ACCORD COLLECTIF DE SUBSTITUTION DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE AU SEIN DE L’UES GROUPE BIOFUTUR
Entre, d’une part, l’UES « Groupe Biofutur » Composée, au jour de signature des présentes, de
La société BIOFUTUR, au capital de 456 757 €uros, immatriculée au RCS de Pontoise sous le numéro 438 866 410, dont le siège social est situé 1 chemin des Trois Sources – 95290 L’Isle Adam ;
La société BIOOISE, au capital de 3 500 €uros, immatriculée au RCS de Pontoise sous le numéro 483 088 647, dont le siège social est situé 1 chemin des trois Sources – 95290 L’Isle Adam ;
La société ARMAINVILLIERS, au capital de 1 198 960 €uros, immatriculée au RCS de Melun sous le numéro 343 259 230, dont le siège social est situé 12, rue des Frères
Vinot – 77220 Tournan en Brie ;
La société BIO 4 L, au capital de 472.500 Euros, immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 450 168 117, dont le siège social est situé 255, rue des Pyrénées - 75020 Paris.
Représentées par M., dûment mandaté,
Ci-après désignées le «
Groupe Biofutur », Et, d’autre part,
Les organisations syndicales représentatives au niveau de l’UES :
La CFTC représentée par M.;
La CGT représentée par Mme;
Ci-après désignées les «
Organisations Syndicales »,
Ci-après désignées ensemble les «
Parties ».
Sommaire TOC \o "1-3" \h \z \u Préambule PAGEREF _Toc121831910 \h 3 Article 1 : OBJET PAGEREF _Toc121831911 \h 4 Article 2 : CHAMP D’APPLICATION DE L’ACCORD PAGEREF _Toc121831912 \h 4 Article 3 : CARACTERE OBLIGATOIRE DE L’ADHESION AU REGIME SOCLE PAGEREF _Toc121831913 \h 4 3.1 L’adhésion des salariés au régime est obligatoire PAGEREF _Toc121831914 \h 4 3.2 Adhésion des ayants droit PAGEREF _Toc121831915 \h 6 Article 4 : COTISATION DU REGIME SOCLE PAGEREF _Toc121831916 \h 6 4.1 Montant et structure des cotisations PAGEREF _Toc121831917 \h 6 Article 5 GARANTIES DU REGIME SOCLE PAGEREF _Toc121831918 \h 7 Article 6 : MAINTIEN DES GARANTIES DU REGIME SOCLE PAGEREF _Toc121831919 \h 7 6.1 Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu PAGEREF _Toc121831920 \h 7 6.2 Cas des salariés dont le contrat de travail est rompu PAGEREF _Toc121831921 \h 8 Article 7 : REGIME OPTIONNEL PAGEREF _Toc121831922 \h 8 7.1 Adhésion des salariés PAGEREF _Toc121831923 \h 8 7.2 Garanties du régime optionnel PAGEREF _Toc121831924 \h 9 7.3 Montant, structure et financement des cotisations PAGEREF _Toc121831925 \h 9 Article 8 : INFORMATION PAGEREF _Toc121831926 \h 10 8.1 Information individuelle PAGEREF _Toc121831927 \h 10 8.2 Information collective PAGEREF _Toc121831928 \h 10 Article 9 : PRISE D’EFFET ET DUREE PAGEREF _Toc121831929 \h 10 Article 10 : Garanties PAGEREF _Toc121831930 \h 10 Article 11 : SUIVI DE L’ACCORD ET CLAUSE DE RENDEZ-VOUS PAGEREF _Toc121831931 \h 10 Article 12 : DENONCIATION ET REVISION PAGEREF _Toc121831932 \h 10 Article 13 : DEPOT PAGEREF _Toc121831933 \h 11
En application des dispositions des articles L. 911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale et après information et consultation du comité central d’entreprise, les Parties se sont réunies pour modifier les modalités de la couverture complémentaire santé collective dont bénéficie le personnel de l’UES Groupe Biofutur.
En effet, l’assureur actuel a indiqué à la direction que le taux de cotisation augmenterait au 1er janvier 2023 de 6%.
