Article 4 : Bénéficiaires du régime complémentaire garanties frais de santé PAGEREF _Toc189725957 \h 5
Article 4.1 – Adhésion obligatoire des salariés au régime complémentaire garanties frais de santé PAGEREF _Toc189725958 \h 5 Article 4.1.1 – Affiliation obligatoire des salariés PAGEREF _Toc189725959 \h 5 Article 4.1.2 – Salariés dont le contrat de travail est suspendu PAGEREF _Toc189725960 \h 5 Article 4.2 - Adhésion des anciens salariés PAGEREF _Toc189725961 \h 6 Article 4.3 – Adhésion des ayants-droit PAGEREF _Toc189725962 \h 6 Article 4.3.1 - Ayants-droit affiliés à titre obligatoire PAGEREF _Toc189725963 \h 7 Article 4.3.2 - Ayants-droit affiliés à titre optionnel PAGEREF _Toc189725964 \h 7
Article 5 : Prestations du régime complémentaire garanties frais de santé PAGEREF _Toc189725965 \h 7
Article 5.1 - Garanties frais de santé des salariés bénéficiaires et de leurs ayants-droit à titre obligatoire PAGEREF _Toc189725966 \h 7 Article 5.2 - Garanties frais de santé des anciens salariés PAGEREF _Toc189725967 \h 8 Article 5.3 - Garanties frais de santé des conjoints affiliés à titre optionnel PAGEREF _Toc189725968 \h 8
Article 6 : Cotisation du régime complémentaire garanties frais de santé PAGEREF _Toc189725969 \h 8
Article 6.1 - Cotisations des salariés bénéficiaires et de leurs ayants-droit PAGEREF _Toc189725970 \h 8 Article 6.2 - Cotisations des anciens salariés PAGEREF _Toc189725971 \h 9 Article 6.3 - Cotisations des conjoints affiliés à titre optionnel PAGEREF _Toc189725972 \h 9
Article 8 : Information des salariés PAGEREF _Toc189725974 \h 10
Article 9 : Entrée en vigueur, durée, suivi, révision et dénonciation PAGEREF _Toc189725975 \h 10
Article 10 : Dépôt et publicité de l’accord PAGEREF _Toc189725976 \h 11
Annexe 1 : Garanties frais de santé de PHOENIX OCP – transmises à titre indicatif PAGEREF _Toc189725977 \h 12
PRÉAMBULE
Au 1er février 2024, les Sociétés OCP Répartition et Phoenix Pharma France ont fusionné au sein de PHOENIX OCP. Les deux entités juridiques étaient dotées d’une protection sociale complémentaire comportant deux volets :
le premier relatif à l’incapacité, l’invalidité et le décès,
le second relatif aux remboursements complémentaires des frais de santé (frais médicaux, chirurgicaux et maternité).
L’accord « cadre » du 24 janvier 2024 organisant l’harmonisation du statut collectif applicable aux salariés de l’entité absorbée et de l’entité absorbante dans le cadre de l’opération de fusion au sein de PHOENIX OCP prévoyait notamment :
l’ouverture de négociations concernant les accords sur la complémentaire santé prévisible au 1er janvier 2025.
dans l’attente de la finalisation de ces négociations, l’application des dispositifs propres à chaque réseau.
Néanmoins, eu égard aux disparités importantes entre les régimes des deux réseaux et à l’importance de ces sujets nécessitant des échanges approfondis, ces négociations n’ont pas pu être finalisées à la date initialement prévue. Aussi, un accord du 11 décembre 2024 a prévu la poursuite de ces négociations et l’application des dispositions relatives à chaque réseau (selon les modalités précisées à l’articles 2-3 de l’accord-cadre du 24 janvier 2024) dans l’attente de la finalisation de celles-ci.
Les négociations relatives aux garanties frais de santé se sont achevées. Aussi, après consultation du comité social et économique central (CSEC), le présent accord a été conclu.
Par cet accord, les parties signataires souhaitent :
déployer un régime de remboursement de frais de santé facilitant l’accès aux soins au plus grand nombre, contribuant ainsi à l’amélioration de la qualité de vie. Ce régime intervenant en complément de la prise en charge opérée par la sécurité sociale ou d’autres organismes assureurs est composé :
du régime complémentaire de remboursement des frais de santé mis en place par la branche de la répartition pharmaceutique (régime dit « RPO – frais de santé »)
de garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP.
