AVENANT N° 11 PORTANT MODIFICATION DE L’ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE DU 03 OCTOBRE 2005 SUR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS MEDICAUX
Entre les soussignées
D’une part, Les entités juridiques composant l’UES MG, à savoir La Mutuelle Générale, MG Union et MG Services, dont les sièges sociaux sont situés 1-11 rue Brillat-Savarin – 75013 Paris, représentées par Monsieur Christophe HARRIGAN, Directeur Général, ci-après dénommées l’UES MG : Ci-après désignées « L’UES MG » ou « L’Entreprise »,
Et d’autre part,
Les organisations syndicales représentatives au sein de l’UES MG :
Le syndicat CFDT représenté par Madame Christine FONTAINE
Le syndicat CFE-CGC représenté par Monsieur Larbi KEZOUH
Le syndicat CGT représenté par Monsieur Jean-Louis RABELO
Le syndicat FO représenté par Monsieur Marc CHAUSSIN
Le syndicat UNSA Renouveau LMG représenté par Monsieur Aziz MEKKAOUI
Après avoir rappelé que :
Par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, tous les contrats santé devront être mis en conformité au plus tard le 1er janvier 2020 afin de continuer à bénéficier du caractère « responsable » du contrat d’assurance. Dans ce contexte, afin d’assurer la mise en conformité de l’accord du 03 octobre 2005 et de ses avenants avec les dispositions prévues par le « contrat responsable », des modifications ont été apportées aux garanties frais de soins de santé. Conformément à l’engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé signé le 14 février 2019 par l’UNOCAM et les principales fédérations d’organismes complémentaires d’assurance maladie, les libellés des principaux postes de garanties ont été modifiés dans le but d’assurer une meilleure information des assurés. Par ailleurs, au vu du déficit du régime, dont le rapport P/C net (Prestations/Cotisations) s’est dégradé au fil des années et atteint 110 % en 2018, il a été acté de minorer à court terme ce déficit en majorant les cotisations de 5 %.
Le présent avenant a donc pour objet de modifier ou compléter certaines dispositions de l’accord du 03 octobre 2005 et de ses avenants avec une date d’effet au 1er janvier 2020, en application de l’article L.911-1 du Code de la Sécurité sociale.
Il a été convenu ce qui suit :
ARTICLE I : MODIFICATIONS APPORTEES A L’ACCORD DU 3 OCTOBRE 2005 ET A SES AVENANTS
Article 1. Adhérents et Bénéficiaires
Article 1.1. Adhérents
Cet article demeure inchangé
Article 1.2. Bénéficiaires
Cet article demeure inchangé
Article 2. Prestations et modalités de mise en œuvre
L’article 2 de l’accord «
Prestations et modalités de mise en œuvre » est modifié et remplacé comme suit :
Le présent régime et le contrat d’assurance précité sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1 et L.242-1, II 4) du Code de la sécurité sociale, ainsi que des articles 83 1°quater et 995-16° du Code général des impôts.
Les cas de déchéance ou de prescription définis dans les statuts, font partie des modalités de mise en œuvre du régime. Elles sont opposables aux bénéficiaires du régime en application du présent accord, dans leurs relations avec les entités juridiques composant l’UES MG.
Les salariés garantis au titre du présent accord bénéficient des produits et services offerts par l’organisme assureur et de l’accompagnement social de ce dernier dans les conditions prévues par ses statuts.
Les prestations annexées au présent accord ne sauraient en aucun cas constituer un engagement pour les entités juridiques composant l’UES MG qui ne sont tenues, à l’égard de leurs salariés, qu’au seul paiement des cotisations.
Article 3. Cotisations
3.1. Taux, assiette, répartition L’article 3.1. de l’accord «
Taux, assiette, répartition » est modifié et remplacé comme suit :
3.1.1. Financement des cotisations afférentes à la couverture du salarié et de ses ayants droit (hors conjoint non à charge) Les cotisations afférentes au régime servant au financement du contrat d’assurance « remboursement de frais médicaux » seront prises en charge par l’entreprise et par les salariés. Les cotisations reposent sur un pourcentage de la rémunération des salariés (T1* et T2*).
Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre l’entreprise et l’organisme assureur.
Pour information, au 1er janvier 2020, la cotisation évolue de 5%. Ce montant est de :
Régime général Régime Alsace – Moselle
Famille (hors conjoint non à charge)
4,010% Tranche 1
3,280% Tranche 1
1,800% Tranche 2
1,700% Tranche 2
*T1 = Salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale ; *T2 = salaire compris entre 1 fois et 8 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale ; Toutefois, dans le cadre du contrat conclu avec l’organisme assureur, le plafond de cotisation correspond à l’application du taux de cotisation sur un salaire limité à quatre fois le plafond annuel de la Sécurité sociale.
