Avenant n°11 à l’accord du 15 décembre 2004 concernant les frais de santé
au sein de l’Entreprise Generali France
Entre
Les sociétés composant l’Entreprise Generali France, représentées par , agissant sur mandat exprès,
d’une part, Et
Les organisations syndicales représentatives signataires d’autre part
PREAMBULE
Le 15 décembre 2004, un accord à durée indéterminée a institué à compter du 1er janvier 2005 un régime collectif de remboursement des frais de santé au bénéfice des collaborateurs relevant de l’entreprise Generali France.
Le 19 décembre 2005, pour répondre aux conditions des contrats dits « responsables » posées par le décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005, l’avenant n°1 a apporté les aménagements nécessaires à l’accord sur les frais de santé du 15 décembre 2004.
Le 19 décembre 2007, pour respecter le principe général d’équilibre économique des régimes posé par l’article 9.2 de l’accord du 15 décembre 2004 à la suite du constat des résultats déficitaires des régimes facultatifs par la commission de suivi réunie le 9 octobre 2007, l’avenant n° 2 a majoré le taux de cotisation des régimes facultatifs concernant les retraités et les ex-salariés autres que retraités. Il a également précisé l’application aux régimes des conditions des contrats dits responsables.
Le 8 janvier 2009, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2009, il a été instauré une contribution de solidarité à la charge des assurances complémentaires santé à effet du 1er janvier 2009. L’avenant n° 3 a donc majoré les cotisations en conséquence. Ledit avenant a également majoré le taux de cotisation des régimes facultatifs, concernant les retraités et les ex-salariés. Enfin, il a été instauré une franchise annuelle ainsi que la suppression de la garantie Protection Juridique Médicale.
La loi du 29 décembre 2010 relative au financement de la Sécurité Sociale pour 2011 a créé une taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 3,5% sur les contrats d’assurance de frais médicaux responsables et solidaires a été créée. Cette nouvelle taxation était applicable à compter du 1er janvier 2011.
Par avenant n°4 du 8 février 2011, les taux de cotisations ont été majorés tant pour le Régime Général et le Régime Particulier, que pour le régime facultatif des retraités et ex-salariés.
L’avenant n°5 du 18 mai 2011 a instauré un régime alternatif pour les inactifs, notamment les retraités et ex-salariés.
Par avenant n°6 du 21 décembre 2011, les taux de cotisations ont été majorés tant pour le Régime Général et le Régime Particulier, que pour le régime facultatif des retraités et ex-salariés.
Par avenant n° 7 du 10 janvier 2014 les taux de cotisations pour le régime facultatif des retraités et ex-salariés ont été majorés. Par ailleurs, ce même avenant a majoré les taux de cotisations à effet du 1er janvier 2014 pour le Régime Général et a prévu une majoration des taux à effet du 1er janvier 2015, le pourcentage de cette dernière majoration pouvant varier en fonction du rapport Sinistres à Primes prévisionnel 2014 constaté en septembre 2014.
Par avenant n° 8 du 15 janvier 2015 les taux de cotisation du régime obligatoire ont été majorés dans les conditions prévues par l’avenant n° 7, tenant compte du rapport Sinistres à Primes prévisionnel 2014 constaté en septembre 2014, inférieur à 100 %. Les taux de cotisation des régimes facultatifs ont également été majorés.
Dans le cadre de l’avenant n°9 conclu le 21 septembre 2015, les parties signataires ont pris en compte les nouvelles conditions des contrats ″responsables″ telles que précisées dans le décret du 18 novembre 2014 et aménagé, à effet du 1er janvier 2016, les prestations et les cotisations du Régime Général et des Régimes Facultatifs. Les dispositions de cet avenant du 21 septembre 2015 ont été précisées par l’avenant n°10 du 29 avril 2016.
En septembre 2018, après avoir informé et consulté le Comité Central de l’Entreprise Generali France, la Direction, souhaitant simplifier et optimiser la gestion de la couverture de prévoyance et de frais de santé de ses collaborateurs, a procédé à :
la résiliation, à effet du 31 décembre 2018, de l’adhésion des Sociétés composant l’entreprise Generali France au BCAC,
et la souscription, à effet du 1er janvier 2019, de contrats d’assurance directement auprès de Generali Vie,
pour la couverture des garanties Santé et Prévoyance définies par le règlement du Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) de Branche pour les collaborateurs de l’entreprise, sans en changer les garanties et les cotisations.