De ce fait, la Direction a profité de son appartenance au Groupe Inovie pour rechercher une solution afin de limiter cette hausse.
Le Groupe INOVIE étant en partenariat avec le courtier d’assurance WILLIS TOWERS WATSON France, celui-ci s’est proposé d’effectuer un appel d’offre. Il en est ressorti une proposition permettant une baisse des taux de cotisations pour des prestations identiques.
A compter de sa date d’entrée en vigueur, le présent accord se substitue à l’ancien accord collectif daté du 18 décembre 2017 relatif à la mise en place d’une couverture complémentaire santé collective au sein de l’UES Groupe Biofutur. Article 1 : OBJET Le présent accord institue un régime de couverture complémentaire santé faisant l’objet d’un contrat d’assurance collectif souscrit par le Groupe Biofutur au bénéfice des salariés et des membres éventuels de leur famille.
Il a pour objet d’organiser les conditions d’adhésion des salariés au contrat d’assurance collectif souscrit par l’intermédiaire de WILLIS TOWERS WATSON France.
Conformément aux modalités prévues à l’article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, le choix de l’organisme assureur et de l’intermédiaire fera l’objet d’un réexamen quinquennal. Ces dispositions n’interdisent pas, avant le réexamen, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement par l’employeur du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative de la présente décision.
Il est institué par le présent accord un régime SOCLE ainsi qu’un régime optionnel.
Article 2 : CHAMP D’APPLICATION DE L’ACCORD Le présent accord est institué au profit de l’ensemble du personnel de l’UES Groupe Biofutur.
Article 3 : CARACTERE OBLIGATOIRE DE L’ADHESION AU REGIME SOCLE 3.1 L’adhésion des salariés au régime est obligatoire
Cette obligation d’adhésion résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés dans l’entreprise. Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations prélevée sur leur bulletin de paie.
Toutefois, en application des dispenses de droit énumérées aux articles L. 911-7 III alinéas 2 et 3, L. 911-7-1 et D. 911-2 et suivants du Code de la sécurité sociale, Ont la possibilité de refuser d’adhérer au présent régime, sous réserve de justifier de leur situation, les salariés qui bénéficient pour les mêmes risques, de l’une des situations ci-après énumérées, au moment de l’embauche, ou à la date à laquelle prennent effet les couvertures :
Les salariés qui bénéficient pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayant droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi, en tant que bénéficiaires de l’un des dispositifs suivants :
Les salariés déjà bénéficiaires d’une couverture collective d’entreprise remplissant les conditions mentionnées à l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale par ailleurs.
(
ATTENTION la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise par exemple, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.)
Les salariés bénéficiaires du régime d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle.
Les salariés bénéficiaires du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières.
Les salariés bénéficiaires du régime de protection sociale complémentaire des fonctions publiques d’État et territoriale en application des décrets n°2007-1373 du 19 septembre 2007 et n°2011-1474 du 8 novembre 2011.
Les salariés bénéficiaires d’un contrat d’assurance groupe issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994 (dispositif « loi Madelin »).
Les salariés couverts par ailleurs à titre individuel pour les frais de santé au moment de leur embauche. Ces salariés, sont tenus de justifier de leur situation. A l’échéance de leur contrat, ils seront tenus de cotiser au régime ;
Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire santé en application de l'article L. 861-3 du CSS. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
Les salariés titulaires d'un CDD ou d'un contrat de mission dont la durée de couverture obligatoire au présent régime serait inférieure à 3 mois, et sous réserve de justifier d'une couverture de frais de santé responsable ;
De surcroît ils pourront également solliciter le bénéfice du versement du chèque santé, s’ils en remplissent les conditions prévues à l’article L. 911-7-1 du Code de la sécurité sociale. A défaut de demande de dispense, adressée à l’employeur dans les 4 jours suivant la date de leur embauche ou de la date de prise d’effet des couvertures par ailleurs, les salariés seront obligatoirement affiliés au régime.
