modifiant l’accord d’entreprise du 1er octobre 2009 relatif au dispositif de Couverture Complémentaire Santé de la Banque de France
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 fixe les conditions générales de la réforme dite « 100% santé », dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. Les décrets n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et n° 2019-65 du 31 janvier 2019 précisent les conditions de mise en œuvre des dispositions légales en garantissant un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires et en modifiant le contenu du cahier des charges des contrats « responsables » par une adaptation des garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place.
Le présent avenant a pour objet de modifier les garanties de l’Accord d’Entreprise du 1er octobre 2009 modifié par avenants relatif au dispositif de couverture complémentaire santé de la Banque de France (ci-après dénommé l’Accord d’Entreprise).
Article 1er : Modification des garanties
L’annexe 1 « Barèmes de remboursement » de l’Accord d’Entreprise et de ses avenants est remplacée par l’annexe 1 « Barèmes de remboursement en 2020 » du présent avenant. L’annexe 1 « Barèmes de remboursement en 2020 » de l’Accord d’Entreprise et de ses avenants est remplacée par l’annexe 2 « Barèmes de remboursement en 2021 » du présent avenant.
Article 2 : Entrée en vigueur
L’annexe 1 au présent avenant prend effet au 1er janvier 2020. L’annexe 2 au présent avenant prend effet au 1er janvier 2021.
Article 3
Tous les autres articles de l’Accord d’Entreprise demeurent inchangés.
Paris, le 15 novembre 2019 Le Gouverneur de la Banque de France
Pour le Syndicat National du Personnel des Cadres et de la Maîtrise de la Banque de France (C.F.E.-C.G.C.)
Pour le Syndicat National Autonome du personnel de la Banque de France Solidaires (SNABF Solidaires.)
Pour le Syndicat Force Ouvrière de la Banque de France (F.O.)
Pour le Syndicat C.G.T. de la Banque de France
OPTIQUE (5)
Équipements 100 % santé* (classe A)
Monture PLV Adulte : 30 €Enfant 30 €Supp pr monture à coque < 6 ans : + 20 € 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Verres PLV De 32,50 € à 170 € par verre(en fonction de la correction) 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Prestation d'appairage PLV Niveau 1 : 5 €Niveau 2 : 10 €Niveau 3 : 15 € 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien) PLV 10 € 60% BR (10 €) PLV – SS - 10 € - SS Verres avec filtre
5,00 € 60% BR (1,5 €) PLV - SS
5 € - SS
Équipements hors 100 % santé
(classe B)
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 0,05 € quelle que soit la fournitureLes plafonds incluent la prise en charge du Régime obligatoire et de la Complémentaire santé Plafond monture 100 € Pas de PLV 60 % BR 100 € - SS - 100 € - SS Equipement simple (monture + 2 verres simples) 420 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (de 269,85 € à 341,85 € selon correction) - 100% BR- SS + (de 269,85 € à 341,85 € selon correction) Equipement complexe (monture + 2 verres complexes) 700 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (de 373,85 € à 699,85 € selon correction) - 100% BR- SS + (de 373,85 € à 699,85 € selon correction) Equipement très complexe (monture + 2 verres très complexes) 800 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (799,85 €) - 100% BR- SS + (799,85 €) Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien) PLV 10 € 60% BR (0,05 €) PLV – SS - PLV – SS Autres suppléments (prismes, système antiptosis, verres iséiconiques)
BRSS en fonction 100% BR- SS + 30 % - 130 % BR - SS Forfait annuel par lentille
AIDES AUDITIVESRemboursement limité pour chaque oreille à une audioprothèse tous les 4 ans à la date de délivrance comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive
Équipements 100 % santé*
Classe I < 20 ans, par aide auditive PLV DU 100 % SANTE 1 400 € 60 % BR (1400 €) PLV – SS - 1 400 € - SS Classe I ≥ 20 ans, par aide auditive PLV DU 100 % SANTE 1 100 € 60 % BR (350 €) PLV – SS - 1 100 € - SS
Équipements hors 100 % santé (classe 2)
Les plafonds incluent la prise en charge du Régime obligatoire et de la Complémentaire santé Classe II < 20 ans, par aide auditive 1 700 €
