Avenant n°10 à l’Accord relatif aux Frais de santé du personnel de l’association de moyens PRO BTP du 5 juin 2015
A la suite des réunions paritaires organisées le 20 septembre 2024 et le 3 décembre 2024, la Direction Générale et les Organisations syndicales se sont entendues pour modifier l’Accord relatif aux Frais de santé du personnel PRO BTP du 5 juin 2015 et ses avenants successifs.
Les modifications suivantes sont apportées :
Article 1 : MODIFICATION DU TABLEAU DES GARANTIES
Le tableau commun des prestations des adhérents directs, des membres associés et des membres particuliers, visé à l’article 2 de l’accord du 5 juin 2015 est modifié afin d’intégrer des bases de remboursement différenciées pour les équipements optiques et d’aide auditive selon que l’assuré s’adresse à un professionnel membre du réseau Sévéane ou non. Les remboursements sont exprimés part Sécurité sociale
non incluse.
GARANTIES Prestations en complément de la Sécurité sociale
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
SECTEUR CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 90% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 70% BR Consultations et visites spécialistes, professeurs, psychiatres ...
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 80% BR Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 95% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 75% BR Radiologie
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 80% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 60% BR Echographie
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 80% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 60% BR Soins externes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 90% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 70% BR
SECTEUR NON CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes 170% TA Consultations et visites spécialistes 180% TA
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux définis par le Code de santé publique 100% TM + 25% BR Soins infirmiers 100% TM + 25% BR Transports pris en charge par la Sécurité sociale 100% TM Séances d'accompagnement psychologique remboursées par la Sécurité sociale 100% BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire remboursés par la Sécurité sociale 100% TM Analyses et examens de laboratoire non remboursés par la Sécurité sociale 100% FR (plafond de 78,39 € par année civile et par bénéficiaire)
Médicaments
Pharmacie, vaccins remboursés à 15%, 30% et 65% par la Sécurité sociale 100% TM Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale 100% FR
Matériel médical
Prothèses capillaires, mammaires 100% TM + 600% BR Autres prothèses, petit appareillage, gros appareillage, fauteuil roulant, semelles orthopédiques, autres produits 100% TM + 600% BR Dépassement orthopédie et petit appareillage 100% FR (plafond global de 155,75 € par année civile et par bénéficiaire) Orthopédie et petit appareillage non remboursés par la Sécurité sociale 100% FR (plafond global de 155,75 € par année civile et par bénéficiaire)
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION MEDICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 50% BR
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : Seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur présentation de facture acquittée.Secteur non conventionné : Pas de tiers payant. Les frais seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur présentation de facture acquittée.
100%TM
Forfait journalier hospitalier (1)
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR
Autres
Chambre particulière dès le 1er jour sans limitation de durée 60 € par jour Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60 100% du forfait Forfait patient urgences 100% du forfait Frais d'accompagnant (sans limitation de durée) 20 € par jour Chambre particulière maternité, limité à 7 jours Forfait 60 € par jour, limité aux frais réels Maison à caractère sanitaire et social (maison de repos) 100%TM
HOSPITALISATION CHIRURGICALE (2)
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 200% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% TM + 100% BR
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : Seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur présentation de facture acquittée.Secteur non conventionné : Pas de tiers payant. Les frais seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur présentation de facture acquittée.
100% TM
Forfait journalier hospitalier (1)
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR
Autres
Chambre particulière dès le 1er jour sans limitation de durée 100% FR Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60 100% du forfait Forfait patient urgences 100% du forfait Lit accompagnant enfant < 12 ans, dès le 1er jour 20 € par jour
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellements des équipements.
Equipement optique 100% santé (classe A)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation d’adaptation visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale). Equipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 30 € 100% FR Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% FR Prestation spécifique à l’appairage des verres 100% FR
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Equipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 100 € (réseau Sévéane) et à 70 € (hors réseau Sévéane) Voir grille optique Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% TM
Equipement optique mixte
Equipement optique mixte (verres et monture) 100% FR sur les éléments qui relèvent de la classe A et voir la grille ci-dessus pour ceux de la classe B
Bon à savoir !Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100% santé.