En outre, ont également la possibilité de refuser d’adhérer au présent régime, à tout moment, les salariés qui bénéficient pour les mêmes risques, de l’une des situations ci-après énumérées :
Sous réserve de justifier de leur situation :
Les salariés en couple travaillant dans la même entreprise, ont le choix d’adhérer individuellement ou ensemble au régime.
En cas d’adhésion individuelle : chaque salarié adhère pour son propre compte. En cas d’adhésion couple : seul un des deux membres du couple doit adhérer en propre au régime, l’autre pouvant l’être en qualité d’ayant droit.
Sans devoir justifier de leur situation par la production d’un justificatif :
Les salariés travaillant à temps partiel et/ou les apprentis, dès lors que leur part de cotisation est supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute et qu’elle n’est pas prise en charge par l’employeur.
À défaut de demande de dispense, adressée à l’employeur dans les 4 jours suivant leur embauche, les salariés seront obligatoirement affiliés au régime. Ils pourront faire par la suite cette demande à tout moment.
La demande de dispense comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
Chaque salarié devra, pour la bonne forme, retourner le coupon-réponse joint au présent accord. Toute demande de dispense d’affiliation devra donc être formulée par écrit au moyen de ce coupon, et donner lieu à la production des justificatifs nécessaires au moment de la demande de dispense d’affiliation et, le cas échéant, chaque année.
Dans les cas énumérés, les salariés entrant dans l’une des catégories ci-dessus seront tenus de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation dérogatoire.
3.2 Adhésion des ayants droit L’adhésion au régime institué par le présent accord est obligatoire pour les ayants droit des salariés définis au contrat d’assurance. Dans ce cas, la contribution de l’employeur versée au bénéfice de l’ayant droit est exclue de l’assiette des cotisations de sécurité sociale. Les ayants droit pourront être dispensés d’adhérer au régime institué par le présent accord sans remise en cause de l’exclusion d’assiette s’ils entrent dans l’un des cas de dispenses écrites mentionnées à l’article 3.1 ci-dessus. Toute demande de dispense d’affiliation devra être formulée par écrit auprès du service des Ressources Humaines et donner lieu à la production des justificatifs nécessaires tous les ans. Chaque salarié déclarant ne pas avoir d’ayant droit devra fournir une attestation sur l’honneur. Article 4 : COTISATION DU REGIME SOCLE 4.1 Montant et structure des cotisations Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre le Groupe Biofutur et l’organisme assureur. Pour information, à la date de signature du présent accord, ce montant est de :
Isolé : 1,63 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) ;
Famille : 3,75 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Ce taux de cotisation est susceptible d’évoluer dans le temps, en fonction notamment de la consommation médicale, des résultats techniques du contrat d’assurance et de la législation. Toute évolution ultérieure éventuelle sera répartie entre l’employeur et le salarié selon les répartitions définies ci-dessous.
4.2 Financement des cotisations Le financement des cotisations mentionnées à l’article 4.1 ci-dessus sera réparti de la manière suivante :
Isolé: part patronale 50% / part salariale 50% ;
Famille: part patronale 50% / part salariale 50%.
Article 5 GARANTIES DU REGIME SOCLE La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par le Groupe Biofutur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés.
La nature des garanties et le montant des prestations accordées aux salariés en application du régime socle institué par le présent accord sont déterminés par tableau annexé (annexe n°1).
Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés au contrat et sur le financement de la cotisation défini dans les conditions ci-dessus.
Le régime est adapté au cahier des charges du contrat « responsable », de sorte que les garanties Frais de Santé seront si nécessaire adaptées au regard de l’évolution dudit cahier des charges. Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au présent régime. Cet ajustement interviendra automatiquement lors de l’entrée en vigueur du (ou des) texte(s) susvisé(s). Conformément aux dispositions de l’article L. 141-4 du Code des assurances, une notice d’information décrivant les garanties assurées est remise à chaque salarié concerné. En sa qualité de souscripteur, l’employeur informera également les salariés de toute modification des garanties ou de leurs conditions de mise en œuvre. Article 6 : MAINTIEN DES GARANTIES DU REGIME SOCLE
6.1 Cas des salariés dont le contrat de travail est suspendu L’adhésion est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors que le salarié bénéficie, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la société, ou d’un revenu de remplacement versé par l’employeur. L’adhésion des salariés est également maintenue en cas de congé maternité et paternité.