60 % BR (1 400 €) 100 % BR- SS + 300 € - 1 700 € - SS Classe II ≥ 20 ans, par aide auditive 1 700 €
60 % BR (350 €) 100 % BR- SS + 686 € 664 € 1 700 € - SS Piles
Piles sans mercure 10-jaune ou équivalent (B/6), par plaquette (limité à 10 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 312-marron ou équivalent (B/6), par plaquette(limité à 7 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 13-orange ou équivalent (B/6), par plaquette(limité à 5 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 675-bleue ou équivalent (B/6), par plaquette(limité à 3 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% Santé*
Bridge métallique (toutes dents) HLF DU 100 % SANTE 870 € 70 %/100 % BR (279,50 €) HLF – SS - 870 € - SS Bridge céramo-métallique (sur incisive) HLF DU 100 % SANTE 1 465 € 70 %/100 % BR (279,50 €) HLF – SS - 1 465 €- SS Couronne en alliage non précieux HLF DU 100 % SANTE 290 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 290 € - SS Couronne céramique monolithique (hors zircone) sur incisive, canine ou 1ère prémolaire HLF DU 100 % SANTE 500 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 500 € - SS Couronne céramique monolithique (zircone) hors molaire HLF DU 100 % SANTE 440 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 440 € - SS Couronne céramo-métallique sur incisive, canine ou 1ère prémolaire HLF DU 100 % SANTE 500 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 500 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie HLF DU 100 % SANTE 60 € 70 %/100 % BR (10,00 €) HLF – SS - 60 €- SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie HLF DU 100 % SANTE 175 € 70 %/100 % BR (90,00 €) HLF – SS - 175 € - SS
Soins (hors 100% Santé)
Soins dentaires Pas de plafond
70 % BR 100 % BR- SS - 100 %BR - SS Actes d’inlay-onlay Pas de plafond
70 % BR (100 €) 300% BR - SS - 300% BR - SS
Prothèses (hors 100% Santé)
Prothèses à tarifs maitrisés
Couronne céramique monolithique (hors zircone) sur 2ème prémolaire et molaire Pas de plafond 550 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS + 380,00 € 50 € 550,00 €- SS Couronne céramique monolithique (zircone) sur molaire Pas de plafond 440 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS +320,00 € - 440,00 € - SS Couronne céramo-métallique sur 2ème prémolaire Pas de plafond 550 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS +380,00 € 50 € 550,00 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond 60 € 70 %/100 % BR (10,00 €) 100 % BR- SS +50,00 € - 60,00 € - SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond 175 € 70 %/100 % BR (90,00 €) 100 % BR- SS +85,00 € - 175,00 € - SS
Prothèses à tarifs libres
Bridge céramo-céramique Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (279,50 €) 100 % BR- SS + 1 185,50 € 279,50 € 1 744,50 € - SS Bridge en alliage précieux Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (279,50 €) 100 % BR- SS + 1 185,50 € 279,50 € 1 744,50 € - SS Couronne céramo-céramique Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne céramo-métallique sur molaire Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne en alliage précieux Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne implanto-portée Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (10,00 €) 100 % BR- SS + 50,00 € - 60 € - SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (90,00 €) 100 % BR- SS + 85,00 € - 175 € - SS
Autres prothèses
Prothèses amovibles définitives métalliques
70% 380% BR - SS - 380% BR - SS Prothèses amovibles définitives résine
70% 500% BR - SS - 500% BR - SS Prothèses transitoires fixes et amovibles
70% 125% BR – SS - 125% BR – SS Réparation sur prothèse
70% 300% BR - SS - 300% BR - SS Prothèses amovibles définitives de - 9 dents non prises en charge
3 dents
- 258,00 € - 258,00 € par dent supplémentaire
- 43,00 € - 43,00 € Réparation sur bridge non pris en charge (par dent)
- 32,25 € - 32,25 € Bridge sur implant non pris en charge
Pilier de bridge sur implant non pris en charge
322,50 € - 322,50 € Inter 3 dents sur implant non pris en charge
322,50 € - 322,50 € par dent supplémentaire
