ACCORD COLLECTIF RELATIF AUX REGIMES DE GARANTIES DE FRAIS DE SANTE ET DE PREVOYANCE de l’opérateur de compétences de la construction « CONSTRUCTYS »
Entre,
L’opérateur de compétences de la construction ci-après désigné
« Constructys, Association déclarée au répertoire national des associations sous le numéro W751209828, ayant pour numéro SIREN le 533 846 150, dont le siège social est sis 32, rue René Boulanger 75010 Paris, représentée par M. XXX, directeur général dûment habilité
D’une part,
Et,
L’organisation syndicale SYNAFOR-CFDT, représentée par Mme XXX en sa qualité de déléguée syndicale,
L’organisation syndicale CFE-CGC-BTP, représentée par Monsieur XXX en sa qualité de délégué syndical,
L’organisation syndicale BATI-MAT-TP-CFTC, représentée par Mme XXX en sa qualité de déléguée syndicale
L’organisation syndicale FO -CONSTRUCTION, représentée par Mme XXX en sa qualité de déléguée syndicale,
L’ensemble dument habilités,
D’autre part,
Il a été convenu ce qui suit :
PREAMBULE
Dans le cadre du processus de refonte du statut collectif engagée au sein de CONSTRUCTYS par suite de la fusion -absorption en date du 31 décembre 2019 des 14 Associations Paritaires Régionales (APR) par CONSTRUCTYS et postérieurement à la dénonciation par CONSTRUCTYS des régimes frais de santé et prévoyance ayant donné lieu à un avis positif du Comité sociale et économique en date du 22 septembre 2022, les parties se sont réunies pour définir un régime de frais de santé et de prévoyance harmonisé pour l’ensemble des salariés.
A l’issue des réunions de négociation en date des : 29 février, 4 avril, 27 juin, 29 juin et 3 novembre 2022, les parties sont convenues du présent accord qui fixe les dispositions en vigueur au sein de CONSTRUCTYS concernant tant la couverture santé complémentaire (Titre I) que la couverture prévoyance (Titre II) pour l’ensemble du personnel conformément à la réglementation en vigueur.
Le présent accord annule et remplace toutes les décisions unilatérales et toutes les dispositions prises en matière de régime de frais de Santé et de prévoyance auxquelles il se substitue intégralement dès sa prise d’effet, sans autres formalités.
TOC \o "1-3" \h \z \u PREAMBULE PAGEREF _Toc118877615 \h 1 TITRE I. REGIME FRAIS DE SANTE PAGEREF _Toc118877616 \h 3 ARTICLE 1.1 - CHAMP D’APPLICATION – COUVERTURE FRAIS DE SANTE PAGEREF _Toc118877617 \h 3 ARTICLE 1.2 – AFFILIATION OBLIGATOIRE DES SALARIÉS PAGEREF _Toc118877618 \h 3 ARTICLE 1.3 – DISPENSE D’ADHÉSION PAGEREF _Toc118877619 \h 3 ARTICLE 1.4 - PORTABILITE ET MAINTIEN DES GARANTIES PAGEREF _Toc118877620 \h 5 ARTICLE 1.5 - ORGANISME ASSUREUR PAGEREF _Toc118877621 \h 5 ARTICLE 1.6 - FINANCEMENT DU REGIME FRAIS DE SANTE PAGEREF _Toc118877622 \h 6 ARTICLE 1.7 - RISQUES COUVERTS PAGEREF _Toc118877623 \h 6 ARTICLE 1.8 - IDENTITE DES GARANTIES PAGEREF _Toc118877624 \h 6 TITRE II. REGIME DE PREVOYANCE PAGEREF _Toc118877625 \h 7 ARTICLE 2.1 – SALARIES BENEFICIAIRES PAGEREF _Toc118877626 \h 7 ARTICLE 2.2 – CARACTERE OBLIGATOIRE DE L’ADHESION PAGEREF _Toc118877627 \h 7 ARTICLE 2.3 - PORTABILITE ET MAINTIEN DES GARANTIES PAGEREF _Toc118877628 \h 7 ARTICLE 2.6 – RISQUES COUVERTS PAGEREF _Toc118877629 \h 8 ARTICLE 2. 7 – IDENTITE DES GARANTIES PAGEREF _Toc118877630 \h 8 ARTICLE 2.8 – DISPOSITIONS PROPRES AU REGIME PAGEREF _Toc118877631 \h 9 TITRE III. OBLIGATION D’INFORMATION DE CONSTRUCTYS PAGEREF _Toc118877632 \h 9 ARTICLE 3.1 : INFORMATION INDIVIDUELLE PAGEREF _Toc118877633 \h 9 ARTICLE 3.2 : INFORMATION COLLECTIVE & SUIVI DE L’ACCORD PAGEREF _Toc118877634 \h 9 ARTICLE 3.3. CONTROLE DU REGIME PAGEREF _Toc118877635 \h 9 Article 4.1. DUREE DE L’ACCORD ET DATE D’ENTREE EN VIGUEUR PAGEREF _Toc118877636 \h 9 ARTICLE 4.2. CLAUSE DE RENDEZ-VOUS PAGEREF _Toc118877637 \h 10 ARTICLE 4.3. REVISION PAGEREF _Toc118877638 \h 10 ARTICLE 4.4. DENONCIATION PAGEREF _Toc118877639 \h 10 ARTICLE 4.5. DEPOT & PUBLICITE PAGEREF _Toc118877640 \h 11 ANNEXES : PAGEREF _Toc118877641 \h 12
TITRE I. REGIME FRAIS DE SANTE
Le régime complémentaire santé à adhésion obligatoire pour l’ensemble du personnel, permet d’offrir à chaque salarié concerné et éventuellement à ses ayants droit des prestations complémentaires à celles versées par les régimes de base en matière de remboursement de frais médicaux.
ARTICLE 1.1 - CHAMP D’APPLICATION – COUVERTURE FRAIS DE SANTE
Le présent accord a pour objet d’instituer, en conformité avec les dispositions de l’article L. 911-1 du Code de la Sécurité Sociale, un régime complémentaire santé à adhésion obligatoire, au profit des salariés de CONSTRUCTYS présents à la date d’entrée en vigueur de l’accord, ainsi qu’à tout salarié embauché postérieurement, quelle que soit la catégorie professionnelle dont ils relèvent.
ARTICLE 1.2 – AFFILIATION OBLIGATOIRE DES SALARIÉS
Le régime de frais de santé complémentaire de base à adhésion obligatoire s’applique à l’ensemble des salariés de CONSTRUCTYS en activité, sans condition d’ancienneté, liés par un contrat de travail et affiliés à un régime de base de la Sécurité Sociale.
L’adhésion des salariés au régime complémentaire est obligatoire pour tous les salariés tels que précisés ci-dessus.
Cette obligation d’adhésion s'impose dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations prélevée sur leur bulletin de salaire.
Par exception, les salariés peuvent être dispensés d’adhésion s’ils rentrent dans le champ des cas énoncés à l’article 1.3 du présent accord.
Les ayants droits tels que définis dans le contrat d’assurance souscrit par CONSTRUCTYS et la notice d’information remise aux salariés bénéficient du régime. ARTICLE 1.3 – DISPENSE D’ADHÉSION
Par dérogation au caractère obligatoire du présent régime, selon la réglementation en vigueur, l’adhésion est facultative pour :
Les salariés sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission dont la durée de couverture au présent régime est inférieure à 3 mois et qui justifient bénéficier d’une couverture santé “responsable” conforme à l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale. Cette durée de trois mois s’apprécie à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail. La dispense doit être formulée à l’embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place du régime.
Les salariés qui bénéficient, par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un des dispositifs ci-dessous.
La dispense doit être formulée à l’embauche, ou si elle postérieure, à la date de mise en place du régime, ou à la date de prise d’effet de la couverture dont le salarié bénéficie par ailleurs : - un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la Sécurité sociale (couverture collective obligatoire souscrite par l’employeur) ; - le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code la de Sécurité sociale (Alsace-Moselle) ; - le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 (IEG) ; - Les mutuelles des fonctions publiques d’Etat et des collectivités territoriales relevant des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ; - les contrats d’assurance de groupe relevant de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (Contrats dits “Madelin”) ;
Les salariés bénéficiant d’une couverture santé individuelle au moment de la mise en place ou de l’embauche si elle est postérieure, jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
Les salariés bénéficiant à l’embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place du régime, ou à la date de prise d’effet d’une des couvertures ci-dessous jusqu’au terme de l’attribution de ces aides :
- d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du code de la Sécurité sociale (CMU-C), - de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1 du code de la Sécurité sociale (ACS),
Les salariés ou apprentis sous contrat à durée déterminée :
Durée supérieure à 1 an : sous réserve qu’ils fournissent tout document justifiant d'une couverture complémentaire souscrite par ailleurs, et qu’ils demandent par écrit une dispense d'adhésion à l’employeur (voir Annexe 1) dès leurs embauches.
Durée inférieure à 1 an : sans justificatif, sous réserve qu’ils demandent par écrit une dispense d'adhésion à l’employeur (voir Annexe 1) dès leurs embauches.
Les salariés à temps très partiel et apprentis, dont l’adhésion au régime de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute, sauf si cette cotisation est prise en charge par l’employeur. La dispense doit être formulée par écrit une à l’employeur (voir Annexe 1).
Par dérogation, lorsque les deux membres du couple travaillent au sein de CONSTRUCTYS, l’un des deux doit être affilié en propre, l’autre pouvant choisir d’adhérer en qualité d’ayants droit.
Ce choix doit être formulé par écrit auprès de l’employeur lors de l’adhésion (voir Annexe 1).
Les ayants droit du salarié (tels que définis au contrat d’assurance souscrit) sont et seront affiliés au régime ainsi mis en place de manière facultative.
Par dérogations, ne sont pas tenus d’adhérer
les ayants droit bénéficiant d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions de l’article R. 242-1 du Code de la Sécurité Sociale (si déjà couvert par un contrat obligatoire).
La dispense doit être formulée à l’embauche, ou si elle est postérieure, à la date de mise en place du régime ou à la date de prise d’effet d’une des couvertures ci-dessus.
Les salariés remplissant les conditions d’une des dérogations ci-dessus doivent en faire la demande par écrit, accompagnée des justificatifs nécessaires ou à défaut d’une déclaration sur l’honneur du salarié, auprès de l’employeur qui conservera les demandes de dispenses et les justificatifs ou déclarations y afférents (voir Annexe 1). Les demandes de dispenses devront comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé des conséquences de son choix. Le maintien des dérogations est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs ou déclarations sur l’honneur du salarié à l’employeur, à défaut, les salariés concernés seront immédiatement affiliés au régime. Tout salarié ne fournissant pas le justificatif approprié est réputé adhérer au régime. Dans ce cas, la part salariale de la cotisation d’assurance sera prélevée directement sur le salaire.
La dispense reste à l'initiative du salarié, elle doit donc toujours être formulée par celui-ci.
ARTICLE 1.4 - PORTABILITE ET MAINTIEN DES GARANTIES
Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation au titre de l’assurance chômage :
Conformément à l’article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale, le salarié pourra conserver, sous réserve de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, et pour une durée égale à son engagement au sein de CONSTRUCTYS sans dépasser 12 mois, le bénéfice du régime de frais de santé en vigueur au sein de CONSTRUCTYS.
Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail :
Les garanties seront maintenues en cas de suspension du contrat de travail - avec maintien total ou partiel de salaire ou perception d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par CONSTRUCTYS. Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption ;
- avec versement d’un revenu de remplacement par CONSTRUCTYS (par exemple en cas d’activité partielle ou d’activité partielle de longue durée, congé de reclassement, congé de mobilité.).
Le financement des garanties est assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante au sein de CONSTRUCTYS.
A titre facultatif, les salariés dont le contrat de travail est suspendu (pour les motifs suivants : congé sabbatique, congé sans solde, congé pour présence parental ou pour accompagnement d’une personne en fin de vie, congé pour création d’entreprise, congé parental, congé pour exercer des fonctions syndicales) peuvent demander le maintien de la couverture complémentaire à leurs frais, sous réserve d’acceptation de l’organisme assureur (la cotisation collective de base est entièrement à la charge du salarié (sans participation de l’employeur) et directement prélevée sur le compte du salarié par l’organisme assureur).
ARTICLE 1.5 - ORGANISME ASSUREUR
CONSTRUCTYS a souscrit, pour garantir ces prestations, un contrat d’assurance collectif auprès d’un organisme habilité auquel les salariés définis à l’article 1.2 devront obligatoirement adhérer.
A titre informatif, l’organisme habilité retenu par CONSTRUCTYS est PRODIGEO ASSURANCES.
Réexamen du choix de l’assureur :
Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la Sécurité Sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la prise d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’institution.
A cet effet, elles se réuniront à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement, d’un commun accord, du contrat souscrit dans le cadre d’un avenant au présent accord.
ARTICLE 1.6 - FINANCEMENT DU REGIME FRAIS DE SANTE
Les contributions salariales finançant le présent régime ne sont pas imposables à l’impôt sur le revenu, dans la limite d’un plafond déterminé chaque année (Article 83-1° quater du code général des Impôts). A l’inverse les contributions patronales sont imposables à l’impôt sur le revenu en application du texte précité. Les contributions patronales sont exonérées de cotisations de Sécurité sociale, dans les conditions définies à l’article L. 242-1 du code de la Sécurité sociale et dans les limites prévues à l’article D.242-1 du même code. Elles seront, cependant, soumises à la CSG et à la CRDS.
Taux, répartition en date du 1er janvier 2023
Le financement du régime frais de santé est réalisé par une cotisation qui est définie dans les conditions particulières du contrat correspondant (en annexe) souscrit par CONSTRUCTYS.
La cotisation sera répartie à raison de :
Participation patronale : 70 % de la cotisation globale, soit
92,76 €
Participation salariale : 30 % de la cotisation globale, soit 39
,75 €
Evolution ultérieure de la cotisation
Toute modification des garanties entrainera une modification du coût des cotisations.
L’évolution de la cotisation ne constitue pas une modification du présent accord. Elle s’impose à CONSTRUCTYS et aux salariés.
ARTICLE 1.7 - RISQUES COUVERTS
Le régime obligatoire frais de santé ainsi mis en place a pour objet de couvrir les risques suivants :
Remboursement des frais médicaux.
Le contrat souscrit par CONSTRUCTYS dans le cadre de ce régime répond aux critères des contrats dits « responsables » (article L. 871-1 du Code de la sécurité Sociale). Ces dispositions sont opposables aux bénéficiaires du régime. ARTICLE 1.8 - IDENTITE DES GARANTIES
Les garanties sont les mêmes pour tous les salariés inscrits à l’article 1.2 du présent accord.
Les garanties et les prestations résultant du présent accord en matière de frais de santé sont précisées dans les contrats, avenants éventuels, et notices remises aux salariés (joints en annexe).
Les dispositions de ces contrats sont annexées au présent accord.
Au cas où surviendrait une contradiction entre les dispositions du présent accord et celles du contrat objet de l’annexe jointe, il sera fait exclusivement application des dispositions issues du contrat conclu.
TITRE II. REGIME DE PREVOYANCE
ARTICLE 2.1 – SALARIES BENEFICIAIRES
Sont et seront obligatoirement affiliés au dispositif ainsi mis en place l’ensemble des salariés de CONSTRUCTYS, sans condition d’ancienneté.
Les bénéficiaires ne peuvent prétendre aux services des prestations et garanties issues du présent accord que s’ils respectent l’ensemble des obligations, notamment administratives, prévues au contrat liant CONSTRUCTYS à la Compagnie d’assurance, tel qu’annexé au présent accord.
ARTICLE 2.2 – CARACTERE OBLIGATOIRE DE L’ADHESION
L’adhésion au régime est obligatoire à compter du 1er janvier 2023 pour tous les salariés bénéficiaires mentionnés à l’article 2.1 visé ci-dessus, sans condition d’ancienneté.
ARTICLE 2.3 - PORTABILITE ET MAINTIEN DES GARANTIES
Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation au titre de l’assurance chômage :
Conformément à l’article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale, le salarié pourra conserver, sous réserve de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, et pour une durée égale à son engagement au sein de CONSTRUCTYS sans dépasser 12 mois, le bénéfice des garanties en vigueur au sein de CONSTRUCTYS.
ARTICLE 2. 5 – FINANCEMENT DU REGIME
Taux, Répartition, Assiette :
Catégorie de personnel affilié : CADRE
Personnel de statut cadre qui relèvent des dispositions des articles 2.1 et 2.2 de l’accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017
Le financement du présent dispositif est réalisé par une cotisation mensuelle d’assurance de :
2,07 % de la tranche A du salaire brut
3,12 % de la tranche B et C du salaire brut
Cette cotisation servant au financement du présent régime est répartie de la manière suivante : Part patronale :
1,82 % du salaire brut plafonné à la tranche A et 1,93 % au-delà plafonné à la tranche B et C
Part salariale :
0,25 % du salaire brut plafonné à la tranche A et 1,19 % au-delà plafonné à la tranche B et C
Catégorie de personnel affilié :
NON-CADRE, employé, technicien, agent de maitrise (E.T.A.M.)
Personnel qui ne relève pas des dispositions des articles 2.1 et 2.2 de l’accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017
Le financement du présent dispositif est réalisé par une cotisation mensuelle d’assurance de :
2,11 % de la tranche A du salaire brut
2,11 % de la tranche B du salaire brut
Cette cotisation servant au financement du présent régime est répartie de la manière suivante :
Part patronale :
1,94 % du salaire brut plafonné à la tranche A et 1,94 % au-delà plafonné à la tranche B
Part salariale :
0,17% du salaire brut plafonné à la tranche A et 0,17 % au-delà, plafonné à la tranche B
Pour information, la tranche :
A du salaire est celle inférieure à 1 PASS (Plafond Annuel de la Sécurité sociale),
B du salaire est celle comprise entre 1 et 4 PASS et,
C du salaire est celle comprise entre 4 et 8 PASS
Evolution ultérieure de la cotisation :
Les cotisations correspondant à la participation des salariés feront l’objet d’une retenue directe sur leur salaire.
Toute modification des garanties entrainera une modification du coût des cotisations.
L’évolution de la cotisation ne constitue pas une modification du présent dispositif. Elle s’impose à CONSTRUCTYS et aux salariés. Les cotisations correspondant à la participation des salariés feront l’objet d’une retenue directe sur leur salaire.
Toute modification des garanties entrainera une modification du coût des cotisations.
L’évolution de la cotisation ne constitue pas une modification du présent dispositif. Elle s’impose à CONSTRUCTYS et aux salariés.
ARTICLE 2.6 – RISQUES COUVERTS
Le présent dispositif a pour objet de couvrir les risques suivants : - Risque décès et décès accidentel (dont les prestations prendront la forme d’un capital ou d’une rente d’éducation) du salarié (et du conjoint en cas de décès simultanée ou postérieur à celui du salarié), - Risque incapacité de travail par suite de maladie, accident du travail et maladie professionnelle, - Risque invalidité, invalidité absolue et définitive.
ARTICLE 2. 7 – IDENTITE DES GARANTIES Les garanties sont les mêmes pour tous les salariés définis à l’article 2.1 du présent titre.
Les garanties et les prestations résultant du présent accord en matière de prévoyance sont précisées dans les contrats, avenants éventuels, et notices remises aux salariés (joints en annexe).
Au cas où surviendrait une contradiction entre les dispositions du présent accord et celles du contrat objet de l’annexe jointe, il sera fait exclusivement application des dispositions issues du contrat conclu.
ARTICLE 2.8 – DISPOSITIONS PROPRES AU REGIME Conséquences de la résiliation du contrat d’assurance ou du changement d’organisme assureur :
En application de l’article L. 912-3 du Code de la Sécurité Sociale, l’employeur organisera en cas de résiliation du contrat d’assurance ou de changement d’organisme assureur, la poursuite par l’assureur initial du paiement et de la revalorisation des rentes en cours de service, ainsi que le maintien de la garantie décès au profit des salariés percevant des prestations incapacité de travail ou invalidité, ou le transfert des provisions mathématiques correspondant au nouvel assureur.
TITRE III. OBLIGATION D’INFORMATION DE CONSTRUCTYS ARTICLE 3.1 : INFORMATION INDIVIDUELLE
En sa qualité de souscripteur, CONSTRUCTYS remet à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application. II en sera de même lors de chaque modification de garanties.
ARTICLE 3.2 : INFORMATION COLLECTIVE & SUIVI DE L’ACCORD
L’application du présent accord est suivi par la Commission frais de santé et prévoyance du CSE.
Dans le cadre de ce suivi, il sera examiné les résultats de l’année écoulée transmis par l’organisme assureur et l’équilibre financier du régime.
ARTICLE 3.3. CONTROLE DU REGIME
Le contrôle du régime, en vue notamment de veiller au maintien de son équilibre technique, est réalisé dans le cadre de la Commission frais de santé et prévoyance du CSE, telle que définie ci-dessous.
La Commission comprend le délégué syndical de chaque organisation syndicale représentative Cette commission se tient deux fois par an.
Les comptes techniques du régime et les explications de l’assureur et/ou du courtier seront communiqués et présentés chaque année à cette Commission.
TITRE IV : DISPOSITIONS FINALES DE L’ACCORD
Article 4.1. DUREE DE L’ACCORD ET DATE D’ENTREE EN VIGUEUR
Le présent accord est établi pour une durée indéterminée et entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2023.
Le présent accord se substitue à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’engagements unilatéraux et de toutes autres pratiques et usages en vigueur antérieurement ayant le même objet.
ARTICLE 4.2. CLAUSE DE RENDEZ-VOUS
En cas d’évolution des dispositions législatives ou réglementaires postérieure à la date de signature du présent accord qui aurait pour effet de remettre en cause une ou plusieurs des dispositions de l’accord ou son équilibre global, les Parties ont convenu de se rencontrer dans les meilleurs délais afin d’examiner les possibilités d’adapter en tant que de besoin les dispositions qui seraient concernées par ladite modification. ARTICLE 4.3. REVISION
Le présent accord pourra être révisé à tout moment, dans les conditions prévues aux articles L.2222-5, L.2261-7-1 et suivants du Code du travail.