La répartition des cotisations est la suivante :
60% au titre de la participation employeur
40% au titre de la participation salarié
3.1.2. Financement des cotisations afférentes au conjoint non à charge
Le conjoint non à charge du salarié couvert est défini à l’article 3.1. du présent accord. Son affiliation au présent régime est facultative, en fonction du choix du salarié. Ce dernier devra s’acquitter de la cotisation correspondante prévue ci-après :
Régime général Régime Alsace – Moselle
Conjoint non à charge
2,020% du PMSS*
1,520% du PMSS*
*PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale (valeur 2019 = 3 377 €)
3.2. Caractère obligatoire et collectif du système de garantie
L’article 3.2. de l’accord « Caractère obligatoire et collectif du système de garantie » est modifié et remplacé comme suit :
Ce système de garanties revêt un caractère obligatoire et collectif, à savoir qu’il bénéficie de façon générale et impersonnelle à l’ensemble du personnel salarié. L’adhésion du personnel bénéficiaire au régime est donc obligatoire ; elle s’impose dans les relations individuelles de travail et le personnel concerné ne pourra s’opposer au précompte de sa quote-part de cotisation.
Le présent accord prévoit cependant la liberté d’adhérer ou non pour les salariés suivants :
Les salariés en contrat de mission ou en contrat à durée déterminée si la durée de la couverture collective obligatoire dont ils pourraient prétendre est inférieure à 3 mois (durée appréciée à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et hors portabilité) et si ces salariés justifient d’une couverture complémentaire par ailleurs respectant les exigences du contrat responsable.
Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3. La dispense cesse à la date à laquelle les salariés ne bénéficient plus de cette couverture.
Les salariés couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. Cette dispense temporaire s’applique jusqu'à la date d’échéance du contrat individuel. Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.
Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations au titre d’un autre emploi dans le cadre [cette dispense concerne les salariés à employeurs multiples ou les salariés couverts en tant qu’ayant droit, sous réserve que ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droit à titre obligatoire] :
d’un dispositif collectif et obligatoire
d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin » pour les travailleurs non-salariés,
du régime local d’Alsace Moselle,
du régime complémentaire des industries électriques et gazières (IEG) ou,
d’une complémentaire santé de la fonction publique d’Etat (issu du décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007) ou territoriale (issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011).
3.3. Suivi du régime, compte de résultat et évolution ultérieure de la cotisation Cet article demeure inchangé.
Article 4. Suspension des garanties
Cet article demeure inchangé.
Article 5. Durée
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1er janvier 2020.
Il pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure légale prévue à cet effet.
Le préavis de dénonciation est fixé à trois mois.
Article 6. Représentation des salariés
Cet article demeure inchangé.
ARTICLE II : INFORMATION RELATIVE AU PRESENT AVENANT
En sa qualité de souscripteur, La Mutuelle Générale remettra à chaque bénéficiaire une notice d’information détaillée établie par l’organisme gestionnaire en lien avec l’organisme assureur.
ARTICLE III : DEPOT ET PUBLICITE DU PRESENT AVENANT
Conformément aux articles D.2231-2 à 8 du code du travail, le présent accord ainsi que les pièces accompagnant le dépôt seront déposés sur la plateforme de téléprocédure : www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.
Un exemplaire sera déposé, par la partie la plus diligente, au secrétariat du greffe du conseil de prud’hommes du lieu de conclusion de l’accord.
Le texte du présent accord, une fois signé, sera notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’UES MG. Il sera également fait mention sur les panneaux d’affichage de l’UES MG de l’existence du présent accord et un exemplaire sera tenu à la disposition du personnel pour consultation éventuelle.
Le présent accord est fait en nombre suffisant pour remise à chacune des parties.
Enfin, le présent accord fera l’objet d’une diffusion auprès des salariés de l’entreprise sur le site de l’intranet de la Mutuelle Générale.
Le présent avenant prend effet au 1er janvier 2020.
Fait à Paris, le …………….. 2019
En 7 exemplaires originaux
Pour l’UES MG
Monsieur Christophe HARRIGAN,
Pour le syndicat CFDT, Madame Christine FONTAINE, déléguée syndicale centrale,
Pour le syndicat CFE-CGC, Monsieur Larbi KEZOUH, délégué syndical central,
Pour le syndicat CGT, Monsieur Jean-Louis RABELO, délégué syndical central,
Pour le syndicat FO, Monsieur Marc CHAUSSIN, délégué syndical central,
Pour le syndicat UNSA Renouveau LMG, Monsieur Aziz MEKKAOUI, délégué syndical central.
