Avenant à l’accord COLLECTIF instituant un régime collectif et obligatoire de remboursement de frais médicaux et de prévoyance au sein du GIE AG2R
Avenant à l’accord COLLECTIF instituant un régime collectif et obligatoire de remboursement de frais médicaux et de prévoyance au sein du GIE AG2R
ENTRE LES SOUSSIGNÉS :
Le GIE AG2R, dont le siège social est sis 12 – 75 008 Paris, représenté par le Directeur Général,
D’une part,
Et : -Le Syndicat CFDT, représenté par en sa qualité de délégué syndical
-Le Syndicat CFE-CGC, représenté par en sa qualité de délégué syndical
-Le Syndicat CGT, représenté par en sa qualité de délégué syndical
-Le Syndicat FO, représenté par en sa qualité de délégué syndical
-Le Syndicat UNSA, représenté par en sa qualité de délégué syndical
-Le Syndicat Solidaires CRCPM, représenté par
en sa qualité de délégué syndical
APRÈS AVOIR RAPPELÉ QUE :
Les modalités de la protection sociale complémentaire en matière de « remboursement de frais de santé » sont définies par l’accord collectif d’entreprise instituant un régime collectif et obligatoire de remboursement de frais médicaux et de prévoyance au sein du GIE AG2R en date du 23 juin 2016. Cet accord prévoit une couverture conforme avec les dernières évolutions législatives et règlementaires intervenues en matière de complémentaire santé. Le présent avenant a pour objet à compter du 1er janvier 2020 :
La mise en conformité des garanties du contrat avec les dispositions du Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires,
L’adaptation des garanties du contrat avec les dispositions du Décret n°2019-65 du 31 janvier 2019, visant à déterminer le panier minimum des contrats dits « responsables et solidaires »,
La modification des modalités de maintien des garanties aux ayants droit d’un salarié bénéficiaire actif décédé avec la mise en place de la gratuité de ce maintien pendant une durée de 12 mois suivant le décès du salarié.
Il a été décidé ce qui suit, en application de l'article L. 911-1 du Code de la sécurité sociale.
ARTICLE 1 – MODIFICATION DES GARANTIES
A compter du 1er janvier 2020, les garanties du présent contrat sont celles définies en annexe du présent avenant.
ARTICLE 2 -MODIFICATION DES MODALITES DE MAINTIEN DES GARANTIES AUX AYANTS DROIT D’UN PARTICIPANT ACTIF DECEDE
Les ayants droit du salarié qui, à la date du décès de ce dernier, bénéficiaient des garanties santé se voient maintenir ces garanties sans contrepartie de cotisation pendant les 12 mois suivant le décès du salarié. La demande de maintien doit être effectuée dans les 6 mois suivant le décès. Au-delà de cette durée, une assurance individuelle peut être souscrite conformément aux dispositions prévues à l’Article III « MAINTIEN DES GARANTIES AU PROFIT D’ANCIENS SALARIES » de l’accord du 23 juin 2016. Par ailleurs, les enfants handicapés du participant, de son conjoint, ou de son concubin, couverts par le contrat frais de santé à la date du décès du salairé bénéficiaire, bénéficient du maintien des garanties à titre gratuit et sans condition de durée.
ARTICLE 3 – DURÉE – RÉVISION
Le présent avenant fait partie intégrante de l’accord signé le 23 juin 2016 et dont il suivra le sort. Il entre en vigueur le 1er janvier 2020. Il sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives. Il sera également déposé par la Direction des Ressources Humaines auprès de la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’emploi et au Secrétariat du Greffe du Conseil des Prud'hommes.
Fait à Paris, le 15 décembre 2020
Le Directeur général,
ANNEXE 1 – GARANTIES DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
ABREVIATIONS :
BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement CCAM : Classification Commune des Actes médicaux DPTM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) / OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique) FR : Frais réels engagés par le bénéficiaire HLF : Honoraires Limites de Facturation, fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire PLV : Prix Limites de Vente, fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS) € : Euro
Sauf mention contraire, le niveau des prestations défini ci-dessous s’entend en complément des prestations versées par la Sécurité sociale. Dans tous les cas, les éventuels niveaux de prestations exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent y compris les prestations versées par la Sécurité sociale.
hospitalisation
Nature des frais
en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et de maternité
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Frais de séjour
400 % de la BR
[100 % du TM + 90 % des FR - BR] limité à 400 % de la BR (*)
Forfait journalier hospitalier
100 % des FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Honoraires :
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d’anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :
100 % du TM + 480 % de la BR
100 % du TM + 100 % de la BR
Chambre particulière
3,5 % du PMSS par jour
Frais d’accompagnement
Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)
1 % du PMSS par jour
(*) BR reconstituée sur la base de remboursement appliquée en secteur conventionné.