Dans cette hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.
L’affiliation des salariés dont le contrat de travail suspendu ne donne pas lieu à indemnisation (par exemple congé parental, création d’entreprise, sans solde, sabbatique, etc.) est maintenue, sous réserve que le salarié s’acquitte de la cotisation globale définie par le présent accord (part patronale et part salariale). Les salariés dont la suspension du contrat de travail est non indemnisée ont la possibilité de solliciter le bénéfice du présent régime en contrepartie du paiement intégral des cotisations.
Dans l’hypothèse où le précompte de la cotisation salariale serait impossible, le salarié est tenu d’adresser, dans les 30 jours suivants la suspension de son contrat, un relevé d’identité bancaire au gestionnaire du régime, ainsi qu’une autorisation de prélèvement de sa cotisation.
6.2 Cas des salariés dont le contrat de travail est rompu
Maintien des garanties au titre de la portabilité
Les salariés dont la rupture du contrat de travail (hormis en cas de licenciement pour faute lourde) ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage, ainsi que leurs ayants droit, pourront bénéficier du maintien du régime institué par le présent accord dans le cadre de la réglementation en vigueur, sous réserve d’en justifier auprès de l'organisme assureur.
Maintien individuel des garanties frais de santé au titre de l’article 4 de la Loi Evin n° 89-1009
Les anciens salariés bénéficiaires d’un revenu de remplacement (rente d’incapacité, d’invalidité, pension de retraite ou indemnité chômage) bénéficient d’un maintien de leurs garanties sous réserve d’en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient de leur droit à la portabilité.
Ce maintien de garanties s’applique aux ayants droit de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès. Dans le même temps, L’employeur en informe l’organisme, qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès. Article 7 : REGIME OPTIONNEL Il est proposé, en complément du régime de base détaillé ci-dessus, un régime optionnel à la charge exclusive du salarié.
7.1 Adhésion des salariés Au moment de l’affiliation au contrat collectif de complémentaire santé, chaque salarié a la possibilité d’adhérer également, pour lui et sa famille, au régime optionnel. Les bénéficiaires rattachés au régime socle doivent être tous affiliés au régime optionnel lorsque le salarié y souscrit. En cas de changement de situation de famille, les salariés auront la possibilité de changer de garanties dans les 3 mois qui suivent ce changement ; les nouvelles garanties prenant effet le 1er jour du mois suivant la réception de la demande.
La situation de famille prise en compte est celle au moment de la demande.
7.2 Garanties du régime optionnel La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par le Groupe Biofutur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés.
La nature des garanties et le montant des prestations accordées aux salariés en application du régime optionnel institué par le présent accord sont déterminés par tableau annexé (annexe n° 1).
Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés au contrat et sur le financement de la cotisation défini dans les conditions ci-dessus.
Le régime est adapté au cahier des charges du contrat « responsable », de sorte que les garanties Frais de Santé seront si nécessaire adaptées au regard de l’évolution dudit cahier des charges. Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au présent régime. Cet ajustement interviendra automatiquement lors de l’entrée en vigueur du (ou des) texte(s) susvisé(s).
Conformément aux dispositions de l’article L. 141-4 du Code des assurances, une notice d’information décrivant les garanties assurées est remise à chaque salarié concerné. En sa qualité de souscripteur, l’employeur informera également les salariés de toute modification des garanties ou de leurs conditions de mise en œuvre7.1 Montant de la cotisation.
7.3 Montant, structure et financement des cotisations Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre le Groupe Biofutur et l’organisme assureur. Pour information, à la date de signature du présent accord, ce montant est de :
Isolé : 0,23% du plafond mensuel de la sécurité sociale ;
Famille : 0,58 % du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Ce taux de cotisation est susceptible d’évoluer dans le temps en fonction notamment de la consommation médicale, des résultats techniques du contrat d’assurance et de la législation.