Conformément à l’article L. 2222-5 du Code du travail, le présent accord pourra être révisé en tout ou partie, à la demande d’une des parties signataires, selon les modalités suivantes :
Toute demande de révision devra être adressée par une Lettre Recommandée avec Accusé de Réception ou bien tout moyen, notamment électronique permettant d’attester d’une date certaine d’envoi à chacune des autres parties signataires ou adhérentes et comporter, outre l’indication des dispositions dont la révision est demandée, des propositions de remplacement.
Le plus rapidement possible et au plus tard dans un délai de trois mois suivant la réception de cette lettre, les parties sus-indiquées devront ouvrir une négociation en vue de la rédaction d’un nouveau texte.
Les dispositions de l’accord dont la révision est demandée resteront en vigueur jusqu’à la conclusion d’un nouvel accord.
Les dispositions de l’accord portant révision, se substituent de plein droit à celles de l’accord qu’elles modifient et sont opposables à CONSTRUCTYS et aux salariés liés par l’accord, soit à la date qui aura été expressément convenue, soit à défaut à partir du jour qui suivra son dépôt.
ARTICLE 4.4. DENONCIATION
Le présent accord, conclu pour une durée indéterminée, pourra être dénoncé partiellement sous réserve de respecter l’équilibre du régime frais de santé et du régime de prévoyance à tout moment par une ou plusieurs parties signataires dans les conditions prévues par les articles L.2261-9 et suivants du Code du travail.
En cas de dénonciation, la durée du préavis est fixée à 3 mois.
ARTICLE 4.5. DEPOT & PUBLICITE
La direction de CONSTRUCTYS notifiera sans délai, par courrier recommandé avec avis de réception ou par mail avec accusé de réception, le présent accord aux organisations syndicales représentatives en son sein.
Conformément aux articles L.2231-6 et D.2231-4 et du Code du travail, le présent accord fera l’objet d’un dépôt en ligne, par le représentant légal de la Société, sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail (« Télé Accords »).
Un exemplaire sera également remis au secrétariat greffe du Conseil de Prud’hommes de son lieu de conclusion.
S’agissant des documents à annexer lors du dépôt du présent accord, il est prévu de se conformer aux dispositions de l’article D.2231-7 du Code du travail.
Le présent accord figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel.
Fait à Paris, le 17 novembre 2022
En 5 exemplaires originaux
Pour CONSTRUCTYS
Pour les organisations syndicales représentatives :
L’organisation syndicale SYNAFOR-CFDT
L’organisation syndicale CFE-CGC-BTP
L’organisation syndicale BATI-MAT-TP-CFTC
L’organisation syndicale FO-CONSTRUCTION
ANNEXES :
Le présent accord comporte en annexe les documents suivants :
Régime de garanties de Frais de santé :
Annexe 1 : Demande de dispense d’adhésion du salarié au régime de frais santé
Annexe 2 : Notice d’information et garanties du régime frais de santé
Annexe 3 : Conditions générales du régime de garanties de frais de santé
Annexe 4 : conditions particulières du régime de garanties de frais de santé
Régime de garanties de Prévoyance
Annexe 5 : Conditions générales et particulières du régime de prévoyance (Cadre et Non-cadre)
Annexe 6 : Notices d’information et garanties du régime collectif de garanties de prévoyance (Notices cadre et notice cadre-Cadre)
ANNEXE 1 - DEMANDE DE DISPENSE D’ADHÉSION DU SALARIÉ AU RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ
Cette attestation est à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d’affiliation d’adhésion au régime frais de santé de l’entreprise et à remettre à l’employeur avec les justificatifs afférents (cf PJ).
Nom : ___________________________________ Prénom(s) : ___________________________________ Adresse postale : _______________________________________________________________ Code postal : ___________________________________ Ville : ______________________________________________________
Dispenses d’affiliation
Veuillez cocher le cas de dispense vous concernant. ☐
Cas n° 1 – Salarié(e) employé(e) dans l’entreprise sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission dont la durée de couverture au présent régime est inférieure à 3 mois et qui justifie bénéficier d’une couverture santé “responsable” conforme à l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale ;
☐
Cas n°2 – Salarié(e) bénéficiant pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un de ces dispositifs :
un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la Sécurité sociale (couverture collective obligatoire souscrite par l’employeur),
le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code la de Sécurité sociale (Alsace-Moselle),
le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 (IEG),
les mutuelles des fonctions publiques d’Etat et des collectivités territoriales relevant des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
les contrats d’assurance de groupe relevant de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (Contrats dits “Madelin”) ;
☐
Cas n°3 – Salarié(e) bénéficiaire d’une couverture frais de santé individuelle au moment de la mise en place ou de l’embauche si elle est postérieure, jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
☐
Cas n°4 – Salarié(e) bénéficiaire d’une couverture frais de santé au moment de la mise en place ou de l’embauche si elle est postérieure, jusqu’au terme de l’attribution de ces aides, au titre de :
CMU-C : couverture en application de l’article L. 861-3 du code de la Sécurité sociale,
ACS : l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1 du code de la Sécurité sociale ;
☐
Cas n°5 – Salarié(e) ou apprenti(e) employé(e) dans l’entreprise sous contrat à durée déterminée de 12 mois et plus ;
☐
Cas n°6 – Salarié(e) ou apprenti(e) employé(e) dans l’entreprise sous contrat à durée déterminée de moins de 12 mois ;
☐
Cas n°7 – Salarié(e) employé(e) dans l’entreprise à temps très partiel et apprentis, dont l’adhésion au régime de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute (sauf si cette cotisation est prise en charge par l’employeur) ;
☐
Cas n°8 – Salarié(e) dont le conjoint est employé(e) au sein de l’entreprise et affilié(e) à la couverture frais de santé de l’entreprise ;
Dans ce dernier cas, vous pouvez choisir d’adhérer à la couverture frais de santé de l’entreprise en qualité d’ayant droit en cochant la case ci-après : ☐
Adhésion en qualité d’ayant droit du salarié(e) employé(e) au sein de l’entreprise et affilié à la couverture frais de santé de l’entreprise.
Je reconnais avoir été informé(e) que le maintien de la dispense d’adhésion est subordonné à la fourniture annuelle de justificatifs à l’employeur et qu’à défaut, je serai immédiatement affilié(e) au régime. J’ai été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé. En renonçant à l’affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j’ai des frais de santé ou d’hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d’accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l’Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin. J’atteste l’exactitude des renseignements du présent document, et je joins à l’attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d’affiliation.
Fait à ________, le _______ Signature :
PJ : Récapitulatif des cas de dispense et des justificatifs
PRODIGÉO ASSURANCES Régime de Prévoyance CONSTRUCTYS
CONTRAT N°
ENTRE
L'opérateur de compétences de la construction dénommé «
CONSTRUCTYS », ci-après dénommé LE SOUSCRIPTEUR, association déclarée au répertoire national des associations sous le Numéro W751209828, dont l'identifiant SIRET est le 533 846 150 00 126 et dont le siège social est sis 32, rue René Boulanger 75010 Paris, représentée par M.en sa qualité de directeur général,
ET
PRODIGEO ASSURANCES - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de 10 000 000 € entièrement versé, régie par le code des Assurances - Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS - SIREN 482 011 269 - RCS PARIS ci-après dénommée l'ASSUREUR, contrôlée par l'ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) 4, place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09, www.acpr.banque-france.fr
Article 12. Base de calcul des prestations15 Article 13. Bénéficiaires en cas de décès16 Article 14. Revalorisation des prestations16 Article 15. Capital décès17
Cas de décès quelle qu'en soit la cause17
Décès accidentel ou des suites d'une maladie professionnelle17
Capital orphelin17
Conversion du capital en rente18
Capital versé par anticipation18
Article 16. Rentes décès19
Rente d'éducation19
Rente de conjoint temporaire19
Rente de conjoint viagère19
Rente de conjoint invalide20
Article 17. Indemnités journalières20 !.Ouverture du droit20
Montant de l'indemnité journalière20
Déclaration - Justification21
Paiement de l'indemnité journalière21
Cessation du versement de l'indemnité journalière21
Article 18. Invalidité21
Rente en cas d'invalidité de droit commun21
Rente en cas d'incapacité permanente suite à un accident du travail ou une maladie
professionnelle22
Date d'effet, versement et obligations déclaratives22
Capital en cas de décès accidentel ou suite à maladie professionnelle24
Capital en cas d'invalidité accidentelle ou suite à maladie professionnelle24
Dispositions diverses25
Article 23. Revalorisation des capitaux décès25 Article 24. Droit de contrôle25 Article 25. Exclusions26 Article 26. Procédure d'examen des litiges26 Article 27. Protection des données personnelles27 Article 28. Réglementation LCB-FT28
ONDITIONS D'APPLICATION DU BARÊME39
B - BARÊME D'INCAPACITÉ39
CONDITIONS GENERALES
DISPOSITIONS RELATIVES AUX SOUSCRIPTEURS ET AUX ASSURES
Article l.OBJET - Champ d'application
Le présent contrat d'assurance de groupe est notamment régi par les articles L.141-1 et suivants du Code des Assurances, et a pour objet la mise en place d'un régime de prévoyance au bénéfice du SOUSCRIPTEUR.
Il détermine les conditions dans lesquelles !'ASSUREUR assure une couverture de prévoyance collective aux salariés du SOUSCRIPTEUR.
Le présent contrat est constitué :
des Conditions Générales définissant les droits et obligations réciproques et l'ensemble des garanties pouvant être souscrites,
des Conditions Particulières qui matérialisent la souscription du contrat par le SOUSCRIPTEUR et fixent, notamment, les garanties choisies et les cotisations,
li est entendu que les Conditions Particulières prévalent sur les Conditions Générales.
L'ASSUREUR notifie l'enregistrement de la souscription par l'envoi d'un certificat de souscription.
Le SOUSCRIPTEUR, conformément à l'article L 140-4 du Code des Assurances, est tenu :
de remettre aux assurés un exemplaire de la notice d'information établie par
L’ASSUREUR et de s'en ménager la preuve,
de les informer par écrit de toute modification apportée à leurs droits et obligations, trois mois au minimum avant la date prévue de leur entrée en vigueur.
Lorsque, du fait de son adhésion au présent contrat, le SOUSCRIPTEUR demande à !'ASSUREUR de prendre en charge la revalorisation future des prestations dues par un précédent assureur, ou le maintien des garanties en cas de décès aux salariés qui, à la date d'adhésion de la société, sont en incapacité de travail, les modalités de cette prise en charge sont réglées par voie d'avenant.
Article 2.Effet - Renouvellement
Le présent contrat prend effet le PREMIER JANVIER DEUX MILLE VINGT-TROIS.
Il se renouvelle ensuite au 1•' janvier, d'année en année par tacite reconduction, sauf dénonciation adressée par lettre recommandée par l'une des parties à l'autre, au moins deux mois à l'avance.
