RELATIF AU RÉGIME DE COUVERTURE DES FRAIS DE SANTÉ
L’article 3 « cotisations » de l’accord conclu avec effet au 1er janvier 2010, modifié par avenants successifs est annulé et remplacé à la date d’effet du présent avenant par le nouvel article 3 ci-après :
« Le financement des garanties collectives frais de santé souscrites auprès de l’organisme désigné en annexe 1 est pris en charge par l’entreprise et les salariés dans les conditions suivantes :
Taux contractuel 2nd semestre 2025
Régime général : 3,877 % du PMSS ;
Régime Alsace-Moselle : 2,522 % du PMSS.
La part salariale pour l’année 2025 (sur la base du PMSS 2025 fixé à 3 925 euros) est de :
35 euros pour le régime général, compte tenu d’une prise en charge par l’employeur de 77% de
cette cotisation mensuelle ;
22,77 euros pour le régime Alsace-Moselle compte tenu d’une prise en charge par l’employeur de 77%
de cette cotisation mensuelle ;
L’assiette est le plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce plafond est révisé chaque année, à ce jour au 1er janvier. Ces taux sont susceptibles d’être ajustés au 1er janvier de chaque année en fonction des résultats du contrat. Les contributions patronales et salariales au régime sont prélevées sur le salaire mensuel brut.
Le présent avenant prendra effet le 1er juillet 2025. Toutes autres dispositions de l’accord « frais de santé » du 1er janvier 2010 et de ses avenants successifs, non expressément modifiées par le présent avenant, demeurent valables et pleinement applicables. Le présent avenant sera déposé auprès de la DREETS, Direction régionale de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités. Un exemplaire sera également remis à chacune des parties signataires.
Fait à Boulogne-Billancourt, le 2 juillet 2025.
Pour la société Berger-Levrault, son Directeur des Ressources Humaines, Monsieur XXX
CFE CGC, Monsieur XXX
FEC FO, Monsieur XXX
CGT, Madame XXX
F3C CFDT, Monsieur Sébastien Lafon
ANNEXE 1 – TABLEAU DES GARANTIES PREVIFRANCE
Tableau de garantie M2310 en vigueur au 01/01/2025
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
Orthopédie, Petits et grands appareillages 365 % BR Fauteuil roulant (acquisition) 400 % BR
HOSPITALISATION (2)
M2310
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO
480 % BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR Si acte médical supérieur à
120€, prise en charge du forfait
24 €
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO
480 % BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR
Frais de séjour
480 % BR
Forfait journalier
100 % Frais réels
Forfait patient urgence
100 % Frais réels
Chambre particulière en ambulatoire : illimitée
45 €/jour
Chambre particulière :
2,5 % PMSS/jour Chirurgie illimitée, Médecine illimitée, Maternité 60 jours par an, Maison de convalescence 60 jours par an, Maison de repos 60 jours par an, Rééducation 60 jours par an, Psychiatrie 60 jours par an, Moyen séjour 60 jours par an
Frais d'accompagnement
1,5 % PMSS/jour Moins de 16 ans 30 jours par an, Plus de 75 ans 30 jours par an, Autres cas 2 jours par an
Garanties majorées en cas d’accident de la circulation
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO 550 % BR Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR Chambre particulière 6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie 120 €/jour Frais d’accompagnement lit et repas en milieu hospitalier durée 15 jours maximum par accident 1,5 % PMSS/jour Frais de télévision et de téléphone liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement (télévision, téléphone, …) 100 €/an
OPTIQUE (3)
M2310
Equipement 100% Santé* (monture et verres classe A) :
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (monture et verres classe B) :
- Verre simple moins de 16 ans 70 €/verre - Verre complexe moins de 16 ans 145 €/verre - Verre très complexe moins de 16 ans 155 €/verre - Verre simple plus de 16 ans 125 €/verre - Verre complexe plus de 16 ans 205 €/verre - Verre très complexe plus de 16 ans 215 €/verre - Monture moins de 16 ans 100 € - Monture plus de 16 ans 100 €
Avantage adhérent Equipement si achat dans un espace optique Prévifrance
- D’un équipement à verres simples Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 30 € - D’un équipement à verres complexes Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 60 €
Lentilles remboursées par l'AMO
100 % BR
Forfait Lentilles remboursées par l'AMO
8 % PMSS/an
Forfait Lentilles non remboursées par l'AMO
8 % PMSS/an
Avantage adhérent lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance
+ 30 €
Chirurgie réfractive de l'œil (myopie, hypermétropie, presbytie)
24 % PMSS/oeil
DENTAIRE (4)
M2310
Soins et Prothèses 100% Santé* (panier sans reste à charge) :
Remboursement intégral
Soins et consultations
420 % BR
Inlay-onlay
420 % BR
Prothèses (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) remboursées par l'AMO
450 % BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres)
150 % BR
Prothèses non remboursées par l'AMO
150 €/an
Orthodontie remboursée par l'AMO
450 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO BR reconstituée
350 % BR
Implantologie et parodontologie remboursées par l'AMO
450 % BR
Implantologie non remboursée par l'AMO
500 €/an
Parodontologie non remboursée par l'AMO
250 €/an
AIDES AUDITIVES (5)
M2310
Equipement 100% Santé* (Classe 1)
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (Classe 2) :
Aides auditives
365 % BR + 450 €/oreille
Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d’audioprothèse Prévifrance
Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et réglementaires.Si vous êtes hors parcours de soins coordonnées, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l'assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d'honoraires.