53,75 € - 53,75 € Rebasage non pris en charge (forfait annuel limité à 4/bénéficiaire)
- 161,60 € - 161,60 €
Orthodontie
Prise en charge (traitement, empreintes et surveillance)
100% ou 70% 220% BR – SS 80% BR 300% BR – SS Non prise en charge (maximum 2 semestres)
70% 275% BR – SS 240% BR 515% BR – SS Non prise en charge
- 150 € 100 € 250 €
Attelles de contention
Prise en charge
70% 300% BR - SS - 300% BR - SS Non prise en charge
- 337 € - 337 €
Implantologie
Poses d’implants et infrastructure prises en charge dans le cadre de maladies rares
70% 165% BR - SS 35% BR 200% BR - SS Implants non pris en charge (3)
600 € 200 € 800 € Scanner pré implantaire non pris en charge sous condition (4)
100 € - 100 €
HOSPITALISATION
Frais de séjour - - 80% ou 100 % 100% BR - SS - 100% BR - SS Forfait journalier hospitalier (7) - - - 100% du forfait - 100% du forfait Forfait actes lourds 24 € - - - 100% du forfait - 100% du forfait Honoraires
Honoraires CCAM structure hospitalière dans le cadre de l’OPTAM - - 80% ou 100 % 300% BR - SS 300% BR 600% BR - SS Honoraires CCAM structure hospitalière hors OPTAM (11) 200 % BR - 80% ou 100 % 150% BR - SS 50% BR 200% BR - SS Honoraires CCAM soins externes dans le cadre de l’OPTAM - - 80% ou 100 % 165% BR - SS 35% BR 200% BR - SS Honoraires CCAM soins externes hors OPTAM (11) - - 80% ou 100 % 145% BR - SS 35% BR 180% BR - SS Chambre particulière (y compris en maternité) (7) - - - 40 € 35 € 75 € Frais accompagnant /jour (12) - - - 25 € 25 € 50 €
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations généralistes ayant adhéré à l’OPTAM
70% 120% BR – SS 100% BR 220% BR – SS Consultations généralistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11) 200 % BR
70% 100% BR – SS 100% BR 200% BR – SS Consultations spécialistes ayant adhéré à l’OPTAM
70% 170% BR – SS 100% BR 270% BR – SS Consultations spécialistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11) 200 % BR
70% 150% BR – SS 50% BR 200% BR – SS Consultations généralistes non conventionnés (2)
70% 100% TA – SS - 100% TA – SS Consultations spécialistes non conventionnés (2)
70% 100% TA – SS - 100% TA – SS Actes techniques médicaux (CCAM) dans le cadre de l’OPTAM y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée
70% 165% BR – SS 35% BR 200% BR – SS Actes techniques médicaux (CCAM) hors OPTAM (11) y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée 200 % BR
70% 145% BR – SS 35% BR 180% BR – SS Franchises actes techniques - - - 100% du forfait - 100% du forfait Ostéodensitométrie osseuse refusée (forfait annuel) - -
35 € - 35 € Honoraires paramédicaux - - 60% 100% BR – SS 100% BR 200% BR – SS Analyses et examens de laboratoire - - 60% 100% BR – SS - 100% BR – SS Transports - - 65% 100% BR – SS - 100% BR – SS
Médicaments
Service médical rendu majeur ou important - - 65% 100% BR – SS - 100% BR – SS Service médical rendu modéré - - 30% 100% BR – SS - 100% BR – SS Service médical rendu faible - - 15% 30% BR – SS - 30% BR – SS Vaccins prescrits non pris en charge par la SS (forfait annuel) - - - Tous : 40 € - Tous : 40 € Pilule 3 et 4ème génération non prise en charge par la SS (forfait annuel) - - - 30 € - 30 €
Matériel médical
Appareillage et grand appareillage - - 60% 130% BR - SS 70% BR 200% BR – SS Prothèses mammaires (forfait annuel) - - 60% 100% BR - SS + 140 € - 100% BR - SS + 140 € Prothèses capillaires (forfait annuel) - - 60% 100% BR - SS + 229€ - 100% BR - SS + 229 € Orthèses plantaires (par pied et par an) - - 60% 100% BR -SS + 40 € 10 € 100% BR - SS +50 € Autres dispositifs médicaux (LPP) - - 60% 130% BR – SS - 130% BR – SS
CURES THERMALES
Cures thermales prises en charge (8)
70% 100% BR - SS - 100% BR - SS Hébergement cures thermales (8)
Forfait pris en charge
65% 80% BR – SS + 61 €
80% BR – SS + 61 € Forfait non pris en charge
- 40% BR théorique + 61 €
40% BR théorique + 61 € Transport cures thermales (8)
pris en charge
65% 100% BR – SS
100% BR – SS non pris en charge (9)
- Renvoi 9
Renvoi 9
AUTRES
Actes de prévention prévus par l’arrêté du 8 juin 2006
60, 65 ou 70 % 100 % BR - SS - 100% BR – SS Amniocentèse non prise en charge par la SS
Tous les forfaits annuels sont gérés par année civile.
