La société Syndex, dont le siège social est situé au 22, rue Pajol, 75018 Paris immatriculée au RCS de Paris sous le n° 719 805 772 représentée par XXXXXX en sa qualité de Directeur, dûment habilité aux présentes,
d’une part,
Et :
Les organisations syndicales représentatives :
— F3C CFDT, représenté par XXXXXX en sa qualité de Délégué syndical,
— CGT Syndex, représentée par XXXXXX en sa qualité de Délégué syndical,
d'autre part.
préambule
Le régime complémentaire de frais de santé collectif applicable au sein du Cabinet Syndex est régi par les termes de l’accord d’entreprise relatif à la couverture santé complémentaire obligatoire du 17 novembre 2014, l’avenant n°1 du 06 novembre 2015 et l’avenant n°2 du 20 décembre 2016. Par courrier en date du 20 octobre 2017, la MUCS a informé le Cabinet Syndex que la Mutualité Française prévoyait une augmentation des remboursements des frais de santé à la charge des mutuelles en 2018, principalement liée à la revalorisation tarifaire des médecins et à l’augmentation du forfait hospitalier. En conséquence, le Conseil d’Administration de la MUCS a décidé le 20 octobre 2017 d’appliquer une revalorisation des cotisations de 1% en 2018. La Direction de Syndex et les organisations syndicales représentatives ont donc conclu le présent avenant, afin de modifier le montant des cotisations applicables à compter du 1er janvier 2018. Le présent avenant et ses annexes s'accompagneront d'une information collective et individuelle des salariés du cabinet Syndex. Les articles 2 et 4 de l’Accord d’entreprise relatif à la couverture santé complémentaire obligatoire du 17 novembre 2014, tels que modifiés par les avenants du 6 novembre 2015 et du 20 décembre 2016 sont modifiés comme suit :
Article 2 – ADHESION au contrat collectif de sante complementaire
2.1 Caractère obligatoire de l’adhésion
L’adhésion au régime frais de santé est obligatoire pour tous les salariés et leurs ayant droits. En conséquence, ils ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisation. Peuvent cependant être dispensés d’affiliation, sous réserve d’avoir clairement exprimé leur volonté de ne pas cotiser, les salariés visés aux 2.2 et 2.3 ci-dessous.
Les articles 2.2, 2.3 et 2.4 ne sont pas modifiés.
Article 4 – Financement du régime, taux et assiette de cotisations Le financement du régime frais de santé se fait par le biais d'une cotisation patronale et d'une cotisation salariale précomptée sur le bulletin de paie. L’employeur maintient la prise en charge, pour chacun des salariés assurés, à titre obligatoire, d’une part de la cotisation famille fixée à 60 %, La part salariale restante s’élevant à 40 %.
La répartition de ce financement se fait de la manière suivante :
Cotisation mensuelle à compter du 1er janvier 2018 : Structure de cotisations Part patronale Part salariale Cotisation totale - Famille 89,36 € 59,57 € 148,93 € En cas d’augmentation du taux de cotisation, due notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport « sinistres à primes », une analyse des causes sera, conformément aux usages, engagée entre l’organisme en charge du contrat, la Direction de la Société Syndex et les membres de la commission mutuelle et prévoyance issue du Comité d’Entreprise du cabinet Syndex, conformément aux conditions de suivi du régime – article 8 du présent accord. Une augmentation du taux de cotisation, telle qu’évoquée ci-dessus, ne modifiera pas les conditions de prise en charge de l’employeur, mais pourra motiver un possible réajustement des prestations du contrat après information et instruction avec la commission mutuelle et prévoyance du Comité d’Entreprise, en charge du suivi du régime de santé.