TRANSPORT
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Transport remboursé SS
100 % du TM
SOINS COURANTS
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Honoraires médicaux
Remboursés SS
Généralistes
(Consultations et visites)
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :
400 % de la BR
100 % du TM + 100 % de la BR
Spécialistes
(Consultations et visites)
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :
400 % de la BR
100 % du TM + 100 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :
400 % de la BR
100 % du TM + 100 % de la BR
Actes d’imagerie médicale (ADI)
Actes d’échographie
(ADE)
Adhérents DPTM :
Non adhérents DPTM :
400 % de la BR
100 % du TM + 100 % de la BR
Non remboursés SS
Densitométrie osseuse
Crédit de 75 euros par année civile et par bénéficiaire
Acupuncteurs, chiropracteurs, ostéopathes (si consultations pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS)
40 euros par acte dans la limite de 4 actes par année civile et par bénéficiaire (toutes spécialités confondues)
Psychomotriciens et ergothérapeutes (uniquement pour les enfants à charge de moins de 16 ans)
50 euros par acte dans la limite de 3 actes par année civile et par bénéficiaire (toutes spécialités confondues)
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés SS)
400 % de la BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale, remboursés SS
400 % de la BR
Médicaments
Remboursés SS
100 % du TM
Pharmacie (hors médicaments)
Remboursée SS
100 % du TM
Matériel médical
Orthopédie, autres prothèses et appareillages remboursés SS (hors auditifs, dentaires et d’optique)
100 % des FR
Actes de prévention remboursés SS
Actes de prévention définis par la réglementation
100 % du TM
AIDES AUDITIVES
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
JUSQU’AU 31/12/2020 :
Aides auditives remboursées SS
Aides auditives
100 % du TM + [crédit de 65 % du PMSS par oreille, par année civile et par bénéficiaire]
Piles, et autres accessoires et consommables remboursés SS (*)
100 % du TM
A COMPTER DU 01/01/2021 :
Equipements 100 % Santé (**)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire (***)
100 % des frais restant à charge
après intervention de la Sécurité sociale,
dans la limite des PLV
Aides auditives pour les personnes jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction) (***)
Equipements libres (****)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire (***)
100 % des FR
dans la limite du plafond réglementaire
(1700 €, RSS inclus, au 01/01/2021)
Aides auditives pour les personnes jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction) (***)
100 % des FR
dans la limite du plafond réglementaire
(1700 €, RSS inclus, au 01/01/2021)
Piles, et autres accessoires et consommables remboursés SS (*)
100 % du TM
(*) Pour les piles, la garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets, fixé par l’arrêté du 14.11.2018.
(**) Equipements de Classe I, tels que définis réglementairement.
(***) La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment).
(****) Equipements de Classe II tels que définis réglementairement.
dentaire
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Soins et prothèses 100 % Santé (*)
Inlays core
100 % des frais restant à charge
après intervention de la Sécurité sociale,
dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
Prothèses
Panier maîtrisé (**)
Inlay, onlay
350 % de la BR dans la limite des HLF
Inlay core
200 % de la BR dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
375 % de la BR dans la limite des HLF
Panier libre (***)
Inlay, onlay
350 % de la BR
Inlay core
200 % de la BR
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
375 % de la BR
Soins
Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention
100 % du TM
Autres actes dentaires remboursés SS
Orthodontie remboursée SS
325 % de la BR
Actes dentaires non remboursés SS
Implants dentaires (la garantie « Implantologie » comprend la pose d’un implant à l’exclusion de tout acte annexe : scanner, pilier)
Crédit de 20 % du PMSS par implant, dans la limite de 2 implants par année civile et par bénéficiaire
Parodontologie
Crédit de 6,60 % du PMSS par année civile et par bénéficiaire
Orthodontie
325 % de la BR
Soins prothétiques et prothèses dentaires pour les actes codés dans la CCAM et ayant une base de remboursement SS
400 % de la BR
(*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % Santé, tels que définis réglementairement.