Annexes
Les garanties du régime frais de santé sont modifiées et remplacées comme suit :
Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « responsables », ou les conditions d’exonérations sociale et fiscale ou de déductibilité, s’appliquera de plein droit au présent régime. Les garanties seront automatiquement adaptées, de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions légales ou réglementaires. Pour information, les garanties du régime frais de santé sont les suivantes au 1er janvier 2020 :
Tableau de garanties
Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l’assurance maladie obligatoire et sont versées dans la limite des frais réellement engagés.
Les prestations versées, cumulées à celles de l’assurance maladie obligatoire, sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par le membre participant ou par ses ayants droit.
SOINS COURANTS
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS(en complément de l’AMO)
Régime général
Régime Alsace Moselle
HONORAIRES MEDICAUX
Médecins généralistes
Médecin adhérant à un DPTAM(*)
80 % BR 60 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM(*)
60 % BR 40 % BR Médecins spécialistes
Médecin adhérant à un DPTAM(*)
110 % BR 90 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM(*)
90 % BR 70 % BR Actes techniques médicaux
Médecin adhérant à un DPTAM(*)
80 % BR 60 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM(*)
60 % BR 40 % BR Actes d’imagerie médicale et de radiologie
Frais pharmaceutiques, prescrits médicalement, pris en charge par l’AMO 100 % TM Médicaments, prescrits médicalement, non pris en charge par l’AMO 4 % PMSS par année civile et par bénéficiaire
MATERIEL MEDICAL
Appareil orthopédique 400 % BR Fournitures et appareillages médicaux non dentaires 400 % BR Prothèses capillaires et mammaire (remboursement de la prothèse mammaire et du soutien-gorge adapté acheté en pharmacie la même année que la prothèse) 152 € par prothèse
AIDES AUDITIVES
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS
(en complément de l’AMO)
Régime général
Régime
Alsace Moselle
Aide auditive pris en charge par l’AMO :
bénéficiaire de moins de 20 ans inclus et les personnes souffrant d’un déficit auditif et de cécité quel que soit leur âge
600 % BR + 70 € par
année civile et par bénéficiaire
570 % BR + 70 € par année civile et par bénéficiaire
bénéficiaire de 20 ans et plus
600 % BR + 70 € par
année civile et par bénéficiaire
570 % BR + 70 € par année civile et par bénéficiaire
Appareil auditif non pris en charge par l’AMO 182,94 € par appareil
OPTIQUE
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS(en complément de l’AMO)
Régime générale
Régime Alsace Moselle
Dans la limite d’un équipement (1 monture + 2 verres) corrigeant un déficit de vision ou une combinaison de déficits toutes les deux années dites glissantes pour un bénéficiaire âgé de 16 ans et plus décomptées à partir de la date de facturation dudit équipement.
En cas d’évolution du défaut visuel ou pour un bénéficiaire âgé de moins de 16 ans, cette limitation est ramenée à une année.
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).
EQUIPEMENT 100 % SANTE(*) – CLASSE A
Monture, verres, suppléments optiques 100 % FR
dans la limite des PLV(*)
EQUIPEMENT TARIF LIBRE – CLASSE B
Monture et verres :
1 monture + 2 verres simples
380 €
1 monture + 2 verres complexes
650 €
1 monture + 2 verres très complexes
800 €
1 monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
500 € 580 € 710 €
1 monture + 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe
1 monture + 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe
En tout état de cause, quel que soit le niveau de correction du défaut visuel, le remboursement de la monture prise en charge par l’AMO ne pourra excéder 100 €.
Verres :
verre simple
verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6 et + 6 ET dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.
verre complexe
verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6 à + 6 OU dont le cylindre est supérieur à + 4 OU multifocal ou progressif.