Ce faisant, PHOENIX OCP se dote d’un régime de garanties frais de santé uniforme sur l’ensemble des deux réseaux, avec une couverture élevée et respectueux des plafonds en vigueur.
veiller à la pérennité du dispositif mis en place en maîtrisant l’équilibre des cotisations et des prestations.
rappeler la définition des catégories objectives bénéficiant de ce régime complémentaire telle que prévue par l’accord du 11 décembre 2024.
Article 1 : Objet
Cet accord s’applique au sein de la société PHOENIX OCP à compter du 1er avril 2025 pour une durée indéterminée.
Il a pour objet d'instituer, conformément aux dispositions des articles L.911-1 et suivants du code de la sécurité sociale, un régime complémentaire santé obligatoire au bénéfice des salariés définis à l'article 4 ci-dessous.
Ce régime unique et harmonisé se substitue à toutes dispositions antérieures portant sur le même objet:
au sein du «Réseau OCP», tout particulièrement aux dispositions de la partie « Régime complémentaire de remboursement des frais de santé» de l’accord relatif aux régimes de protection sociale complémentaire «remboursement des frais de santé» et «incapacité, invalidité et décès» applicables au sein d’OCP Répartition du 21 décembre 2015 et son avenant du 28 janvier 2019,
au sein du « Réseau PHOENIX », tout particulièrement à l’accord collectif à durée indéterminée instituant un régime obligatoire de remboursement de frais médicaux du 23 décembre 2014 applicable aux salariés du « Réseau PHOENIX » et dénoncé par courrier du 18 février 2025.
Article 2 : Organisme assureur
Les parties signataires du présent accord décident de souscrire un contrat collectif d’assurance auprès de l’organisme assureur qui a été recommandé en 2016 par la branche de la répartition pharmaceutique, soit à ce jour auprès de l’APGIS pour la couverture du régime complémentaire garantie frais de santé.
Les parties peuvent convenir de modifier, résilier ou non renouveler le contrat d’assurance collectif par avenant au présent accord.
Article 3 : Catégories objectives
Par le présent accord, les parties signataires rappellent les catégories objectives telles que fixées par l’accord PHOENIX OCP du 11 décembre 2024 :
« Cadres »
« Non cadres »
Statuts
Cadres, agents de maîtrise et techniciens supérieurs Techniciens et employés
Catégories objectives
Catégorie professionnelle des cadres :
Salariés relevant des dispositions des articles 2.1 et 2.2 de l’ANI du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres.
En application du 2ème alinéa du 1° de l’article R. 242-1-1 du code de la sécurité sociale, et conformément à l’agrément du 2 décembre 2024 de la commission paritaire de l’APEC de l’avenant n°6 du 24 septembre 2024 à l’accord de branche « santé/prévoyance » de la branche de la répartition pharmaceutique, les salariés dont l’emploi est classé à partir du niveau 5 et 6 de l’accord du 22 septembre 2008 sur les classifications sont intégrés à la catégorie des cadres pour le bénéfice des régimes Frais de santé et Prévoyance.
Catégorie professionnelle des non-cadres : ensemble des autres salariés non inclus dans la catégorie professionnelle des cadres.
Article 4 : Bénéficiaires du régime complémentaire garanties frais de santé
Article 4.1 – Adhésion obligatoire des salariés au régime complémentaire garanties frais de santé
Article 4.1.1 – Affiliation obligatoire des salariés Le régime complémentaire garanties frais de santé mis en place par le présent accord bénéficie à l’ensemble des salariés de l'entreprise, sans condition d’ancienneté.
L’adhésion à cette couverture est obligatoire. Cette obligation d’adhésion résulte de la signature du présent accord, elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne peuvent pas s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations prélevées sur leurs bulletins de paie.
Il est précisé que les salariés cessent de bénéficier de cette couverture complémentaire à la date de suspension de leurs contrats de travail, sauf dans les cas visés à l’article 4.1.2.A du présent accord.
Article 4.1.2 – Salariés dont le contrat de travail est suspendu
Article 4.1.2.A – Salariés bénéficiant du maintien du régime complémentaire de remboursement des frais de santé
Les salariés dont les contrats de travail sont suspendus en raison de congés payés, d’un congé de maternité, paternité, adoption, ou d’un arrêt de travail pour maladie (professionnel ou non professionnelle) ou d’un arrêt de travail suite à un accident (professionnel ou non professionnel) bénéficient du maintien de leur régime complémentaire garanties frais de santé. Les prestations et la répartition des cotisations restent inchangées.