Les autres dispositions de l’accord du 17 novembre 2014 et des avenants du 06 novembre 2015 et du 20 décembre 2016 demeurent inchangées. La notice d’information est annexée au présent avenant. Durée, révision et dénonciation Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prend effet au 1er janvier 2018. Il pourra à tout moment être modifié ou dénoncé après la mise en œuvre de la procédure légalement applicable. Il est précisé qu’en cas de dénonciation, la durée du préavis est fixée à 3 mois. La dénonciation doit être notifiée par son auteur aux autres signataires et être déposée. En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat collectif d’assurance. Dépôt et publicité Le présent avenant sera notifié aux organisations syndicales représentatives dans l'entreprise.
Il sera déposé en deux exemplaires dont une version sur support papier signée des parties et une version sur support électronique auprès de la DIRECCTE.
Il sera également déposé au Greffe du Conseil des prud’hommes et publié sur la base de données nationale conformément à l’article L2231-5-1 du Code du travail. Une communication à destination des salariés sera effectuée sur l’Intranet, ainsi qu’une communication individuelle.
A Paris, le 18 janvier 2018
Fait en 5 exemplaires dont 2 pour les formalités de publicité.
Pour la Société Syndex
XXXXXX,
Directeur
Pour le syndicat F3C CFDT
XXXXXX, Délégué Syndical
Pour la CGT Syndex
XXXXXX,
Délégué Syndical
Notice d’information du contrat collectif
à adhésion obligatoire de frais de santé
SYNDEX XXXXXX
Conformément à nos obligations réglementaires, cette note vous est remise pour vous permettre de connaître les modalités détaillées du contrat mutualiste dont vous bénéficiez.
Les services de notre Mutuelle sont à votre disposition pour répondre à toutes vos questions : en nous contactant directement par téléphone au 01 42 36 92 06 ou par mail contact@mucs.fr , Pour suivre votre dossier et vos remboursements, vous pouvez aussi consulter votre espace adhérent depuis le site www.mucs.fr ou depuis votre mobile ou tablette.
En tout état de cause, la Mutuelle des Scop (Mucs) s'engage à faire le maximum pour assurer un suivi rapide de vos demandes de remboursement et d'accès aux services associés à votre contrat.
De votre côté, et pour éviter tout délai intempestif, assurez-vous que nous avons connaissance d'un changement dans votre situation personnelle (mariage, naissance, nouvelle adresse, changement de domiciliation bancaire, etc.).
Article 1: Objet
La notice d’information définit les modalités de fonctionnement du régime collectif à adhésion obligatoire de frais de santé proposé par la Mucs, ci-après dénommée « la Mutuelle », à l’ensemble des salariés de la société SYNDEX, ci-après dénommés « les participants », et à leurs éventuels ayants droit. Ce régime a pour objet le versement de prestations frais de santé complémentaires à celles servies par la Sécurité sociale, telles que définies en annexe.
Article 2 : Bénéficiaires
Les bénéficiaires des prestations sont les participants et les ayants droit figurant sur le bulletin individuel d’affiliation. Sont considérés comme des ayants droit :
Le conjoint, le partenaire d’un Pacte civil de solidarité ou le concubin (certificat de concubinage ou déclaration sur l’honneur signée des deux intéressés ainsi que deux témoins) ;
L'ascendant, le descendant, le collatéral jusqu'au 3ème degré ou l'allié au même degré de l'assuré social vivant sous le même toit et à charge fiscalement de l’assuré ;
Les enfants du participant, du conjoint, du partenaire de Pacs, et du concubin à charge, à savoir :
Les enfants jusqu’au 16ème anniversaire ;
Les enfants qui poursuivent leurs études jusqu’à 25 ans, et au-delà s’ils sont couverts par le régime de sécurité sociale des étudiants ;
Les enfants en apprentissage ou entrant dans le cadre des contrats d’insertion en alternance jusqu’au terme de leur cursus (sous réserve de la présentation d’un certificat attestant de leur situation) ;
Les enfants au chômage jusqu’à leur 25ème anniversaire, à condition qu’ils aient bénéficié du présent contrat sans interruption autre que le Service National ;
L’enfant poursuivant ses études, en apprentissage ou en contrat d’insertion en alternance qui aurait 26 ans entre le 1er janvier et le 30 juin sera couvert en tant que bénéficiaire jusqu’au 30 juin de l’année en cours.
