par année civile et par bénéficiaire
Néant Néant
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
HOSPITALISATION (8)
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
FRAIS DE SEJOUR :
En secteur conventionné
100% FR dans la limite de 100% FR dans la limite
600 % BR de 600 % BR
En secteur non conventionné
90% FR dans la limite de 90% FR dans la limite
600% BR de 600% BR
HONORAIRES :
Honoraire des praticiens et auxiliaires médicaux dispensés au cours de l’hospitalisation
adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Participation forfaitaire pour les actes médicaux lourds
200% BR
200% BR
180% BR 180% BR
100% FR 100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100% FR 100%FR
Chambre particulière (par jour) dans la limite de 90 jours par année
4% PMSS 5% PMSS
civile et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation en service
2% PMSS 3% PMSS
psychiatrique
(en ambulatoire) (en ambulatoire)
Lit d’accompagnant (enfant de moins de 12 ans) par jour
2% PMSS 3% PMSS
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transport, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
100% BR 100% BR
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LE RO
Forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais de transport et d’hébergement, par année civile et par bénéficiaire
10% PMSS 10% PMSS
MATERNITE OU ADOPTION D’UN ENFANT DE MOINS DE 12 ANS
Indemnité forfaitaire (doublée en cas de naissances ou d’adoptions multiples)
10% PMSS 10% PMSS
PRESTATIONS DE PREVENTION
Dépistage, tous les 5 ans, des troubles de l’audition chez les plus de 50
ans :
200% BR 200% BR
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
180% BR 180% BR
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Dépistage de l’hépatite B
200% BR 200% BR
Bilan initial des troubles du langage oral et écrit (avant 14 ans)
200% BR 200% BR
Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6
ans :
200% BR 200% BR
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
180% BR 180% BR
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Détartrage complet sus ou sous gingival (effectué en 2 séances au maximum)
300% BR 300% BR
Scellement des sillons sur les molaires (avant 14 ans)
300% BR 300% BR
Vaccins :
Diphtérie, tétanos, poliomyélite (tout âge)
Coqueluche (avant 14 ans)
Hépatite B (avant 14 ans)
BCG (avant 6 ans)
Rubéole (pour certaines femmes)
Haemophilus influenzae B
Vaccins contre les infections invasives à pneumocoques (enfant moins de 18 mois)
100% BR
100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
COTISATION FAMILIALE : TARIF UNIQUE
Base Obligatoire
2.96% PMSS
dont 67% employeur et 33% salarié Option facultative
0.34% PMSS
dont 100 % salarié
Soit 101.55€ dont 68.04€ par l’employeur et 33.51€ par le salarié Soit 11.66 € à salarié charge du
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
ANNEXE 3c
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2021
BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
TM= Ticket Modérateur
FR= Frais Réels
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale
La garantie s’applique aux frais d’aides auditives par oreille, par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des aides auditives de classe 1 fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres de classe A fixés par la liste des produits et prestations (LPP), déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente. Lorsque l’assuré fait un achat dissocié des composantes de son équipement, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.
Verres simples : verres uni focaux
Sphérique dont la sphère est comprise entre -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes : verres unifocal
Sphérique dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie.
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries
Ou verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est comprise entre -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres hyper complexes : verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries
Prise en charge selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques à hauteur des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie le 21 juin 2018 dans son annexe IV
Pour les prestations à tarif maîtrisé : prise en charge plafonnée au prix limite de vente ou aux honoraires limites de facturation selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques.
La garantie s’applique y compris en cas de maternité et de traitement ambulatoire.
Les forfaits en euros ou en % du PMSS s’entendent en complément de la Sécurité sociale.
En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d’Autorité. Le Tarif d’Autorité est celui sur lequel s’effectue le calcul du remboursement d’un acte médical dispensé par un médecin ou un praticien non conventionné.
L’orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale est limitée à 6 semestres.
Les garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure thermale est prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, si cette dernière n’intervient pas pour les frais d’hébergement, le forfait garanti par la formule est remboursé.