Article 3.Terme du contrat - Résiliation - Conséquences sur les prestations en cours
Terme du contrat
Le terme du contrat peut intervenir dans l'un des cas suivants :
en cas de résiliation à son échéance annuelle, par chacune des parties,
en cas de procédure collective ou de cessation d'activité du SOUSCRIPTEUR sans reprise de contrat de travail,
en cas de résiliation pour défaut de paiement des cotisations en application de la procédure visée à l'article 5.7 « Défaut de paiement des cotisations » du présent contrat, résiliation à l'initiative de !'ASSUREUR,
le cas échéant, à la suite d'une absorption, fusion, cessation d'activité avec reprise de contrat de travail et harmonisation des régimes de prévoyance santé dans le cadre de l'article L. 1224-1 et suivants du code du travail.
Résiliation à l'initiative du SOUSCRIPTEUR
Si le SOUSCRIPTEUR souhaite mettre un terme à son adhésion, il doit signifier sa décision à !'ASSUREUR par lettre recommandée.
La résiliation à l'initiative du SOUSCRIPTEUR prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à !'ASSUREUR au moins deux mois auparavant.
Par exception, la résiliation prend effet- selon la cadence d'appel des cotisations à laquelle est soumise l'entreprise - au plus tard le dernier jour du mois ou du trimestre civil suivant la date de réception de la demande écrite, si le SOUSCRIPTEUR a été informé d'une diminution des droits nés du présent contrat en faveur des salariés concernés, et a formulé sa demande dans les 60 jours qui s'ensuivent,
Résiliation en cas de procédure collective ou cessation d'activité sans reprise de contrat de travail
En cas de liquidation de l'entreprise adhérente, la résiliation du contrat prend effet au jour du jugement de clôture.
En cas de cessation d'activité sans reprise de contrat de travail, la résiliation prend effet à la date de cessation d'activité. La demande de résiliation doit être notifiée par l'employeur à !'ASSUREUR dans le délai d'un mois.
Résiliation à l'initiative de /'ASSUREUR
Sauf cas de résiliation à l'initiative de l'ASSUREUR pour défaut de paiement des cotisations en application de la procédure visée à l'article 5.7 « Défaut de paiement des cotisations » du présent contrat, la résiliation du contrat à l'initiative de
!'ASSUREUR prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à l'entreprise par lettre recommandée au moins deux mois auparavant.
Terme de l'adhésion suite à absorption, fusion, cessation d'activité avec reprise de contrat de travail
En cas d'absorption par une autre entreprise ou de cessation d'activité avec reprise de contrat de travail et harmonisation des régimes de prévoyance santé (dans le cadre des articles L. 1224-1 et suivants du Code du Travail), il appartient au SOUSCRIPTEUR (ou à
son représentant) de notifier cette évolution à !'ASSUREUR. Le terme du contrat intervient alors à la date de transfert de l'intégralité des contrats de travail. En cas d'absorption d'autres entreprises avec reprise de contrat de travail, le terme du contrat peut intervenir à la date d'harmonisation des régimes de prévoyance, sous réserve que le SOUSCRIPTEUR en fasse la demande à !'ASSUREUR par lettre recommandée avec accusé de réception, au plus tard dans les 60 jours qui s'ensuivent. À défaut, le terme du contrat prend effet - selon la cadence d'appel des cotisations à laquelle est soumise le SOUSCRIPTEUR- au plus tard le dernier jour du mois ou du trimestre civil suivant la date de réception de la demande écrite.
Prestations en cours à la date de la résiliation du contrat
Les garanties dont bénéficiaient les salariés au titre du présent contrat prennent fin à la prise d'effet de la résiliation.
Les prestations en cours, acquises ou nées avant la résiliation du contrat, continuent à être servies par !'ASSUREUR au niveau atteint à cette date.
Le financement de la revalorisation des prestations en cours de service - qui ne peut être inférieure à celle définie en application des dispositions du présent contrat - sera supporté intégralement, selon le choix du SOUSCRIPTEUR, soit par le SOUSCRIPTEUR lui-même, soit par l'organisme assureur auprès duquel elle aura transféré sa couverture de prévoyance.
Lorsque, suite à la résiliation, à l'initiative du SOUSCRIPTEUR ou de !'ASSUREUR, du contrat de prévoyance, aucun contrat collectif de prévoyance n'a été mis en place dans l'entreprise, les salariés affiliés au titre du contrat résilié peuvent être assurés par adhésions individuelles dans les conditions proposées par !'ASSUREUR. Pour être recevable, la demande d'adhésion doit impérativement parvenir à !'ASSUREUR avant la date d'effet de la résiliation du contrat collectif.
Article 4.Admission à l'assurance
A la souscription du contrat
Le SOUSCRIPTEUR s'engage à inscrire d'une façon permanente au contrat de prévoyance tous les membres de son personnel faisant partie des catégories couvertes par la garantie, étant entendu que ne peuvent être considérés comme assurés et bénéficier des garanties, que ceux qui sont régulièrement inscrits avant que les risques ne soient courus. Aucun questionnaire médical, ni aucune limite d'âge n'est requis.
Les garanties consécutives au décès sont acquises à tous les salariés dès la date d'effet du contrat, y compris pour les salariés en arrêt de travail.
Les salariés inscrits sont appelés « Assurés ».
Tout Assuré souhaitant déroger à l'article 13 du présent contrat par une désignation de bénéficiaire spécifique doit remplir et signer une demande de désignation de bénéficiaire. Cette demande comporte notamment la désignation des bénéficiaires ne correspondant pas à ceux prévus à l'article 13 et renvoie donc à une désignation spécifique au choix du salarié.
Après la date de souscription du contrat
Les salariés embauchés postérieurement à la souscription du contrat adhérent à celui-ci dans les conditions prévues à l'article 4.1. Les salariés bénéficiant des garanties du présent contrat sont assurés pour l'ensemble des garanties souscrites par le SOUSCRIPTEUR.
La date d'admission au contrat est fixée à la date d'entrée dans l'entreprise ou de promotion dans la catégorie couverte, et en tout état de cause au plus tôt à la date d'effet du contrat
L'entrée ou la promotion dans la catégorie couverte doit être notifiée à I'ASSUREUR dans les 15 jours suivant l'événement.
La cessation d'appartenance à l'entreprise ou à la catégorie doit également être notifiée dans les 15 jours.
Article 5.Cotisations
Les cotisations sont dues à compter de la date d'effet du contrat, pour l'ensemble des
assurés.
Elles sont déterminées et réglées dans les conditions suivantes :
Assiette
Les cotisations sont exprimées en pourcentages du salaire annuel brut déclaré à !'URSSAF par le SOUSCRIPTEUR dans la limite des tranches définies aux Conditions Particulières.
Doivent également être inclus dans la rémunération :
le montant brut des indemnités versées par une Caisse de congés payés,
toute indemnité journalière complémentaire versée pour une période d'arrêt de travail, pour sa partie soumise à cotisations sociales,
le montant total des indemnités versées aux salariés placés en position d'activité partielle (indemnités légales d'activité partielle et, le cas échéant, indemnités complémentaires versées par l'employeur en application d'une décision unilatérale ou d'un accord collectif).
Toutefois, n'entre pas dans l'assiette des cotisations de !'ASSUREUR la fraction de la contribution de l'employeur au financement de prestations complémentaires de prévoyance qui excède les plafonds d'exclusion de l'assiette des cotisations de Sécurité sociale.
Période de cotisation
Pour un Assuré, les cotisations sont dues aussi longtemps qu'il y a maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d'indemnités entrant dans l'assiette des cotisations définie à l'article 5.1, et tant que le contrat de travail n'est pas rompu.
Taux
Les taux de cotisations sont précisés aux Conditions Particulières.
8
Exigibilité des cotisations
La cotisation doit être versée par le SOUSCRIPTEUR chaque trimestre. La prime du contrat est décomptée sur le salaire (paiement à terme échu). A l'égard de l'assureur, seul le SOUSCRIPTEUR est tenu au paiement de la cotisation.
Les cotisations sont versées dans le délai prévu par les règles de la comptabilité publique.
En cas d'adhésion en cours d'exercice, la cotisation est calculée prorata temporis avec effet au 1°' jour d'adhésion au régime de prévoyance.
Déclaration des salaires
En application de la loi 2012-387 relative à la simplification du droit et à l'allègement des démarches administratives, les déclarations de salaires et autres assiettes de cotisations sont effectuées par le SOUSCRIPTEUR auprès de !'ASSUREUR au moyen d'une déclaration sociale nominative (DSN) mensuelle.
Chaque DSN mensuelle doit être transmise le 5 ou le 15 du mois suivant celui au titre duquel elle se rapporte. Les données transmises via la DSN pourront faire l'objet d'un contrôle par \'ASSUREUR. Pour toute omission dans les déclarations servant de base à la fixation des cotisations, \'ASSUREUR peut exiger le paiement immédiat non seulement de la cotisation, mais d'une majoration dont le montant peut atteindre la moitié de la cotisation omise.
Lorsque les erreurs ou les omissions ont, par leur nature, leur importance ou leur répétition, un caractère frauduleux, le SOUSCRIPTEUR est tenu de verser immédiatement à \'ASSUREUR le montant des cotisations dissimulées, multiplié par un coefficient fixé par \'ASSUREUR sans pouvoir dépasser dix.
L'application de ces mesures ne préjudicie pas aux sanctions pour retard, prévues à l'article 5.6, et peut être poursuivie par toutes voies de droit.
Recouvrement et paiement des cotisations
Il appartient à l'organisme assureur de recouvrer soit directement, soit par mandataire, les cotisations par tous moyens de droits.
Toute cotisation restant due après la date limite de paiement donnent lieu à l'application de majorations de retard et à l'engagement de poursuites judiciaires selon des modalités identiques à celles édictées par l'AGIRC-ARRCO et conformément aux délais de prescription prévus par la réglementation. Par exception, aucun forfait minimum de majorations (tel que défini par la réglementation AGIRC-ARRCO) ne s'applique sur la cotisation due à \'ASSUREUR lorsque cette dernière fait l'objet d'un appel commun avec une cotisation AGIRC-ARRCO. En l'absence de toute déclaration récente, l'assiette des cotisations sera estimée par tout autre moyen d'appréciation.
Le versement des prestations peut être suspendu si l'entreprise ne s'acquitte pas de la totalité de ses cotisations au titre du présent règlement.
Par ailleurs, l'ASSUREUR se réserve le droit de prendre toutes sûretés prévues par la loi.
Défaut de paiement des cotisations
A défaut de paiement des cotisations, ou d'une fraction des cotisations, dans les dix jours suivant leur date limite de paiement, et indépendamment du droit pour !'ASSUREUR de poursuivre l'exécution du contrat en justice, les garanties d'assurance ne peuvent être suspendues que trente jours après la mise en demeure du SOUSCRIPTEUR.
La mise en demeure résulte de l'envoi d'une lettre recommandée adressée au SOUSCRIPTEUR qui indique notamment les conséquences du non-paiement sur le sort des garanties d'assurance, l'échéance et le montant des cotisations arriérées, ainsi que le contrat au titre duquel elles sont dues.
L'ASSUREUR a le droit de résilier le contrat dix jours après l'expiration du délai de trente jours mentionnés ci-dessus.
Le contrat non résilié reprend pour l'avenir ses effets, à midi le lendemain du jour où ont été payées à !'ASSUREUR la cotisation ou fraction de cotisation arriérée ayant fait l'objet de la mise en demeure et celle(s) venue(s) à échéance pendant la période de suspension, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.
