Avenant n° 12 du 5 octobre 2022 à l’accord du 15 décembre 2004
concernant les frais de santé au sein de l’Entreprise Generali France
Entre
Les sociétés composant l’Entreprise Generali France, représentées par , agissant sur mandat exprès,
d’une part, Et
Les organisations syndicales représentatives signataires d’autre part
PRÉAMBULE
Par avenant n° 11 du 15 mai 2019 à l’accord du 15 décembre 2004 sur les frais de santé, suite à la résiliation de l’adhésion des Sociétés composant l’Entreprise Generali France au BCAC et la souscription de contrats d’assurance directement auprès de Generali Vie, pour la couverture des garanties Santé et Prévoyance définies par le règlement du Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) de Branche pour les collaborateurs de l’entreprise sans en changer les garanties et les cotisations, les parties signataires ont décidé :
de veiller à ce que les garanties soient au moins équivalentes à celles définies au niveau de la Branche par le RPP,
de baisser, à effet du 1er juillet 2019, les cotisations versées par les collaborateurs pour financer leur régime de frais de santé,
de baisser de 3% les cotisations des inactifs (Régimes de Base et Alternatif),
d’améliorer certaines garanties du régime de frais de santé, les garanties d’assistance et d’ouvrir aux collaborateurs le bénéfice des services de Téléconsultation,
de prendre en compte les évolutions apportées par la réforme dite « 100% santé » et le décret du 11 janvier 2019 qui précise les modalités de la mise en place progressive du remboursement intégral (reste à charge zéro) par la sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds,
de garantir une stabilité du financement du régime en se prémunissant de toute majoration des cotisations sur les exercices 2019, 2020 et 2021.
La commission de suivi santé prévoyance s’est réunie le 27 avril 2022. Au cours de cette réunion les données économiques des régimes relatives aux effectifs, aux prestations versées et aux rapports sinistres à primes ont été partagées.
Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies les 11, 24 mai et 15 juin 2022 dans le cadre d’une négociation.
Le principe du maintien du pilotage à l’équilibre de chacun des comptes de résultats ainsi que celui d’échanges réguliers sur l’évolution des régimes, sur la base des comptes de résultats audités, ont été posés. Par ailleurs, les parties sont convenues de la mise en place d’une réserve de participation aux bénéfices.
Dans ces conditions, les parties signataires conviennent des dispositions suivantes.
SOMMAIRE
TOC \h \z \t "Style1 - Titre 1;1;Style2 - Article 1;2;Style3 - 5-1;3" TITRE IRÉGIMES FACULTATIFS DES INACTIFS4
Article 1Cotisations du régime de base4
TITRE IIINFORMATION DES ANCIENS COLLABORATEURS5
TITRE IIIreserve de participation aux bÉnÉFices5
TITRE IVDISPOSITIONS GÉNÉRALES5
Article 2Durée et entrée en vigueur5 Article 3Dépôt et publicité5
ANNEXENotice
RÉGIMES FACULTATIFS DES INACTIFS
Les parties signataires rappellent que les régimes facultatifs au sens de l’accord du 15 décembre 2004 sur les frais de santé au sein de l’Entreprise Generali France Assurances concernent les retraités et les ex-salariés autres que retraités.
On entend par bénéficiaires autres que retraités, les personnes se trouvant dans l’une des situations suivantes :
les salariés en état d’incapacité temporaire de travail ou d’invalidité permanente au moment de la rupture du contrat de travail ;
les salariés qui ont été licenciés, sous réserve qu’ils soient bénéficiaires des allocations Pôle Emploi ;
les salariés bénéficiant du présent accord dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération ;
les conjoints et enfants à charge, au sens du présent accord, des personnes énumérées ci-dessus ;
les conjoints et enfants à charge, au sens du présent accord, d’un assuré (actif, retraité ou ex-salarié autre que retraité) décédé qui bénéficiait du présent accord.
Au cours de la réunion de la commission de suivi santé prévoyance, les parties signataires ont constaté un déficit pour le régime de base des inactifs.
Elles ont convenu d’augmenter de 12% les cotisations en euro du régime de base.
