Accord d’entreprise relatif au régime complémentaire de frais de santé
Janvier 2024
IDENTIFICATION DU DOCUMENT
Titre
Accord d’entreprise relatif au régime complémentaire de frais de santé Hyperlien
Référence
Version 1 Date de mise à jour 07/11/2023
CLASSIFICATION
Responsable du document
Niveau de classification (insérer un « X » sous le niveau requis) Public Interne Restreint Secret
X
À compléter pour niveau « restreint » ou « secret » Destinataire(s) (nom et/ou groupe)
(Liste obligatoirement nominative pour le niveau « Secret »)
Ensemble du personnel DREETS
SUIVI DES RÉVISIONS
Version Rédacteur Date Nature de la révision 1 PDE 07/11/2023
APPLICABILITÉ (facultatif)
Version Date Commentaire 1 01/01/2024
SOMMAIRE TOC \o "1-4" Parties signataires de l’accord PAGEREF _Toc152936101 \h 5 Préambule PAGEREF _Toc152936102 \h 6 1.Objet PAGEREF _Toc152936103 \h 7 2.Bénéficiaires PAGEREF _Toc152936104 \h 7 3.Dispense d’adhésion PAGEREF _Toc152936105 \h 8 4.Financement PAGEREF _Toc152936106 \h 8 5.Garanties PAGEREF _Toc152936107 \h 9 5.1. Prestations - Descriptif des garanties PAGEREF _Toc152936108 \h 9 5.2. Base de remboursement PAGEREF _Toc152936109 \h 10 5.3. Pluralité de garanties de frais de santé PAGEREF _Toc152936110 \h 10 5.4. Limites de remboursement PAGEREF _Toc152936111 \h 10 5.5. Limitation de prise en charge en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés PAGEREF _Toc152936112 \h 10 5.6. Non prise en charge de certaines prestations PAGEREF _Toc152936113 \h 11 6.Maintien des garanties / portabilité des droits PAGEREF _Toc152936114 \h 12 6.1. Maintien des garanties en cas de contrat de travail suspendu PAGEREF _Toc152936115 \h 12 6.2. Maintien des garanties dans le cadre de la portabilité PAGEREF _Toc152936116 \h 12 7.Durée, entrée en vigueur, révision, dénonciation, notification, dépôt, publicité PAGEREF _Toc152936117 \h 12 8.Information des salariés PAGEREF _Toc152936118 \h 13 Annexe : Descriptif des garanties PAGEREF _Toc152936119 \h 15
Parties signataires de l’accord
Entre :
X dont le siège social est situé X Code SIRET représentée par X ♣agissant en qualité de Directeur Général,
d'une part,
Et
Les organisations syndicales représentatives suivantes : La CGT, représentée par La CFTC, représentée par La CFE-CGC, représentée par
d'autre part.
Préambule
La protection sociale complémentaire constitue un élément important de la politique sociale de l'X. L'X a ainsi mis en place depuis plusieurs années des garanties de frais de santé complémentaire obligatoire couvrant, de manière satisfaisante, les principaux risques de la vie, tout en prenant en considération les évolutions législatives et réglementaires, mais également sociologiques. Le présent accord d’entreprise est pris en application de l'article L 911-1 du Code de la sécurité sociale, après consultation du CSE. Il reprend en les actualisant les dispositions de l’Avenant à la décision unilatérale instituant un régime complémentaire de frais de santé du 26 mai 2014. Le présent accord d’entreprise se substitue en intégralité à la décision unilatérale précitée, et plus généralement à tout accord d’entreprise ou référendaire, usage ou décision unilatérale en vigueur dans l'entreprise et portant sur la garantie de remboursement des « frais de santé », concernant le collège défini à l'article 2 ci-dessous.
Objet
L'objet du présent accord d’entreprise est de rappeler l'institution d'un système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé, permettant à l'ensemble des salariés et leurs ayants droit de bénéficier de prestations complétant celles servies par les organismes de Sécurité Sociale. L'adhésion au contrat est obligatoire et s'impose donc dans les relations individuelles de travail.
Bénéficiaires
Le système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé s'applique aux salariés tels que définis ci-après : ensemble du personnel et leurs ayants droit.
Les ayants droit du salarié sont :
son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS ;
ses enfants ou ceux de son conjoint ou son partenaire du 1er jour de sa naissance jusqu’à ses 18 ans.