Les enfants sans limitation d’âge s’ils bénéficient de l’allocation aux adultes handicapés versée par les Caisses d’allocation familiales.
Article 3: Formalités d’affiliation
Les participants doivent, au moment de leur affiliation et de toute modification de leur situation familiale, remplir et signer un bulletin individuel d’affiliation accompagné d’un RIB, de l’attestation du régime obligatoire d’assurance maladie, et de tout document justifiant la situation des ayants droit.
Article 4 : Prise d’effet des garanties
L’ensemble du personnel déclaré dans l’état nominatif transmis par l’entreprise au jour de la souscription du contrat est immédiatement assuré. Pour les salariés engagés postérieurement, la garantie prendra effet dès leur embauche si la déclaration accompagnée des documents nécessaires est faite dans un délai d’un mois. A défaut, la garantie prendra effet au jour de la réception de la déclaration, même si des cotisations ont déjà été versées par le souscripteur. Il en sera de même pour toute déclaration d’un nouvel ayant droit. Si la Mutuelle est informée dans le mois suivant l’évènement (mariage, naissance…) modifiant la situation familiale, la garantie sera immédiate pour l’ayant droit. A défaut, elle prendra effet au jour de la réception de cette déclaration accompagnée des documents justificatifs, même si des cotisations ont déjà été versées par le souscripteur.
Article 5 : Les prestations
La nature et le montant des prestations garanties sont définies en annexe. Elles sont susceptibles d’évoluer en fonction des évolutions législatives et réglementaires, et s’entendent déduction faite des prestations de la Sécurité sociale. La garantie a pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au participant et à ses éventuels ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux - chirurgicaux engagés pendant la période de garantie, en complément ou non des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie. Les frais exposés en cas de grossesse pathologique pris en charge par la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie sont assimilés à des actes médicaux et/ou chirurgicaux et pris en charge comme tels dans le cadre du présent contrat. La date des actes médicaux prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoire. Par dérogation, pour les soins, prothèses dentaires, l’orthodontie et les séries d’actes dans le cadre d’un traitement, la date des soins à retenir est la date de la prescription du praticien (date de la demande d’entente préalable ou la date de l’acte médical par lequel l’ensemble du traitement a été prescrit). En revanche, en cas de cessation de garanties postérieure à la prescription d’un de ces actes, ils ne seront pris en charge que pour autant que le traitement ait débuté dans un délai d’un mois après la prescription du praticien, toutes preuves nécessaires devant être apportées par le bénéficiaire. Les taux et bases de remboursement du régime obligatoire de Sécurité sociale pris en considération sont ceux en vigueur à la date de dispense des actes, d’exécution des soins et de prescription.
Article 6 : Modalités de remboursement
Le versement des prestations est adressé directement au participant, après échange de données informatisées entre organismes sociaux ou sur présentation des décomptes originaux délivrés par le régime de Sécurité sociale et, le cas échéant des pièces originales justificatives mentionnées ci-après.
TYPE DE PRESTATIONS
PIECES A FOURNIR
Dentaire:
prothèses dentaires et orthodontie acceptées par la Sécurité sociale
prothèses dentaires et orthodontie refusées par la Sécurité sociale
décompte de sécurité Sociale + facture acquittée des frais engagés comportant la codification des travaux par dent
notification de refus de la Sécurité sociale + facture acquittée comportant la codification des travaux effectués par dent
Optique : 1 forfait optique par an et par bénéficiaires
lunettes ou lentilles cornéennes prises en charge par la Sécurité sociale
lentilles refusées par la Sécurité sociale
décompte de Sécurité Sociale + facture indiquant d’une part les frais de monture, d’autre part ceux des verres ou des lentilles cornéennes sauf en cas de tiers payant
notification de refus de la Sécurité sociale + facture acquittée
facture détaillée et acquittée de l’établissement hospitalier
facture détaillée et acquittée de l’établissement hospitalier
Cure thermale
factures et décomptes Sécurité sociale
Allocation naissance
copie du livret de famille ou acte de naissance + affiliation de l’enfant
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être exigé. Les demandes de remboursement doivent être adressées dans un délai de 2 ans à compter de l’établissement du décompte de la Sécurité sociale. Passé ce délai, les prestations ne seront plus versées.