DISPOSITIONS GENERALES RELATIVES AUX GARANTIES
Article 6.
Article 7. Conditions d'ouverture du droit
Les prestations prévues par le présent contrat sont dues à tout Assuré régulièrement admis à la date où se produit le fait générateur du risque couvert.
Garanties - Fait générateur
Garantie
La garantie désigne le droit au paiement d'une prestation unique ou périodique, au bénéficiaire, en cas de réalisation d'un risque couvert au cours de la période d'existence du contrat.
L'ASSUREUR s'engage à transmettre au SOUSCRIPTEUR l'ensemble des textes constituant le contrat et la notice résumant d'une manière très précise les droits et obligations des salariés. L'ASSUREUR s'engage à rédiger ces documents, et à les mettre à jour de leurs éventuels avenants.
Il est précisé que la remise de ces textes à !'Assuré incombe au SOUSCRIPTEUR.
La nature et le montant des garanties retenues par le SOUSCRIPTEUR sont indiqués dans les Conditions Particulières.
Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur, en fonction des garanties souscrites :
la date de l'arrêt de travail au sens de la Sécurité sociale pour les garanties d'indemnités journalières et de rente d'invalidité ;
la date de notification par la Sécurité sociale de l'invalidité 3•m• catégorie ou de la majoration pour tierce personne de l'incapacité permanente pour le capital versé par anticipation défini au 4 de l'article 15 ;
la date du décès, fixée le cas échéant par l'autorité judiciaire compétente, pour les garanties s'appliquant en raison d'un décès ;
la date de naissance ou d'adoption pour le forfait naissance ;
la date d'hospitalisation pour la garantie chirurgie.
Les garanties définies par le présent contrat s'appliquent dès lors que la date du fait générateur est située entre la date d'affiliation du salarié au contrat et la date de cessation de cette affiliation, sans préjudice des maintiens de garanties définis par le contrat.
Dispositions spécifiques à l'arrêt de travail et l'invalidité
Il est précisé que l'invalidité consécutive à un arrêt de travail ouvrant droit à indemnisation au titre du présent contrat, ainsi que, le cas échéant, son aggravation, sont considérées comme des prestations différées prises en charge par !'ASSUREUR.
Article 8.Maintien et cessation des garanties
Les garanties du contrai cessent :
le jour où l'Assuré ne fait plus partie de la catégorie de personnel couverte par le contrat ;
à la date d'effet de la résiliation du contrat.
Toutefois des maintiens de droits sont accordés dans les conditions prévues ci-après.
Maintien gratuit des garanties en cas de décès
Le maintien gratuit des garanties en cas de décès est accordé aux Assurés qui :
à la date de rupture de leur contrat de travail,
ou à la date de résiliation du contrat, au titre duquel ils bénéficient des garanties,
se trouvent en état d'incapacité de travail ou d'invalidité, du fait d'un arrêt de travail dont le premier jour est intervenu au plus tôt à la date d'effet du présent contrat, tant que l'indemnisation de cet arrêt de travail par la Sécurité sociale se poursuit sous forme d'indemnités journalières, de rente d'incapacité ou de pension d'invalidité.
Il est accordé dans les conditions et limites suivantes :
les prestations en cas de décès sont calculées selon les dispositions du contrat en vigueur à la date d'effet de la résiliation ou, lorsqu'elle lui est antérieure, à la date de rupture du contrat de travail ;
en application des dispositions relatives à la résiliation du contrat, le salaire de base servant au calcul des prestations est actualisé soit à la date du décès, soit, lorsque les prestations ne sont plus revalorisées, à la date d'effet de la résiliation ;
les conditions de droits et de famille de l'Assuré, déterminant les droits et le montant des prestations, sont examinées à la date du décès ou de l'invalidité absolue et définitive de l'Assuré.
L'entreprise ou, à défaut, l'Assuré informe !'ASSUREUR :
de l'arrêt de travail et de ses prolongations successives,
de la reconnaissance de l'invalidité,
du changement de catégorie d'invalidité,
de la reconnaissance de l'incapacité permanente,
de la modification du taux d'incapacité permanente.
Le maintien gratuit des garanties cesse au plus tard :
lorsque l'Assuré est en incapacité temporaire de travail, à la date à laquelle cesse, ou aurait cessé s'il en avait bénéficié, le service des indemnités journalières prévues par le contrat;
lorsque l'Assuré est en invalidité ou en incapacité permanente, à la date à laquelle cesse, ou aurait cessé s'il en avait bénéficié, le service de la rente d'invalidité prévue par le contrat.
dans tous les cas, à la date d'effet de la pension de vieillesse de la Sécurité sociale.
Lorsqu'un ancien Assuré reprend une activité professionnelle et bénéficie à ce titre de nouvelles garanties décès auprès d'un autre organisme assureur, c'est à cet organisme assureur qu'incombe le service des garanties en cas de décès.
Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par le SOUSCRIPTEUR, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés du collège correspondant dans l'entreprise.
Il en est de même en cas de congés indemnisés liés à une maternité ou à une adoption.
En cas de suspension du contrat de travail pour cause d'activité partielle, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base des indemnités entrant dans l'assiette des cotisations définie à l'article 5.1 des Conditions Générales du présent contrat.
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail avec perception d'un revenu de remplacement versé par l'entreprise adhérente (hors situation d'activité partielle), les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base du montant de l'indemnisation versée dans le cadre de la suspension du contrat entrant dans l'assiette des cotisations.
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire ou sans perception d'un revenu de remplacement versé par le SOUSCRIPTEUR, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Au-delà, les garanties sont suspendues.
Les salariés dont les garanties sont suspendues peuvent les maintenir à titre facultatif. La cotisation et les prestations sont calculées en fonction de la rémunération versée les 12 derniers mois précédant la période de congé.
Maintien des garanties en cas de licenciement,
Conformément à la loi de Sécurisation de l'Emploi du 14 juin 2013 transposée à l'article L911-8 du code de la sécurité sociale, les salariés dont le contrat de travail est rompu, pour une cause non consécutive à un licenciement pour faute lourde, et ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage gardent le bénéfice, à titre gratuit, des garanties des couvertures complémentaires de prévoyance appliquées dans leur ancienne entreprise pendant leur période de chômage et pour une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois de couverture.
Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période.
Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à prestations complémentaires aient été ouverts chez le SOUSCRIPTEUR.
Les garanties maintenues s'entendent de celles effectivement en vigueur dans l'entreprise. Par conséquent les éventuelles hausses, baisses ou cessation de garanties applicables dans l'entreprise sont opposables aux assurés bénéficiaires du maintien des droits.
L'ancien salarié devra justifier auprès de !'ASSUREUR, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article tel que défini par L911-8 du code de la sécurité sociale.
En cas de réalisation du risque, le niveau de la garantie servie est fonction des garanties choisies par le SOUSCRIPTEUR à la date du fait générateur.
Pour les garanties liées à l'incapacité temporaire ou permanente de !'Assuré, le niveau de la garantie est celui en vigueur à la date de l'arrêt de travail ou de la rechute.
Article 10.Prescription - Déclarations tardives
Prescription des actions en justice
Toutes actions dérivant du contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'ASSUREUR en a eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là ;
en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le SOUSCRIPTEUR, l'Assuré, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à :
cinq ans en ce qui concerne les actions en répétition de l'indu (s'agissant notamment des cotisations versées à tort par le SOUSCRIPTEUR et des prestations versées à tort par l'ASSUREUR),
dix ans en ce qui concerne les actions relatives au risque décès.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription :
une action en justice (art. 2241 du code civil) ;
la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du code civil) ;
une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d'exécution ou d'un acte d'exécution forcée (art. 2244 du code civil).
L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de :
la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ;
l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception adressée par l'ASSUREUR à !'Assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation ou le remboursement d'une prestation indue et par !'Assuré à
!'ASSUREUR en ce qui concerne le règlement d'une prestation.
Pour les prestations d'indemnités journalières ou de rentes en cas de décès (rentes d'éducation), est considérée comme tardive, la déclaration faite à l'ASSUREUR après un délai de deux années suivant la date du fait générateur. Pour les rentes liées à l'invalidité, la déclaration tardive intervient après un délai de deux ans à compter du classement en invalidité par la Sécurité sociale.
En cas de déclaration tardive, le service des prestations d'indemnités journalières ou de rentes sera assuré par l'ASSUREUR pour le futur, mais l'ASSUREUR ne paiera les prestations théoriquement dues pour le passé, que dans la limite de deux années précédant la date effective de déclaration du sinistre.
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Notion de conjoint de l'Assuré
À la date du fait générateur, est défini comme conjoint :
la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'Assuré ;
à défaut, la personne liée à l'Assuré par un pacte civil de solidarité (PACS), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance au titre d'une autre personne que l'Assuré ;
à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun, il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre, l'Assuré et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou enfant à naître de leur union lorsque le lien de filiation avec l'Assuré décédé est reconnu par l'état civil), le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'Assuré.
Notion d'enfant à charge
Sont considérés comme à charge les enfants nés de l'Assuré, ou adoptés par l’Assuré :
âgés de moins de 18 ans ;
âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes : apprentis, scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'Espace Économique Européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale,
en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance, demandeurs d'emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée;
sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints d'une invalidité au taux de 80% ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale l'Assuré, et l'invalidité au taux de 80% ou plus au sens de la législation sociale doit avoir été prononcée avant les 21 ans de l'intéressé.
Sont également considérés comme enfants à charge de l’Assuré :
les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale de l'Assuré,
les enfants de l'Assuré nés viables, moins de 300 jours après le décès de ce dernier.
Article 12.Base de calcul des prestations
À l’exception des prestations des garanties « parentalité-accouchement », « hospitalisation chirurgicale » et« allocations obsèques » exprimées en pourcentage des plafonds (annuel, mensuel ou horaire) de la Sécurité sociale, les prestations sont calculées en fonction de la rémunération annuelle brute, telle que définie à l'article 5.1, perçue au cours des 12 derniers mois y compris les rémunérations variables telles que les commissions, gratifications et primes.
Si le salarié ne compte pas 12 mois de présence à la date de l'événement couvert, le salaire brut est annualisé à partir de la moyenne mensuelle des salaires soumis à
cotisations sociales. Le cas échéant, les éléments variables de rémunération mentionnés ci-dessus sont intégrés dans le calcul de la moyenne mensuelle sur la base de 1/12 de leur montant.
Le salaire de base est fixé aux Conditions Particulières.
Article 13.Bénéficiaires en cas de décès
En cas de décès de !'Assuré, le capital est servi :
en premier lieu, au(x) bénéficiaire(s) qu'il a désigné(s);
en l'absence de désignation de bénéficiaire(s) ou lorsque l'ensemble des bénéficiaires ont renoncé ou disparu, dans l'ordre suivant :
à son conjoint marié, pacsé ou en concubinage, tel que défini à l'article 11 ; à défaut, à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales à défaut, à ses ascendants, par parts égales ; et à défaut, à ses héritiers.
L'Assuré pourra affecter le capital décès à la couverture d'un prêt bancaire en désignant l'organisme financier bénéficiaire de tout ou partie du capital assuré.