verre très complexe
verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4 à + 4 OU verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de - 8 à + 8. Suppléments optiques pris en charge par l’AMO 100 % TM
AUTRES ACTES
Lentilles correctrices prises en charge par l’AMO
100% TM + 10 % PMSS par année civile et par bénéficiaire
Lentilles correctrices non prises en charge par l’AMO, y compris les lentilles correctrices jetables 10% PMSS
par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive 1000 €
par œil
Prothèse oculaire 415 % BR (*) tels que définis réglementairement
DENTAIRE
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS(en complément de l’AMO)
Régime général
Régime Alsace Moselle
SOINS
Soins dentaires (y compris parodontologie) prise en charge par l’AMO 100 % TM Parodontologie non prise en charge par l’AMO 860 €
Acte dentaires prises en charge par l’AMO (hors inlays/onlays) 100 % TM Inlays/onlays pris en charge par l’AMO 100% TM + 8% PMSS par dent Prothèses dentaires prises en charge par l’AMO :
Couronne sur implant
350 % BR 330 % BR
autres prothèses
480 % BR
ORTHODONTIE
Orthodontie prise en charge par l’AMO
pris en charge à 70 % par l’AMO
330% BR
pris en charge à 100 % par l’AMO
300 % BR Orthodontie non prise en charge par l’AMO 300% BR
PROTHESES DENTAIRES NON PRISES EN CHARGE PAR L’AMO
Prothèses dentaires non prises en charge par l’AMO 365,50 €
par prothèse
Implantologie non prise en charge par l’AMO (hors couronne sur implant) 500 €
dans la limite de 2000 € par année civile et par bénéficiaire
(*) tels que définis réglementairement
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS(en complément de l’AMO)
Régime général
Régime Alsace Moselle
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
Forfait journalier hospitalier 100 % FR
HONORAIRES
Honoraires du praticien – actes de chirurgie, d’anesthésie et de réanimation
Médecin adhérant à un DPTAM(*)
100 % TM + 150 % BR
Médecin non adhérant à un DPTAM(*)
100 % TM + 100 % BR
AUTRES ACTES
Frais de séjour – Frais de salle d’opération (y compris en maison de santé, centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique) 100% TM + 150 % BR Chambre particulière 3 % PMSS
par jour
dans la limite de 6 mois par hospitalisation et de 60 jours continus par année civile et par bénéficiaire en cas d’hospitalisation en service psychiatrique ou maison de repos
Lit/Frais d’accompagnant (enfant de moins de 16 ans) 2 % PMSS
par jour
Franchise pour actes techniques lourds 100 % FR
DIVERS – PREVENTION & BIEN ETRE
NATURE DES FRAIS
PRESTATIONS(en complément de l’AMO)
Régime général
Régime Alsace Moselle
FRAIS DE TRANSPORT
Frais de transport, prescrits médicalement, pris en charge par l’AMO 100 % TM
MEDECINES DOUCES
Ostéopathie - Chiropractie – Acupuncture – Etiopathie – Pédicure – Podologue – Pédicure/podologue – Psychologue - Diététicien 50 € par séance dans la limite de 5 séances par année civile et par bénéficiaire toutes spécialités confondues
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR L’AMO
Cure prise en charge par l’AMO à 65 % :
Forfait de surveillance médicale
85 % BR
Forfait thermal
85 % BR
Frais de transport
85 % BR
Frais d’hébergement pris en charge ou non par l’AMO
127,50 € par année civile et par bénéficiaire Cure prise en charge par l’AMO à 100 % :
Forfait de surveillance médicale
150 % BR
Forfait thermal
150 % BR
Frais de transport
150 % BR
Frais d’hébergement pris en charge ou non par l’AMO
225,01 € par année civile et par bénéficiaire
PREVENTION
Dépistage, tous les 5 ans, des troubles de l’audition chez les plus de 50 ans :
Médecin adhérant à un DPTAM(*) :
110 % BR 90 % BR
Médecin n’adhérant pas à un DPTAM(*) :
90 % BR 70 % BR Dépistage de l’hépatite B 100 % TM Bilan initial des troubles du langage oral et écrit (avant 14 ans) 100 % TM Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans :
Médecin adhérant à un DPTAM(*) :
80 % BR 60 % BR
Médecin n’adhérant pas à un DPTAM(*) :
60 % BR 40 % BR Ostéodensitométrie non prise en charge par l’AMO 31 € par acte Substituts nicotiniques 25 € dans la limite de deux forfaits par année civile et par bénéficiaire
Diphtérie, tétanos, poliomyélite (tout âge) ;
Coqueluche (avant 14 ans) ;
Hépatite B (avant 14 ans) ;
BCG (avant 6 ans) ;
Rubéole (pour certaines femmes) ;
Haemophilus influenzae B ;
Vaccins contre les infections invasives à pneumocoques
(enfant de moins de 18 mois)
100 % TM Détartrage complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances au maximum) 100 % TM Scellement des sillons sur les molaires (avant 14 ans) 100 % TM
SIGNIFICATION DES ABREVIATIONS
BR : base de remboursement telle que définie au glossaire de la notice d’information des conditions générales.
BRR : base de remboursement reconstituée en fonction de celle qu’aurait appliquée l’assurance maladie obligatoire si elle était intervenue.
FR : frais réellement engagés par le membre participant ou ayant droit assuré.
PMSS : salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur lors de l’événement ouvrant droit aux prestations.
Le montant du PMSS est fixé au 1er janvier 2019 à 3 377 € par mois.
Le montant du PMSS peut être consulté sur le site de la Sécurité sociale :
www.securite-sociale.fr ;
Rubrique « La Sécurité sociale en chiffres » ;
Principaux barèmes.
RAMO : prestations versées par l’assurance maladie obligatoire.
AMO : assurance maladie obligatoire.
TM : ticket modérateur tel que défini au glossaire de la notice d’information des conditions générales.
PLV : prix limites de vente
HLF : honoraires limites de facturation
DPTAM : dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique)