Cette limite d’âge est prorogée jusqu’à la veille :
du 21e anniversaire pour les enfants considérés comme ayants droit par la Sécurité Sociale de l’assuré ou de son conjoint ;
du 25e anniversaire pour les enfants inscrits à Pôle Emploi ;
du 28e anniversaire pour les enfants affiliés au régime de Sécurité Sociale des étudiants. Les enfants en contrat d’apprentissage ou de qualification immatriculés personnellement à la Sécurité Sociale bénéficient également de cette prorogation ;
du 28e anniversaire pour les enfants handicapés s’ils ouvrent droit à l’allocation d’éducation prévue à l’article L.541-1 du Code de la Sécurité sociale ou à l’allocation adulte handicapé prévue à l’article L.821-1 de ce code ;
les ascendants de l’assuré ou de ceux de son conjoint considérés comme ayants droit par la Sécurité Sociale.
L'adhésion de l’ensemble du personnel et de leurs ayants droit au système de garanties collectives complémentaire frais de santé revêt un caractère obligatoire.
Dispense d’adhésion
II existe des dispenses d’adhésion possibles quelle que soit la date d'embauche pour les salariés suivants :
les salariés bénéficiant d’un financement public (couverture maladie universelle complémentaire prévue à l’article L.861-3 du Code de la sécurité sociale, aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L.863-1 du Code de la sécurité sociale ou participation financière d’une collectivité publique) ;
les salariés bénéficiant d’une couverture collective obligatoire au moment de leur embauche, y compris en tant qu’ayants droit ;
les salariés dont le conjoint, partenaire ou concubin travaille également au sein de l’X. L’un des deux membres du couple s’affiliera en tant que salarié, l’autre bénéficiera des garanties en qualité d’ayants droit ;
le salarié en CDD d’une durée inférieure à 12 mois, qui souhaite conserver sa mutuelle individuelle.
Les dispenses d'affiliation relèvent du libre choix du salarié : chaque dispense doit résulter d'une demande écrite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier et faisant référence à la nature des garanties en cause auxquelles il renonce (cette demande est transmise à l'employeur, accompagnée des justificatifs éventuels). En demandant sa dispense à l'affiliation au régime frais de santé, le salarié est conscient du fait qu'il renonce à tout remboursement au titre dudit régime. Il renonce également à la part patronale des cotisations ainsi qu'au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé. Le salarié devra justifier l’existence de sa couverture par ailleurs en produisant à l’X une copie du contrat d’assurance au titre duquel il est assuré. Le maintien de la dispense d’adhésion est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l'employeur : à défaut, les salariés concernés seront immédiatement affiliés au régime.
Financement
Le financement du système de garanties collectives est assuré par des cotisations mensuelles exprimées en pourcentage du plafond de la Sécurité Sociale, tel que déclaré par l'X aux administrations fiscales et sociales, prises en charge par répartition entre l'employeur et le salarié, comme suit : Employeur : Le taux de cotisation est fixé à : 3,5168% (base : plafond mensuel de la Sécurité Sociale) Salarié : Le taux de cotisation est fixé à : 1,1722 % (base : plafond mensuel de la Sécurité Sociale) L’employeur supporte ainsi 75 % de la cotisation, et le salarié supporte ainsi 25 % de la cotisation. L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l'employeur. Dans une telle hypothèse, l'employeur verse une contribution calculée selon les règles applicables à la catégorie dont relève le salarié pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisé. Parallèlement, le salarié doit continuer à cotiser. En cas de déséquilibre du système de garanties collectives et/ou d'indexation, la cotisation d'assurance sera réajustée dans les mêmes conditions de répartition que ci-dessus. La cotisation est ainsi susceptible d'évoluer en fonction de l'indice prévu dans la notice d'information afférente aux conditions générales et particulières du contrat d'assurance. Dans ce cas, la répartition employeur/salarié initialement définie sera appliquée dans les mêmes proportions aux éventuelles évolutions de cotisations. Il en ira de même en cas d'évolution des cotisations résultant de la mise en conformité du contrat avec les dispositions des articles L871-1, R871-1 et 2 du code de la sécurité sociale relatives aux « contrats responsables ».
Garanties
Prestations - Descriptif des garanties
Les garanties de frais de santé ont pour objet d’assurer à l’adhérent et à ses ayants droit en cas de maladie, d’accident ou de maternité, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période de garantie, en complément des prestations versées par l’Assurance maladie obligatoire. Les garanties sont définies en annexe du présent accord. Elles ne sauraient constituer un engagement pour l’entreprise qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations définies à l’article 4. Par conséquent, les garanties définies dans le présent accord relèvent de la seule responsabilité des organismes assureurs.