Les cotisations du régime optionnel sont à la charge exclusive du salarié.
Article 8 : INFORMATION
8.1 Information individuelle En sa qualité de souscripteur d’un contrat d’assurance collectif, le Groupe Biofutur remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée, émanant de l’organisme assureur et résumant les garanties et leurs modalités d’application.
8.2 Information collective Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique central sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties du régime de remboursement de frais de santé.
En outre, chaque année les représentants du personnel auront connaissance du rapport annuel de l’assureur sur les comptes de la convention d’assurance. Article 9 : PRISE D’EFFET ET DUREE Le présent accord entre en vigueur à compter du 1er janvier 2023.
Il est conclu pour une durée indéterminée. Article 10 : Garanties Il est précisé que les garanties ne constituent, en aucun cas, un engagement de l’employeur et relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur. Article 11 : SUIVI DE L’ACCORD ET CLAUSE DE RENDEZ-VOUS Les Parties signataires s’engagent toutefois à se réunir tous les deux ans pour :
Discuter d’une éventuelle révision du présent accord, au vu des enseignements tirés de son application ;
Suivre la mise en œuvre du présent accord.
Par ailleurs, en cas d'évolution législative ou conventionnelle susceptible de remettre en cause tout ou partie des dispositions du présent accord, les Parties conviennent de se réunir à nouveau, dans un délai de trois mois après la publication de ces textes, afin d'adapter lesdites dispositions. Article 12 : DENONCIATION ET REVISION Les Parties s’accordent à reconnaître que le présent accord ne constitue pas un texte immuable et définitif et qu’il pourra être révisé en fonction de l’évolution de la situation du Groupe Biofutur, des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles.
Le présent accord pourra ainsi être révisé conformément aux dispositions légales.
Le présent accord pourra également être dénoncé en tout ou partie par l’une ou l’autre des Parties, conformément aux dispositions de l’article L. 2261-9 et suivants du Code du travail.
Dans ce cas, les dispositions de l’accord continueront de produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur de l’accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du délai de préavis de 3 mois.
En cas d’échec des négociations ouvertes à la suite d’une telle dénonciation partielle, les dispositions dénoncées cesseront de produire effet au terme du délai de préavis et, s’il y a lieu, de la période de survie prévue à l’article L. 2261-10 du Code du travail, sans faire obstacle au maintien en vigueur des autres dispositions – non dénoncées – du présent accord.
La dénonciation devra être notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception, par la partie dénonciatrice à l’autre partie, et devra donner lieu à dépôt, conformément à l’article L. 2261-9 du Code du travail. Article 13 : DEPOT Le présent accord ainsi que les pièces listées à l’article D. 2231-7 du Code du travail seront déposés sur la plateforme de téléprocédure du Ministère du Travail via le site internet « www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr ». Un exemplaire original du présent accord sera remis au secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes. Le présent accord sera porté à la connaissance du personnel par voie d’affichage. Il sera en outre transmis pour information aux instances représentatives du personnel.
Un exemplaire original sera remis à chaque Organisation Syndicale, par courrier recommandé avec accusé de réception ou en main propre contre décharge.
Fait à l’Isle Adam Le 13 décembre 2022 En 5 exemplaires
SIGNATURES DES « PARTIES »
Pour l’UES Groupe Biofutur M., en qualité de, dûment mandaté.
Pour les organisations syndicales représentatives :
Le syndicat CFTC représenté par M. en sa qualité de Délégué syndical Central ;
Le syndicat CGT représenté par Mme en sa qualité de Délégué syndical Central.