Cotisations du régime de base
Les taux de cotisation s’établissent comme suit à effet du 1er janvier 2023, étant précisé que si le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale devait évoluer avant cette date les taux de cotisation seraient ajustés afin de conserver les montants de cotisations revalorisés mentionnés dans le tableau ci-dessous.
Bénéficiaires du régime de base
Cotisations exprimées en % du Plafond de la Sécurité Sociale
Autres que retraités (famille) 5,958 % en 1ère année (204,24 €) 7,448 % (255,32) ensuite
Préretraité (dispositif légal) et retraité :
adhérent au RAMA (par adulte)
non adhérent au RAMA (par adulte)
Cotisations supplémentaires :
pour le conjoint bénéficiant du RAMA (par adulte)
pour le conjoint ne bénéficiant pas du RAMA (par adulte)
pour l’enfant à charge bénéficiant du RAMA (par enfant)
pour l’enfant à charge ne bénéficiant pas du RAMA (par enfant)
3,416 % 4,48 %
3,416 % 4,48 % 1,512 % 2,05 %
117,10 € 153,57 €
117,10 € 153,57 € 51,83 € 70,27 €
Conjoint et enfant à charge d’un assuré décédé : - conjoint (par adulte)
- enfant (par enfant)
2,33 % (79,87 €) en 1ère année 3,73 % (127,86 €) ensuite 1,512 % (51,83 €)
INFORMATION DES ANCIENS COLLABORATEURS
Les parties signataires conviennent de l’importance d’informer les anciens salariés des évolutions apportées par le présent avenant et ses motivations.
A ce titre, l’assureur les informera de ces évolutions de cotisations.
reserve de participation aux bÉnÉFices
La présente clause a pour objet de mettre en œuvre, à compter de l’exercice 2023, un dispositif de lissage des tarifs dans le temps permettant d’en amortir les évolutions.
Afin d’appliquer ce lissage des tarifs, un compte mutualisant les résultats des actifs et des inactifs est créé afin de déterminer un rapport Sinistres à Primes global.
La clause de participation aux bénéfices permet dès lors que le rapport Sinistres à Primes du compte de résultat des actifs et des inactifs est inférieur à 98 % d’appliquer un taux de distribution des excédents de 90 %.
75% de la réserve ainsi constituée est rémunérée à hauteur de 90% de l’actif général de Generali.
En contrepartie en cas de report de pertes, les intérêts débiteurs sont calculés sur la base de 100% de l’actif général de Generali.
Dispositions diverses
Les parties signataires souhaitent, à l’occasion de la conclusion du présent avenant, préciser la rédaction de certaines prestations prises en charges dans le cadre des régimes de frais de santé des actifs et des inactifs : les notices d’information ainsi actualisées du régime de général des actifs et des régimes de base et alternatif des inactifs, sont reprises en annexe du présent avenant.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Durée et entrée en vigueur
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée. Il entre en vigueur à compter de sa conclusion et au 1er janvier 2023 pour les dispositions du Titre I et du Titre III.
Dépôt et publicité
Le présent avenant est établi en sept exemplaires originaux et sera notifié à chacune des Organisations Syndicales représentatives. Il sera télétransmis auprès de la DRIEETS (Direction régionale et interdépartementale de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités) et un exemplaire sera remis auprès du secrétariat du greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris.
Fait à Paris, le 5 octobre 2022
Pour les organisations syndicalesPour les sociétés de l’Entreprise représentativesGenerali France
Pour la C.F.D.T.
Pour la C.F.E.-C.G.C.
Pour la C.G.T.
Pour F.O.
Pour l’U.N.S.A.