Lentilles
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale TM + 90% FR - RSS(plafond de 180€ par année civile et par bénéficiaire, plafond incluant le TM) Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale 90% FR limités à 180 € par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie de l'œil
Correction de la myopie et de l’hypermétropie par chirurgie non remboursée par la Sécurité sociale 100% FR - RSS reconstitué sur la base d’un KC60 par œil opéré dans la limite de 800 € par année civile pour un œil ou deux yeux opérés.
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé *
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à 100%FR 100% FR
La prestation est remboursée dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.). Prothèses dentaires (couronnes, pivots, bridges, appareils dentaires) prises en charge par la Sécurité sociale une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à TM + 125% BR 100% TM+ [125% BR non plafonné] + [250% BR plafonnée à 3000 €/ année civile] *
Prothèses dentaires (couronnes, pivots, bridges, appareils dentaires) prises en charge par la Sécurité sociale une fois le plafond atteint, le remboursement est alors égal à TM + 125% BR 100% TM+ [125% BR non plafonné] + [250% BR plafonnée à 3000 €/ année civile] *
Soins dentaires
Soins dentaires conservateurs 100% TM Inlay-onlay 100% TM Dépassement sur soins dentaires remboursés par la Sécurité sociale 100% TM + 200% BR Dépassement sur soins dentaires non remboursés par la Sécurité sociale 100€ par année civile et par bénéficiaire
Orthodontie
Orthodontie acceptée Sécurité sociale 300% BR
Autres actes non pris en charge par la Sécurité sociale
Implants dentaires * 100% FR (plafond de 1000 € / année civile / bénéficiaire) * Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale * 100% FR (plafond de 250 € / année civile / bénéficiaire) * Actes non pris en charge par la Sécurité sociale, parodontie sans chirurgie, orthodontie * 100% FR (plafond de 250 € / année civile / bénéficiaire) *
*Plafond dentaire
Plafond Tous les remboursements de prothèses dentaires et les autres actes dentaires contribuent au plafond global de 3000 € par an et par bénéficiaire. Seuls les soins dentaires et l'orthodontie n'y entrent pas.Les 1000 €, 250 € et 250 € qui correspondant aux autres actes dentaires entrent dans ce plafond également.
AIDES AUDITIVES
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans. Voir conditions de prise en charge.
Aides auditives du panier 100% santé (classe I)La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans 100% FR Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans 100% FR
Aides auditives du panier tarifs libres (classe II)Le plafond inclut la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire.
Base réseau Sévéane
Base hors réseau Sévéane
Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans ** 1700 € par oreille et par bénéficiaire 1190 € par oreille et par bénéficiaire Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans ** 1700 € par oreille et par bénéficiaire 1190 € par oreille et par bénéficiaire ** Le plafond inclut la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire.
Consommables, piles, accessoire (classe I et classe II)
Consommables, piles, accessoires 100% TM
CURES THERMALES
Soins, hébergement, transport 100% TM
DIVERS
Assistance Non Ostéopathe ou chiropracteur diplômé, diététicien, étiopathe, acupuncteur, psychologues non remboursés par la Sécurité sociale sur présentation d'une facture ou d'une note d'honoraires du praticien justifiant de sa spécialité (cachet numéro ADELI ...) Plafond de 40 € par visiteAu maximum 4 visites par année civile et par famille Médicaments visés par le Dictionnaire VIDAL, prescrits par ordonnance médicale et non remboursés par la Sécurité sociale et justifiée par une facture acquittée. Forfait de 100€ par année civile et par famille Contraceptifs et traitements ménopause non remboursée par la Sécurité sociale 100% FR limités à 125 € par année civile et par bénéficiaire Prothèses auditives/oculaires et autres, non remboursées par la Sécurité sociale 200 € par année civile et par bénéficiaire Actes de prévention conformément aux dispositions du code de la Sécurité sociale (Article R 871-2 du code de la Sécurité sociale) Oui 100% TM
À l'exclusion de l'hospitalisation en centres de long séjour ou maisons de retraites médicalisées et des hébergements complets (MAS, IME, IMM).