Une négociation s’est engagée le 20 décembre 2018 afin de définir des garanties « fusionnées » et de mettre en place un dispositif de Santé et de Prévoyance rationalisé et optimisé pour les collaborateurs de l’Entreprise avec un seul assureur, une cotisation unique et un flux unique de prestations. Cette négociation s’est poursuivie les 28 mars, 25 avril et 3 mai 2019. Au-delà la poursuite de l’objectif de fusion des deux régimes en vigueur au moment l’entrée en vigueur du présent avenant (RPP et régime supplémentaire Generali défini par l’accord conclu en décembre 2004), elle a également permis aux parties signataires :
de veiller à ce que les garanties définies dans le cadre du présent avenant soient au moins équivalentes à celles définies au niveau de la Branche par le RPP,
de baisser, à effet du 1er juillet 2019, les cotisations versées par les collaborateurs pour financer leur régime de frais de santé,
de baisser de 3% les cotisations des inactifs (Régimes de Base et Alternatif),
d’améliorer certaines garanties du régime de frais de santé, les garanties d’assistance et d’ouvrir aux collaborateurs le bénéfice des services de Téléconsultation,
de prendre en compte les évolutions apportées par la réforme dite « 100% santé » et le décret du 11 janvier 2019 qui précise les modalités de la mise en place progressive du remboursement intégral (reste à charge zéro) par la sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds,
de garantir une stabilité du financement du régime en se prémunissant de toute majoration des cotisations sur les exercices 2019, 2020 et 2021.
Dans ce contexte, les parties signataires conviennent des dispositions suivantes.
SOMMAIRE
TOC \h \z \t "Style1 - Titre 1;1;Style2 - Article 1;2;Style3 - 5-1;3" TITRE IRÉGIME GÉNÉRAL PAGEREF _Toc7645024 \h 4
Article 1Affiliation au Régime Général PAGEREF _Toc7645025 \h 4 Article 2Garanties PAGEREF _Toc7645026 \h 4 Article 3Taux, assiette et répartition des cotisations pour le Régime Général PAGEREF _Toc7645027 \h 8 Article 4Clause de stabilité des Cotisations finançant le Régime Général PAGEREF _Toc7645028 \h 8 Article 5Suivi des évolutions du RPP et de leurs incidences sur le Régime Général PAGEREF _Toc7645029 \h 9
TITRE IIRÉGIMES FACULTATIFS DES INACTIFS PAGEREF _Toc7645030 \h 9
Article 6Garanties PAGEREF _Toc7645031 \h 9 6.1Limites des remboursements du Régime de base PAGEREF _Toc7645032 \h 9 6.2Limites des remboursements du Régime alternatif PAGEREF _Toc7645033 \h 9 Article 7Cotisations des Régimes Facultatifs PAGEREF _Toc7645034 \h 12 7.1Cotisations du Régime de base PAGEREF _Toc7645035 \h 12 7.2Cotisations du Régime alternatif PAGEREF _Toc7645036 \h 12
TITRE IIIINFORMATION DES COLLABORATEURS PAGEREF _Toc7645037 \h 13
TITRE IVDISPOSITIONS GÉNÉRALES PAGEREF _Toc7645038 \h 13
Article 8Durée et entrée en vigueur PAGEREF _Toc7645039 \h 13 Article 9Dépôt et publicité PAGEREF _Toc7645040 \h 13
RÉGIME GÉNÉRAL
Les prestations définies par le présent avenant sont au moins équivalentes à celles définies par les dispositions des conventions collectives applicables aux personnels bénéficiaires. Une annexe 1 définit les adaptations des prestations nécessaires à la prise en compte du décret du 11 janvier 2019 sur le 100 % santé aux échéances de 2020 et 2021.
Affiliation au Régime Général
Il est rappelé que, depuis le 1er janvier 2016 et conformément aux termes de l’avenant n° 9 conclu en date du 21 septembre 2015, le bénéfice du Régime Général de frais de santé défini par l’accord du 15 décembre 2004 et ses avenants est ouvert dès l’affiliation, sans condition d’ancienneté, pour l’ensemble des collaborateurs de l’Entreprise et relevant du champ d’application de l’accord.
Garanties
A compter du 1er juillet 2019, les limites des remboursements du Régime Général sont définies comme suit.
Sauf mention contraire, les actes figurant dans le tableau ci-dessous ne sont remboursés que s’ils sont pris en charge par un régime d’assurance maladie obligatoire français.
Les remboursements ne peuvent excéder la différence entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en charge par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de prévoyance ou d’assurance.
Il est précisé que les prestations figurant dans les tableaux ci-après complètent, sauf mention particulière, celles de la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie et de l’assurance maternité.
En secteur non conventionné, pour les actes de chirurgie, de radiologie et techniques médicaux, les consultations et visites des médecins, les remboursements sont limités à ceux des médecins conventionnés non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Il est précisé, par ailleurs, que la base de remboursement sera, pour les médecins non conventionnés, celle du tarif d’autorité. Pour les actes autres que ceux énumérés ci-dessus, en secteur non conventionné, la base de remboursement retenue est celle du secteur conventionné.