ANNEXE :
Tableau de garanties – Régime Général
Pour une lecture simplifiée de vos garanties, nous avons utilisé les abréviations suivantes :
TM : Ticket Modérateur
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
PLV : Prix Limite de Vente
HLF : Honoraires Limites de Facturation
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
FORFAIT PATIENT URGENCES
100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (2)
100% FR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 800% BR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION MéDICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 600% BR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 600% BR
HONORAIRES (3)
Honoraires médicaux (hors chirurgien-dentiste)
Secteur conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR-MR
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
100% FR-MR, limités à 120% BR
Secteur non conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
80% FR-MR, limités à 120% BR
Honoraires paramédicaux
Voir la garantie en « SOINS COURANTS »
Forfait sur actes dits « lourds »
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (5) y compris maternité
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR, limités à 5% du PMSS
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (5) (enfant de moins de 16 ans)
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR, limités à 5% du PMSS
TRANSPORT MEDICAL remboursé par la Sécurité sociale
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 600% BR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 600% BR
TRANSPORT MEDICAL non pris en charge par la Sécurité sociale
Par an et par bénéficiaire 60 euros
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX
Consultations et visites médicales par un médecin généraliste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un médecin spécialiste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un professionnel médical non-médecin
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
Actes de spécialités, actes techniques médicaux, actes d’échographie (ADE)
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
450% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
Actes d’imagerie (ADI)
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
40% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
AUTRES SOINS COURANTS
Séances d’accompagnement psychologique
réalisées par un psychologue et remboursées par la Sécurité sociale
100% BR
HONORAIRES PARAMEDICAUX
Actes remboursés par la Sécurité sociale réalisés par des auxiliaires médicaux
400% BR
ANALYSES & EXAMENS DE LABORATOIRE (y compris actes de prélèvements)
400% BR
MEDICAMENTS
Médicaments, vaccins, substituts nicotiniques et préparations magistrales, remboursés par la Sécurité sociale
100% TM
Contraception prescrite remboursée ou non prise en charge par la Sécurité sociale, par an
110 euros
Vaccins
(6) remboursés ou non pris en charge par la Sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
2% PMSS
Pansements remboursés par la Sécurité sociale
150% BR
MATERIEL MEDICAL
Dispositifs médicaux remboursés par la Sécurité sociale, hors optique et audiologie
600% BR
SOINS COURANTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Ostéodensitométrie remboursée ou non prise en charge par la Sécurité sociale (5)
Par an et par bénéficiaire
4% PMSS
DENTAIRE
SOINS
Soins dentaires (consultations médicales, soins conservateurs, actes d’imagerie dentaire, d’endodontie, de prophylaxie, de chirurgie dentaire, actes techniques médicaux)
réalisés par un chirurgien-dentiste
450% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
Actes d’inlays, onlays remboursés par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
réalisés par un chirurgien-dentiste
400% BR limité aux HLF-MR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
PANIER « TARIF LIBRE»
réalisés par un chirurgien-dentiste
400% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
Actes de parodontologie remboursée par la Sécurité sociale
réalisés par un chirurgien-dentiste
450% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de spécialistes en « SOINS COURANTS »
Prothèses amovibles définitives et transitoires, leurs actes de réparation et de suppléments
100% FR-MR limités aux HLF- MR
PROTHESES
Prothèse dentaire remboursée par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
600% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
600% BR
Inlay-Core remboursé par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
400% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
400% BR
Implantologie remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
ORTHODONTIE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
SOINS ET EQUIPEMENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (y compris couronne provisoire, bridge, inter de bridge et prothèse sur implant)
645 euros par dent
Implantologie non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (9)
Dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
30% PMSS par implant
Actes de parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale (8)
Par an et par bénéficiaire
200 euros
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (8) par semestre
600% BR, reconstituée sur la base d’un TO90
OPTIQUE
Dans la limite de l’acquisition par le bénéficiaire d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Par exception, les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue.