Tant qu’ils sont inscrits aux effectifs de l’entreprise, ce maintien perdure pendant la durée de ladite suspension et exclusivement pour la période au titre de laquelle ces salariés bénéficient :
d'un maintien total ou partiel de salaire ;
ou d'indemnités journalières ou rentes d'invalidité ou d'incapacité du régime obligatoire ;
ou d'indemnités journalières complémentaires (ou d'une rente d'invalidité ou d'incapacité) financées au moins en partie par l'entreprise, qu'elles soient versées directement par cette dernière ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers ;
ou d'un revenu de remplacement versé par l'entreprise, au titre notamment d'une mise en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, ou encore en cas de congés rémunérés (par exemple : reclassement, mobilité...).
De même, les salariés présents aux effectifs de PHOENIX OCP et percevant une rente d’invalidité ou d’incapacité sont également maintenus au bénéfice du régime des garanties frais de santé. Les prestations et la répartition des cotisations restent inchangées.
Article 4.1.2.B – Salariés ne bénéficiant pas du maintien du régime complémentaire de remboursement des frais de santé
Dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail des salariés (à titre d’exemples : congé sans solde, congé parental d’éducation à temps plein, congé sabbatique, etc.) les adhésions au régime garanties frais de santé sont suspendues de plein droit.
Néanmoins, ces salariés ont toutefois la possibilité de demander le maintien du bénéfice du régime auprès de l’organisme assureur. Dans ce cas :
ils sont redevables de la totalité des cotisations (part salariale et part patronale).
l’adhésion est faite à la fois sur les garanties « RPO – frais de santé » et les garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP ; le tout étant indissociable.
Article 4.2 - Adhésion des anciens salariés
Les parties signataires du présent accord rappellent que les anciens salariés (et éventuellement certains de leurs ayants-droit) peuvent choisir de bénéficier du régime garanties frais de santé conformément à l’accord de branche relatif à la complémentaire frais de santé et à la prévoyance dans la branche de la répartition pharmaceutique applicable à compter du 1er janvier 2016 et ses avenants.
En effet, l’accord de branche organise les modalités du bénéfice des garanties du régime complémentaire de frais de santé dans le cadre d’un maintien :
temporaire des garanties (dispositif spécifique à la branche), sous réserve de justifier des conditions prévues par l’accord de branche.
temporaire des garanties dans le cadre du dispositif de portabilité conformément aux modalités prévues par l’accord de branche. Les modalités de ce maintien feront l’objet d’une lettre d’information remise aux salariés conformément aux dispositions légales et conventionnelles en vigueur, lors de la rupture de leurs contrats de travail.
pour les salariés dont le contrat de travail a été rompu en raison d’une démission, d’une rupture de la période d’essai, ou qui sont arrivés au terme de la période de portabilité conformément aux modalités prévues par l’accord de branche,
par les titulaires d’une rente d’incapacité, d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement s’ils sont privés d’emploi (et éventuellement les ayants-droit d’un salarié décédé) conformément à l’article 4 de la loi Évin du 31 décembre 1989 et aux modalités prévues par l’accord de branche.
Les parties signataires renvoient aux dispositions conventionnelles de branche pour plus de détails sur les modalités de ces maintiens.
Il est précisé que l’application des prestations du régime complémentaire de remboursement des frais de santé relèvent de la seule responsabilité de l’assureur.
Article 4.3 – Adhésion des ayants-droit
Le salarié peut, sous certaines conditions, faire bénéficier ces ayants-droit des garanties frais de santé.
Ces ayants-droits peuvent être affiliés à titre obligatoire ou optionnel.
Il est précisé que :
la durée d’affiliation des ayants-droits est strictement assise sur la durée d’affiliation à titre principal du salarié. La perte de la qualité d’assuré du salarié entraîne automatiquement et immédiatement la résiliation de l’affiliation de ses ayants-droit.
l’adhésion est faite à la fois sur les garanties « RPO – frais de santé » et les garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP ; le tout étant indissociable.
les salariés sont tenus d’informer la société et l’organisme assureur de tout changement intervenu dans leur situation familiale et matrimoniale (notamment naissance, adoption, décès de l’ayant-droit , mariage, divorce).
