Avenant 7 à l'accord du 17 juin 2009 sur le régime d'assurance complémentaire santé au bénéfice des salariés agricoles non cadres des exploitations agricoles et des CUMA de Picardie, des exploitations de cultures spécialisées de l'Aisne, des Entreprises d
Application de l'accord Début : 01/01/2021 Fin : 01/01/2999
Avenant n°7 à l'Accord du 17 juin 2009 sur le régime d'assurance Complémentaire santé au bénéfice des salariés agricoles non cadres des exploitations agricoles et des CUMA de Picardie, des exploitations de cultures spécialisées de l'Aisne, des entreprises des Territoires de Picardie et des propriétaires forestiers de l'Aisne.
Entre,
La FDSEA de l'Oise, la FDSEA de la Somme et l'Union des Syndicats Agricoles de l'Aisne Les Entrepreneurs des Territoires de Picardie Les FDCUMA de l'Aisne, de l'Oise et de la Somme La Fédération des Propriétaires Forestiers et Sylviculteurs de l'Aisne D'une part,
Et
L'Union régionale FGA-CFDT Le Syndicat CFTC Agriculture de Picardie L'Union régionale FNAF-CGT La FGTA- FO Le Syndicat National des cadres d’entreprises agricoles CFE-CGC D’autre part,
À LA SUITE DE NÉGOCIATION ET D’ACCORD ENTRE LES PARTIES, IL A ÉTÉ CONVENU CE QUI SUIT:
PRÉAMBULE
Les partenaires sociaux ont souhaité améliorer les garanties Optique et Dentaire prévues par le régime d’assurance Complémentaire santé instauré par l’Accord du 17 juin 2009, modifié par ses avenants n° 1 du 4 avril 2013, N° 2 du 13 juin 2014, n° 3 du 16 octobre 2015, N° 4 du 30 août 2016, n° 5 du 5 octobre 2018 et n° 6 du 9 octobre 2019. Aussi, les modifications suivantes sont apportées au régime d’assurance Complémentaire santé instauré par l’Accord du 17 juin 2009.
ARTICLE 1
L’Annexe n° 1 à l’article 1er – TABLEAU DES GARANTIES, figurant à l’avenant n° 6 du 9 octobre 2019 à l'Accord du 17 juin 2009 sur le régime d'assurance Complémentaire santé au bénéfice des salariés agricoles non cadres des exploitations agricoles et des CUMA de Picardie, des exploitations de cultures spécialisées de l'Aisne, des entreprises des Territoires de Picardie et des propriétaires forestiers de l'Aisne est abrogé et remplacé, à effet du 1er janvier 2021, par le texte suivant :
ANNEXE 1 - TABLEAU DES GARANTIES
Les pourcentages indiqués dans le tableau ci-après s’appliquent sur le montant servant de base (BR) au régime obligatoire de protection sociale français (RO) sauf mention contraire. Le cumul des remboursements du régime obligatoire de protection sociale et de l’organisme assureur ne peut excéder le montant des frais réellement engagés (FR). Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire (article L.160-13 du code de la Sécurité sociale) ne pourront donner lieu à remboursement.
Les garanties exprimées en pourcentage de la BR s’entendent part du régime obligatoire de protection sociale non comprise.
BASE
HOSPITALISATION
Frais de séjour conventionné 100 % TM
non conventionné 100 % TM Honoraires médecin adhérent à un DPTAM 100 % TM + 155 % BR
médecin non adhérent à un DPTAM 100 % TM + 100 % BR Actes chirurgicaux médecin adhérent à un DPTAM 100 % TM + 155 % BR
médecin non adhérent à un DPTAM 100 % TM + 100 % BR Forfait journalier hospitalier(1) 100 % FR Participation forfaitaire « actes lourds » 100 % FR Frais d'accompagnement tout ayant droit inscrit au contrat, par jour dans la limite par an et par personne assurée de : 25 €10 Jours Chambre Particulière y compris Maternité, y compris ambulatoire, par jour 40 Euros Hospitalisation à l'étranger (RO français(2)) 120 % BR
LE + MATERNITÉ
Indemnité de naissance(*), par maternité (*)Pour les dépassements d’honoraires des praticiens non adhérent à un DPTAM, dans la limite de 100 % TM + 100 % BR 33 % PMSS
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux généraliste adhérent à un DPTAM 60 % BR
généraliste non adhérent à un DPTAM
40 % BR
spécialiste adhérent à un DPTAM 60 % BR
spécialiste non adhérent à un DPTAM
40 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité adhérent à un DPTAM 60 % BR
non adhérent à un DPTAM 40 % BR Radiologie et imagerie médicale Radiologie et Imagerie Médicale adhérent à un DPTAM 40 % BR
non adhérent à un DPTAM 100 % TM Honoraires paramédicaux
- Sages-femmes
60 % BR - Autres auxiliaires médicaux
100 % TM Analyses et examens de laboratoire
100 % TM Médicaments :
- Pharmacie prescrite prise en charge par le RO 100 % TM - Pharmacie prescrite non prise en charge par le RO, par an et par personne assurée NON GARANTI - Vaccins prescrits non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée NON GARANTI Matériel médical :
-Prothèses médicales et orthopédiques (hors aides auditives) prises en charge par le RO 40 % BR -Petit appareillage médical (hors optique, dentaire et aides auditives) 40 % BR -Grand appareillage médical 40 % BR Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (y compris hospitalisation) 150 % BR Médecine Douce : Ostéopathie, Chiropraxie, Acupuncture et Sophrologie 30 Euros par séance dans la limite par an et par personne assurée de : 4 séances Cures thermales prises en charge par le RO (y compris hospitalisation) :
-Frais d'hospitalisation et actes médicaux médecin adhérent à un DPTAM 100 % TM
médecin non adhérent à un DPTAM 100 % TM -Frais supplémentaires hébergement et transport, par an et par personne assurée NON GARANTI
AIDES AUDITIVES
Prise en charge d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans
Équipements 100 % santé (3)
Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Équipements hors 100 % santé