(1) Hors parcours de soins : la majoration du ticket modérateur et les dépassements ne sont pas pris en charge (2) Tous les actes effectués par des professionnels de santé non conventionnés sont remboursés au tarif d’autorité (TA) sans prise en charge des dépassements d’honoraires (3) A raison de 3 par an et jusqu'à 6 si engagement de ne pas demander de remboursement l'année suivante (4) Forfait annuel. Cette prestation ne sera remboursée que si un implant au moins est effectivement réalisé. Les factures doivent être adressées simultanément.En cas de renoncement à la pose d’implant pour raisons médicales, fournir une attestation du professionnel de santé. (5) Voir Conditions de délivrance et de renouvellement (6) Cas spécifique des adhérents présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin : Prise en charge de deux équipements par période de 2 ans pour les adhérents qui ne peuvent ou ne veulent pas porter de verres progressifs ou de verres multifocaux avec prescription médicale. (7) Sans limitation de durée (8) Cure thermale interrompue : les frais engagés ne font l’objet d’aucun remboursement lorsque la cure n’est pas prise en charge par les régimes obligatoires (9) Calcul kilométrique entre le domicile et le lieu de la cure (base SNCF 2ème classe) sur justificatifs (10) Sur présentation d’une facture établie par un praticien diplômé (11) Plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’OPTAM ou OPTAM CO en application de la nouvelle convention médicale, signée le 25 août 2016 et approuvée par décret du 20 octobre publié au JO du 23 octobre 2016 (12) Frais d’accompagnement pour enfant de moins de 14 ans ou enfant handicapé (13) Fournir une prescription médicale de moins d’un an, pour les patients âgés de moins de 16 ans et de moins de trois ans depuis le 17.10.2016, pour les patients âgés de plus 16 ans
OPTIQUE (5)
Équipements 100 % santé* (classe A)
Monture PLV Adulte : 30 €Enfant 30 €Supp pr monture à coque < 6 ans : + 20 € 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Verres PLV De 32,50 € à 170 € par verre(en fonction de la correction) 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Prestation d'appairage PLV Niveau 1 : 5 €Niveau 2 : 10 €Niveau 3 : 15 € 60 % BR PLV – SS - PLV – SS Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien) PLV 10 € 60% BR (10 €) PLV – SS - PLV – SS Verres avec filtre
5,00 € 60% BR (1,5 €) PLV - SS
PLV – SS
Équipements hors 100 % santé
(classe B)
La base de remboursement de la sécurité sociale est de 0,05 € quelle que soit la fournitureLes plafonds incluent la prise en charge du Régime obligatoire et de la Complémentaire santé Plafond monture 100 € Pas de PLV 60 % BR 100 € - SS - 100 € - SS Équipement simple (monture + 2 verres simples) 420 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (de 269,85 € à 341,85 € selon correction) - 100% BR- SS + (de 269,85 € à 341,85 € selon correction) Équipement complexe (monture + 2 verres complexes) 700 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (de 373,85 € à 699,85 € selon correction) - 100% BR- SS + (de 373,85 € à 699,85 € selon correction) Équipement très complexe (monture + 2 verres très complexes) 750 € Pas de PLV 60 % BR 100% BR- SS + (799,85 €) - 100% BR- SS + (799,85 €) Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien) PLV 10 € 60% BR (0,05 €) PLV – SS - PLV – SS Autres suppléments (prismes, système antiptosis, verres iséiconiques)
BRSS en fonction 100% BR- SS + 30 % - 130 % BR - SS Forfait annuel par lentille
AIDES AUDITIVESRemboursement limité pour chaque oreille à une audioprothèse tous les 4 ans à la date de délivrance comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive
Équipements 100 % santé*