Les règlements des régimes de prévoyance collective prévoient la prise en charge de certaines prestations par la prévoyance. Cette prise en charge au titre des régimes de prévoyance vient le cas échéant en complément des remboursements à charge du présent régime santé.
Lexique :
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale TM : Ticket modérateur FR : Frais réels RSS : Remboursement de la Sécurité sociale TA : Tarif d’autorité PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre. HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. Depuis 2019 et progressivement, des honoraires limites de facturation sont appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier 100% santé Prestation d'adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres correcteurs, un examen de la vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance. Prestation d'appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.
Grille optique
Équipement (monture + deux verres)
Bénéficiaires
Correspondance avec la grille optique
(Annexe)
Base
Réseau Sévéane
Base
Hors Réseau Sévéane
Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire Les plafonds ci-dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire Equipement monture et verres simples Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans a 100% FR-RSS dans les limites de 100 € min et 420 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 100 € min et 295 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Equipement monture et verres mixtes (simple + complexe) Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans b 100% FR-RSS dans les limites de 150 € min et 560 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 150 € min et 390 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Equipement monture et verres mixtes (simple + très complexe) Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans d 100% FR-RSS dans les limites de 150 € min et 610 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 150 € min et 430 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Equipement monture et verres complexes Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans c 100% FR-RSS dans les limites de 200 € min et 650 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 200 € min et 455 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Equipement monture et verres mixtes (complexe + très complexe) Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans e 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 725 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 200 € min et 510 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Equipement monture et verres très complexes Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans f 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 800 € max par équipement dont monture 100 € max 100% FR-RSS dans les limites de 200€ min et 560 € max par équipement dont monture 70 € max
Ayant droit < 16 ans
Monture au sein de l’équipement limitée à Adulte ≥ 16 ans et enfant < 16 ans
100 €
70 €
Annexe : grille optique
a) 2 verres simples
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ;Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries ;Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est ≤ à 6,00 dioptries.
b) 1verre simple et 1 verre complexe
Un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;
c) 2 verres complexes
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptriesVerres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptriesVerres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrieVerres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptriesVerres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptriesVerres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptriesVerres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
d) 1 verre simple et 1 verre très complexe
Un verre mentionné au a et un verre mentionné au f.
e) 1 verre complexe et 1 verre très complexe
Un verre mentionné au c et un verre mentionné au f.
f) 2 verres très complexes
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ;Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est > à + 4,00 dioptries ;Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est < à 8,00 dioptries et dont le cylindre est ≥ à 0,25 dioptrie ;Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est > à 8,00 dioptries.
Article 2 : MODIFICATION DU Financement du regime
Les dispositions de l’article 3.1 de l’accord du 5 juin 2015 sont modifiées comme suit :
« 3.1. Les adhérents directs, salaries de pro btp
3.1.1. Une contribution assise sur les salaires
Le financement de la complémentaire santé des adhérents directs et de leurs ayants droits est assuré par une contribution globale et unique, quel que soit la composition familiale du salarié concerné, assise sur le salaire des salariés et répartie entre l'employeur et le salarié.
Taux et assiette de la contribution
Le taux global de la contribution est de 3,7% avec l'application d'un taux d'appel de 107%.
La contribution, prélevée mensuellement, est assise sur le salaire mensuel brut des salariés, qui est encadré par des limites :
plancher : 0,85 fois le plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée,
et plafond : 1,4 fois le plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée.
Il est précisé que :
Les « plancher » et « plafond » suivent l’application du plafond de la Sécurité sociale de l’année concernée. En conséquence, dans le mois de versement des primes de vacances et de treizième mois, les « plancher » et « plafond » ci-dessus sont cumulés depuis le 1er janvier de l’année en cours et atténuent l’impact du versement de la majoration du salaire par la prime.