Pour savoir si votre médecin adhère, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO ou non, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr
Les présentes garanties du régime de base sont considérées comme responsables et sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
NATURE DES FRAIS
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX :
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (non adhérent à un
180% BR 180% BR DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (adhérent à un DPTAM :
200% BR 200% BR l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Actes techniques médicaux (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Actes techniques médicaux (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Imagerie médicale (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Imagerie médicale (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Fournitures et appareillages médicaux non dentaires
Véhicule pour handicapés
En tout état de cause, le matériel médical pris en charge par le RO est remboursé par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur. 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR 300% BR 300% BR
MEDICAMENTS :
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement et/ou inscrits dans le Vidal, non pris en charge par le RO, par année civile et par bénéficiaire
100% BR
50€
100% BR
80€
MEDECINE DOUCE :
Séance de psychologue prises en charge par le RO, dans la limite de 8 séances par bénéficiaire de 3 ans et plus et par année civile (1)
100 % TM
100 % TM
1,5% PMSS par 2% PMSS par Ostéopathie, chiropraxie, diététique, acupuncture, étiopathie par année civile et par séance dans la séance dans la bénéficiaire. limite de 4 limite de 4
séances toutes séances toutes
spécialités spécialités
confondues confondues
AIDES AUDITIVES
Tous les 4 ans (1)
EQUIPEMENTS 100% SANTE tels que définis règlementairement (2)
100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (% BR dans la limite de 1 700€ par oreille RO inclus)
200% BR 200% BR En tout état de cause, les aides auditives prises en charge par le RO sont remboursées par
l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
OPTIQUE
Dans la limite d’un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans à partir de la date d’acquisition dudit équipement sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation (1 an pour les moins de 16 ans…)
BASEOPTION
OBLIGATOIREFACULTATIVE
EQUIPEMENTS 100% SANTE (classe A) tels que définis réglementairement (3)
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 30€ (RO inclus) 100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (1 monture + 2 verres de classe B) pris en charge par le RO (4) :
1 monture + 2 verres simples
1 monture + 2 verres complexes
1 monture + 2 verres hypercomplexes
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 100€ (RO inclus).
En vue de la prise en charge, les verres et les montures de classes A et B peuvent être associés lors de la délivrance de l’équipement (5).
420€ 430€ 430€ 430€ 430€ 430€
420€ 530€ 530€ 530€ 530€ 530€
Lentilles correctrices, par année civile et par bénéficiaire :
Prise en charge par le RO
Non prises en charge par le RO y compris les lentilles correctrices jetables
En tout état de cause, les lentilles correctrices prises en charge par le RO sont remboursées par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
135.08€ 135.08€
135.08€ 135.08€
Chirurgie réfractive (par œil)
4% PMSS 7% PMSS
DENTAIRE
Plafond sur les prothèses dentaires : 1500€ par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà de cette limitation, et dans le cadre du respect des obligations relatives au panier de soins, les prothèses dentaires prises en charge par le RO seront remboursées à hauteur de 125% BR y compris remboursement du RO
SOINS ET PROTHESES 100% SANTE tels que définis réglementairement (6)
100% FR
100% FR
SOINS :
Actes dentaires pris en charge par le RO
Inlays/Onlays pris en charge par le RO
Parodontologie non prise en charge par le RO par année par bénéficiaire
PROTHESES A PRISE EN CHARGE LIBRE (7) :
Prises en charge par le RO (dont couronne sur implant)
Non prises en charge par le RO par prothèse
300% BR 300% BR Néant
322.5€ 253.28€
300% BR 300% BR Néant
376.25€ 303.93€
ORTHODONTIE :
Prise en charge par le RO
Non pris en charge par le RO par semestre
300% BR 11% PMSS
350% BR 11% PMSS
IMPLANTOLOGIE non prise en charge par le RO (hors couronne sur implant),
par année civile et par bénéficiaire
Néant Néant
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
HOSPITALISATION (8)
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
FRAIS DE SEJOUR :
En secteur conventionné
100% FR dans la limite de 100% FR dans la limite
600 % BR de 600 % BR
En secteur non conventionné
90% FR dans la limite de 90% FR dans la limite
600% BR de 600% BR
HONORAIRES :
Honoraire des praticiens et auxiliaires médicaux dispensés au cours de l’hospitalisation
adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Participation forfaitaire pour les actes médicaux lourds
200% BR
200% BR
180% BR 180% BR
100% FR 100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100% FR 100%FR
Chambre particulière (par jour) dans la limite de 90 jours par année
4% PMSS 5% PMSS
civile et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation en service
2% PMSS 3% PMSS
psychiatrique
(en ambulatoire) (en ambulatoire)
Lit d’accompagnant (enfant de moins de 12 ans) par jour
2% PMSS 3% PMSS
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transport, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
100% BR 100% BR
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LE RO
Forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais de transport et d’hébergement, par année civile et par bénéficiaire
10% PMSS 10% PMSS
MATERNITE OU ADOPTION D’UN ENFANT DE MOINS DE 12 ANS
Indemnité forfaitaire (doublée en cas de naissances ou d’adoptions multiples)
10% PMSS 10% PMSS
PRESTATIONS DE PREVENTION
Dépistage, tous les 5 ans, des troubles de l’audition chez les plus de 50
ans :
200% BR 200% BR
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
180% BR 180% BR
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Dépistage de l’hépatite B
200% BR 200% BR
Bilan initial des troubles du langage oral et écrit (avant 14 ans)
200% BR 200% BR
Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6
ans :
200% BR 200% BR
Adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