(**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
(***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.
Cas Optique 1 – gestion directe
OPTIQUE
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Conventionné
Non conventionné
Equipements 100 % Santé (*)
Monture de Classe A :
Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)
100 % des frais restant à charge
après intervention de la Sécurité sociale,
dans la limite des PLV
Monture de Classe A : Enfant - de 16 ans (**)
Verres de Classe A :
Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)
Verres de Classe A : Enfant de - 16 ans (**)
Prestations d’appairage pour des verres de Classe A d’indices de réfraction différents (tous niveaux)
100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Supplément pour verres avec filtres de Classe A
100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Equipements libres (***)
Monture de Classe B :
Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)
100 € (RSS inclus)
Monture de Classe B : Enfant - de 16 ans (**)
100 € (RSS inclus)
Verres de Classe B :
Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)
Montants indiqués dans la GRILLE OPTIQUE ci-après
en fonction des types de verres
Verres de Classe B : Enfant de - 16 ans (**)
Prestations supplémentaires portant sur un équipement d’optique de Classe A ou B
Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance pour des verres de Classe A ou B
100 % du TM
Supplément pour verres avec filtres de Classe B
100 % du TM
Autres suppléments pour verres de Classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques)
100 % du TM
Autres dispositifs médicaux d’optique
Lentilles acceptées par la SS
100 % des FR
Lentilles refusées par la SS (y compris jetables)
Crédit de 6 % du PMSS par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive
(Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
Crédit de 26 % du PMSS par œil, par année civile et par bénéficiaire
(*) Equipements de Classe A et prestations supplémentaires portant sur l’équipement de Classe A, pris en charge dans le cadre du 100% santé, tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.
(**) Conditions de renouvellement
La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l’Arrêté du 03.12.2018 modifiant la prise en charge d’optique médicale de la Liste des Produits et Prestations (LPP) prévue à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale, et rappelées ci-après.
•Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement.
•Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement.
•Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné précédemment s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif de l’équipement optique concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement, et dans ce cas, le délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale d'un an lorsqu'intervient une dégradation des performances oculaires dans l’une des situations limitativement prévues par la LPP, et pour laquelle la justification d'une évolution de la vue est effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.
Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai minimal de renouvellement des verres n'est applicable lorsqu'intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
Par dérogation enfin, aucun délai minimal de renouvellement des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières (troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique, à une pathologie générale ou à la prise de médicaments au long cours), définies par la LPP, sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique.
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
• Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin. La prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés.
• Une amblyopie et / ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
(***) Equipements de Classe B, tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Cas Optique 1 – gestion directe
GRILLE OPTIQUE « VERRES DE CLASSE B »
VERRES
UNIFOCAUX / MULTIFOCAUX /
PROGRESSIFS
Avec/SansCylindre
SPH = sphère
CYL = cylindre (+)
S = SPH + CYL
Montant en € (RSS inclus) par verre
Adulte et Enfant de 16 ans et +
Enfant
de - 16 ans
UNIFOCAUX
Sphériques SPH de – 6 à + 6 (*) 130 € 130 €
SPH < à -6 ou > à + 6 300 € 300 €
Sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 130 € 130 €
SPH > 0 et S ≤ + 6 130 € 130 €
SPH > 0 et S > + 6 270 € 270 €
SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 300 € 300 €
SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 300 € 300 €
MULTIFOCAUX ET PROGRESSIFS
Sphériques SPH de – 4 à + 4 300 € 300 €
SPH < à -4 ou > à + 4 350 € 300 €
Sphéro cylindriques SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 300 € 300 €
SPH > 0 et S ≤ + 8 300 € 300 €
SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 300 € 300 €
SPH > 0 et S > + 8 350 € 300 €
SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 350 € 300 €
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe
AUTRES FRAIS
Nature des frais
NIVEAUX D’INDEMNISATION
Cure thermale remboursée SS
Frais de traitement et honoraires
100 % des FR
Frais de voyage et hébergement
20 % du PMSS (*)
Forfait maternité
Naissance ou adoption d’un enfant déclaré (**)
20 % du PMSS
Garantie Assistance
PRIMA ASSISTANCE
Convention n° 620339
(*) PMSS en vigueur au 1er jour de la cure. (**) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré. _
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d’un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l’article R.160.16 du code de la Sécurité sociale.