Article 7 : Soins non remboursés
Sont exclus des remboursements accordés par la Mutuelle :
les cures de rajeunissement, d’amaigrissement et toute cure de confort ou d’esthétique ;
les interventions de chirurgie esthétique de toute nature ainsi que leurs suites, sauf si elles sont consécutives à un accident ou à une maladie ;
plus généralement, toute prestation ne figurant pas en annexe.
Article 8: Contrat responsable
8.1. Obligations de prise en charge En qualité de contrat responsable, le présent contrat prend en charge conformément aux dispositions de l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale :
au moins 30% du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l’article L. 162-5-3 du même code ;
au moins 30% du tarif servant de base de calcul des prestations d’assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant, autres que ceux mentionnés aux 6° et 7° de l’article R. 322-1 du même code ;
au moins 35% du tarif servant de base de calcul des prestations d’assurance maladie pour les frais d’analyses et de laboratoires prescrits par le médecin traitant ;
deux prestations de prévention figurant sur la liste fixée par l’arrêté du 8 juillet 2006.
8.2. Exclusion de prise en charge En qualité de contrat responsable, le présent contrat exclut conformément aux dispositions de l’article R. 871-1 du Code de la sécurité sociale :
la majoration de la participation aux soins à défaut de choix de médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin en dehors du parcours de soins ;
la majoration de la participation lorsque le patient n’accorde pas l’accès à son dossier médical personnel ;
les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste en dehors du parcours de soins.
De plus, conformément aux dispositions de l’article L. 322-2 du même code, la prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ est exclue.
Article 9: Limitation aux frais réels
Conformément aux dispositions de l’article 9, alinéa 1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ou indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire après remboursements de toute nature auxquels il a droit. Le participant doit donc informer la Mutuelle, lorsque lui et/ou ses éventuels ayants droit bénéficient d’une garantie de même nature que celle assurée par le contrat collectif à adhésion obligatoire de frais de santé.
Article 10: Etendue territoriale des garanties
Article 10.1. : Limitation territoriale Pour les participants et ayants droit domiciliés en France métropolitaine, les garanties sont mises en œuvre dans la limite du territoire métropolitain. Pour les participants et ayants droit domiciliés dans un département d’outre-mer, les garanties sont mises en œuvre dans la limite de ce département.
Article 10.2. : Frais médicaux engagés à l’étranger Si les frais médicaux engagés à l’étranger donnent lieu à prise en charge par la Sécurité sociale française, la Mutuelle intervient en complément sur la base de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces frais ne donnent pas lieu à un remboursement sur les dépassements d’honoraires.
Article 11 : Montant et paiement des cotisations
La cotisation forfaitaire est déterminée chaque année. Elle est appelée intégralement auprès de la société SYNDEX qui la règle selon les modalités et les échéances prévues au contrat. La part qui incombe aux participants est précomptée chaque mois sur leur salaire. En cas de non-paiement des cotisations dans le délai imparti par le contrat, le versement des prestations peut être suspendu dans les conditions prévues à l’article L. 221-8 du Code de la mutualité. Le défaut de paiement des cotisations peut conduire à la résiliation du contrat.
Article 12 : Indexation des cotisations
Les cotisations sont indexées annuellement sur l’évolution moyenne de l’indice de Consommation Médicale Totale au cours des trois dernières années. En aucun cas, le taux d’indexation appliqué ne peut être inférieur à 1.