Article 4.3.1 - Ayants-droit affiliés à titre obligatoire
Les ayants-droit affiliés à titre obligatoire sont ceux prévus par l’accord de branche du 12 janvier 2016 et de ses avenants (plus particulièrement, de son avenant n°1 du 31 mai 2018), soit à date :
les enfants à charge du salarié au sens de la sécurité sociale,
les enfants du salarié ou de son conjoint, de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 18 ans, immatriculés sous leur propre numéro de sécurité sociale. Dans ce cas, les remboursements sont effectués sous déduction des prestations perçues de leur mutuelle d'étudiants ou de tout régime obligatoire,
les enfants du salarié ou de son conjoint, inscrits sous leur propre numéro de sécurité sociale, sous contrat d'apprentissage ou bénéficiant des mesures en faveur de l'emploi dans le cadre des dispositions légales ou réglementaires en vigueur,
les enfants du conjoint du salarié, à charge au sens du régime obligatoire, dans le cas où il ne bénéficie pas pour eux d'un régime frais de santé. Lorsque le conjoint bénéficie pour eux d'un régime frais de santé, la garantie n'intervient qu'en déduction de ce régime les ascendants du salarié, dès lors qu'ils sont ayants droit au sens de la sécurité sociale, ou dans le cas contraire, dès lors qu'ils sont affiliés à titre personnel à un régime obligatoire et qu'ils répondent à la définition de l'article L. 161-1 du code de la sécurité sociale
les petits-enfants du salarié à charge au sens sécurité sociale ou de son conjoint,
les membres de la famille à charge du salarié, bénéficiaires de l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.
Article 4.3.2 - Ayants-droit affiliés à titre optionnel
Les conjoints des salariés bénéficiaires peuvent, sous certaines conditions, bénéficier des garanties frais de santé de PHOENIX OCP.
Cette affiliation est faite de façon volontaire en contrepartie du paiement direct d’une cotisation à l’assureur, conformément à l’article 6.3 du présent accord.
Article 5 : Prestations du régime complémentaire garanties frais de santé
Article 5.1 - Garanties frais de santé des salariés bénéficiaires et de leurs ayants-droit à titre obligatoire
Le régime complémentaire des garanties frais de santé à adhésion obligatoire dont bénéficient les salariés de PHOENIX OCP est composé de la manière suivante :
Salariés « cadres »
Garanties « RPO – frais de santé » définies par l’accord relatif à la complémentaire frais de santé et à la prévoyance dans la branche de la répartition pharmaceutique, ainsi que ses avenants applicables à PHOENIX OCP.
Garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP et conformes aux dispositions relatives au « contrat responsable » et « solidaire ».
Le tout étant indissociable.
Salariés « non-cadres »
Les garanties sont précisées en annexe du présent accord et ont été fixées par contrat d’assurance. Elles peuvent faire l’objet d’évolution.
Il est précisé que
ces prestations ne peuvent pas dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés (remboursements effectués par la sécurité sociale et / ou un autre organisme assureur
l’application des prestations du régime complémentaire de remboursement des frais de santé relèvent de la seule responsabilité de l’assureur. L’entreprise n’est tenue, à l’égard des salariés qu’au seul paiement des cotisations définies ci-après dans le respect de ses obligations légales, règlementaire et conventionnelles.
Article 5.2 - Garanties frais de santé des anciens salariés
Conformément à l’article 4.2, et hors dispositif spécifique de portabilité, les anciens salariés ont, sous réserve du paiement de leurs cotisations à l’organisme assureur, les mêmes prestations que les salariés de PHOENIX OCP s’ils choisissent de bénéficier des garanties « RPO – frais de santé » ainsi que des garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP. Ils peuvent faire le choix de bénéficier des seules garanties « RPO – frais de santé », dans ce cas, ils ne bénéficient que des garanties prévues par le RPO et ne pourront pas modifier ultérieurement leurs choix.
Il est précisé que:
ces prestations ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés (remboursements effectués par la sécurité sociale et / ou un autre organisme assureur)
l’application des prestations du régime complémentaire de remboursement des frais de santé relèvent de la seule responsabilité de l’assureur.
Article 5.3 - Garanties frais de santé des conjoints affiliés à titre optionnel
Les conjoints affiliés à titre optionnel ont, sous réserve du paiement de leurs cotisations à l’organisme assureur, les mêmes prestations que les salariés de PHOENIX OCP.
Garanties « RPO – frais de santé » définies par l’accord relatif à la complémentaire frais de santé et à la prévoyance dans la branche de la répartition pharmaceutique, ainsi que ses avenants applicables à PHOENIX OCP.
Garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP et conformes aux dispositions relatives au « contrat responsable » et « solidaire ».
Le tout étant indissociable.
Il est précisé que:
ces prestations interviennent après des éventuels remboursements complémentaires, si les bénéficiaires ont déjà une protection complémentaire
ces prestations ne peuvent dépasser, pour chaque acte, les frais réels engagés (remboursements effectués par la sécurité sociale et / ou un autre organisme assureur)
l’application des prestations du régime complémentaire de remboursement des frais de santé relèvent de la seule responsabilité de l’assureur.
Article 6 : Cotisation du régime complémentaire garanties frais de santé
Article 6.1 - Cotisations des salariés bénéficiaires et de leurs ayants-droit
Le financement du système de garanties collectives est assuré par le paiement de cotisations mensuelles fixées selon les modalités ci-après. Il est précisé que :
ces cotisations couvrent les salariés bénéficiaires ainsi que leurs ayants-droit affiliés à titre obligatoire (tel que prévu à l’article 4.3.1 du présent accord).
les cotisations liées au financement du RPO sont reprises ci-dessous à titre informatif ; elles évolueront conformément aux dispositions de l’accord de branche du 12 janvier 2016 de la répartition pharmaceutique et de ses avenants
les cotisations liées aux garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP viennent en complément du financement des garanties « RPO – frais de santé » et sont applicables à compter du 1er avril 2025. Les évolutions des cotisations sont prévues à l’article 7 du présent accord.
compte tenu des particularités des dispositions en vigueur, les salariés affiliés au régime légal et spécifique d’Alsace Moselle bénéficient de cotisations spécifiques.
« RPO – frais de santé », régime de branche de la répartition pharmaceutique
Garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP
Taux de cotisation
Répartition des cotisations
Taux de cotisation
Répartition des cotisations
Taux de cotisation
Part employeur
Part salariale
Part employeur
Part salariale
Salariés « cadres»
Régime général 1,61% des Tranches A et B 1,43% des Tranches A et B 0,18% des Tranches A et B 0,68% des Tranches A et B 0,34% des tranches A et B 0,34% des Tranches A et B Régime Alsace Moselle 1,07% des Tranches A et B 0 ,95% des Tranches A et B 0,12% des Tranches A et B 0,68% des Tranches A et B 0,375% des tranches A et B 0,34% des Tranches A et B
Salariés du « non cadres »
Régime général 2,69% des Tranches A et B 1,45% des Tranches A et B 1,24% des Tranches A et B 1,25% des Tranches A et B 0,86% des Tranches A et B 0,39% des Tranches A et B Régime Alsace Moselle 1,82% des Tranches A et B 1.456% des Tranches A et B 0.364% des Tranches A et B 1,25% des Tranches A et B 0,86% des Tranches A et B 0,39% des Tranches A et B
Tranche A : Tranche du salaire mensuel de référence inférieur ou égal au plafond mensuel de la Sécurité sociale Tranche B : Tranche du salaire mensuel de référence comprise entre une fois et quatre fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale
Article 6.2 - Cotisations des anciens salariés
Hors dispositif spécifique de portabilité, les anciens salariés adhérant volontairement au régime complémentaire des garanties frais de santé doivent s’acquitter des cotisations précisées par le contrat collectif d’assurance.
Article 6.3 - Cotisations des conjoints affiliés à titre optionnel
Les cotisations diffèrent selon la situation des conjoints des salariés bénéficiaires :
Conjoints à charge
Les conjoints à charge adhérant volontairement au régime complémentaire de garanties frais de santé versent mensuellement à compter de leur adhésion une cotisation directement à l’assureur selon les modalités suivantes :
Cotisations liées au « RPO – frais de santé », régime de branche de la répartition pharmaceutique
Cotisations liées aux garanties complémentaires propres à PHOENIX OCP
Les cotisations sont celles définies par l’accord du 12 janvier 2016 relatif à la complémentaire santé et à la prévoyance de la branche de la répartition pharmaceutique et à ses avenants. Aucune cotisation supplémentaire n’est due pour cette partie.
Autres conjoints
Les conjoints autres que les conjoints à charge adhérant volontairement au régime complémentaire de garanties frais de santé doivent s’acquitter des cotisations précisées par le contrat collectif d’assurance.