REGIME GENERAL
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
Pour une lecture simplifiée des garanties, les abréviations suivantes sont utilisées :
TM : Ticket Modérateur
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 800% BR
CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire
CONVENTIONNES
NON CONVENTIONNES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100 % FR - MR 200% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – MR dans la limite de 120% BR 80 % FR – MR dans la limite de 120% BR
HOSPITALISATION MéDICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 600% BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (3)
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (3) y compris maternité
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (3) (enfant de moins de 16 ans)
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
FRAIS MEDICAUX
CONSULTATIONS, VISITES GéNéRALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400 % BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
130% BR
CONSULTATIONS, VISITES SPéCIALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
PROTHESES DENTAIRES remboursées par la Sécurité sociale, y compris :
Couronne provisoire
Bridge, inter-bridge
600% BR
PROTHèSES DENTAIRES non prises en charge par la Sécurité sociale (7), y compris :
Couronne provisoire
Bridge, inter-bridge
Prothèse sur implant
645 euros par dent
ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité sociale (7)
600% BR
implantOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
IMPLANTOLOGIE (Implant et support de prothèse) non prise en charge par la Sécurité sociale (4) (7)
30% PMSS, par implant dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
PARODONTOLOGIE remboursée par la Sécurité sociale
450% BR
PARODONTOLOGIE non remboursée par la Sécurité sociale
200€ / an / bénéficiaire
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
FRAIS D’OPTIQUE
VERRES + MONTURE
Cf. grille optique ci-après Dans la limite d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’achat par le bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, par période d’un an. Le montant de prestations s’entend par équipement « verres + monture », avec un remboursement maximum de 150 euros pour la monture.
LENTILLES DE CONTACT y compris jetables (2) (5)
12% PMSS par an et par bénéficiaire
CHIRURGIE DE L’OEIL non prise en charge par la Sécurité sociale (2)
20% PMSS par œil
AUTRES FRAIS
PHARMACIE
100% TM
CONTRACEPTION PRESCRITE (y compris celle non remboursée par la Sécurité sociale)
110 euros par an
VACCINS (2) (6)
2% PMSS, par an et par bénéficiaire
PANSEMENTS
150% BR
ORTHOPéDIE ET PROTHèSES AUTRES QUE DENTAIRES ET AUDITIVES
600 % du tarif de responsabilité de la SS
PROTHèSE AUDITIVE (2)
60% PMSS, par an et par bénéficiaire et par oreille
CURE THERMALE
5% PMSS, porté à 20% PMSS pour les enfants de moins de 16 ans, dans la limite de 100% FR
TRANSPORT DES MALADES remboursé par la Sécurité sociale
CONVENTIONNES
100% FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80% FR – MR dans la limite de 600% BR
TRANSPORT DES MALADES non pris en charge par la Sécurité sociale (sur présentation d’une facture)
60 euros par an et par bénéficiaire
SANS PRESCRIPTION MEDICALE ET SUR FACTURE ETABLIE PAR LE PRATICIEN, OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR, HOMEOPATHE, MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ORTHOPHONISTE, ORTHOPTISTE, PEDICURE – PODOLOGUE, ETIOPATHE, DIETETICIEN, MICROKINESITHERAPEUTE, CryoTherapie & PSYCHOMOTRICIEN
15 % PMSS, pour l’ensemble du poste Avec un maximum de 8 consultations par an et par bénéficiaire
OSTéODENSITOMéTRIE (2)
4% PMSS, par an et par bénéficiaire
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
Garantie accordée
ASSISTANCE
Garanties détaillées dans la notice d’information
ASSISTANCE TELECONSULTATION
Garanties détaillées dans la notice d’information
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100% du ticket modérateur.
A l’exclusion des vaccins suivants : encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune, fièvre typhoïde, méningite cérébro-spinale.
(7) Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Grille Optique
Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres + monture). La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.
CATEGORIE / EQUIPEMENT
TYPE DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENTS PAR EQUIPEMENT
Equipement composé de :
2 verres « simples » Verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries 470 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie c) 610 euros
Equipement composé de :
2 verres « complexes » Verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et Verres multifocaux ou progressifs 750 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie f) 660 euros
Equipement composé de :
1 verre « complexe » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie c) Verres de catégorie f) 800 euros
Equipement composé de :
2 verres « très complexes » Verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de –4,00 à +4,00 dioptries 850 euros En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres sont les suivants :
TYPES DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENT
VERRES SIMPLE FOYER SHERIQUES
Sphère de – 6,00 à + 6,00 Sphère de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 Sphère hors zone de – 10,00 à + 10,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES SIMPLE FOYER SPHERO-CYLINDRIQUES
Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERIQUES
Sphère de - 4,00 à + 4,00 Sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERO-CYLINDRIQUES
Quelle que soit la puissance du cylindre Sphère de -8,00 à + 8,00 Sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
Les garanties précisées dans les tableaux ci-dessus intègrent les évolutions apportées par la réforme dite « 100% santé » et le décret du 11 janvier 2019, entrées en vigueur à la date de conclusion du présent avenant. Il est rappelé que les modalités précisées par le décret du 11 janvier 2019 ont vocation à mettre en place progressivement un remboursement intégral (reste à charge zéro) par la sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds. Les évolutions de garanties entrant en vigueur en 2020 et 2021 sont précisées en annexe du présent avenant.
Taux, assiette et répartition des cotisations pour le Régime Général
Les parties signataires ont constaté au cours des réunions de négociations que les résultats du Régime Général faisaient ressortir une maîtrise de la consommation médicale sur la période 2014-2016 et une dérive depuis 2017 (tout en conservant un ratio S/P proche de 100%).
Elles ont pris acte des évolutions de cotisations apportées par l’accord de Branche à effet du 1er janvier 2019.