Article 13 : Révision des cotisations
13.1. Révision en cas de déséquilibre du contrat Le montant des cotisations peut être révisé à chaque renouvellement annuel du contrat en fonction des résultats techniques du contrat, à savoir, si le rapport Sinistres à Cotisations dépassait 100%. La société SYNDEX pourra soit accepter le nouveau montant proposé par la Mutuelle en signant un avenant, soit demander la résiliation du contrat, soit poursuivre le contrat au montant antérieur des cotisations les prestations étant alors réduites proportionnellement, pour ne pas augmenter les engagements de la Mutuelle.
13.2 Révision en cas de modifications législatives ou réglementaires Lorsque des dispositions législatives et/ou réglementaires viennent à modifier les engagements de la Mutuelle, cette dernière se réserve le droit de proposer une modification du montant des cotisations ou des prestations applicables à compter de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions. La société SYNDEX pourra soit accepter le nouveau montant proposé par la Mutuelle en signant un avenant, soit demander la résiliation du contrat, soit poursuivre le contrat au montant antérieur des cotisations les prestations étant alors réduites proportionnellement, pour ne pas augmenter les engagements de la Mutuelle.
13.2 Révision des cotisations par l’assemblée générale Les cotisations peuvent conformément aux statuts de la Mutuelle être révisées par l’assemblée générale, ou par le conseil d’administration ayant reçu délégation de pouvoir de l’assemblée générale. La société SYNDEX pourra soit accepter le nouveau montant proposé par la Mutuelle en signant un avenant, soit demander la résiliation du contrat, soit poursuivre le contrat au montant antérieur des cotisations les prestations étant alors réduites proportionnellement, pour ne pas augmenter les engagements de la Mutuelle.
Article 14 : Subrogation
Conformément aux dispositions de l’article L. 224-9 du Code de la mutualité, la Mutuelle est subrogée de plein droit aux participants ou à leurs ayants droit victime d’un accident, dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses qu’elle a supportées. Le participant s’engage donc à informer la Mutuelle de toute demande de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers
Article 15 : Prescription
Conformément à l’article L. 221-11 du Code de la Mutualité, toute action dérivant du contrat collectif obligatoire de frais de santé est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Article 16 : Réclamations
Les participants peuvent, sans préjudice des actions en justice qu’ils ont la possibilité d’exercer par ailleurs, adresser leurs réclamations auprès de la Mutuelle union du Commerce et des SCOP par courrier 12 quai de la Mégisserie – 75001 PARIS. En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du présent règlement, le membre participant peut après épuisement des voies de recours au sein de la Mutuelle, saisir le service de Médiation Fédérale de la Mutualité Française (Médiation Fédérale Mutualiste - 255 rue de Vaugirard 75719 Paris Cedex 15).
Article 17 : Attribution de juridictions
La présente convention est soumise à la loi française. Tout différend né entre les parties à l’occasion de son interprétation ou de son exécution sera soumis, par la partie la plus diligente, à défaut de résolution amiable, aux tribunaux compétents.
Article 18 : Autorité de contrôle
La Mutuelle est soumise au contrôle administratif de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles, sise 61 rue Taitbout– 75546 PARIS Cedex 9.
Article 19 : Suspension de la garantie
19.1. En cas de suspension du contrat de travail non indemnisé par l’employeur En cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation par l’employeur, le bénéfice de la garantie frais de santé est suspendu pour le participant et ses ayants droit. Il en est ainsi notamment en cas de congé sabbatique, de congé parental d’éducation ou de service national. La suspension de garantie intervient à la date de cessation de l’activité professionnelle au sein de votre entreprise, et s’achève dès la reprise effective du travail par l’intéressé au sein de l’effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise. A défaut, la période de suspension de garanties prendra fin au jour de la réception de la déclaration de reprise d’activité. Pendant la période de suspension de garanties, aucune cotisation n’est due au titre du membre participant, ni aucune prestation. Ainsi, les actes médicaux - chirurgicaux ou évènements dont la date de réalisation se situe durant la période de suspension de la garantie ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.