Est également prévue la prise en charge à hauteur des dépenses réelles, sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), limité au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et du supplément applicable pour les verres avec filtre dans les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7)
Monture + Verres de Classe A
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
Frais d’adaptation + Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
EQUIPEMENTS OPTIQUE DE CLASSE B
Monture + Verres de Classe B
Voir grille optique ci-après
Frais d’adaptation + Supplément pour monture de lunettes à coque < 6 ans et autres suppléments
100% TM
LENTILLES DE CONTACT (10) y compris jetables, remboursées ou non prises en charge par la Sécurité sociale
Par an et par bénéficiaire 12% PMSS
CHIRURGIE REFRACTIVE non prise en charge par la Sécurité sociale (5)
Par œil 20% PMSS
AIDES AUDITIVES
Dans la limite de l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, par oreille
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7) (dits de Classe I)
100% FR-MR, limités au PLV-MR
APPAREIL DE CLASSE II11)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
1700 euros-MR
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
1700 euros-MR
CONSOMMABLES, PILES OU ACCESSOIRES pris en charge par la Sécurité sociale
100% TM
AUTRES POSTES DE SOINS
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
100% FR–MR, limités à 5% PMSS (portés à 20% du Plafond Sécurité sociale pour les enfants de moins de 16 ans)
MEDECINES DOUCES, NATURELLES OU ALTERNATIVES
OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR, HOMEOPATHE, MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ORTHOPHONISTE, ORTHOPTISTE, PEDICURE-PODOLOGUE, ETIOPATHE, DIETETICIEN, MICROKINESITHERAPEUTE, CRYOTHERAPEUTE et PSYCHOMOTRICIEN sans prescription médicales et sur facture établie par le praticien
Pour l’ensemble du poste, avec un maximum de 8 consultations par an et par bénéficiaire
15% PMSS
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
GARANTIE ACCORDEE
Assistance Santé
ASSISTANCE Teleconsultation
SECOND AVIS MEDICAL
GARANTIES ACCORDEES (cf. documents joints)
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Facturés en sus des frais de séjour, pour certains types d’établissements.
Pour les assurés relevant du régime Alsace/Moselle ou autres régimes spéciaux, et/ou atteints d’une affection de longue durée ainsi que pour les femmes enceintes, le niveau de remboursement est limité au Ticket Modérateur + 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
A l’exclusion des vaccins suivants :
encéphalite à tiques,
encéphalite japonaise,
fièvre jaune,
fièvre typhoïde,
méningite cérébro-spinale.
Tels que définis réglementairement.
Les actes dentaires correspondant à des actes hors Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les Lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements s’effectueront sur la base de 100% du Ticket modérateur.
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive dans la limite de 1700 Euros TTC par oreille (prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire et Ticket Modérateur inclus) et selon les conditions précisées dans la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
Grille Optique
Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres et monture),
remboursement Sécurité sociale inclus.
La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 100 euros (incluant la part prise e charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et le Ticket Modérateur).
CATEGORIE
TYPE DE VERRES
(cf. article R871-2 du code de la Sécurité sociale)
LIMITE DE REMBOURSEMENT
PAR EQUIPEMENT
a) Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries
Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +6,00 dioptries 420 euros b) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 560 euros c) Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries
Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à -6,00 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +6,00 dioptries
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs, sphéro-cylindriques dont - la sphère est comprise entre +4,00 et -4,00 dioptries - le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -8,00 à 0 dioptries
- la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8,00 dioptries
700 euros d) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 610 euros e) Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 750 euros f) Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à -8,00 dioptries - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +8,00 dioptries 800 euros
En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres, sont les suivants :
TYPE DE VERRES
LIMITE DE REMBOURSEMENT
PAR VERRE
y compris remboursement de la Sécurité sociale
MYOPIE ou HYPERMETROPIE : verre simple foyer, sphérique
Sphère de -6,00 à +6,00 dioptries 160 euros Sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries 300 euros
Cylindre inférieur ou égal à +4,00 dioptries, sphère de -6,00 à 0 dioptries 160 euros Cylindre supérieur ou égal à 0,25 dioptries, sphère inférieure à -6,00 dioptries 300 euros Cylindre supérieur à +4,00 dioptries, sphère de -6,00 à 0 dioptries 300 euros
Sphère > 0 (cas d’hypermétropie)
Somme Sphère + Cylindre inférieure ou égale à +6,00 dioptries 160 euros Somme Sphère + Cylindre supérieure à +6,00 dioptries 300 euros
PRESBYTIE : verre multifocal ou progressif sphérique
Sphère de -4,00 à +4,00 dioptries 300 euros Sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries 350 euros
PRESBYTIE et ASTIGMATISME : verre multifocal ou progressif, sphéro-cylindrique, quelle que soit la puissance du cylindre
Sphère ≤ 0 (cas de myopie)