ANNEXE n° 1 TABLEAU GARANTIES REGIME SOCLE ET OPTION 1
Garanties en complément
Régime de Base
Option 1 facultative
de la Sécurité sociale
(Adhésion obligatoire)
(En complément de la Base)
HOSPITALISATION médicale, chirurgie & maternité
Frais de séjour
Établissement conventionné 100% FR
Établissement non conventionné 170% BR +100% BR
Honoraires
Secteur 1 ou adhérent DPTAM 170% BR +100% BR Non adhérent DPTAM ou non conventionné TM + 100% BR -
Forfait Patient Urgence (FPU)
100% FR
Forfait journalier hospitalier
100% FR
Chambre particulière (par jour)
60 € 20 €
Chambre particulière ambulatoire (par jour)
25 € 7 €
Lit d'accompagnant - enfant de moins de 16 ans (par jour)
60 € 20 €
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, visites généralistes - Médecin secteur 1 ou adhérent DPTAM 100% BR +50% BR Consultations, visites généralistes Non adhérent DPTAM ou non conventionné TM + 50% BR +50% BR Consultations, visites spécialistes - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 100% BR +60% BR Consultations, visites spécialistes - Non adhérent DPTAM ou non conventionné TM + 50% BR +50% BR Actes de chirurgie / technique - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 100% BR +50% BR Actes de chirurgie / technique - Non adhérent DPTAM ou non conventionné TM + 50% BR +50% BR
Analyses & Examens de laboratoires
Acte pris en charge par la Sécurité sociale 100% TM
Honoraires paramédicaux (*)
Actes pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR +40% BR
Imagerie médicale
Radiologie / Échographie - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 100% BR +50% BR Radiologie / Échographie - Non adhérent DPTAM ou non conventionné TM + 50% BR +50% BR
Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité sociale 100% TM
Matériel médical (hors aides auditives)
Appareillages, prothèses, produits et prestations diverses pris en charge par la Sécurité sociale 40% BR + 400€ 100 € (*) Dont le dispositif MonPsy, qui permet de bénéficier de séances d’accompagnement psychologique prises en charge par l’Assurance Maladie et la Complémentaire santé dès l’âge de 3 ans.
AIDES AUDITIVES - Prise en charge d’une prothèse / oreille / période de 4 ans
Équipements « 100 % santé »(1) de classe I 100% PLV (Sécurité sociale + 100% PLV (Sécurité sociale +
Complémentaire santé) Complémentaire santé) Équipements « hors 100% Santé » de classe II
Garanties en complément
Régime de Base
Option 1 facultative
de la Sécurité sociale
(Adhésion obligatoire)
(En complément de la Base)
Aides auditives bénéficiaire jusqu'à 20 ans 40% BR + 400€ / prothèse +100€ / prothèse Aides auditives bénéficiaire plus de 20 ans 40% BR + 400€ / prothèse +100€ / prothèse Remboursement limité à 1700€ - MR par oreille Consommables et accessoires (piles, embouts …) pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR
(1) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe I à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.
Soins conservateurs et radiologie dentaire 100% TM
Soins chirurgicaux et actes techniques 100% BR +70% BR Inlays/Onlays à tarif maitrisés et libres pris en charge par la sécurité sociale (2) (3) 80% BR +50% BR
Prothèses hors « 100% Santé » (ensemble des actes prothétiques inscrits à la CCAM)
Limitation annuel (au-delà du plafond, maintien du remboursement à 100% PLV-MR pour les actes 100% santé et remboursement TM+25% BR pour les autres actes)
Maximum 3 dents
Maximum 3 dents
Inlays Core 150% BR +50%BR Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres prises en charge par la Sécurité sociale (2) (3) - dents du sourire (incisives, canines et premières pré-molaires) 230% BR +50% BR - dents du fond de bouche (autres prothèses) 180% BR +50% BR Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale 200 € / dent +200 € / dent
(Maxi 3 dents / an) (Maxi 3 dents / an)
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (par semestre de soin) 200% BR +50% BR Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 200% BR reconstituée +50% BR reconstituée
Implantologie : bilan pré-implantaire, implant intraosseux (racine), inlay core et bridge sur implant
Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale
300 € / année civile +100 € / année civile (1) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires limites de facturation (HLF). Le cumul des remboursements de la Sécurité Sociale et de vos assurances complémentaires santé ne peut excéder le HLF. (2) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités. Le cumul des remboursements de la Sécurité Sociale et de vos assurances complémentaires santé ne peut excéder le HLF.(3) cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités.