Dans le cadre de la fusion des deux régimes en vigueur au moment l’entrée en vigueur du présent avenant (RPP et régime supplémentaire Generali défini par l’accord conclu en décembre 2004), les parties signataires définissent comme suit, à effet du 1er juillet 2019, l’assiette, les taux et la répartition des cotisations du Régime Général :
L’assiette de cotisation est le Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) et la Tranche 2 du salaire servant de base au calcul des cotisations de sécurité sociale (tranche de salaire comprise entre 1 et 8 fois le PASS).
Les cotisations sont réparties entre l’employeur et le salarié à raison de :
70% à la charge de l’employeur,
30% à la charge du salarié.
Les taux de cotisations sont fixés, à effet du 1er juillet 2019 :
Pour les salariés relevant du régime Général de la Sécurité sociale, à 4,625% du plafond de la Sécurité sociale, et 1,783% % de la Tranche 2 du salaire, avec :
70% à la charge de l’employeur, soit 3,237% sur le PASS et 1,248% sur la Tranche 2 du salaire,
30% à la charge du salarié, soit 1,388% sur le PASS et 0,535% sur la Tranche 2 du salaire.
Pour les salariés relevant du régime Alsace Moselle de la Sécurité sociale, à 3,607% du plafond de la Sécurité sociale, et 1,386% % de la Tranche 2 du salaire, avec :
70% à la charge de l’employeur, soit 2,525% sur le PASS et 0,970% sur la Tranche 2 du salaire,
30% à la charge du salarié, soit 1,082% sur le PASS et 0,416% sur la Tranche 2 du salaire.
Les taux globaux définis ont été établis de façon à ce que la part supportée par le salarié correspondant au financement des prestations à hauteur du niveau de couverture défini par les conventions collectives applicables n’excède pas le montant de la part salariale définie par lesdites CCN.
Clause de stabilité des Cotisations finançant le Régime Général
Les parties signataires conviennent que les cotisations finançant le Régime Général ne pourront être majorées sur les exercices 2019, 2020 et 2021. Par conséquent, aucune majoration des cotisations ne pourra intervenir avant le 1er janvier 2022.
Suivi des évolutions du RPP et de leurs incidences sur le Régime Général
Les parties signataires conviennent de mettre en place un dispositif de suivi annuel des évolutions apportées au régime conventionnel de Branche (RPP).
Ce suivi s’appuie sur une « clé de référence », révisée chaque année en fonction des évolutions constatées pour le RPP et pour le Régime Général défini par l’accord du 15 décembre 2004.
Cette clé de référence est calculée pour la première année lors de l’entrée en vigueur du présent avenant en identifiant le poids relatif des cotisations du RPP au 30 juin 2019.
L’actualisation de la clé de référence est présentée chaque année lors de la commission de suivi de l’accord.
Une illustration du mécanisme d’actualisation de la clé de référence figure en annexe 2 du présent avenant.
RÉGIMES FACULTATIFS DES INACTIFS
Les parties signataires rappellent que les régimes facultatifs au sens de l’accord du 15 décembre 2004 sur les frais de santé au sein de l’Entreprise Generali France Assurances concernent les retraités et les ex-salariés autres que retraités.
On entend par bénéficiaires autres que retraités, les personnes se trouvant dans l’une des situations suivantes :
les salariés en état d’incapacité temporaire de travail ou d’invalidité permanente au moment de la rupture du contrat de travail,
les salariés qui ont été licenciés, sous réserve qu’ils soient bénéficiaires des allocations Pôle Emploi,
les salariés bénéficiant du présent accord dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération,
les conjoints et enfants à charge, au sens du présent accord, des personnes énumérées ci-dessus,
les conjoints et enfants à charge, au sens du présent accord, d’un assuré (actif ou en congé sans solde) décédé qui bénéficiait du présent accord.
Au cours de la négociation, les parties signataires ont constaté que les résultats des régimes facultatifs (régime de base et régime alternatif) étaient bénéficiaires.
Elles ont convenu de baisser de 3% les taux cotisations des régimes facultatifs à effet du 1er juillet 2019.
Garanties
Les parties rappellent que deux régimes, à adhésion facultative, sont proposés aux inactifs : un Régime de base et un Régime alternatif.
Limites des remboursements du Régime de base
Les garanties de ce régime sont identiques à celles des assurés en activité (Cf. le tableau des garanties de l’article 2 du présent avenant).
Limites des remboursements du Régime alternatif
Dans le régime alternatif les garanties sont minorées par rapport à celles des salariés en activité.