Toutefois, lorsqu'il y a attribution de majorations familiales, chacune d'entre elles est versée à la personne au titre de laquelle elle a été accordée (si l'enfant est mineur : à son représentant légal).
La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, !'Assuré est invité à renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par l'ASSUREUR en cas de décès de !'Assuré.
Changement de bénéficiaires :
L'Assuré peut modifier la clause bénéficiaire du capital décès à tout moment, lorsqu'il le souhaite, notamment, lorsque sa situation familiale change (mariage, naissance, séparation, divorce, etc). Ceci s'effectue dans les mêmes conditions que celles exposées ci-dessus. Article 14.Revalorisation des prestations
Les prestations sont revalorisées annuellement, le 1er juillet. La 1ère revalorisation intervient au plus tôt le 1er juillet de l'exercice suivant celui au cours duquel elles ont pris effet. Le coefficient de revalorisation est fixé annuellement dans les limites fixées par L’ASSUREUR.
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DISPOSITIONS SPECIFIQUES RELATIVES AUX GARANTIES
Article 15.Capital décès
Le versement d'un capital est garanti au décès de l'Assuré. Le capital garanti en cas de décès est payé aux bénéficiaires sur production :
de l'avis de l'entreprise signalant le décès, précisant la date initiale de l'arrêt de travail qui a éventuellement précédé le décès et justifiant des éléments de rémunération à prendre en considération,
d'un certificat médical précisant l'origine du décès,
d'un extrait d'acte de naissance comportant toutes les mentions marginales,
la dernière désignation de bénéficiaire (s) établie par l'assuré,
un relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne (RIB - RIP - RICE)
et plus généralement de toute autre pièce justificative qui serait jugée nécessaire par !'ASSUREUR.
Cas de décès quelle qu'en soit la cause
Le montant du capital-décès est exprimé en pourcentage du salaire de base.
En cas de décès simultanés de l'Assuré et de son conjoint (lorsque les deux décès interviennent le même jour), le capital de base versé aux bénéficiaires correspond à celui qui est défini pour l'Assuré avec conjoint.
Le capital prévu par le présent article n'est pas d0 en cas d'attribution préalable à l'Assuré de la prestation versée par anticipation prévue au 5 de l'article 15. Celle-ci se substitue à la prestation prévue par le présent article. De nouveaux droits peuvent être néanmoins ouverts en matière de capital-décès prévu par le présent article, si l'Assuré reprend une activité pendant une durée au moins égale à trois mois et si des cotisations sont à nouveau versées à !'ASSUREUR pour la couverture de ce risque. Le capital garanti est alors celui découlant de la nouvelle situation de !'Assuré, diminué du montant du capital déjà versé par anticipation.
Décès accidentel ou des suites d'une maladie professionnelle
Par décès accidentel, il faut entendre le décès provoqué par une cause soudaine, involontaire, violente et extérieure à l’Assuré.
Si le décès est consécutif à un accident, un accident du travail ou une maladie professionnelle, il est versé un complément de capital, sous réserve des exclusions prévues à l'article 25.
Capital orphelin
Il est versé un capital décès complémentaire à chaque enfant qui est orphelin de père et mère, lorsque les conditions suivantes sont simultanément remplies :
les deux parents dont les noms sont mentionnés sur l'acte de naissance de l'enfant sont décédés,
le décès de l'Assuré est intervenu antérieurement ou simultanément au décès du second parent de l'enfant, ou les deux décès sont directement imputables à un même accident,
l'enfant était à charge de l'Assuré (au sens de l'article 11.2) à la date du décès de l'Assuré,
l'enfant était à la charge du second parent (au sens de l'article 11.2) à la date du décès de ce dernier.
Conversion du capital en rente
Lors de la liquidation du capital, le bénéficiaire peut demander la conversion de tout ou partie du capital en rente, payable d'avance, annuellement si le total dû est inférieur à 240 € et mensuellement dans les autres cas.
Selon le choix du bénéficiaire, cette rente peut être versée soit immédiatement après la date de liquidation du capital, soit avec un différé de 1, 2 ou 3 ans par rapport à la date de liquidation du capital.
Le bénéficiaire aura également le choix entre 2 formules :
rente certaine d'une durée exprimée en nombre entier d'années, au choix du bénéficiaire, cette rente est servie pendant toute la durée choisie par le bénéficiaire et en cas de décès de celui-ci, le capital restant dû est versé à ses héritiers,
rente viagère dont le service cesse à la fin du trimestre incluant le décès du bénéficiaire.
Le montant initial de la rente est calculé en fonction :
du montant de la fraction de capital convertible,
de l'âge du bénéficiaire,
de la table de mortalité réglementaire pour les assurances en cas de vie en vigueur à la date de la liquidation du capital,
d'un taux d'intérêt technique conforme aux dispositions réglementaires.
Dès réception de la demande de liquidation du capital, le bénéficiaire recevra un document d'information lui précisant les modalités de versement possibles : capital, rente certaine ou rente viagère. Ce document précisera les montants du capital et des rentes, les modalités de service des rentes, ainsi que les règles fiscales s'y rattachant. Le bénéficiaire dispose d'un délai de 3 mois à compter de la date d'émission du document d'information pour préciser son choix. À défaut de réponse, il sera procédé au règlement du capital.
Le bénéficiaire peut à tout moment demander l'interruption du service de la rente certaine et obtenir le versement de la provision mathématique de la rente au 31 décembre précédant la demande, diminuée des arrérages de rente versés entre le 1er janvier de l'année de la demande et la date de celle-ci.
Capital versé par anticipation
L'Assuré peut demander le versement d'un capital équivalent au montant de celui défini au 1 de l'article 15 et éventuellement au complément défini au 2 de l'article 15 s'il est atteint d'une invalidité définitive et absolue c'est-à-dire :
l'invalidité de 3eme catégorie telle que définie au 3° de l'article L. 341-4 du Code de la Sécurité sociale,
ou dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, d'une incapacité permanente ouvrant droit à majoration pour assistance d'une tierce personne telle que définie au troisième alinéa de l'article L 434-2 du Code de la Sécurité sociale.
Le versement du capital est effectué en une fois dès la reconnaissance effective de l'invalidité ou de l'incapacité permanente définie à l'alinéa qui précède, justifiée par la notification correspondante de la Sécurité sociale qui constitue le fait générateur du versement.
Le capital versé par anticipation est toujours réglé à l'Assuré au titre duquel il est accordé.
Formalités à remplir
L'employeur ou le bénéficiaire doit demander, au centre de gestion chargé de l'instruction dont l'Assuré dépendait, un dossier de paiement de capital-décès. Il le retournera dûment complété au centre de gestion, en joignant les justificatifs demandés en fonction de la situation du bénéficiaire, de l'Assuré décédé et de la cause du décès.
À partir d'un dossier comportant l'ensemble des pièces nécessaires au paiement, le règlement de l'ASSUREUR intervient au plus tard dans un délai de quinze jours.
Article 16.Rentes décès
Rente d'éducation
En cas de décès de l'Assuré, quelle qu'en soit la cause, il est versé pour chaque enfant à charge de l'Assuré tel que défini au 2 de l'article 11, une rente d'éducation exprimée en pourcentage du salaire de base.
La rente est versée mensuellement d'avance. Elle est versée au conjoint de l'Assuré ou, à défaut, à la personne qui justifie avoir la charge effective de la garde de l'enfant. L'enfant majeur ou émancipé peut, sur sa demande, percevoir directement la rente.
La rente prend effet au premier jour du mois qui suit le décès de l'Assuré. Elle cesse au dernier jour du mois à compter duquel l'enfant ne remplit plus les conditions de charge.
L'ASSUREUR se réserve le droit de subordonner le service de la rente à la fourniture de toutes précisions concernant la situation de l'enfant.
Rente de conjoint temporaire
Le bénéficiaire de la rente temporaire est le conjoint survivant de !'Assuré non séparé de corps judiciairement à la date du décès ou son concubin ou son partenaire de Pacs (ceux ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) tel que défini au 1 de l'article 11, ne bénéficiant pas de la pension de réversion du régime de retraite complémentaire (Agirc Arrco ou lrcantec) de l'Assuré décédé.
La rente est versée mensuellement d'avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit le décès de l'Assuré.
Le service de la rente cesse à la fin du mois au cours duquel le conjoint survivant peut prétendre aux droits de réversion du régime de retraite complémentaire dont relevait L’Assuré décédé. Lorsque le conjoint survivant était lié par un PACS à l'Assuré, ou se trouvait en situation de concubinage avec celui-ci, il est assimilé, pour la détermination des droits à réversion susvisés, à un conjoint marié sans enfants. En cas de remariage, de conclusion d'un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l'événement.
Rente de conjoint viagère
Le bénéficiaire de la rente viagère est le conjoint survivant de l'Assuré non séparé de corps judiciairement à la date du décès ou son concubin ou son partenaire de Pacs (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) tel que défini au 1 de l'article 11.
La rente est versée mensuellement d'avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit le décès de l'Assuré.
En cas de remariage, de conclusion d'un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l'événement.
Rente de conjoint invalide
Le conjoint de l'Assuré décédé, reconnu atteint d'une invalidité au moins égale à 80% ou titulaire d'une pension d'invalidité Sécurité sociale de 2e ou 3e catégorie, reçoit une rente de conjoint invalide. Le montant est défini aux conditions particulières, déduction faite, le cas échéant, du montant des pensions de réversion attribuées par les régimes de retraite complémentaire. La rente de conjoint invalide est payable sur justification par l'intéressé de sa prise en charge par la Sécurité sociale. Le premier paiement intervient au titre du 1er mois qui suit le décès de l'Assuré. Le service de la rente cesse à la fin du mois au cours duquel le bénéficiaire ne remplit plus la qualité d'invalide. Cette rente est supprimée en cas de remariage ou de conclusion d'un Pacs.
Formalités à remplir
Les dossiers sont constitués à partir des mêmes éléments que ceux fournis au titre du dossier décès par lequel le droit est ouvert, et réglés dans les mêmes délais.
Article 17.Indemnités journalières
Ouverture du droit
Lorsque l'Assuré doit interrompre totalement ou partiellement l'exercice de ses fonctions à la suite d'une maladie ou d'un accident, il reçoit une indemnité journalière après un nombre de jour d'arrêt de travail spécifié aux Conditions Particulières.
Montant de l'indemnité journalière
Les prestations prennent effet à l'issue d'une période d'arrêt de travail appelée franchise et indiquée aux Conditions Particulières. La franchise est décomptée à partir du 1" jour d'arrêt de travail.
Le montant de l'indemnité journalière s'entend sous déduction de celui versé par la Sécurité sociale.
Il est exprimé en pourcentage de la 365° partie du salaire de base, et varie selon la nature de l'arrêt de travail (maladie et accident professionnels ou non).
L'arrêt de travail correspondant au congé légal de maternité n'ouvre pas droit à cette prestation.
Afin de respecter le caractère indemnitaire de cette garantie, en cas de reprise du travail dans le cadre d'un temps partiel thérapeutique, l'indemnité journalière versée par L’ASSUREUR ne peut conduire, pour l'Assuré, à un cumul des sommes perçues de l'employeur, de l'ASSUREUR et de la Sécurité sociale supérieur au montant de salaire net ayant servi de base au calcul de la prestation.