Cylindre inférieur ou égal à +4,00 dioptries, sphère de -8,00 et 0 dioptries 300 euros Cylindre supérieur ou égal à 0,25 dioptries, sphère inférieure à -8,00 dioptries 350 euros Cylindre supérieur à +4,00 dioptries, sphère de -8,00 à 0 dioptries 300 euros
Sphère > 0 (cas d’hypermétropie)
Somme Sphère + Cylindre inférieure ou égale à +8,00 dioptries 300 euros Somme Sphère + Cylindre supérieure à +8,00 dioptries 350 euros
REGIME DE BASE
Pour une lecture simplifiée de vos garanties, nous avons utilisé les abréviations suivantes :
TM : Ticket Modérateur
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
PLV : Prix Limite de Vente
HLF : Honoraires Limites de Facturation
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
FORFAIT PATIENT URGENCES
100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (2)
100% FR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 800% BR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION MéDICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 600% BR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 600% BR
HONORAIRES (3)
Honoraires médicaux (hors chirurgien-dentiste)
Secteur conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR-MR
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
100% FR-MR, limités à 120% BR
Secteur non conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
80% FR-MR, limités à 120% BR
Honoraires paramédicaux
Voir la garantie en « SOINS COURANTS »
Forfait sur actes dits « lourds »
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (5) y compris maternité
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR, limités à 5% du PMSS
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (5) (enfant de moins de 16 ans)
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR, limités à 5% du PMSS
TRANSPORT MEDICAL remboursé par la Sécurité sociale
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 600% BR
Secteur non conventionné
80% FR-MR, limités à 600% BR
TRANSPORT MEDICAL non pris en charge par la Sécurité sociale
Par an et par bénéficiaire 60 euros
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX
Consultations et visites médicales par un médecin généraliste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un médecin spécialiste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
400% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un professionnel médical non-médecin
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
Actes de spécialités, actes techniques médicaux, actes d’échographie (ADE)
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
450% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
Actes d’imagerie (ADI)
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
40% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
AUTRES SOINS COURANTS
Séances d’accompagnement psychologique
réalisées par un psychologue et remboursées par la Sécurité sociale
100% BR
HONORAIRES PARAMEDICAUX
Actes remboursés par la Sécurité sociale réalisés par des auxiliaires médicaux
400% BR
ANALYSES & EXAMENS DE LABORATOIRE (y compris actes de prélèvements)
400% BR
MEDICAMENTS
Médicaments, vaccins, substituts nicotiniques et préparations magistrales, remboursés par la Sécurité sociale
100% TM
Contraception prescrite remboursée ou non prise en charge par la Sécurité sociale, par an
110 euros
Vaccins
(6) remboursés ou non pris en charge par la Sécurité sociale, par an et par bénéficiaire
2% PMSS
Pansements remboursés par la Sécurité sociale
150% BR
MATERIEL MEDICAL
Dispositifs médicaux remboursés par la Sécurité sociale, hors optique et audiologie
600% BR
SOINS COURANTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Ostéodensitométrie remboursée ou non prise en charge par la Sécurité sociale (5)
Par an et par bénéficiaire
4% PMSS
DENTAIRE
SOINS
Soins dentaires (consultations médicales, soins conservateurs, actes d’imagerie dentaire, d’endodontie, de prophylaxie, de chirurgie dentaire, actes techniques médicaux)
réalisés par un chirurgien-dentiste
450% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
Actes d’inlays, onlays remboursés par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
réalisés par un chirurgien-dentiste
400% BR limité aux HLF-MR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
PANIER « TARIF LIBRE»
réalisés par un chirurgien-dentiste
400% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de Spécialistes en« SOINS COURANTS »
Actes de parodontologie remboursée par la Sécurité sociale
réalisés par un chirurgien-dentiste
450% BR
réalisés par un stomatologue
Voir les garanties de spécialistes en « SOINS COURANTS »
Prothèses amovibles définitives et transitoires, leurs actes de réparation et de suppléments
100% FR-MR limités aux HLF- MR
PROTHESES
Prothèse dentaire remboursée par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
600% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
600% BR
Inlay-Core remboursé par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
400% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
400% BR
Implantologie remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
ORTHODONTIE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
600% BR
SOINS ET EQUIPEMENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (y compris couronne provisoire, bridge, inter de bridge et prothèse sur implant)
645 euros par dent
Implantologie non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (9)
Dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
30% PMSS par implant
Actes de parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale (8)
Par an et par bénéficiaire
200 euros
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (8) par semestre
600% BR, reconstituée sur la base d’un TO90
OPTIQUE
Dans la limite de l’acquisition par le bénéficiaire d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Par exception, les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue.