REGIME ALTERNATIF
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
Pour une lecture simplifiée des garanties, les abréviations suivantes sont utilisées :
TM : Ticket Modérateur
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR dans la limite de 300% BR
NON CONVENTIONNES
100% TM
CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire
CONVENTIONNES
NON CONVENTIONNES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100 % FR – MR dans la limite de 300% BR 100% TM
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – MR dans la limite de 120% BR 100% TM
HOSPITALISATION MéDICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR dans la limite de 300% BR
NON CONVENTIONNES
100% TM
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (3)
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (3) y compris maternité
100% FR – MR dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (3) (enfant de moins de 16 ans)
100% FR – MR dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
FRAIS MEDICAUX
CONSULTATIONS, VISITES GéNéRALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
200 % BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
130% BR
CONSULTATIONS, VISITES SPéCIALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
PROTHESES DENTAIRES remboursées par la Sécurité sociale, y compris :
Couronne provisoire
Bridge, inter-bridge
300% BR
PROTHèSES DENTAIRES non prises en charge par la Sécurité sociale (7), y compris :
Couronne provisoire
Bridge, inter-bridge
Prothèse sur implant
322,50 euros par dent, dans la limite de 3 dents par an et par bénéficiaire
ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité sociale
200% BR
ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité sociale (7)
200% BR
implantOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) remboursée par la Sécurité sociale
300% BR
IMPLANTOLOGIE (Implant et support de prothèse) non prise en charge par la Sécurité sociale (4) (7)
10% PMSS, par implant dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
PARODONTOLOGIE remboursée par la Sécurité sociale
200% BR
FRAIS D’OPTIQUE
VERRES
MONTURE
5% PMSS par verre 4% PMSS Dans la limite d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’achat par le bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, par période d’un an. La limite de remboursement par équipement est fixé à 470 euros.
LENTILLES DE CONTACT y compris jetables (2) (5)
5% PMSS par an et par bénéficiaire
AUTRES FRAIS
PHARMACIE
100% TM
VACCINS (2)
2% PMSS, par an et par bénéficiaire
PANSEMENTS
100% BR
ORTHOPéDIE ET PROTHèSES AUTRES QUE DENTAIRES ET AUDITIVES
300 % du tarif de responsabilité de la SS
PROTHèSE AUDITIVE (2)
40% PMSS, par an et par bénéficiaire et par oreille
CURE THERMALE
3% PMSS, dans la limite de 100% FR
TRANSPORT DES MALADES
CONVENTIONNES
100% TM
NON CONVENTIONNES
100% TM
OSTéOPATHE, CHIROPRACTEUR (2)
4 % PMSS, pour l’ensemble du poste Avec un maximum de 3 consultations par an et par bénéficiaire
OSTéODENSITOMéTRIE (2)
2% PMSS, par an et par bénéficiaire
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
Garantie accordée
ASSISTANCE
Garanties détaillées dans la notice
ASSISTANCE TELECONSULTATION
Garanties détaillées dans la notice
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100% du ticket modérateur.
(6) A l’exclusion des vaccins suivants : encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune, fièvre typhoïde, méningite cérébro-spinale.
(7)Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Cotisations des Régimes Facultatifs
Cotisations du Régime de base
Les taux de cotisation s’établissent comme suit à effet du 1er juillet 2019 :
Bénéficiaires du régime de base
Cotisations exprimées en % du Plafond de la Sécurité Sociale
Autres que retraités (famille) 5,32% en 1ère année 6,65 % ensuite
Préretraité (dispositif légal) et retraité :
adhérent au RAMA (par adulte)
non adhérent au RAMA (par adulte)
Cotisations supplémentaires :
pour le conjoint bénéficiant du RAMA (par adulte)
pour le conjoint ne bénéficiant pas du RAMA (par adulte)
pour l’enfant à charge bénéficiant du RAMA (par enfant)
pour l’enfant à charge ne bénéficiant pas du RAMA (par enfant)
3,05 % 4,00 %
3,05 % 4,00 % 1,35 % 1,83 %
Conjoint et enfant à charge d’un salarié décédé en activité ou en congé sans solde : - conjoint (par adulte) - enfant (par enfant)
2,08% en 1ère année 3,33 % ensuite 1,35 %
Cotisations du Régime alternatif
Les taux de cotisation s’établissent comme suit à effet du 1er juillet 2019 :
Bénéficiaires du régime alternatif
Cotisations exprimées en % du Plafond de la Sécurité Sociale
Autres que retraités (famille)
4,95 %
Préretraité (dispositif légal) et retraité :
adhérent au RAMA (par adulte)
non adhérent au RAMA (par adulte)
Cotisations supplémentaires :
pour le conjoint bénéficiant du RAMA (par adulte)
pour le conjoint ne bénéficiant pas du RAMA (par adulte)
pour l’enfant à charge bénéficiant du RAMA (par enfant)
pour l’enfant à charge ne bénéficiant pas du RAMA (par enfant)
2,06% 2,68 %
2,06% 2,68 % 0,90 % 1,23 %
Conjoint et enfant à charge d’un salarié décédé en activité ou en congé sans solde : - conjoint (par adulte) - enfant (par enfant)
1,44% en 1ère année 2,69 % ensuite 0,90 %
INFORMATION DES COLLABORATEURS
Les parties signataires conviennent de l’importance d’informer les salariés des évolutions apportées par le présent avenant.
A ce titre, la Direction informera l’ensemble des collaborateurs de ces évolutions dès la conclusion du présent avenant.