Prothèses auditives prises en charge par le RO 40 % BR dans la limite par oreille de : 1 700 Euros
BASE
OPTIQUE
Prise en charge d'un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (sauf évolution de la vue, un par an, et sauf situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés, sans délai) (4)
Équipement 100 % santé (3)
Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) dès 2020
Équipements hors 100 % santé (dont maximum 100 € pour la monture) :
Équipement optique : 1 monture et 2 verres
Adulte
Enfant
-Verres simples
350 Euros 350 Euros -Verres mixtes simple-complexe 390 Euros 400 Euros -Verres mixtes simple-très complexe 395 Euros 400 Euros -Verres complexes 410 Euros 480 Euros -Verres mixtes complexe-très complexe 415 Euros 480 Euros -Verres très complexes 430 Euros 480 Euros Lentilles prescrites prises en charge ou non par le RO, par an et par personne assurée 100 % TM + 150 Euros
DENTAIRE
Soins et prothèses 100 % santé(3)
Pris en charge dans la limite des honoraires limites de facturation
Soins et prothèses hors 100 % santé :
-Soins
100 % TM
-Inlays / Onlays 100 % TM + 150 % BR -Prothèses et inlay-cores pris en charge par le RO :avec un supplément par an et par personne assurée de : 140 % BR 450 Euros Implantologie dentaire par an et par personne assurée 300 Euros Parodontologie, par an et par personne assurée 150 Euros Orthodontie prise en charge par le RO 250 % BR
PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN
Actes et prestations de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale et pris en charge par le RO INCLUS
1Cette prestation concerne uniquement le forfait hospitalier facturé par les établissements de santé, et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux
2En cas d’hospitalisation dans un pays étranger (autre qu’un état membre de l’Union européenne ou de l'Association européenne de libre-échange), la prise en charge des frais de séjour par l’assureur sera en tout état de cause limitée aux bases indiquée.
3Tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale
4Conformément aux planchers et plafonds prévus aux articles D.911-1 et R.871-2 du code de la sécurité sociale récemment modifiés et figurant ci-après
équipement à :
verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries
Minimum : 100 € Maximum : 420 €
dont 100 € au maximum pour la monture
équipement comportant 1 verre mentionné au a) et 1 verre mentionné au c)
Minimum : 150 € - Maximum : 560 €
dont 100 € au maximum pour la monture
équipement à :
verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries
verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
Minimum : 200 € Maximum : 700 €
dont 100 € au maximum pour la monture
équipement comportant 1 verre mentionné au a) et 1 verre mentionné au f)
Minimum : 150 € - Maximum : 610 €
dont 100 € au maximum pour la monture
équipement comportant 1 verre mentionné au c) et 1 verre mentionné au f)
Minimum : 200 € - Maximum : 750 €
dont 100 € au maximum pour la monture
équipement à :
verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries
Minimum : 200 € Maximum : 800 €
dont 100 € au maximum pour la monture
Commentaires annexes
Limitations liées à l'optique
Lunettes : Prise en charge d'un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (sauf évolution de la vue, un par an, et sauf situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés, sans délai). Prise en charge d’un équipement par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur ; et sans délai pour les enfants de moins de 16 ans en cas d'évolution de la vue ou situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés. Les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu, notamment en cas d'évolution de la vue, figurent dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Définitions des verres simples, complexes et très complexes
Verres simples : Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Verres complexes : Verres unifocaux qui ne font pas partie des verres simples ; verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres très complexes : Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques qui ne font pas partie des verres complexes.
Définitions des abréviations
BR : Base de remboursement du RO.
DPTAM : Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée qui comprennent l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisée) et l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée-Chirurgie et Obstétrique).
FR : Frais réellement engagés par la personne assurée sous déduction du remboursement du RO.
TM : Ticket modérateur
RO : Régime obligatoire de protection sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale, soit 3 428 € pour l’année 2021.
ARTICLE 2
Entrée en vigueur - Extension
Le présent avenant prend effet le 1er janvier 2021. Les parties signataires demandent l’extension du présent avenant à l’Accord du 17 juin 2009.
Fait à Amiens le 09/11/2020
Pour la FDSEA de la Somme
Pour la FDCUMA de la Somme
Pour l'Union des Syndicats Agricoles de l'Aisne
Pour la Fédération des Propriétaires Forestiers et Sylviculteurs de l'Aisne
Pour la FDCUMA de l'Aisne
Pour la FDSEA de l'Oise
Pour la FDCUMA de l'Oise
Pour les Entrepreneurs des Territoires de Picardie
Pour l'Union régionale FGA-CFDT
Pour le Syndicat CFTC Agriculture de Picardie
Pour l'Union régionale de FNAF-CGT
Pour FGTA- FO
Pour le Syndicat National des cadres d’entreprises agricoles CFE-CGC