180% BR 180% BR
Non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO
Détartrage complet sus ou sous gingival (effectué en 2 séances au maximum)
300% BR 300% BR
Scellement des sillons sur les molaires (avant 14 ans)
300% BR 300% BR
Vaccins :
Diphtérie, tétanos, poliomyélite (tout âge)
Coqueluche (avant 14 ans)
Hépatite B (avant 14 ans)
BCG (avant 6 ans)
Rubéole (pour certaines femmes)
Haemophilus influenzae B
Vaccins contre les infections invasives à pneumocoques (enfant moins de 18 mois)
100% BR
100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
100% BR 100% BR
COTISATION FAMILIALE : TARIF UNIQUE
Base Obligatoire
3% PMSS
dont 67% employeur et 33% salarié Option facultative
0.34% PMSS
dont 100 % salarié * : Sous réserve que le PMSS 2023 annoncé est validé à 3 666 € * Soit 109.98 € dont 73,69€ par l’employeur et 36.29 € par le salarié * Soit 12.46 € à charge du salarié
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
ANNEXE 3d
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2023
BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
TM= Ticket Modérateur
FR= Frais Réels
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale
La garantie s’applique aux frais d’aides auditives par oreille, par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des aides auditives de classe 1 fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres de classe A fixés par la liste des produits et prestations (LPP), déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente. Lorsque l’assuré fait un achat dissocié des composantes de son équipement, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.
Verres simples : verres uni focaux
Sphérique dont la sphère est comprise entre -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes : verres unifocal
Sphérique dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie.
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries
Ou verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est comprise entre -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres hyper complexes : verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries
Prise en charge selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques à hauteur des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie le 21 juin 2018 dans son annexe IV
Pour les prestations à tarif maîtrisé : prise en charge plafonnée au prix limite de vente ou aux honoraires limites de facturation selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques.
La garantie s’applique y compris en cas de maternité et de traitement ambulatoire.
Les forfaits en euros ou en % du PMSS s’entendent en complément de la Sécurité sociale.
En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d’Autorité. Le Tarif d’Autorité est celui sur lequel s’effectue le calcul du remboursement d’un acte médical dispensé par un médecin ou un praticien non conventionné.
L’orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale est limitée à 6 semestres.
Les garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure thermale est prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, si cette dernière n’intervient pas pour les frais d’hébergement, le forfait garanti par la formule est remboursé.
Pour savoir si votre médecin adhère, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO ou non, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr
Les présentes garanties du régime de base sont considérées comme responsables et sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
NATURE DES FRAIS
BASE OBLIGATOIRE
OPTION FACULTATIVE
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX :
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Consultations médicales et visites médicales du généraliste (non adhérent à un
180% BR 180% BR DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (adhérent à un DPTAM :
200% BR 200% BR l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Consultations médicales et visites médicales du spécialiste (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Actes techniques médicaux (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Actes techniques médicaux (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
180% BR 180% BR
Imagerie médicale (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
200% BR 200% BR
Imagerie médicale (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM -CO)
Fournitures et appareillages médicaux non dentaires
Véhicule pour handicapés
En tout état de cause, le matériel médical pris en charge par le RO est remboursé par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur. 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR 300% BR 300% BR
MEDICAMENTS :
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par le RO
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement et/ou inscrits dans le Vidal, non pris en charge par le RO, par année civile et par bénéficiaire
100% BR
50€
100% BR
80€
MEDECINE DOUCE :
Séance de psychologue prises en charge par le RO, dans la limite de 8 séances par bénéficiaire de 3 ans et plus et par année civile (1)
100 % TM
100 % TM
1,5% PMSS par 2% PMSS par Ostéopathie, chiropraxie, diététique, acupuncture, étiopathie par année civile et par séance dans la séance dans la bénéficiaire. limite de 4 limite de 4
séances toutes séances toutes
spécialités spécialités
confondues confondues
AIDES AUDITIVES
Tous les 4 ans (1)
EQUIPEMENTS 100% SANTE tels que définis règlementairement (2)
100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (% BR dans la limite de 1 700€ par oreille RO inclus)
200% BR 200% BR En tout état de cause, les aides auditives prises en charge par le RO sont remboursées par
l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
OPTIQUE
Dans la limite d’un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans à partir de la date d’acquisition dudit équipement sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation (1 an pour les moins de 16 ans…)
BASEOPTION
OBLIGATOIREFACULTATIVE
EQUIPEMENTS 100% SANTE (classe A) tels que définis réglementairement (3)
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 30€ (RO inclus) 100% FR 100% FR
EQUIPEMENT A PRISE EN CHARGE LIBRE (1 monture + 2 verres de classe B) pris en charge par le RO (4) :
1 monture + 2 verres simples
1 monture + 2 verres complexes
1 monture + 2 verres hypercomplexes
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par le RO ne pourra excéder 100€ (RO inclus).