OPTIQUE (1)
Équipements « 100 % santé » - Monture & Verres de classe A (2) (y compris prestation d'appairage / prestation d'adaptation / supplément pour verres avec filtre)
Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale 150 € / an, au-delà 100% TM +10 € / an
Garanties en complément
Régime de Base
Option 1 facultative
de la Sécurité sociale
(Adhésion obligatoire)
(En complément de la Base)
Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale y compris jetables 100 € / an +20 € / an
Autres prestations optique
Chirurgie réfractive 400 € / œil / an +100 € / œil / an (1) faculté de prise en charge : Renouvellement à compter de la date d'acquisition :Tous les 2 ans pour les adultes et enfants de 16 ans inclus et + ; Tous les ans pour les enfants de + 6 ans et de – 16 ans ;Tous les 6 mois pour les enfants de – 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage, sinon renouvellement tous les ans.Exceptions :Renouvellement anticipé possible pour raisons médicales,2 équipements autorisés (vision de près et de loin) si intolérance : pour les assurés présentant un déficit de vision de près et de loin et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties prévoient une prise en charge de deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits. Les plafonds de prise en charge des contrats responsables et les périodicités de renouvellement sont applicables à chacun des équipements.(2) tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale.(3) en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la classe B.
AUTRES POSTES
Transports
Transports pris en charge par la Sécurité sociale TM + 100% BR
Maternité
Forfait naissance (par enfant), doublé en cas de naissances multiples 150 € 50 € Chambre particulière (par jour) 60 € 20 €
Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale
Frais engagés plafonnés par année civile (frais de surveillance, hébergement et transport) 20% BR +TM + 80% BR
Médecine douce & actes de prévention (1)
Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, acupuncteur, diététicien ou nutritionniste, psychologue et psychothérapeute 25 € / séance +10 € / séance
(Maxi 4 séances / an) (Maxi 5 séances / an) Diététicien enfant de moins de 16 ans 50 € / an +30 € / an Examen de dépistage de l'ostéoporose (ostéodensitométrie) entre 50 et 65 ans 50 € / an +60 € / an Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale 50 € / an +70 € / an Sevrage tabagique 50 € / an +100€ / an
Allocations obsèques salarié, conjoint, enfant à charge
Moins de 12 ans, prestations limitées au frais réels 10% PMSS
De 12 ans et plus, prestations limitées au frais réels 10% PMSS
Garantie Assistance Vie Quotidienne
Oui
Téléconsultation
Oui
Actes de prévention (tout acte de prévention pris en charge par la Sécurité sociale)
100% TM
(1) Le praticien doit être inscrit à l'un des répertoire suivant encadrant son niveau de qualification : ADELI, RPPS, RNE ou SIRET. Les acupuncteurs doivent être des médecins inscrits au Conseil de l'ordre des médecins et titulaires d'un diplôme d'État appelé "capacité de médecin en acupuncture" ou des chirurgiens-dentistes ou des sage-femmes titulaires d'un diplôme interuniversitaire.
Grille optique
Régime de base
Option 1
(En complément de la base)
Enfants
Adultes
Enfants
Adultes
Type de verre
Remboursement par verre
Unifocal
Sphère de - 6 à + 6 60 € 90 € 20 20 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 70 € 100 € 20 25 Sphère <-10 ou > + 10 80 € 115 € 20 15 Cylindre < + 4 sphère de -6 à +6 70 € 100 € 20 25 Cylindre < + 4 sphère < -6 à > +6 80 € 110 € 30 20 Cylindre > + 4 sphère de -6 à +6 95 € 125 € 15 15 Cylindre > + 4 sphère < -6 à > +6 110 € 140 € 30 10
Multifocal
Sphère de -4 à + 4 130 € 160 € 20 20 Sphère de < - 4 à > à + 4 140 € 170 € 20 20 Sphère de - 8 à + 8 tout cylindre 155 € 190 € 15 10 Sphère de < - 8 à > + 8 tout cylindre 170 € 200 € 10 10