Base de remboursement
Sauf autres dispositions indiquées au descriptif des garanties, le remboursement de la mutuelle est conditionné à l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire française, y compris pour les soins effectués à l’étranger. En cas de modification des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM), ou en cas de diminution des taux de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire, et sauf décision contraire du conseil d’administration de la mutuelle, agissant par délégation de son Assemblée Générale, les montants des remboursements de la mutuelle demeurent au niveau défini au tableau descriptif des garanties, avant la modification.
Pluralité de garanties de frais de santé
Les garanties de même nature souscrites auprès de plusieurs organismes complémentaires produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Limites de remboursement
Les remboursements ou les indemnisations de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge des bénéficiaires, après les remboursements de toutes natures auxquels ils ont droit.
Limitation de prise en charge en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés
Dans le cadre du « parcours de soins coordonnés » défini à l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale, et de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables », les garanties ne prennent pas en charge : - les participations forfaitaires et les franchises annuelles prévues au paragraphe II et III de l’article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale ; - la majoration de participation laissée à la charge de l’assuré par l’Assurance maladie obligatoire en l’absence de désignation, par l’assuré, d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un médecin sans y avoir été adressé par le médecin traitant ou par le médecin correspondant, en dehors des cas d’urgence, d’éloignement de la résidence habituelle et d’accès direct prévu pour certaines spécialités ; - la modulation de participation applicable en cas de refus d’autorisation du patient au professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ou à le compléter ; - les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé en cas de non-respect par les assurés du parcours de soins coordonnés.
Non prise en charge de certaines prestations
Les prestations suivantes ne permettent pas de bénéficier d’une prise en charge par la mutuelle :
les dépassements d’honoraires pour exigence personnelle et notamment les indemnités de déplacement et les dépassements d’honoraires consécutifs à des visites à domicile reconnues médicalement injustifiées par le professionnel de santé ou par l’Assurance maladie obligatoire ;
les cures médicales en établissement de personnes âgées, les séjours dans les ateliers thérapeutiques, dans les instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique et professionnel, dans les centres de rééducation professionnelle, dans les services de longs séjours et établissements pour personnes âgées ;
les frais de concession et de rapatriement.
Maintien des garanties / portabilité des droits
Maintien des garanties en cas de contrat de travail suspendu
Les garanties et leurs évolutions continuent à s’appliquer aux salariés et leurs ayants droit dont le contrat de travail est suspendu s’ils sont :
bénéficiaires d’un maintien total ou partiel de rémunération de l’X ;
bénéficiaires d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’X, qu’elles soient versées directement par l’X ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
en congé parental : l’employeur continue à participer de la même manière que pour les salariés en activité et ce pour la durée du congé parental dans la limite maximum de trois ans.
Maintien des garanties dans le cadre de la portabilité
Les salariés dont le contrat de travail est rompu conserveront le bénéfice du présent système de garanties collectives dans les termes et conditions prévus par l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
Durée, entrée en vigueur, révision, dénonciation, notification, dépôt, publicité
Le présent accord de garanties collectives de frais de santé obligatoire est institué pour une durée indéterminée. Il prend effet à compter du jour qui suit son dépôt auprès de la DREETS. Il pourra être révisé ou dénoncé à tout moment, dans les conditions prévues par le code du travail. Il sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives, en application de l’article L. 2231-5 du code du travail. Il fera l’objet d’un dépôt légal auprès des services du ministre chargé du travail via la plateforme en ligne TéléAccords en vue d’une transmission à la DREETS, en application des articles L. 2231-6, D. 2231-2 et D. 2231-4 du code du travail. Il sera remis au greffe du conseil de prud’hommes, en application de l’article D. 2231-2 du code du travail. Il sera versé dans une base de données nationale, dont le contenu est publié en ligne, en application de l’article L. 2231-5-1 du code du travail.
Information des salariés
Le présent accord sera porté à l'attention du personnel par voie d'affichage au sein de l'entreprise. La notice d'information du contrat d'assurance conclu entre l'entreprise et l'organisme assureur pour la mise en œuvre du système de garanties collectives complémentaires frais de santé est remise par l'entreprise à chaque salarié affilié au contrat après la signature dudit contrat par l'entreprise. Il en ira de même en cas de modification des garanties ou du contrat.