19.2. En cas de non-paiement des cotisations En cas de non-paiement des cotisations, la garantie est suspendue dans les conditions définies à l’article 11.
Article 20 : Cessation de la garantie
La garantie cesse, tant pour le participant que pour ses ayants droit :
à la date d’effet de la résiliation du contrat collectif obligatoire de frais de santé conclu entre la société et la Mutuelle ;
en cas de rupture du contrat de travail conclu entre le participant et la société SYNDEX au dernier jour de la période pour laquelle la cotisation aura été payée. La société a un délai d’un mois pour le signaler à la Mutuelle.
Seuls les actes médicaux - chirurgicaux ou évènements antérieurs à la date de cessation de garantie pourront être pris en charge dans le cadre du présent contrat.
Le participant s’engage à restituer la carte d’adhérent à son employeur lorsqu’il ne fait plus partie de l’effectif assurable. L’utilisation abusive de cette carte expose son auteur à une action en recouvrement, et le cas échéant, à une procédure judiciaire
Article 21 : Portabilité des droits
Les garanties du contrat collectif sont maintenues aux anciens salariés remplissant les conditions cumulatives suivantes :
le contrat de travail doit être rompu ;
les hypothèses donnant droit à portabilité sont notamment les suivantes :
tout licenciement,
à l’exception de celui pour faute lourde,
la rupture conventionnelle du contrat de travail,
l’arrivée à terme d’un Contrat à Durée Déterminée,
la rupture pour motif légitime et sérieux du Contrat à Durée Déterminée à objet défini,
la démission considérée comme légitime, au sens de la réglementation relative à l’assurance-chômage,
la rupture du contrat d’apprentissage ou en alternance,
la cessation du contrat de travail doit ouvrir droit à prise en charge par le régime de l’assurance chômage ;
le cas échéant, les intéressés doivent conserver le bénéfice de la portabilité
de l’ensemble des contrats collectifs prévoyance et frais de santé conclus par le Souscripteur auxquels ils étaient affiliés à la date de cessation de leur contrat de travail ;
Les salariés bénéficiaires du dispositif de portabilité ont droit aux garanties prévues au contrat aux mêmes conditions que les salariés en activité au sein du Souscripteur. Toute modification des garanties et/ou du montant des cotisations intervenant au cours de la période de portabilité est applicable aux bénéficiaires de ce dispositif. La portabilité s’étend aux ayants droit, s’ils sont inscrits au contrat collectif à la date de rupture du contrat de travail, hormis en cas de modification de la situation familiale (mariage, conclusion d’un PACS, concubinage, naissance d’enfants,…) intervenant postérieurement à cette date.
La prise d’effet de la portabilité est fixée à la date de cessation du contrat de travail. La durée de cette portabilité est égale à celle du dernier contrat de travail conclu avec le Souscripteur, appréciée en nombre de mois entiers. Elle ne peut toutefois excéder 12 (douze) mois.
La portabilité cesse :
à l’issue de la période indiquée à l’article 3 ci-dessus ;
si l’ancien salarié est radié des listes de bénéficiaires de l’assurance-chômage, à la date à laquelle il cesse de bénéficier de ce régime ;
si la cotisation concernant l’ancien salarié cesse d’être versée, ou si celui-ci cesse de figurer sur les avis d’échéance de cotisations (et bordereaux d’ajustement annuels) que le Souscripteur doit fournir à la Mutuelle pour la gestion du régime ;
dès que l’ancien salarié retrouve un emploi, même à temps partiel, quelle que soit la durée de cette reprise d’activité.