Mentions Complémentaires
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
SOINS COURANTS (1)
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le matériel médical est pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
HOSPITALISATION (2)
Dans les établissements hospitaliers, chaque service a un numéro de discipline médico-tarifaire (DMT), lui-même rattaché à un secteur hospitalier : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ou Psychiatrie (PSY).
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs hospitaliers précisés dans le tableau de garanties. La prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
Est réputé accident de la circulation, l'accident :
provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre.
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
OPTIQUE (3)
L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à
+ 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus.
En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.
Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.
DENTAIRE (4)
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
AIDES AUDITIVES (5)
L’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties, dans la limite du plafond des Contrats Responsables (1700€/oreille).
En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des « contrats responsables ».
LES PLUS (6)
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline (numéro ADELI ou RPPS ou FINESS).
La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.
Exemples de remboursement (à titre indicatif, sans valeur contractuelle)
Contrat d’assurance santé responsable (2) Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) (3) Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) Reste à charge
Hospitalisation
Forfait Journalier hospitalier
(hébergement) 20 € (15€ en service psychiatrie) 0,00 € 0,00 € 20 € (15 €) 0,00 €
Chambre particulière (sur demande du patient)
Non connu (NC) Non remboursé Non remboursé 96,60 € Selon les frais engagés
Séjours avec actes lourds
L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé
Frais de séjour
Différent selon public/privé
BR
BR – 24 €
24 €
0,00 €
Frais de séjour en secteur privé 794,12 € 794,12 € 770,12 € 24,00 € 0,00 €
Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public
Frais de séjour
Différent selon public/privé
BR
80% BR
20 BR
0,00 €
Frais de séjour en secteur public 3 344,37 € 3 344,37 € 2 675,50 € 668,87 € 0,00 €
Contrat d’assurance santé responsable (2) Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) (3) Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) Reste à charge
Soins courants
Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) Tarif de convention BR 70 % BR – 2 € 30 % BR 2 € de participation forfaitaire Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans 26,50 € 26,50 € 16,55 € 7,95 € 2,00 € Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans 33,50 € 33,50 € 21,45 € 10,05 € 0,00 € Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 31,50 € 31,50 € 20,05 € 9,45 € 2,00 € Honoraires médecins adhérents OPTAM ou OPTAM-CO Dépassements maitrisés BR 70 % BR – 2 € 30 % BR + dépassement si prévu au contrat 2 € de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans 49,00 € 33,50 € 21,45 € 25,55 € 2,00 € Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 52,00 € 31,50 € 20,05 € 29,95 € 2,00 € Honoraires médecins secteur 2 (non adhérents OPTAM ou OPTAM-CO) Honoraires libres BR 70 % BR – 2 € 30 % BR + dépassement si prévu au contrat (remboursement des dépassements plafonné à 100% BR) 2 € de participation forfaitaire plus dépassement selon contrat Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 16 ans 64,00 € 23,00 € 14,10 € 29,90 € 20,00 € Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc…) 65,00 € 23,00 € 14,10 € 29,90 € 21,00 € Matériel médical Tarif moyen facturé BR 60 % BR 40 % BR + dépassement si prévu au contrat Selon contrat Ex : achat d’une paire de béquilles 25,99 € 24,40 € 14,64 € 11,35 € 0,00 €
Contrat d’assurance santé responsable (2) Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) (3) Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) Reste à charge
Dentaire
Soins et prothèses 100% santé
Honoraire limite de facturation (HLF)
BR
70 % BR
30% BR + dépassement dans la limite du
plafond des honoraires
0,00 €
Ex : pose d’une couronne céramo- métallique sur incisives, canines et premières prémolaires 500,00 € 120,00 € 84,00 € 416,00 € 0,00 €
Ex : couronne céramo-métallique sur molaires 554,00 € 120,00 € 84,00 € 456,00 € 14,00 €
Orthodontie (moins de 16 ans)
Prix moyen national
BR
100 % BR
Dépassement si
prévu au contrat
Selon contrat
Ex : traitement par semestre (6 max) 698,00 € 193,50 € 193,50 € 504,50 € 0,00 €
Optique
Équipement 100% santé Prix limite de vente (PLV) BR 60 % BR 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV4 0,00 € Ex : Verres simples et monture 42,5 € (par verre) + 30 € (monture) 12,75 € par verre + 9 € 7,65 € par verre + 5,40 € 34,85€ par verre + 24,60 € 0,00 € Ex : Verres progressifs et monture 90 € (par verre) + 30 € (monture) 27 € par verre + 9 € 16,20 € par verre + 5,40 € 73,80 € par verre + 24,60 € 0,00 € Équipement (hors 100% santé) Prix moyen national BR 60 % BR 40 % BR + dépassement si prévu au contrat, dans la limite des plafonds réglementaires Selon contrat Verre simple 107,00 € 0,05 € 0,03 € 106,97 € 0,00 € Monture 142,00 € 0,05 € 0,03 € 99,97 € 42,00 € Verre progressif 239,00 € 0,05 € 0,03 € 204,97 € 34,00 € Lentilles Prix moyen national Pas de prise en charge (dans le cas général) Pas de prise en charge (dans le cas général) Prise en charge si prévu au contrat Selon contrat Forfait annuel NC Non remboursé (dans le cas général) Non remboursé (dans le cas général) 309,12 € Selon les frais engagés Chirurgie réfractive Prix moyen national Non remboursé Non remboursé Prise en charge si prévu au contrat Selon contrat Ex opération corrective de la myopie NC Non remboursé (dans le cas général) Non remboursé 927,36 € Selon les frais engagés
Précisions éventuelles
Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés
Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé
La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l’assurance maladie complémentaire.