Classe I < 20 ans, par aide auditive PLV DU 100 % SANTE 1 400 € 60 % BR (1400 €) PLV – SS - 1 400 € - SS Classe I ≥ 20 ans, par aide auditive PLV DU 100 % SANTE 950 € 60 % BR (400 €) PLV – SS - 950 € - SS
Équipements hors 100 % santé
(classe 2)
Les plafonds incluent la prise en charge du Régime obligatoire et de la Complémentaire santé Classe II < 20 ans, par aide auditive 1 700 €
60 % BR (1 400 €) 100 % BR- SS + 300 € - 1 700 € - SS Classe II ≥ 20 ans, par aide auditive 1 700 €
60 % BR (400 €) 100 % BR- SS + 686 € 614 € 1 700 € - SS Piles
Piles sans mercure 10-jaune ou équivalent (B/6), par plaquette (limité à 10 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 312-marron ou équivalent (B/6), par plaquette (limité à 7 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 13-orange ou équivalent (B/6), par plaquette (limité à 5 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS Piles sans mercure 675-bleue ou équivalent (B/6), par plaquette (limité à 3 plaquettes/an) - - 60 % BR (1,50 €) 130 %BR- SS - 130 %BR- SS
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% Santé*
Bridge métallique (toutes dents) HLF DU 100 % SANTE 870 € 70 %/100 % BR (279,50 €) HLF – SS - 870 € - SS Bridge céramo-métallique (sur incisive) HLF DU 100 % SANTE 1 465 € 70 %/100 % BR (279,50 €) HLF – SS - 1 465 €- SS Couronne en alliage non précieux HLF DU 100 % SANTE 290 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 290 € - SS Couronne céramique monolithique (hors zircone) sur incisive, canine ou 1ère prémolaire HLF DU 100 % SANTE 500 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 500 € - SS Couronne céramique monolithique (zircone) hors molaire HLF DU 100 % SANTE 440 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 440 € - SS Couronne céramo-métallique sur incisive, canine ou 1ère prémolaire HLF DU 100 % SANTE 500 € 70 %/100 % BR (120,00 €) HLF – SS - 500 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie HLF DU 100 % SANTE 60 € 70 %/100 % BR (10,00 €) HLF – SS - 60 €- SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie HLF DU 100 % SANTE 175 € 70 %/100 % BR (90,00 €) HLF – SS - 175 € - SS Prothèse amovible à plaque base résine HLF DU 100 % SANTE De 275 € à 2300 € en fonction du nombre de dents 70 %/100 % BR (de 64,50 € à 365,50 €) HLF – SS - De 275 € à 2300 € - SS Réparations d’une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée HLF DU 100 % SANTE 80 € 70 % BR HLF – SS - 80 € - SS
Soins (hors 100% Santé)
Soins dentaires Pas de plafond
70 % BR 100 % BR- SS - 100 %BR - SS
Actes d’inlay-onlay
Panier à tarifs maitrisés Pas de plafond 350 € 70 % BR (100 €) 300% BR - SS - 300% BR - SS Panier libre Pas de plafond
70 % BR (100 €) 300% BR - SS - 300% BR - SS
Prothèses (hors 100% Santé)
Prothèses à tarifs maitrisés
Couronne céramique monolithique (hors zircone) sur 2ème prémolaire et molaire Pas de plafond 550 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS + 380,00 € 50 € 550,00 €- SS Couronne céram monolithique (zircone) sur molaire Pas de plafond 440 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS +320,00 € - 440,00 € - SS Couronne céramo-métallique sur 2ème prémolaire Pas de plafond 550 € 70 %/100 % BR (120,00 €) 100 % BR- SS +380,00 € 50 € 550,00 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond 60 € 70 %/100 % BR (10,00 €) 100 % BR- SS +50,00 € - 60,00 € - SS Bridge céramo-métallique sur une dent autre qu’une incisive
1 635 € 70 %/100 % BR (279,50 €) 100 % BR- SS +1 185,50 € 170 € 1 635,00 € - SS Bridge avec un ou plusieurs éléments métalliques et d’autres céramo-métalliques
100 % BR- SS +1 185,50 € 170 € 1 635,00 € - SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond 175 € 70 %/100 % BR (90,00 €) 100 % BR- SS +85,00 € - 175,00 € - SS
Prothèses à tarifs libres