Article 7 : Évolution ultérieure des cotisations
En cas de modification des cotisations précisées à l’article 6.1 du présent accord (due notamment à changement législatif ou règlementaire ou à une évolution du rapport sinistres primes), les parties signataires conviennent d’ouvrir une nouvelle négociation (ouverte à l’initiative de la direction préalablement à cette modification) pour échanger sur cette évolution.
Cette modification donnera lieu à la conclusion d’un avenant au présent accord.
A défaut d’accord ou dans l’attente de sa signature, les cotisations seront réparties entre la part salariale et la part patronale dans les proportions précisées à l’article 6.1 de l’accord.
Article 8 : Information des salariés
Une notice d’information établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application sera transmise par tous moyens à chaque salarié et à tout nouvel embauché. Toute modification touchant à ces garanties sera portée à la connaissance des salariés.
Article 9 : Entrée en vigueur, durée, suivi, révision et dénonciation
Le présent accord :
prendra effet à compter du 1er avril 2025, pour une durée indéterminée,
pourra faire l’objet de révision par les parties signataires ou y ayant adhéré ultérieurement, conformément aux dispositions légales applicables. Toute demande de révision sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des autres parties signataires ou adhérentes.
Afin de veiller à l’évolution des dispositifs et la maîtrise de l’équilibre des cotisations et des prestations, un point annuel sera présenté lors d’une réunion du CSEC ou d’une de ses commissions.
La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité de la présente décision par disparition de son objet. Dans ce cas, la Société engagera une nouvelle réflexion sur les garanties santé.
Article 10 : Dépôt et publicité de l’accord
La direction :
déposera le présent accord sur la plateforme nationale TéléAccords du ministère du travail, ainsi qu'au greffe du conseil de prud'hommes.
transmettra l’accord à la CPPNI de la branche de la répartition pharmaceutique.
le portera à la connaissance des représentants du personnel via la BDESE. Cet accord sera par ailleurs consultable, par les salariés, sur l’intranet et au secrétariat lorsqu’il existe.
Fournira un exemplaire de l’accord à l’organisme assureur.
Fait à Saint-Ouen, le 19 février 2025 en 6 exemplaires originaux (un exemplaire est remis à chacun des signataires).
Pour les organisations syndicales Pour la direction :
représentatives : M.
CFDT
M.
CFE-CGC
M.
CGT
M.
FO
M.
Annexe 1 : Garanties frais de santé de PHOENIX OCP – transmises à titre indicatif
Les Garanties sont conformes aux dispositions relatives aux contrats dits
« responsables » telles que définies à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et à la couverture minimale prévue à l’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale, ainsi que par leurs décrets d’application.
Dans ce cadre, les remboursements indiqués peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration et couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes inclus dans le panier « 100% Santé ». Sauf mention contraire, les prestations ci-dessous s’entendent «
Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LE RÉGIME OBLIGATOIRE et celles versées au titre du RPO », c'est à dire que les prestations incluent le remboursement effectué par le Régime Obligatoire (RO) de Sécurité sociale dont dépend l'assuré qu'il s'agisse de remboursements effectués au titre de l'assurance maladie, la maternité ou du régime Accidents du travail / Maladies professionnelles.
A l'exclusion des Garanties monture et verres qui s’entendent RO inclus, lorsque la prestation est exprimée en euro, elle s'additionne à celle du Régime obligatoire.
Sauf mention expresse, seuls les actes remboursés par le RO sont pris en charge. Les Garanties exprimées avec une limitation "par an et par Bénéficiaire" sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des Garanties.
Dans tous les cas, le total des remboursements du Régime obligatoire, de l’Institution, et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
NATURE DES GARANTIES
PRESTATIONS (1)
HOSPITALISATION (4)
Forfait journalier hospitalier
100 % FR
Frais de séjour :
Séjour en secteur conventionné
100 % FR - RSS
Séjour en secteur non conventionné
90 % FR -RSS
Honoraires (consultations et actes) :
Adhérent OPTAM ou OPTAM-CO
(avec dépassement d'honoraires maîtrisés)
Non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO
(avec dépassement d'honoraires libres)
Médicaux
500 % BR
200 % BR
Chirurgicaux
100 % FR - RSS
200 % BR
Chambre particulière non remboursée par le RO
120 € par jour
Lit d'accompagnement d’un bénéficiaire âgé de moins de 16 ans non remboursés par le RO
45 € par jour, dans la limite de 180 jours par an
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux :
Adhérent OPTAM ou OPTAM-CO
(avec dépassement d'honoraires maîtrisés)
Non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO
(avec dépassement d'honoraires libres)
Consultations et visites de généraliste
300 % BR
200 % BR
Consultations et visites de spécialiste
400 % BR
200 % BR
Actes techniques médicaux
350 % BR
200 % BR
Actes d'imagerie médicale
350 % BR
200 % BR
Honoraires paramédicaux
200 % BR
Séances d'accompagnement psychologique remboursées par le RO
100% BR
Analyses et examens de laboratoire
200 % BR
Médicaments :
Remboursés par le RO
100 % BR
Médicaments sur prescription médicale mais non remboursés par le RO (3)
100 € par an et par bénéficiaire
Matériel médical (hors aides auditives)
650 % BR
Déplacement et majoration de nuit ou jour férié
100 % BR
AIDES AUDITIVES
Renouvellement limité par bénéficiaire à 1 appareil (équipement)/oreille tous les 4 ans,
à compter de la date d’acquisition de l’appareil (équipement).