Est également prévue la prise en charge à hauteur des dépenses réelles, sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), limité au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et du supplément applicable pour les verres avec filtre dans les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7)
Monture + Verres de Classe A
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
Frais d’adaptation + Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
EQUIPEMENTS OPTIQUE DE CLASSE B
Monture + Verres de Classe B
Voir grille optique ci-après
Frais d’adaptation + Supplément pour monture de lunettes à coque < 6 ans et autres suppléments
100% TM
LENTILLES DE CONTACT (10) y compris jetables, remboursées ou non prises en charge par la Sécurité sociale
Par an et par bénéficiaire 12% PMSS
CHIRURGIE REFRACTIVE non prise en charge par la Sécurité sociale (5)
Par œil 20% PMSS
AIDES AUDITIVES
Dans la limite de l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, par oreille
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7) (dits de Classe I)
100% FR-MR, limités au PLV-MR
APPAREIL DE CLASSE II11)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
1700 euros-MR
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
1700 euros-MR
CONSOMMABLES, PILES OU ACCESSOIRES pris en charge par la Sécurité sociale
100% TM
AUTRES POSTES DE SOINS
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
100% FR–MR, limités à 5% PMSS (portés à 20% du Plafond Sécurité sociale pour les enfants de moins de 16 ans)
MEDECINES DOUCES, NATURELLES OU ALTERNATIVES
OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, ACUPUNCTEUR, HOMEOPATHE, MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ORTHOPHONISTE, ORTHOPTISTE, PEDICURE-PODOLOGUE, ETIOPATHE, DIETETICIEN, MICROKINESITHERAPEUTE, CRYOTHERAPEUTE et PSYCHOMOTRICIEN sans prescription médicales et sur facture établie par le praticien
Pour l’ensemble du poste, avec un maximum de 8 consultations par an et par bénéficiaire
15% PMSS
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
GARANTIE ACCORDEE
Assistance Santé
ASSISTANCE Teleconsultation
SECOND AVIS MEDICAL
GARANTIES ACCORDEES (cf. documents joints)
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Facturés en sus des frais de séjour, pour certains types d’établissements.
Pour les assurés relevant du régime Alsace/Moselle ou autres régimes spéciaux, et/ou atteints d’une affection de longue durée ainsi que pour les femmes enceintes, le niveau de remboursement est limité au Ticket Modérateur + 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
A l’exclusion des vaccins suivants :
encéphalite à tiques,
encéphalite japonaise,
fièvre jaune,
fièvre typhoïde,
méningite cérébro-spinale.
Tels que définis réglementairement.
Les actes dentaires correspondant à des actes hors Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les Lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements s’effectueront sur la base de 100% du Ticket modérateur.
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive dans la limite de 1700 Euros TTC par oreille (prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire et Ticket Modérateur inclus) et selon les conditions précisées dans la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
Grille Optique
Les prestations sont exprimées en euros et par équipement (verres et monture),
remboursement Sécurité sociale inclus.
La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 100 euros (incluant la part prise e charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et le Ticket Modérateur).
