AVENANT DE REVISION N°2 DE L'ACCORD INSTITUANT UN REGIME COLLECTIF FRAIS DE SANTE
Contrats responsables selon l'article L.871-1 du Code de Sécurité Sociale Annule et remplace les articles 5 et 6 de l'accord du 29/09/2015
A compter du 1er janvier 2020 les cotisations destinées au financement du régime frais de santé sont fixées comme suit :
ARTICLE 5 : COTISATIONS
Mutuelle de base obligatoire, ensemble du personnel (P093360)- annule et remplace l'annexe 1 :
Isolé, 1 bénéficiaire : 46,52€
2 bénéficiaires: 72,86€
3 bénéficiaires et plus : 11O,13€
L'employeur participera à hauteur de 50% sur la base isolée, soit 23€26 au 1/1/2020
TPC permet aux salariés qui le souhaitent de bénéficier d'une mutuelle facultative pour des garanties supérieures. Celle-ci ne bénéficiera d'aucune part employeur et sera totalement gérée par l'assureur.
ARTICLE 6 : GARANTIES
Les parties signataires de l'accord d'entreprise ont décidé de modifier les garanties du régime afin d'offrir de meilleures prestations complémentaires aux salariés.
Le descriptif des garanties de la mutuelle de base figure en annexe 2 du présent avenant.
DEPOT PUBLICITE
En l'absence d'opposition et conformément aux articles L.2231-6, D.2231-2 à D.2231-8 et R.2231-9 du Code du travail, le présent avenant est déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail, TéléAccords, accessible depuis le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr. Un exemplaire de l'avenant est déposé au greffe du conseil de prud'hommes du lieu de conclusion. Un exemplaire est remis à chaque partie signataire. Fait à St Jean de Braye, le 4 décembre 2019
Pour l'entrepriseTPC SCOP SA
Pour les organisations syndicales représentatives
CFTC, représentée parCFDT, représenté par
Annexe 2
Consultations, visites : généralistes
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Consultqtions, visites : spécialistes
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens Consultations psychologues (1)(2) Actes de sages-femmes
Prise en charge /Imitée à 7 séances par année civile et par bénéficiaire.
70% 70%
70% 70%
70% 60%
65%
220%
200%
220%
200%
25 €/Séance
220%
100%
100%
- - - - --.-.,,.Seules les séances efff!ctuées et facturéf!s par des médedns ou par des professlonnf!ls autorisés peuvent folff! l'abjf!t if une prise en charge, so1/S réserve que la factuœ emporte le n· FINESS et/ou le n· ADEU et/ou le n· RPPS du professionnel concerné. SOINS COURA NTS-MEDICAMENTS ! ·. ._..:. ·,··.ro - Médicaments à SMR important-,r Médicaments à SMR modéré Médicaments à SMR faible Pharmacie non remboursable par le régime obligatoire
65%
30%
15 %
MR: Service Médical R endu.
SO1NS COURANTS ANALYSES EXAMENS DE LABORATOIRE ,
Actes techniques médicaux
et d'échographie
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée70%
Autres praticiens70%
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrle acceptée
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée70%
- Autres praticiens70%
Examens de laboratoires60%
Actes non remboursés par le régime obligatoire (3) 100%
100%
100%
50€/An
220%
200%
Selon liste sur simple demande à la mutuell e.
rég éh
RU
--- -!_ t,Ort hopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire . 'Achat véhicule pour personne handicapée physiqueandica !AIDES AUDITIVES
Equipement 100 % Santé (4)(5) Equipement à tarif libre (4)(5)
+ Forfait supplémentaire (4)(5)
Piles n equrpement es compasun appore par ore1 e.
60%
100 %
60%
60 %
220%
200%
100%
Oui
560%
100%
100%Santé
150%
700 €/Appareil
100%
rlse en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive ur les années antérieures. HOSPITAl.lSATION Frais dé séjour Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) 80% ou 100%/5} Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds f ixés par la réglementation. .
500%
Complémentaire santé Harmonie Mutuelle1/4
Régime général
Régime Obligatoire• (à titre indicatif)
Total
y compris Régime Obligatoire, (à titre Indicatif)
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Ambulances, véhicules sanitaires légers.. Forfait journalier hospitalier Chambre particulière avec nuitée (6)(7) Chambre particulière en ambulatoire (8) 80% ou 100% 80% ou 100% 65% ou 100% 20%ou0% 20% ou 0% 35%ou0% + 120 % + 100 %,
Frais réels 75 €"/ Nuit 20€/Jour
220%
200%
100%
Frais réels 75 €/Nuit
20 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire}.la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
Cures médicales en établissements de personnes âgées, ateliers thérapeutiques,
Instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho- pédagogique et professionnel, centres de rééducation professionnelle
Services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
SI établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de /'accord.
Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
1 établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle rend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Autres praticiens
Chambre particulière
avec nuitée (6)
Equipement 100 % Santé (5)(9)(10)
Monture
Par verre hors réseau ou dans le réseau Equipement à tarif libre (5)(9)(10)(11)
100% 100%
220%
200%
75 €/Nuit
100%Santé 100%Santé
- Monture 60%
60% + 100€
- Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
- Simple 60%
60%+ 100€
- Complexe 60%
60%+ 170€
- Très complexe 60%
60% + 200€
- Par verre hors réseau
- Simple 60%
60% + 80€
- Complexe 60%
60% + 120€
- Très complexe 60%
60%+ 140€
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien 60%
100%
Verres avec filtre 60%
100%
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres 60%
100%
iséiconiques) Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60% 40 % + 200 €/An 100 % + 200 €/ An
Complémentaire santé Harmonie Mutuelle2/4
Régime Régime généralObligatoire• (a titre indicatif)
Total
y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
(S) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation .
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article Lt65-t du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue.
Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d'un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (10C1J6 Santé ou Tarif libre).
(t 1) • Verres simples : Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6. 00 et +6.00 dioptries, Verres unlfocau11 sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et O dioptries et dont le cylindre est Inférieur ou égal à
+4.00 dioptries, Verres uni focaux sphéro -cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de
-6.00 li +6.00 dioptries,
Verres unifocaux sphéro -cy /indrlques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, Verres unifocaux sphéro- cyll ndriqu es dont la sphère est Inférieure t.i
-6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie , Verres unifocaux sphér-o -cyll ndriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries ,
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre
-4.00 et +4.00 dioptries ,
Verres multifocaux au progressifs sphéro-cyllndriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal
à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cyll ndrlques dont la sphère est positive et dont la somme S est Inférieure ou égale li 8.00 dioptries.
Verres très complexes : Verres multifocaux ou progressifs sphi}r/ques dont la sphère est hors zone de •4.00 à +4.00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4 .00 dioptries, Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindrlques dont la sphère est Inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie. Verres unilfocaux ou progressifs sphéro-cy/indriques dont /a ·sphère est positive et dont la somme 5 est supérieure à
8.00 dioptries.
(12) Remboursement conditionné à la mise en œuvre de la dispense d' avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalixia Les coordonnées de ces praticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Soins70%100%
Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13)100% Santé
Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
Prothèses fixes70%500%
Inlay-Core70%245%
Prothèses t ransitoires ·70%500%
Inlay onlay70%100%
Prothèses amovibles70%500%
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
Prothèses fixes70%500%
lnlay-core70%245%
Prothèses transitoires70%500%
Inlay onlay70%100%
Prothèses amovihles70%500%
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime280€
obligatoire (14)
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire70% ou 100%400%
lmplantologie (15)(16)200 €/Implant
Parodontotogie (15)(17)100 €/An
Les remboursements de la mutuelle : Concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de /'Assurance maladie obligatoire et Inscrites à la nomenclature (CCAM) , -nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle.
Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
Les 2ême et 3ème Inters du bridge ne sont pas remboursables.
Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de /"original de la facture) .
/f6) Prise en charge limitée à 1500€ par année civile et par bénéficiaire. 17) Prise en charge des actes CCAM avec un code regroupement TDS (Tissu De Soutien). '
(2) Seules les séances effectuées et facturée s par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire /'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n"FINESS et/ou le n" AOELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné. (15) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture}. (18) Prise en charge limitée à 4 séances par année clvile
et par bénéficiaire.
Equilibre alimentaire - Diétetique (15)(19)(20) Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (15) Vie sans tabac - Sevrage tabagique (21) Vaccin anti-grippal (15) Autres vaccins (selon liste) (15) Séances de psychomotricité (19) Bilan de psychomotricité (15) Séances d'ergothérapie (19) Bilan d'ergothérapie (15) Autotests : auto tensiomètre, autocontrôle glycémique ou débitmètre de pointe (22) Autotest de dépistage du SIDA (23) (15) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l’original de la facture) .
(19} Prise en charge limitée·à 5 séances par année civile et par bénéficiaire.
(20) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
20 €/Séance 40€/An
75 €/An Frais réels 40€/An
30 €/Séance
75 €/An
30 €/Séance
75 €/An
75€
20 €/An
{21) Prise en charge des substituts nlcotlnlques {sur prescription médicale après Intervention du Régime obllgatoire), des consultations cognito•comportementales et/ou des consultations d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n' FINESS et/ou le n) ADELI/ et/ou le n· RPPS du professionnel concerné.
Forfait sur 2 années civiles et par bénéficiaire.
Test disposant d'un marquage CE et vendu en pharmacie
Assi stance santé et assistance à l'étranger (voir noticeOuiOui d'information)
CONOIT/f>N, GENERALES DE PRISE EN CHARGE
Les remboursements sont /Imités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire(sauf mention contraire).
Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre Indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 0110112008.
Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
déduction de la participation forfaitaire (1€ ou O110112008),
déduction des franchises médicales (Décret n' 2007- 1937 du 26/1212007).
La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120€ est prise en charge par la mutuelle.
Dans le cadre du hors parcours de soins coordonné, s (a mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires.
Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité au à la base de remboursement de (a sécurité sociale.
Annexe 2
rlse en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive ur les années antérieures.