Cette limite tient compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées par le RO au cours de la période susmentionnée
Equipement « 100% SANTE » *
100% FR *
Equipement Hors « 100% SANTE » - Tarif libre *:
Bénéficiaire de 20 ans ou plus
1 700 € par oreille et par bénéficiaire, remboursement du RO inclus
Bénéficiaire de moins de 20 ans ou atteint de cécité
1 700 € par oreille appareillée et par bénéficiaire, remboursement du RO inclus
Matériel médical aides auditives : consommables, piles et accessoires
650 % BR
OPTIQUE
Renouvellement limité à 1 équipement (monture + verres) tous les 2 ans à compter de la date d’acquisition, ramené à un an en cas d’évolution de la vue et pour les bénéficiaires de moins de 16 ans, hors exception réglementaire.
Cette limite tient compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées par le RO au cours des périodes susmentionnées
Equipement « 100% SANTE »*
100% FR *
Monture, verres, prestations d'appairage, prestations d'adaptation et filtres
Equipement Hors « 100% SANTE » - Tarif libre*
Par monture :
Bénéficiaire de 16 ans ou plus
100 € par monture
Bénéficiaire de moins de 16 ans
100 € par monture
Par verre
Dans le Réseau partenaire**
100 % FR dans la limite des dispositions définies règlementairement pour les contrats responsables
Hors Réseau partenaire**
Voir grille garantie par verre ci-dessous
Prestations d'adaptation et prestation d’appairage
100% BR
Lentilles correctrices :
Remboursées par le RO
300 € par paire de lentilles et au minimum le Ticket modérateur
Non remboursées par le RO
300 € par an et par bénéficiaire
Autres prestations optiques :
Chirurgie réfractive des yeux
1 000 € par œil, par an et par bénéficiaire
Implant oculaire
1 000 € par œil, par an et par bénéficiaire
GARANTIE PAR VERRE SELON LE BESOIN DE CORRECTION Ces définitions des verres doivent respecter les définitions faites dans le cadre du contrat responsable
BÉNÉFICIAIRE DE 16 ANS OU PLUS
BÉNÉFICIAIRE DE MOINS DE 16 ANS
Verre Unifocal
Sphère 0 à 4 dioptries et cylindre inférieur ou égale à 2
110 €
110 €
Sphère 0 à 4 dioptries et cylindre entre 2 et 4 dioptries ou sphère 4.25 à 6 dioptries et cylindre inférieur ou égale à 4 dioptries
125 €
125 €
Sphère 0 à 6 dioptries et cylindre supérieur à 4 dioptries ou de sphère 6.25 à 8 dioptries
220 €
220 €
Sphère supérieur ou égale à 8.25 dioptries
250 €
250 €
Verre Multifocal
Sphère 0 à 4 dioptries et cylindre inférieur ou égale à 2
210 €
210 €
Sphère 0 à 4 dioptries et cylindre entre 2 et 4 dioptries ou sphère 4.25 à 6 dioptries et cylindre inférieur ou égale à 4 dioptries
220 €
220 €
Sphère 0 à 6 dioptries et cylindre supérieur à 4 dioptries ou de sphère 6.25 à 8 dioptries
250 €
250 €
Sphère supérieur ou égale à 8.25 dioptries
290 €
290 €
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires « 100% SANTE » * (2)
100% FR *
Soins Hors « 100% SANTE » * :
Soins dentaires (hors Inlays-Onlays)
100 % BR
Inlays-Onlays
650 % BR
Chirurgie dentaire
100 % BR
Prothèses Hors « 100% SANTE » * :
Prothèses dentaires Tarif maitrisé
650 % BR
Prothèses dentaires Tarif libre
650 % BR
Inlays-core Tarif maitrisé et libre
650 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO
(sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes)
450 % BRR
Orthodontie :
Remboursée par le RO
650 % BR
Non remboursée par le RO (3)
650 % BRR
limité à à 2 années par bénéficiaire pour la contention
Autres prestations dentaires :
Implantologie dentaire (pilier implantaire et l’implant) (3)
1100 € par implant, limité à 4 implants tous les 2 ans par bénéficiaire
BR : Base de remboursement du Régime Obligatoire. En secteur non conventionné, l’Institution applique le tarif d’autorité de cet organisme.