La portabilité cesse en tout état de cause :
à la date de liquidation de ses pensions d’assurance vieillesse, y compris pour inaptitude au travail ;
à la date de résiliation du contrat collectif. Dès que le contrat est résilié, il ne peut être maintenu dans ses effets à titre individuel.
L’ancien salarié doit pouvoir justifier, pendant toute la durée de la portabilité, de sa prise en charge par le régime de l’assurance-chômage. Ainsi, à la demande de la Mutuelle ou lors de la demande de règlement des prestations, outre les documents prévus au contrat collectif nécessaires à ces règlements, il doit transmettre la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance-chômage (par exemple : dernier décompte des allocations chômage perçues).
A défaut de production de ce justificatif, la Mutuelle pourra refuser ou suspendre la prise en charge des prestations.
Article 22 : Maintien d’une couverture au profit des anciens salariés et de leurs bénéficiaires
La Mutuelle maintient, conformément aux dispositions de l’article 4 de loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, une garantie de prise en charge des frais médicaux et chirurgicaux, sans condition de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médicaux, et dont la cotisation ne dépassera pas 100% la première année, puis 125% la deuxième année et enfin 150% la troisième année de la cotisation totale (parts salariale et patronale) applicable au jour de la cessation de la garantie, au profit :
des anciens salariés qui ont cessé d’être garantis en raison de la rupture de leur contrat de travail et bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ;
des ayants droit affiliés du salarié décédé, pendant une période minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
L’ancien salarié souhaitant bénéficier d’un maintien de garanties au titre de l’article 4 de la Loi Evin du 31 décembre 1989 devra en faire la demande à la Mutuelle dans un délai de 6 mois suivant la cessation de son contrat de travail ou à la fin de la portabilité.
La nouvelle garantie souscrite à titre individuel prend effet le lendemain de la demande.
ANNEXE
TABLEAU DE GARANTIES AU 1er janvier 2018
XXXXXX Version 01.01.2018 Remboursement régime obligatoire (R.O.) Mutuelle des Scop (Mucs)
Au titre du ticket modérateur Au titre des forfaits et dépassements (1) Remboursement total y compris régime obligatoire
HONORAIRES MEDICAUX (2) (3)
Consultations généralistes
dans le cadre du contrat d’accès aux soins
hors contrat d’accès aux soins
70% 70%
30% 30%
170% 100%
270% 200% Consultations spécialistes
dans le cadre du contrat d’accès aux soins
hors contrat d’accès aux soins
70% 70%
30% 30%
270% 100%
370% 100% Visites généralistes et spécialistes
dans le cadre du contrat d’accès aux soins
hors contrat d’accès aux soins
70% 70%
30% 30%
370% 100%
470% 200% Soins à l’étranger pris en charge par le régime obligatoire 70% 30% - 100% Transport 65% 35% - 100%
Ensemble des actes de prévention décrits à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006 Ostéopathe, diététicien, chiropractie, acupuncteur, phytothérapie (limité à 3 séances / an) - - 40 € / séance Psychomotricité (limité à 20 séances / an) - - 20 € / séance Sevrage tabagique (patch anti-tabac, pastilles nicotiniques, hypnose, champix) - - 125.16 € / an Homéopathie et phytothérapie - - 50 € / an
GARANTIES SUPPLEMENTAIRES
Assistance à domicile (Inter Mutuelles Assistance) Assistance Hospitalisation, Assistance Immobilisation, Info Conseil et Assistance Décès Assistance Aide aux Aidants (Inter Mutuelles Assistance) Formation, Urgence et répit, Assistance Immobilisation, et Info Conseil Réseau Optique et Audio Kalivia Oui
PHARMACIE
Pharmacie à vignette blanche 65% 35% - 100% Pharmacie à vignette bleue 30% 70% - 100%
XXXXXX Version 01.01.2018 Remboursement régime obligatoire Mutuelle des Scop (Mucs)
Au titre du ticket modérateur Au titre des forfaits et dépassements (1) Remboursement total y compris régime obligatoire
HOSPITALISATION (3)