Bridge céramo-céramique Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (279,50 €) 100 % BR- SS + 1 185,50 € 279,50 € 1 744,50 € - SS Bridge en alliage précieux Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (279,50 €) 100 % BR- SS + 1 185,50 € 279,50 € 1 744,50 € - SS Couronne céramo-céramique Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne céramo-métallique sur molaire Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne en alliage précieux Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne implanto-portée Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (107,50 €)* 100 % BR- SS + 380,00 € 107,50 € 595,00 € - SS Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (10,00 €) 100 % BR- SS + 50,00 € - 60 € - SS Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie Pas de plafond Pas de HLF 70 %/100 % BR (90,00 €) 100 % BR- SS + 85,00 € - 175 € - SS
Autres prothèses
Prothèses amovibles définitives métalliques
70% 380% BR - SS - 380% BR - SS Prothèses amovibles définitives résine
70% 500% BR - SS - 500% BR - SS Prothèses transitoires fixes et amovibles
70% 125% BR – SS - 125% BR – SS Réparation sur prothèse
70% 300% BR - SS - 300% BR - SS Prothèses amovibles définitives de - 9 dents non prises en charge
3 dents
- 258,00 € - 258,00 € par dent supplémentaire
- 43,00 € - 43,00 € Réparation sur bridge non pris en charge (par dent)
- 32,25 € - 32,25 € Bridge sur implant non pris en charge
Pilier de bridge sur implant non pris en charge
322,50 € - 322,50 € Inter 3 dents sur implant non pris en charge
322,50 € - 322,50 € par dent supplémentaire
53,75 € - 53,75 € Rebasage non pris en charge (forfait annuel limité à 4/bénéficiaire)
- 161,60 € - 161,60 €
Orthodontie
Prise en charge (traitement, empreintes et surveillance)
100% ou 70% 220% BR – SS 80% BR 300% BR – SS Non prise en charge (maximum 2 semestres)
70% 275% BR – SS 240% BR 515% BR – SS Non prise en charge
- 150 € 100 € 250 €
Attelles de contention
Prise en charge
70% 300% BR - SS - 300% BR - SS Non prise en charge
- 337 € - 337 €
Implantologie
Poses d’implants et infrastructure prises en charge dans le cadre de maladies rares
70% 165% BR - SS 35% BR 200% BR - SS Implants non pris en charge (3)
600 € 200 € 800 € Scanner pré implantaire non pris en charge sous condition (4)
100 € - 100 €
HOSPITALISATION
Frais de séjour - - 80% ou 100 % 100% BR - SS - 100% BR - SS Forfait journalier hospitalier (7) - - - 100% du forfait - 100% du forfait Forfait actes lourds 24 € - - - 100% du forfait - 100% du forfait
Honoraires
Honoraires CCAM structure hospitalière dans le cadre de l’OPTAM - - 80% ou 100 % 300% BR - SS 300% BR 600% BR - SS Honoraires CCAM structure hospitalière hors OPTAM (11) 200 % BR - 80% ou 100 % 150% BR - SS 50% BR 200% BR - SS Honoraires CCAM soins externes dans le cadre de l’OPTAM - - 80% ou 100 % 165% BR - SS 35% BR 200% BR - SS Honoraires CCAM soins externes hors OPTAM (11) - - 80% ou 100 % 145% BR - SS 35% BR 180% BR - SS Chambre particulière (y compris en maternité) (7) - - - 40 € 35 € 75 € Frais accompagnant /jour (12) - - - 25 € 25 € 50 €
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations généralistes ayant adhéré à l’OPTAM
70% 120% BR – SS 100% BR 220% BR – SS Consultations généralistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11) 200 % BR
70% 100% BR – SS 100% BR 200% BR – SS Consultations spécialistes ayant adhéré à l’OPTAM
70% 170% BR – SS 100% BR 270% BR – SS Consultations spécialistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11) 200 % BR
70% 150% BR – SS 50% BR 200% BR – SS Consultations généralistes non conventionnés (2)
70% 100% TA – SS - 100% TA – SS Consultations spécialistes non conventionnés (2)
70% 100% TA – SS - 100% TA – SS Actes techniques médicaux (CCAM) dans le cadre de l’OPTAM y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée
70% 165% BR – SS 35% BR 200% BR – SS Actes techniques médicaux (CCAM) hors OPTAM (11) y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée 200 % BR
70% 145% BR – SS 35% BR 180% BR – SS Franchises actes techniques - - - 100% du forfait - 100% du forfait Ostéodensitométrie osseuse refusée (forfait annuel) - -
35 € - 35 € Honoraires paramédicaux - - 60% 100% BR – SS 100% BR 200% BR – SS Analyses et examens de laboratoire - - 60% 100% BR – SS - 100% BR – SS Transports - - 65% 100% BR – SS - 100% BR – SS
Médicaments
Service médical rendu majeur ou important - - 65% 100% BR – SS - 100% BR – SS Service médical rendu modéré - - 30% 100% BR – SS - 100% BR – SS Service médical rendu faible - - 15% 30% BR – SS - 30% BR – SS Vaccins prescrits non pris en charge par la SS (forfait annuel) - - - Tous : 40 € - Tous : 40 € Pilule 3 et 4ème génération non prise en charge par la SS (forfait annuel) - - - 30 € - 30 €
Matériel médical
Appareillage et grand appareillage - - 60% 130% BR - SS 70% BR 200% BR – SS Prothèses mammaires (forfait annuel) - - 60% 100% BR - SS + 140 € - 100% BR - SS + 140 € Prothèses capillaires (forfait annuel) - - 60% 100% BR - SS + 229€ - 100% BR - SS + 229€ Orthèses plantaires (par pied et par an) - - 60% 100% BR -SS + 40 € 10 € 100% BR - SS +50 € Autres dispositifs médicaux (LPP) - - 60% 130% BR – SS - 130% BR – SS
CURES THERMALES
Cures thermales prises en charge (8)
70% 100% BR - SS - 100% BR – SS Hébergement cures thermales (8)
Forfait pris en charge
65% 80% BR – SS + 61 €
80% BR – SS + 61 € Forfait non pris en charge
- 40% BR théorique + 61 €
40% BR théorique + 61 € Transport cures thermales (8)
pris en charge
65% 100% BR – SS
100% BR – SS non pris en charge (9)
- Renvoi 9
Renvoi 9
AUTRES
Actes de prévention prévus par l’arrêté du 8 juin 2006
60, 65 ou 70 % 100 % BR - SS - 100% BR – SS Amniocentèse non prise en charge par la SS
Tous les forfaits annuels sont gérés par année civile.
(1) Hors parcours de soins : la majoration du ticket modérateur et les dépassements ne sont pas pris en charge (2) Tous les actes effectués par des professionnels de santé non conventionnés sont remboursés au tarif d’autorité (TA) sans prise en charge des dépassements d’honoraires (3) A raison de 3 par an et jusqu'à 6 si engagement de ne pas demander de remboursement l'année suivante (4) Forfait annuel. Cette prestation ne sera remboursée que si un implant au moins est effectivement réalisé. Les factures doivent être adressées simultanément.En cas de renoncement à la pose d’implant pour raisons médicales, fournir une attestation du professionnel de santé. (5) Voir Conditions de délivrance et de renouvellement (6) Cas spécifique des adhérents présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin : Prise en charge de deux équipements par période de 2 ans pour les adhérents qui ne peuvent ou ne veulent pas porter de verres progressifs ou de verres multifocaux avec prescription médicale. (7) Sans limitation de durée (8) Cure thermale interrompue : les frais engagés ne font l’objet d’aucun remboursement lorsque la cure n’est pas prise en charge par les régimes obligatoires (9) Calcul kilométrique entre le domicile et le lieu de la cure (base SNCF 2ème classe) sur justificatifs (10) Sur présentation d’une facture établie par un praticien diplômé (11) Plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’OPTAM ou OPTAM CO en application de la nouvelle convention médicale, signée le 25 août 2016 et approuvée par décret du 20 octobre publié au JO du 23 octobre 2016 (12) Frais d’accompagnement pour enfant de moins de 14 ans ou enfant handicapé (13) Fournir une prescription médicale de moins d’un an, pour les patients âgés de moins de 16 ans et de moins de trois ans depuis le 17.10.2016, pour les patients âgés de plus 16 ans