Le montant de l'indemnité journalière est fixé aux Conditions Particulières.
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Déclaration - Justification
Toute maladie entraînant une incapacité de travail susceptible d'être indemnisée par L’ASSUREUR doit être déclarée par le SOUSCRIPTEUR ou à défaut par !'Assuré.
Le paiement des prestations ne sera effectué que sur présentation des décomptes de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces justificatives jugées nécessaires.
Les prestations versées par l'ASSUREUR complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de L’ASSUREUR toute modification intervenant dans l'indemnisation de la Sécurité sociale, y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d'entraîner une révision des prestations de l'ASSUREUR.
Paiement de l'indemnité journalière
L'indemnité journalière est payée au fur et à mesure de la fourniture des décomptes originaux de la Sécurité sociale.
Elle est réglée à l'employeur tant que le contrat de travail est en vigueur et directement à L’Assuré à partir de la date de rupture du contrat de travail.
Les indemnités journalières sont payées aussi longtemps que celles versées par la Sécurité sociale sans pouvoir excéder les dates limites prévues ci-après.
Cessation du versement de l'indemnité journalière
Le versement des prestations cesse de plein droit à la date à laquelle cessent les prestations "Indemnités journalières" de la Sécurité sociale et en tout état de cause :
à la date de reprise du travail, sauf à temps partiel pour raison médicale,
à la date de reconnaissance d'une invalidité ou d'une incapacité permanente par la Sécurité sociale,
ou à la date d'effet de la retraite de la Sécurité sociale.
Formalités à remplir
L'employeur, ou à défaut !'Assuré, doit demander, à !'ASSUREUR ou son délégataire un dossier de paiement d'indemnités journalières qu'il retournera au centre chargé de l'instruction des dossiers prévoyance dont dépend !'Assuré, dûment complété et accompagné des pièces nécessaires :
une déclaration précisant la période d'arrêt de travail et le salaire brut des 12 mois civils ayant précédé l'arrêt de travail,
la photocopie des décomptes de la Sécurité sociale depuis le premier jour d'arrêt,
un relevé d'identité bancaire (RIB).
Article 18.Invalidité
Rente en cas d'invalidité de droit commun
Sont considérés comme atteints d'une invalidité de droit commun les assurés qui ont été classés par la Sécurité sociale en 1'", 2' ou 3' catégorie au sens de l'article L. 341-4 du code de la Sécurité sociale.
Ces assurés bénéficient d'une rente d'invalidité versée par l'ASSUREUR. Les prestations, versements de la Sécurité sociale inclus, sont définies aux Conditions Particulières.
Rente en cas d'incapacité permanente suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle
En cas d'incapacité permanente résultant d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, il est versé à l'Assuré, une rente en complément de celle qui est versée par la Sécurité sociale en fonction du taux d'incapacité. Cette rente est variable selon le taux d'incapacité fixé par la Sécurité sociale.
Toute incapacité permanente dont le taux est inférieur à 26 % ne donne droit à aucune rente.
Date d'effet, versement et obligations déclaratives
Le point de départ de la rente est la date d'effet de la rente d'invalidité ou d'incapacité permanente versée par la Sécurité sociale au titre de la catégorie d'invalidité ou du taux d'incapacité permanente ouvrant droit à l'indemnisation de l'ASSUREUR.
La rente d'invalidité est payable mensuellement à terme échu. L'invalidité susceptible d'être indemnisée doit être déclarée par l'employeur, ou à défaut par l'Assuré.
L'Assuré devra :
pouvoir apporter la preuve qu'il a perçu les prestations de la Sécurité sociale, pour la période dont il demande l'indemnisation,
porter à la connaissance de l'ASSUREUR toute modification intervenant dans l'indemnisation de la Sécurité sociale, y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci.
La rente est révisable éventuellement chaque mois en fonction de toute modification intervenant dans l'indemnisation de la Sécurité sociale. Son montant cumulé avec d'éventuelles rémunérations et autres indemnités ne peut excéder le salaire net d'activité, éventuellement revalorisé; en cas de dépassement, les prestations de l'ASSUREUR seront déduites à due concurrence.
La rente d'invalidité ou d'incapacité permanente de l'ASSUREUR sera supprimée :
pour les invalidités de droit commun, à la date de fin de la pension d'invalidité versée par la Sécurité sociale,
pour les incapacités permanentes suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle, si l'intéressé cesse de percevoir la pension de la Sécurité sociale au titre de son incapacité permanente, et en tout état de cause à l'âge de fin de la pension d'invalidité de la Sécurité sociale tel que prévu à l'article L. 341-15 du code de la Sécurité sociale.
Dans ce cas, la rente cessera d'être accordée à la fin du mois au cours duquel les conditions de maintien de la rente ne seront plus réunies.
Formalités à remplir
L'invalidité susceptible d'être indemnisée doit être déclarée par le SOUSCRIPTEUR, ou à défaut par l'Assuré. Le paiement des prestations est effectué sur présentation des justificatifs de paiement de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces jugées nécessaires. Ces documents sont à adresser au centre chargé d'instruire le dossier.
Les prestations versées par l'ASSUREUR complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de l'ASSUREUR toute modification intervenant dans l'indemnisation de la Sécurité sociale y
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compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d'entraîner une révision des prestations de l'ASSUREUR.
Article 19.Allocation Obsèques
En cas de décès du conjoint de l'assuré ou d'un enfant à charge, il est versé une allocation d'obsèques destinée à couvrir les frais d'obsèques. Le montant est défini aux Conditions Particulières et est fixé en pourcentage du plafond annuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date de survenance du décès.
Article 20.Parentalité - Accouchement
Pour chaque nouvel enfant né ou adopté de l'assuré, des forfaits parentalité et accouchement sont versés. Les montants de prestations sont définis aux Conditions Particulières et sont exprimés en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale en vigueur à la date de naissance ou d'adoption.
Article 21.Hospitalisation chirurgicale
Définition du risque chirurgical
Le risque chirurgical au sens du présent article est un événement fortuit provoqué par un état pathologique. Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d'une intervention chirurgicale en établissement hospitalier, codé AOC ou ACQ à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale. Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge. Sauf dispositions spécifiques ci-après, seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la Sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement de cet organisme ouvrent droit à participation de l'institution.
Bénéficiaires
Les personnes couvertes sont l'assuré, son conjoint (au sens de l'article 11.1) et leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la Sécurité sociale. Les dispositions de l'article 11.2 relatives aux ayants droit ne sont donc pas applicables pour cette garantie.
Frais pris en charge
Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine accorde un remboursement et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme. Le cumul des remboursements auprès de l'Assuré (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Par extension, sont également pris en charge même s'ils ne donnent pas lieu à intervention d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, les frais de chambre particulière, de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.
Les garanties servies au titre du présent règlement s'entendent après déduction :
des dépenses prises en charge par le régime de Sécurité sociale dont relèvent !'Assuré et ses ayants droit,
0des dépenses prises en charge par la couverture santé collective obligatoire de l'entreprise.
Montant de la participation
Le présent contrat garantit un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale:
pour les actes codés ACQ (et pour les actes codés ADA qui leur sont rattachés), à concurrence des montants déclarés à la Sécurité sociale, dans la limite :
des frais réels engagés pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM - OPTAM CO, ou dispositif équivalent) de 175% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins.
pour les actes codés ADC, à concurrence des montants déclarés à la Sécurité sociale, dans la limite :
des frais réels engagés pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM - OPTAM CO, ou dispositif équivalent), de 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins ;
pour les forfaits hospitaliers liés aux actes codés ADC, à concurrence des frais réels engagés,
pour les frais de chambre particulière ou de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans (ces derniers dans la limite d'une fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l'année en cours arrondi à l'euro le plus proche) liés aux actes codés ACQ et ADC, à concurrence des frais réels engagés.
Ces prises en charge s’entendent :
à l'exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux Il et Ill de l'article L. 322- 2 du code de la Sécurité sociale,
à l'exclusion (en cas d'intervention en dehors du parcours de soins):
des dépassements d'honoraires mentionnés au 18 de l'article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale, de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la Sécurité sociale.
Article 22.Garantie Décès Invalidité Accidentels
Capital en cas de décès accidentel ou suite à maladie professionnelle
En cas de décès d'un Assuré consécutif à un accident - quelle qu'en soit la cause - ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital dont le montant, exprimé en pourcentage du salaire de base, est défini aux Conditions Particulières.
Pour un même fait générateur, le capital déjà versé au titre de l'invalidité est déduit du capital versé au titre du décès ultérieur de l'assuré.
Capital en cas d'invalidité accidentelle ou suite à maladie professionnelle
En cas d'invalidité d'un Assuré consécutive à un accident- quelle qu'en soit la cause - ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital à l'assuré dont le montant est fonction du taux de l'invalidité.
Le taux d'invalidité est déterminé à partir du barème d'incapacité de la garantie décès invalidité accidentels figurant en annexe. Les conditions d'application du barème figurent sur ce même document. Le montant des garanties figure dans les Conditions Particulières. En cas de nouvelle invalidité susceptible de donner lieu à indemnisation, la garantie
accordée est déterminée sous déduction des invalidités préexistantes et de telle sorte que le total des invalidités reconnues ne puisse excéder 100%.
Dispositions diverses
Il n'est versé aucune indemnité ou capital au titre des accidents vis-à-vis desquels le décès ou la reconnaissance de l'invalidité intervient plus de 36 mois après la date de l'accident proprement dit. Cette prescription ne s'applique toutefois pas lorsque l'incapacité de travail a été indemnisée, au titre des accidents du travail ou de la maladie professionnelle, de manière continue au-delà du 36e mois suivant l'accident. Le capital versé au titre de l'invalidité est toujours réglé à l'Assuré victime de l'accident au titre duquel il est accordé.
Article 23.Revalorisation des capitaux décès
En cas de décès de l'Assuré, le capital défini aux articles 15 et 22.1 est revalorisé depuis la date du décès jusqu'à réception de l'intégralité des pièces justificatives nécessaires au règlement des prestations au taux minimum prévu par l'article R. 132-3-1 du code des assurances ou, à défaut, jusqu'au dépôt du capital à la Caisse des dépôts et consignations.
Article 24.Droit de contrôle
À tout moment, l'ASSUREUR se réserve le droit envers tout Assuré qui formule une demande ou bénéficie de prestations, de réaliser des contrôles ou enquêtes ou de faire procéder à des visites médicales.
Si les renseignements fournis s'avèrent insuffisants pour se prononcer sur l'ouverture des droits ou la poursuite du service des prestations, l'ASSUREUR se réserve le droit de réclamer tout document et renseignement complémentaire.
Au vu des conclusions du contrôle médical, l'ASSUREUR statue sur l'acceptation ou le rejet de la demande, et notifie sa décision à l'intéressé directement et au SOUSCRIPTEUR. Si le résultat du contrôle est contesté par l'Assuré ou par le médecin de l'Assuré, ceux-ci peuvent demander la mise en œuvre de la procédure d'arbitrage sous forme d'une expertise auprès d'un médecin mandaté par l'ASSUREUR ; les frais afférents à cette procédure seront supportés par l'Assuré.