Honoraires médecins conventionnés 80% 20% 380% 480% Honoraires chirurgiens conventionnés 100% - 400% 500% Honoraires médecins et chirurgiens non conventionnés 80% ou 100% 90 % des frais réels – remboursement Sécurité Sociale (dans la limite de 400 % de la base de remboursement) Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par le régime obligatoire instaurée par décret du 19/06/06 - - 100% Frais de séjour conventionnés (6)
100 % de la somme restant à charge Frais de séjour non conventionnés (6)
90% des frais réels – remboursement Sécurité Sociale (limité à 400% de la base de remboursement) Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret (5) - - 100% des frais réels Chambre particulière (6) - - 100 € / jour Frais d’accompagnant (enfant à charge de – de 16 ans) (6) - - 125.16 € / jour Transport lié à l’hospitalisation 80% 20% - 100%
MATERNITE (3)(5)
Honoraires médecins conventionnés 100%
400% 500% Honoraires médecins non conventionnés
90 % des frais réels – remboursement régime obligatoire (dans la limite de 400 % de la base de remboursement) Chambre particulière - - 100 € / jour Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption - - 312.90 €
OPTIQUE (1 équipement tous les 2 ans - Pour les enfants ou en cas de changement de vue : 1 équipement tous les ans)
MONTURE (6)
Monture
150 €
VERRES (5)(6)
Verre simple faible correction
80 % des frais restant à charge dans la limite d’un forfait compris entre 50 € et 125 € / verre Verre complexe ou très complexe, forte correction
80 % des frais restant à charge dans la limite d’un forfait compris entre 100 € et 300 € / verre
AUTRES FRAIS D'OPTIQUE (Forfait complémentaire annuel) (6)
Lentilles acceptées /refusées par le régime obligatoire
- 312.9 € / an Opérations de chirurgie de la vision - - 600 € / an
Prothèses dentaires acceptées par le régime obligatoire 70% 30% 300% 400% (limité à 1 500 € / an) Inlay-core et inlay à clavettes 70% 30% 300% 400% (limité à 1 500 € / an)
ORTHODONTIE
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire
Traitement semestriel/travaux de contention après traitement 100% - 400% 500%
Les prestations s’inscrivant dans le respect du parcours de soins, sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement Sécurité Sociale (BRSS) et viennent en complément de la participation versée par le Régime obligatoire. Les contrats sont solidaires et responsables au titre de la sécurité sociale.
Le montant des remboursements de la mutuelle ne peut être supérieur au montant restant à la charge du membre participant ou de ses ayants droits. La participation forfaitaire de 1€ par acte, les pénalités consécutives au non-respect du parcours de soins (accès à un médecin sans consultation du médecin traitant : le dépassement d’honoraires dit « DA » et la minoration du remboursement SS) ainsi que la franchise médicale restent à la charge de l’assuré.
A compter du 1er janvier 2017, le Contrat d’accès aux soins (CAS) sera remplacé par un nouveau dispositif, l’Option Pratique tarifaire Maitrisée (OPTAM) et l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée, Chirurgiens et Obstétriciens (OPTAM-CO). La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif de l’OPTAM / OPTAM-CO sera minorée de 20 % par rapport aux garanties mentionnées, et limitée à 125 % à compter du 01/04/2015 puis à 100% à compter du 01/01/2017. Les professionnels de santé signataires du contrat d’accès aux soins sont référencés sur le site ameli-direct.fr
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) 2018 : 3311 €
Verres simples faible correction: verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries. Verres simples forte correction ou complexes: verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et verre multifocaux ou progressifs. Verres complexes très forte correction: verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.
Les forfaits et plafonds de garantie sont valables par bénéficiaire et par année civile (pas de report d'une année sur l'autre des forfaits ou plafonds non utilisés). Les remboursements sont effectués sans qu'au total l'assuré puisse recevoir une somme supérieure à ses débours réels.