En vue de la prise en charge, les verres et les montures de classes A et B peuvent être associés lors de la délivrance de l’équipement (5).
420€ 430€ 430€ 430€ 430€ 430€
420€ 530€ 530€ 530€ 530€ 530€
Lentilles correctrices, par année civile et par bénéficiaire :
Prise en charge par le RO
Non prises en charge par le RO y compris les lentilles correctrices jetables
En tout état de cause, les lentilles correctrices prises en charge par le RO sont remboursées par l’Assureur au moins à hauteur de 100% du ticket modérateur.
135.08€ 135.08€
135.08€ 135.08€
Chirurgie réfractive (par œil)
4% PMSS 7% PMSS
DENTAIRE
Plafond sur les prothèses dentaires : 1500€ par année civile et par bénéficiaire.
Au-delà de cette limitation, et dans le cadre du respect des obligations relatives au panier de soins, les prothèses dentaires prises en charge par le RO seront remboursées à hauteur de 125% BR y compris remboursement du RO
SOINS ET PROTHESES 100% SANTE tels que définis réglementairement (6)
100% FR
100% FR
SOINS :
Actes dentaires pris en charge par le RO
Inlays/Onlays pris en charge par le RO
Parodontologie non prise en charge par le RO par année par bénéficiaire
PROTHESES A PRISE EN CHARGE LIBRE (7) :
Prises en charge par le RO (dont couronne sur implant)
Non prises en charge par le RO par prothèse
300% BR 300% BR Néant
322.5€ 253.28€
300% BR 300% BR Néant
376.25€ 303.93€
ORTHODONTIE :
Prise en charge par le RO
Non pris en charge par le RO par semestre
300% BR 11% PMSS
350% BR 11% PMSS
IMPLANTOLOGIE non prise en charge par le RO (hors couronne sur implant),
par année civile et par bénéficiaire
Néant Néant
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
dont 67% employeur et 33% salarié Option facultative
0.34% PMSS
dont 100 % salarié
* Soit 115.92 € dont 77.67€ par
l’employeur et 38.25 € par le salarié
* Soit 13.14 € à charge du salarié
BR = Base de remboursement de la Sécurité sociale
TM= Ticket ModérateurFR= Frais RéelsPMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
ANNEXE 3e
Complémentaire santé – Ensemble du personnel A compter du 1er janvier 2024
La garantie s’applique aux frais d’aides auditives par oreille, par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des aides auditives de classe 1 fixés par la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Prise en charge à hauteur des prix limites de vente des montures et des verres de classe A fixés par la liste des produits et prestations (LPP), déduction faite de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Le plafond appliqué à l’ensemble de l’équipement est le plafond d’un équipement de classe B, dans la limite des prix limites de vente. Lorsque l’assuré fait un achat dissocié des composantes de son équipement, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.
Verres simples : verres uni focaux
Sphérique dont la sphère est comprise entre -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes : verres unifocal
Sphérique dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie.
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries
Ou verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est comprise entre -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres hyper complexes : verre multifocal ou progressif
Sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries ;
Sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ;
Sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries
Prise en charge selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques à hauteur des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie le 21 juin 2018 dans son annexe IV
Pour les prestations à tarif maîtrisé : prise en charge plafonnée au prix limite de vente ou aux honoraires limites de facturation selon le service rendu et les caractéristiques esthétiques.
La garantie s’applique y compris en cas de maternité et de traitement ambulatoire.
Les forfaits en euros ou en % du PMSS s’entendent en complément de la Sécurité sociale.
En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au Tarif d’Autorité. Le Tarif d’Autorité est celui sur lequel s’effectue le calcul du remboursement d’un acte médical dispensé par un médecin ou un praticien non conventionné.
L’orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale est limitée à 6 semestres.
Les garanties « Cure thermale » sont acquises uniquement lorsque la cure thermale est prise en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, si cette dernière n’intervient pas pour les frais d’hébergement, le forfait garanti par la formule est remboursé.
Pour savoir si votre médecin adhère, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO ou non, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr
Les présentes garanties du régime de base sont considérées comme responsables et sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.