Par ailleurs, la plaquette d’information relative au Régime frais de santé qui détaille les modalités du régime et les différentes prestations dont bénéficient les collaborateurs sera actualisée et mise en ligne dans l’intranet Leo au plus tard au 30 juin 2019. Cette plaquette présentera également les dispositifs d’assistance renforcés dans le cadre du présent avenant ainsi que l’accès aux services de Téléconsultation.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Durée et entrée en vigueur
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée. Il entre en vigueur au 1er juillet 2019.
Dépôt et publicité
Le présent avenant est établi en sept exemplaires originaux et sera notifié à chacune des organisations syndicales représentatives au niveau de l’Entreprise. Il sera télétransmis auprès de la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE) de Paris et un exemplaire sera remis auprès du secrétariat greffe du Conseil des Prud’hommes de Paris.
Fait à Paris, le 15 mai 2019
Pour les organisations syndicalesPour les sociétés de l’Entreprise représentativesGenerali France
Pour la C.F.D.T.
Pour la C.F.E.-C.G.C.
Pour la C.G.T.
Pour F.O.
Pour l’U.N.S.A.
ANNEXE 1 – EVOLUTIONS DES GARANTIES DU REGIME GENERAL DANS LE CADRE DE LA REFORME DITE « 100% SANTE » ET DU DECRET DU 11 JANVIER 2019
Les garanties précisées dans les tableaux ci-dessous s’inscrivent dans le cadre des évolutions apportées par la réforme dite « 100% santé » et le décret du 11 janvier 2019. Il est rappelé que les modalités précisées par ce décret ont vocation à mettre en place progressivement un remboursement intégral (reste à charge zéro) par la sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds. Les tableaux ci-dessous précisent les garanties intégrant les évolutions entrant en vigueur en 2020 et 2021.
REGIME GENERAL 2020
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 800% BR
CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire
CONVENTIONNES
NON CONVENTIONNES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100 % FR - MR 200% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – MR dans la limite de 120% BR 80 % FR – MR dans la limite de 120% BR
HOSPITALISATION MéDICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 600% BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (3)
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (3) y compris maternité
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (3) (enfant de moins de 16 ans)
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
FRAIS MEDICAUX
CONSULTATIONS, VISITES GéNéRALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400 % BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
130% BR
CONSULTATIONS, VISITES SPéCIALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – SS, limité au PLV - SS 400% BR, limité au PLV – SS 400% BR
PROTHESES DENTAIRES remboursées par la Sécurité sociale, y compris couronne provisoire, bridge, inter-bridge
Panier sans reste à charge
Panier « reste à charge maîtrisé »
Panier « tarif libre »
100% FR – SS, limité au PLV - SS 600% BR, limité au PLV – SS
600% BR
PROTHèSES DENTAIRES non prises en charge par la Sécurité sociale (7), y compris couronne provisoire, bridge, inter-bridge, prothèse sur implant
645 euros par dent
ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité sociale (7)
600% BR
implantOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
IMPLANTOLOGIE (Implant et support de prothèse) non prise en charge par la Sécurité sociale (4) (7)
30% PMSS, par implant dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
PARODONTOLOGIE remboursée par la Sécurité sociale
450% BR
PARODONTOLOGIE non remboursée par la Sécurité sociale
200€ / an / bénéficiaire
FRAIS D’OPTIQUE
PAR EQUIPEMENT (Verres et monture)
Classe A
Classe B
100% FR – SS, limité au PLV – SS (dont 30 euros maximum pour la monture) Cf. grille optique ci-après Dans la limite d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’achat par le bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, par période d’un an. Le montant de prestations s’entend par équipement « verres + monture », avec un remboursement maximum de 100 euros pour la monture.
LENTILLES DE CONTACT y compris jetables (2) (5)
12% PMSS par an et par bénéficiaire
CHIRURGIE DE L’OEIL non prise en charge par la Sécurité sociale (2)
20% PMSS par œil
AUTRES FRAIS
PHARMACIE
100% TM
CONTRACEPTION PRESCRITE (y compris celle non remboursée par la Sécurité sociale)
110 euros par an
VACCINS (2) (6)
2% PMSS, par an et par bénéficiaire
PANSEMENTS
150% BR
ORTHOPéDIE ET PROTHèSES AUTRES QUE DENTAIRES ET AUDITIVES
600 % du tarif de responsabilité de la SS
PROTHèSE AUDITIVE (2)
AIDE AUDITIVE DE CLASSE I (par oreille)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
Aide auditive de classe ii (par oreille)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
100% FR – SS, limité au PLV – SS 100% FR – SS, limité au PLV – SS
60% PMSS, par an et par bénéficiaire et par oreille 60% PMSS, par an et par bénéficiaire et par oreille
CURE THERMALE
5% PMSS, porté à 20% PMSS pour les enfants de moins de 16 ans, dans la limite de 100% FR
TRANSPORT DES MALADES remboursé par la Sécurité sociale
CONVENTIONNES
100% FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80% FR – MR dans la limite de 600% BR
TRANSPORT DES MALADES non pris en charge par la Sécurité sociale (sur présentation d’une facture)
60 euros par an et par bénéficiaire
SANS PRESCRIPTION MEDICALE ET SUR FACTURE ETABLIE PAR LE PRATICIEN, OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR, HOMEOPATHE, MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ORTHOPHONISTE, ORTHOPTISTE, PEDICURE – PODOLOGUE, ETIOPATHE, DIETETICIEN, MICROKINESITHERAPEUTE, CryoTherapie & PSYCHOMOTRICIEN
15 % PMSS, pour l’ensemble du poste Avec un maximum de 8 consultations par an et par bénéficiaire
OSTéODENSITOMéTRIE (2)
4% PMSS, par an et par bénéficiaire
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
Garantie accordée
ASSISTANCE
Garanties détaillées dans la notice
ASSISTANCE TELECONSULTATION
Garanties détaillées dans la notice
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100% du ticket modérateur.