BRR : Base de remboursement reconstituée d’après la Base de remboursement qu’aurait retenu le Régime Obligatoire s’il était intervenu
FR : Frais réels
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique
L’OPTAM et l’OPTAM-CO sont des dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées négociés par l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux et auxquels peuvent adhérer les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement. Pour savoir si le médecin adhère à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, rendez-vous sur http://annuairesante.ameli.fr/
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif fixé à 3925 € pour 2025)
RO : Régime Obligatoire de Sécurité sociale dont dépend le bénéficiaire
RSS : Remboursement du Régime Obligatoire de Sécurité sociale
(*) Tels que définis par la réglementation. Le « 100% Santé » permet d'accéder à des offres sans reste à charge pour certaines prestations au niveau des postes dentaire, optique et aides auditives. Dans la limite du Prix limite de vente (P.L.V.) ou des Honoraires limites de facturation (HLF) sous déduction du Remboursement de la Sécurité sociale. Avant l'entrée en vigueur du « 100% Santé », la prise en charge s'effectuera à hauteur du dispositif « Hors 100% Santé ». (**) Réseau : réseau des Partenaires qualité prix, professionnels du réseau de Santéclair (RCS n° 428 704 977), partenaire de l'Institution, accessibles selon l’implantation du réseau. Leurs coordonnées sont consultables à partir de l’espace client sur espaceassure.apgis.com. Santéclair est une SA au capital de 3 834 029 4 336 711 euros immatriculée au RCS de Nantes sous le numéro 428 704 977 – 7 Mail Pablo Picasso – 44046 Nantes cedex.
(1) Selon les dispositions prévues au Contrat
(2) Entrée en vigueur progressive à partir du 1er janvier 2020 du dispositif « 100% Santé » en fonction de la localisation de la dent et du type de prothèse dentaire, tel que défini par la réglementation.
(3) Précisions sur les garanties :
Médicaments sur prescription médicale non remboursés par le RO Les médicaments concernés sont les médicaments prescrits médicalement, dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %. Seuls les médicaments autorisés achetés en officine reconnue sont remboursés. Orthodontie non remboursée par le RO Seuls sont pris en charge les traitements orthodontiques diagnostiqués, délivrés, suivis et facturés par un orthodontiste ou un chirurgien-dentiste diplômé d’état. Cet orthodontiste ou cet chirurgien-dentiste doit être référencé auprès des autorités compétentes. Cure thermale Remboursement du forfait de surveillance médicale, du forfait thermal, des frais de transport et d’hébergement (nuitée) à l’exclusion des frais de repas. Les autres dépenses médicales relatives à la cure thermale sont prises en charge dans les conditions fixées au Contrat pour chaque acte. À l’exclusion de tout autre remboursement pour lequel le Régime Obligatoire serait intervenu. L’allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l’article 115 du code des pensions militaires d’invalidités et des victimes de guerre. Médecine douce Concerne des pratiques thérapeutiques non remboursées par le Régime Obligatoire ; seules sont remboursées par le régime les pratiques listées, dans la limite du forfait annuel indiqué qui s’applique pour chaque Bénéficiaire et pour l’ensemble des pratiques de la liste ; il peut être utilisé en une ou plusieurs fois sur l’année civile. Les actes doivent être pratiqués par un professionnel de santé diplômé d’état ou ayant obtenu un diplôme délivré par des établissements agréés, dans sa spécialité ou ayant enregistré son diplôme dans les répertoires nationaux FINESS, RPPS ou ADELI et disposant d’un numéro de SIRET.
(4) Hospitalisation médicale et chirurgicale, y compris maternité. Le Contrat prend notamment en charge le Forfait patient urgences