CATEGORIE
TYPE DE VERRES
(cf. article R871-2 du code de la Sécurité sociale)
LIMITE DE REMBOURSEMENT
PAR EQUIPEMENT
a) Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries
Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +6,00 dioptries 420 euros b) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) 560 euros c) Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries
Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à -6,00 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +6,00 dioptries
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs, sphéro-cylindriques dont - la sphère est comprise entre +4,00 et -4,00 dioptries - le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -8,00 à 0 dioptries
- la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8,00 dioptries
700 euros d) Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) 610 euros e) Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) 750 euros f) Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries
Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à -8,00 dioptries - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +8,00 dioptries 800 euros
En l’absence de monture, les limites de remboursement pour les verres, sont les suivants :
TYPE DE VERRES
LIMITE DE REMBOURSEMENT
PAR VERRE
y compris remboursement de la Sécurité sociale
MYOPIE ou HYPERMETROPIE : verre simple foyer, sphérique
Sphère de -6,00 à +6,00 dioptries 160 euros Sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries 300 euros
Cylindre inférieur ou égal à +4,00 dioptries, sphère de -6,00 à 0 dioptries 160 euros Cylindre supérieur ou égal à 0,25 dioptries, sphère inférieure à -6,00 dioptries 300 euros Cylindre supérieur à +4,00 dioptries, sphère de -6,00 à 0 dioptries 300 euros
Sphère > 0 (cas d’hypermétropie)
Somme Sphère + Cylindre inférieure ou égale à +6,00 dioptries 160 euros Somme Sphère + Cylindre supérieure à +6,00 dioptries 300 euros
PRESBYTIE : verre multifocal ou progressif sphérique
Sphère de -4,00 à +4,00 dioptries 300 euros Sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries 350 euros
PRESBYTIE et ASTIGMATISME : verre multifocal ou progressif, sphéro-cylindrique, quelle que soit la puissance du cylindre
Sphère ≤ 0 (cas de myopie)
Cylindre inférieur ou égal à +4,00 dioptries, sphère de -8,00 et 0 dioptries 300 euros Cylindre supérieur ou égal à 0,25 dioptries, sphère inférieure à -8,00 dioptries 350 euros Cylindre supérieur à +4,00 dioptries, sphère de -8,00 à 0 dioptries 300 euros
Sphère > 0 (cas d’hypermétropie)
Somme Sphère + Cylindre inférieure ou égale à +8,00 dioptries 300 euros Somme Sphère + Cylindre supérieure à +8,00 dioptries 350 euros
REGIME ALTERNATIF
TM : Ticket Modérateur
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
MR : Montant Remboursé par la Sécurité sociale
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
PLV : Prix Limite de Vente
HLF : Honoraires Limites de Facturation
NATURE DES SOINS
LIMITES DE REMBOURSEMENTS
HOSPITALISATION y compris maternité (1)
FORFAIT PATIENT URGENCES
100% FR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER (2)
100% FR
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 300% BR
Secteur non conventionné
100% TM
FRAIS DE SEJOUR POUR HOSPITALISATION MéDICALE
Secteur conventionné
100% FR-MR, limités à 300% BR
Secteur non conventionné
100% TM
HONORAIRES (3)
Honoraires médicaux (hors chirurgien-dentiste)
Secteur conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
100% FR-MR, limités à 300% BR
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
100% FR-MR, limités à 120% BR
Secteur non conventionné
Honoraires médicaux d’un médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
100% TM
Honoraires médicaux d’un médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
100% TM
Honoraires paramédicaux
Voir la garantie en « SOINS COURANTS »
Forfait sur actes dits « lourds »
100% FR
CHAMBRE PARTICULIèRE (2) (5) y compris maternité
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR, limités à 1,5% du PMSS
LIT D’ACCOMPAGNANT (2) (5) (enfant de moins de 16 ans)
Par jour d’hospitalisation
100% FR-MR limités à 1,5% du PMSS
TRANSPORT MEDICAL remboursé par la Sécurité sociale
Secteur conventionné
100% TM
Secteur non conventionné
100% TM
SOINS COURANTS
HONORAIRES MEDICAUX
Consultations et visites médicales par un médecin généraliste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un médecin spécialiste
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
130% BR
Consultations et visites médicales par un professionnel médical non-médecin
Chirurgien-dentiste
Voir garanties « Soins dentaires »
Actes de spécialités, Actes techniques médicaux
Médecin signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
200% BR
Médecin non-signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (4)
Prothèses amovibles définitives et transitoires, leurs actes de réparation et de suppléments
100% FR-MR limités aux HLF- MR
PROTHESES
Prothèse dentaire remboursée par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
300% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
300% BR
Inlay-Core remboursé par la Sécurité sociale
PANIER « RESTE A CHARGE MAITRISE » (7)
300% BR, limités aux HLF-MR
PANIER « TARIF LIBRE »
300% BR
Implantologie remboursée par la Sécurité sociale
300% BR
ORTHODONTIE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
200% BR
SOINS ET EQUIPEMENTS NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (y compris couronne provisoire, bridge, inter de bridge et prothèse sur implant)
Dans la limite de 3 dents, par an et par bénéficiaire
322,50 euros, par dent
Implantologie non prise en charge par la Sécurité sociale (8) (9)
Dans la limite de 4 implants par an et par bénéficiaire
10% PMSS par implant
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (8)
Par semestre 200% BR, reconstituée sur la base d’un TO90
OPTIQUE
Dans la limite de l’acquisition par le bénéficiaire d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Par exception, les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue.