(6) A l’exclusion des vaccins suivants : encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune, fièvre typhoïde, méningite cérébro-spinale. (7) Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Grille Optique
Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres + monture). La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 100 euros.
CATEGORIE / EQUIPEMENT
TYPE DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENTS PAR EQUIPEMENT
Equipement composé de :
2 verres « simples » Verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries 420 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie c) 560 euros
Equipement composé de :
2 verres « complexes » Verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et Verres multifocaux ou progressifs 700 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie f) 610 euros
Equipement composé de :
1 verre « complexe » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie c) Verres de catégorie f) 750 euros
Equipement composé de :
2 verres « très complexes » Verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de –4,00 à +4,00 dioptries 800 euros
En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres sont les suivants :
TYPES DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENT
VERRES SIMPLE FOYER SHERIQUES
Sphère de – 6,00 à + 6,00 Sphère de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 Sphère hors zone de – 10,00 à + 10,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES SIMPLE FOYER SPHERO-CYLINDRIQUES
Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERIQUES
Sphère de - 4,00 à + 4,00 Sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERO-CYLINDRIQUES
Quelle que soit la puissance du cylindre Sphère de -8,00 à + 8,00 Sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
REGIME GENERAL 2021
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 800% BR
CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire
CONVENTIONNES
NON CONVENTIONNES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100 % FR - MR 200% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – MR dans la limite de 120% BR 80 % FR – MR dans la limite de 120% BR
HOSPITALISATION MéDICALE
CONVENTIONNES
100 % FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80 % FR – MR dans la limite de 600% BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (3)
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (3) y compris maternité
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (3) (enfant de moins de 16 ans)
100% FR – MR dans la limite de 5 % du PMSS par jour d’hospitalisation
FRAIS MEDICAUX
CONSULTATIONS, VISITES GéNéRALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400 % BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
130% BR
CONSULTATIONS, VISITES SPéCIALISTES
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR – SS, limité au PLV - SS 400% BR, limité au PLV – SS 400% BR
PROTHESES DENTAIRES remboursées par la Sécurité sociale, y compris couronne provisoire, bridge, inter-bridge
Panier sans reste à charge
Panier « reste à charge maîtrisé »
Panier « tarif libre »
100% FR – SS, limité au PLV - SS 600% BR, limité au PLV – SS
600% BR
PROTHèSES DENTAIRES non prises en charge par la Sécurité sociale (7), y compris couronne provisoire, bridge, inter-bridge, prothèse sur implant
645 euros par dent
ORTHODONTIE remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité sociale (7)
600% BR
implantOLOGIE (prothèse sur implant et chirurgie sur implant) remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
IMPLANTOLOGIE (Implant et support de prothèse) non prise en charge par la Sécurité sociale (4) (7)
30% PMSS, par implant dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
PARODONTOLOGIE remboursée par la Sécurité sociale
450% BR
PARODONTOLOGIE non remboursée par la Sécurité sociale
200€ / an / bénéficiaire
FRAIS D’OPTIQUE
PAR EQUIPEMENT (Verres et monture)
Classe A
Classe B
100% FR – SS, limité au PLV – SS (dont 30 euros maximum pour la monture) Cf. grille optique ci-après Dans la limite d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’achat par le bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, par période d’un an. Le montant de prestations s’entend par équipement « verres + monture », avec un remboursement maximum de 100 euros pour la monture.