Les « plancher » et « plafond » ne sont pas proratisés pour les salariés à temps partiel.
Les « plancher » et « plafond » sont proratisés du nombre de jours d’activité partielle.
Pour information, le plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) est fixé depuis le 1er janvier 2024 à 46 368 €. Il est modifié une fois par an (au 1er janvier), par voie règlementaire.
Répartition de la contribution entre l'employeur et le salarié
Les cotisations des adhérents directs sont prises en charge à hauteur de 60 % par l’employeur et 40 % par le salarié. Conformément à l’article 12 du protocole de raccordement PRO BTP, la contribution de l’employeur au régime « frais médicaux » est au moins égale à 1.45% de la masse salariale de PRO BTP.
3.1.2. Ressource complémentaire Les
Parties conviennent de mettre en œuvre les dispositions de l’article 4 de l’Accord du 13 septembre 2023 relatif au Comité des Activités Sociales et Culturelles Interentreprises de PRO BTP et de BTP RMS concernant le versement des 0,056% en complément des ressources ci-dessus, tant pour l’exercice actuel que les prochains exercices lorsqu’ils sont déficitaires. L’analyse du déficit n’englobe pas le versement susvisé. »
ARTICLE 3 : COTISATION ACQUITEE PAR LES MEMBRES ASSOCIES ET PARTICULIERS
A compter du 1er janvier 2025, les tableaux de cotisations dues par les membres associés et particuliers, visés à l’article 3.2 de l’accord du 5 juin 2015 sont modifiés comme suit :
Pour les membres associés, la cotisation mensuelle est exclusivement acquittée par les membres sans financement par PRO BTP. Elle est fixée comme suit :
CATEGORIE MONTANT 2024
MONTANT
au 1er janvier 2025
Isolé 147,08 €
161,79 €
Famille 1 242,40 €
266,64 €
Couple 279,12 €
307,03 €
Famille 2 402,08 €
442,29 €
Famille 1 : parent unique avec 1 ou plusieurs enfants Famille 2 : couple avec 1 ou plusieurs enfants
Pour les membres particuliers, la cotisation mensuelle est exclusivement acquittée par les membres sans financement par PRO BTP. Elle est fixée comme suit :
CATEGORIE MONTANT 2024
MONTANT
au 1er janvier 2025
Isolé
Membre particulier
46,31 €
50,94 €
Famille 1 Membre particulier 62,82 €
69,10 €
Famille 1 : parent unique avec 1 ou plusieurs enfants »
Article 4 : DUREE ET ENTREE EN VIGUEUR
Le présent avenant est conclu pour une durée déterminée d’un an et est applicable
à compter du 1er janvier 2025. Il prendra fin le 31 décembre 2025.
Avant le terme ci-dessus indiqué, les Parties signataires conviennent d’examiner les conditions d’un éventuel renouvellement. En dehors de cette hypothèse, les Parties entendent expressément préciser que cet avenant ne trouvera plus à s’appliquer au-delà du
31 décembre 2025 et donc ne pourra plus produire d’effet au-delà de cette date.
* * * * *
Le présent avenant sera notifié aux organisations syndicales représentatives puis déposé, dans les conditions déterminées par les dispositions légales et réglementaires, sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail. Il fera dans ce cadre l’objet d’une publication anonymisée sur la base de données nationale du site de Légifrance.
Par ailleurs, une copie de cet avenant est déposée auprès du Secrétariat-Greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris.
Fait à Paris, le 6 décembre 2024 En 3 exemplaires Ont signé :
Pour les organisations syndicales
Pour la Fédération de la Protection Sociale, du Travail et de l’Emploi – CFDT
Pour le Syndicat National du Personnel CFE-CGC
Pour le Syndicat National du Personnel CGT
Pour le Syndicat National FO du Personnel des Institutions PRO BTP