Est également prévue la prise en charge à hauteur des dépenses réelles, sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), limité au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et du supplément applicable pour les verres avec filtre dans les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7)
Monture + Verres de Classe A
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
Frais d’adaptation + Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans
100% FR-MR, limités aux PLV-MR
EQUIPEMENTS OPTIQUE DE CLASSE B
Verre (à l’unité)
160 euros - MR
Monture
100 euros - MR
Frais d’adaptation + Supplément pour monture de lunettes à coque < 6 ans et autres suppléments
100% TM
LENTILLES DE CONTACT (10) y compris jetables, remboursées ou non prises en charge par la Sécurité sociale
Par an et par bénéficiaire 5% PMSS
AIDES AUDITIVES
Dans la limite de l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans, par oreille
EQUIPEMENTS 100% SANTE (7) (dits de Classe I)
100% FR-MR, limités au PLV-MR
APPAREIL DE CLASSE II (5) (11)
Bénéficiaire âgé de moins de 20 ans ou patient atteint de cécité
1133 euros-MR
Bénéficiaire âgé d’au moins 20 ans
1133 euros-MR
CONSOMMABLES, PILES OU ACCESSOIRES pris en charge par la Sécurité sociale
100% TM
AUTRES POSTES DE SOINS
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
100% FR–MR limités à 3% PMSS
MEDECINES DOUCES, NATURELLES OU ALTERNATIVES
OSTEOPATHE, CHIROPRACTEUR, sans prescription médicale et sur facture établie par le praticien (5)
Pour l’ensemble du poste, avec un maximum de 3 consultations par an et par bénéficiaire
4% PMSS
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT
GARANTIE ACCORDEE
Assistance Santé
ASSISTANCE Teleconsultation
SECOND AVIS MEDICAL
GARANTIES ACCORDEES (cf. documents joints)
Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments
alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par La Compagnie.
Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement sont pris en charge, y compris les frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.
Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie. La participation forfaitaire de 24 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.
La chambre particulière, le forfait journalier hospitalier et le lit accompagnant ne sont remboursés que dans le cadre d’une hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale.
Facturés en sus des frais de séjour, pour certains types d’établissements.
Pour les assurés relevant du régime Alsace/Moselle ou autres régimes spéciaux, et/ou atteints d’une affection de longue durée ainsi que pour les femmes enceintes, le niveau de remboursement est limité au Ticket Modérateur + 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Ces actes sont garantis qu’il y ait ou non intervention du régime de la Sécurité sociale.
A l’exclusion des vaccins suivants :
encéphalite à tiques,
encéphalite japonaise,
fièvre jaune,
fièvre typhoïde,
méningite cérébro-spinale.
Tels que définis réglementairement.
Les actes dentaires correspondant à des actes hors Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou à des actes ne respectant pas les dispositions de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ne sont pas remboursés par La Compagnie.
Les frais relatifs à la réalisation d’un implant dentaire (autres que l’implant et support de prothèse) ne sont pas couverts par le contrat.
Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements s’effectueront sur la base de 100% du Ticket modérateur.
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive dans la limite de 1700 Euros TTC par oreille (prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire et Ticket Modérateur inclus) et selon les conditions précisées dans la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.