LENTILLES DE CONTACT y compris jetables (2) (5)
12% PMSS par an et par bénéficiaire
CHIRURGIE DE L’OEIL non prise en charge par la Sécurité sociale (2)
20% PMSS par œil
AUTRES FRAIS
PHARMACIE
100% TM
CONTRACEPTION PRESCRITE (y compris celle non remboursée par la Sécurité sociale)
110 euros par an
VACCINS (2) (6)
2% PMSS, par an et par bénéficiaire
PANSEMENTS
150% BR
ORTHOPéDIE ET PROTHèSES AUTRES QUE DENTAIRES ET AUDITIVES
600 % du tarif de responsabilité de la SS
PROTHèSE AUDITIVE (2)
AIDE AUDITIVE DE CLASSE I (par oreille)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
Aide auditive de classe ii (par oreille)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
100% FR – SS, limité au PLV – SS 100% FR – SS, limité au PLV – SS
1700€ tous les 4 ans 1700€ tous les 4 ans
CURE THERMALE
5% PMSS, porté à 20% PMSS pour les enfants de moins de 16 ans, dans la limite de 100% FR
TRANSPORT DES MALADES remboursé par la Sécurité sociale
CONVENTIONNES
100% FR – MR dans la limite de 600% BR
NON CONVENTIONNES
80% FR – MR dans la limite de 600% BR
TRANSPORT DES MALADES non pris en charge par la Sécurité sociale (sur présentation d’une facture)
60 euros par an et par bénéficiaire
SANS PRESCRIPTION MEDICALE ET SUR FACTURE ETABLIE PAR LE PRATICIEN, OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR, HOMEOPATHE, MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ORTHOPHONISTE, ORTHOPTISTE, PEDICURE – PODOLOGUE, ETIOPATHE, DIETETICIEN, MICROKINESITHERAPEUTE, CryoTherapie & PSYCHOMOTRICIEN
15 % PMSS, pour l’ensemble du poste Avec un maximum de 8 consultations par an et par bénéficiaire
OSTéODENSITOMéTRIE (2)
4% PMSS, par an et par bénéficiaire
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
Garantie accordée
ASSISTANCE
Garanties détaillées dans la notice
ASSISTANCE TELECONSULTATION
Garanties détaillées dans la notice
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par la Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100% du ticket modérateur.
(6) A l’exclusion des vaccins suivants : encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune, fièvre typhoïde, méningite cérébro-spinale. (7) Les actes dentaires correspondant à des actes hors nomenclature ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Nomenclature ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Grille Optique
Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres + monture). La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 100 euros.
CATEGORIE / EQUIPEMENT
TYPE DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENTS PAR EQUIPEMENT
Equipement composé de :
2 verres « simples » Verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries 420 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie c) 560 euros
Equipement composé de :
2 verres « complexes » Verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et Verres multifocaux ou progressifs 700 euros
Equipement composé de :
1 verre « simple » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie a) Verres de catégorie f) 610 euros
Equipement composé de :
1 verre « complexe » 1 verre « très complexe »
Verres de catégorie c) Verres de catégorie f) 750 euros
Equipement composé de :
2 verres « très complexes » Verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de –4,00 à +4,00 dioptries 800 euros
En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres sont les suivants :
TYPES DE VERRES
LIMITES DE REMBOURSEMENT
VERRES SIMPLE FOYER SHERIQUES
Sphère de – 6,00 à + 6,00 Sphère de – 6,25 à – 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 Sphère hors zone de – 10,00 à + 10,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES SIMPLE FOYER SPHERO-CYLINDRIQUES
Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre inférieur ou égal à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère de – 6,00 à + 6,00 Cylindre supérieur à + 4,00, sphère hors zone de – 6,00 à + 6,00
160 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre 300 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERIQUES
Sphère de - 4,00 à + 4,00 Sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERO-CYLINDRIQUES
Quelle que soit la puissance du cylindre Sphère de -8,00 à + 8,00 Sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00
300 euros, par verre 350 euros, par verre
ANNEXE 2 – SUIVI DES EVOLUTIONS DU RPP ET DE LEURS INCIDENCES SUR LE REGIME GENERAL : ILLUSTRATION DU MECANISME
Le suivi annuel des évolutions apportées au régime conventionnel de Branche (RPP) s’appuie sur une « clé de référence », révisée chaque année en fonction des évolutions constatées pour le RPP et pour le Régime Général défini par l’accord du 15 décembre 2004.
Cette clé de référence est calculée pour la première année lors de l’entrée en vigueur du présent avenant en identifiant le poids relatif des cotisations du RPP au 30 juin 2019.
Exemple 1 : une évolution réglementaire nécessite une évolution des garanties RPP (sans impacter le niveau du régime au global) qui se traduit par une majoration de 10pts des cotisations RPP :
pas d’incidence sur le montant de la cotisation au global,
actualisation de la clé de référence pour tenir compte du nouveau poids relatif du RPP.
Exemple 1 : une évolution réglementaire nécessite une évolution des garanties RPP (sans impacter le niveau du régime au global) qui se traduit par une majoration de 10pts des cotisations RPP :
pas d’incidence sur le montant de la cotisation au global,
actualisation de la clé de référence pour tenir compte du nouveau poids relatif du RPP.
94,14%
94,14% Clé de référence 2019 Cotisations sociales Santé Clé de référence 2019 Cotisations sociales Santé 5,86% 5,86%
94,67% 5,33%
Complément au RPP RPP
94,67% 5,33%
Complément au RPP RPP 100 € 100 €
94,14€
94,14€ 100% 100% 5,86€ 5,86€
Clé 2020 Clé 2020
Exemple 2 : une dérive de la consommation de 1% constatée sur le régime avec une décision de maintien de taux au niveau du RPP :
gel de la quote-part de prime au titre du RPP,
répercussion de la dérive sur la quote-part de prime du niveau complémentaire,
actualisation de la clé de référence.
Exemple 2 : une dérive de la consommation de 1% constatée sur le régime avec une décision de maintien de taux au niveau du RPP :
gel de la quote-part de prime au titre du RPP,
répercussion de la dérive sur la quote-part de prime du niveau complémentaire,