En tout état de cause, la contestation doit être formulée dans un délai de trois mois à compter de la date à laquelle l'Assuré a été informé de la décision. Suite à expertise, en cas de désaccord entre les deux médecins, ceux-ci font appel à un troisième praticien pour les départager.
A défaut d'entente sur la désignation de ce dernier, ce choix sera fait, à la diligence de L’ASSUREUR, par le Président du Tribunal de Grande Instance du Département dans le ressort duquel se trouve le domicile de l'Assuré. Les conclusions du troisième médecin s'imposent aux parties, sous réserve des recours qui pourraient être exercés par les voies de droit.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du tiers arbitre, ainsi que les frais que comporte l'exercice de sa mission sont à la charge de l'ASSUREUR dès lors que sa proposition n'est pas entièrement admise par la troisième expertise, ils sont à la charge de l'Assuré dans le cas contraire.
Si l'Assuré refuse de se soumettre aux contrôles, enquêtes ou visites médicales ou s'il ne peut être joint par défaut de notification de changement d'adresse, la garantie de
Article 25.Exclusions
Le capital visé à l'article 15.2 n'est pas dû lorsque le décès de l'Assuré résulte de l'une des catastrophes suivantes :
guerre sur le territoire national, telle que définie par la législation à intervenir en temps de guerre,
accidents provenant, directement ou indirectement, de tremblements de terre, d'inondations, de cataclysmes, d'actes de terrorisme,
désintégration du noyau atomique, accidents ou maladies dus aux effets directs ou indirects d'explosion, de chaleur ou de radiations provenant d'une transmutation du noyau de l'atome, telles que par exemple la fission, la fusion, la radioactivité, ou du fait de radiations provoquées par l'accélération artificielle de particules atomiques.
Toutefois, aucune exclusion de garanties ne s'applique lorsque la contamination à l'origine du décès est consécutive à une activité professionnelle de l'Assuré dans l'enceinte d'un établissement habilité à pratiquer la transmutation de l'atome ou l'accélération artificielle de particules atomiques.
Par ailleurs, la majoration pour décès accidentel n'est accordée que si l'ASSUREUR a été avisé, 10 jours au moins à l'avance, de tout déplacement collectif aérien remplissant simultanément les conditions suivantes :
affrètement spécifique non ouvert à d'autres passagers, exclusivement réservé à des salariés et leur famille ou à des personnes invitées par le SOUSCRIPTEUR,
déplacement d'au moins vingt Assurés.
Article 26.Procédure d'examen des litiges
Les demandes de renseignements ou les réclamations doivent être formulées auprès de l'ASSUREUR. Pour toute réclamation concernant l'exécution du présent contrat, le SOUSRIPTEUR où l'Assuré devront s'adresser à l'assureur qui peut être saisi:
soit par courrier :
PRO BTP - Réclamations 93901 BOBIGNY CEDEX 9
soit par le biais de leur espace client.
Dans le cadre des « recommandations sur le traitement des réclamations 2015-R-03 du 26 février 2015 » émise par l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), !'ASSUREUR s'engage à traiter les réclamations du SOUSRIPTEUR et des Assurés dans les délais suivants :
dix jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation, pour en accuser réception, sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai ;
deux mois entre la date de réception de la réclamation et la date d'envoi de la réponse.
Si le différend persiste, il est possible de s'adresser, par écrit, au Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de !'Assurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09
Le rôle du Médiateur de !'Assurance consiste à rendre un avis sur les dossiers faisant l'objet du différend, et les parties conservent le droit de saisir les tribunaux.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, L’ASSUREUR est responsable des traitements qu'il réalise sur les données personnelles des salariés du SOUSCRIPTEUR et de leurs bénéficiaires pour l'exécution du présent contrat, et le SOUSCRIPTEUR reste responsable des traitements qu'il réalise sur les données de ses salariés en sa qualité d'employeur. Dans ce cadre, le SOUSCRIPTEUR est responsable des obligations qui lui incombent en qualité de responsable de traitement. Pour l'exécution du contrat, l'ASSUREUR est susceptible de collecter et de traiter les données suivantes des salariés : information personnelles, données de contact, données d'identification, NIR (dans les cas autorisés par la loi uniquement), données de vie privée, données de leurs bénéficiaires, données professionnelles, données économiques et financières, données opérationnelles liées au contrat, données de santé ou autres données particulières (dans les cas autorisés par la loi uniquement), données de transaction.
Ces données ainsi collectées ont vocation à être traitées par l'ASSUREUR à des fins de (i) souscription, gestion et exécution du contrat, (ii) réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de ses collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction des situations (score d'appétence), évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de L’ASSUREUR, et (iii) avec l'accord des salariés du SOUSCRIPTEUR, aux fins de prospection commerciale par les entités du Groupe PRO BTP et leurs partenaires.
Elles sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales. D'une manière générale, elles sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de l'ASSUREUR, ainsi qu'à son sous traitant l'Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires. Certaines des données traitées peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l'Union européenne, notamment aux fins d'assurer la maintenance et les opérations d'hébergement des données dans le respect de la réglementation applicable.
Au titre de la sécurité et de la confidentialité des données à caractère personnel, L’ASSUREUR déploie les mesures techniques et organisationnelles appropriées pour (i) garder les données personnelles strictement confidentielles, (ii) assurer la sécurité des données personnelles au sein de son système d'information.
Le SOUSCRIPTEUR informe ses salariés du fait qu'il collecte et adresse leurs données personnelles à l'ASSUREUR, en tant que tiers destinataire, pour les finalités susmentionnées, et, en tout état de cause, en remettant obligatoirement aux salariés leur(s) Notice(s) d'information. Dans le cadre de ses relations directes avec les salariés, l'ASSUREUR leur apportera toute information requise en application de la réglementation.
Sauf exception liée à l'exécution du contrat ou aux obligations légales de l'ASSUREUR, les salariés du SOUSCRIPTEUR sont titulaires des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données à caractère personnel, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après décès. Ces droits et la façon de les exercer leurs sont rappelés dans les bulletins d'adhésion et dans les Notices d'information qui leurs sont remises par Le SOUSCRIPTEUR. En cas de litige, ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL. L'ASSUREUR est susceptible de collecter des données à caractère personnel relatives à ses interlocuteurs au sein du SOUSCRIPTEUR en charge de la préparation, de la conclusion et du suivi du contrat. Ces données sont collectées par l'ASSUREUR en tant que Responsable de traitement, aux fins de gestion et exécution des contrats collectifs. Ce
traitement est fondé sur l'intérêt légitime de l'ASSUREUR, celui-ci étant nécessaire à la bonne exécution de la relation contractuelle. Les Personnes concernées à ce titre peuvent exercer leurs droits par courrier auprès du service avec lequel ils sont en contact. De son côté, le SOUSCRIPTEUR, au même titre que l'ASSUREUR est susceptible de collecter également des données de ses contacts au sein de l'ASSUREUR et s'engage dans les mêmes termes. Profondément engagé en faveur du respect de la vie privée et des droits des personnes, le Groupe PRO BTP s'est doté d'un délégué à la protection des données (DPO) et a mis en place une politique générale de protection des données, accessible depuis la page d'accueil de son site internet probtp.com.
Article 28.Réglementation LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte Contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme), l'ASSUREUR est tenu à diverses obligations de vigilance spécifique. A ce titre :
le SOUSCRIPTEUR s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par l'ASSUREUR de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
pour la mise en œuvre de leur couverture, les salariés et, le cas échéant, leurs ayants droit doivent communiquer toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par l'ASSUREUR de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT.
CONDITIONS PARTICULIERES REGIME DES CADRES
CONDITIONS PARTICULIERES REGIME DES CADRES
CATEGORIE DE PERSONNEL AFFILIE
Bénéficient du régime des Cadres les salariés qui relèvent des dispositions des articles 2.1 et 2.2 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017.
EFFET· RENOUVELLEMENT
Par dérogation aux dispositions de l'article 2 des Conditions Générales, le contrat est conclu pour une période initiale de 5 ans, avec possibilité pour les deux parties de résiliation annuelle sous préavis de 6 mois avant l'échéance.
Il se renouvelle ensuite annuellement à chaque 18' janvier par tacite reconduction.
RESILIATION· PREAVIS
Par dérogation aux dispositions des articles 3.1.a) et 3.1.c) des Conditions Générales, le préavis en cas de résiliation est porté de 2 à 6 mois.
RESILIATION- CONSEQUENCE SUR LES PRESTATIONS EN COURS
Par dérogation aux dispositions de l'article 3.2 des Conditions Générales, lorsque le nouvel organisme assureur ne prend pas en charge la poursuite de la revalorisation des prestations en cours, acquises ou nées avant la date de résiliation, la revalorisation de ces prestations se poursuit jusqu'à leur terme, dans les conditions à définir entre le SOUSCRIPTEUR et I' ASSUREUR lors de la résiliation.
COTISATIONS
Le taux de cotisation contractuel est fixé à : 2,07 % sur la Tranche A et 3,12 % sur les Tranches B et C L'assiette des cotisations est fixée comme suit :
tranche A : partie du salaire défini à l'article 5.1 des Conditions Générales limitée au
plafond de la Sécurité sociale,
tranche B : partie du salaire défini à l'article 5.1 des Conditions Générales comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale,
tranche C : partie du salaire défini à l'article 5.1 des Conditions Générales comprise entre quatre et huit plafonds de la Sécurité sociale.
NOTION D'ENFANT A CHARGE
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 11.2 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
Sont considérés comme enfants à charge à la date du fait générateur, les enfants de !'Assuré, qu'ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs :
jusqu'à leur 21ème anniversaire, sans condition,
jusqu'à leur 26ème anniversaire, et sous condition, soit :
de poursuivre des études dans un établissement d'enseignement secondaire, supérieur ou professionnel,
d'être en apprentissage,
de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion professionnelle des jeunes associant d'une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d'autre part l'acquisition d'un savoir-faire par l'exercice en entreprise d'une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus,
d'être préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré : inscrits auprès de pôle emploi comme demandeurs d'emploi ou stagiaires de la formation professionnelle,
d'être employés dans un Centre d'Aide par le Travail ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés,
sans limitation de durée en cas d'invalidité avant le 21ème anniversaire, équivalente à l'invalidité de deuxième ou troisième catégorie de la Sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu'ils bénéficient de l'allocation d'adulte handicapé et tant qu'ils sont titulaires de la carte d'invalide civil, sous réserve d'être âgé de moins de 26 ans à la date du fait générateur.
Sont également considérés comme enfants à charge de I ‘Assuré, tels, indépendamment de la position fiscale :
les enfants recueillis, c'est-à-dire ceux de l'ex-conjoint éventuel, du conjoint ou du concubin ou du partenaire lié par un Pacs - de l'Assuré qui ont vécu au foyer jusqu'à la date du fait générateur, et si leur autre parent n'est pas tenu au versement d'une pension alimentaire, et s'ils répondent aux critères ci-avant,
les enfants de I' Assuré nés viables moins de 300 jours après le décès de ce dernier.
BASE DE CALCUL DES PRESTATIONS
La base de calcul des prestations, éventuellement reconstituée conformément aux dispositions de l'article 12 des Conditions Générales, est limitée aux tranches A, B et C définies comme suit :
tranche A : partie du salaire défini à l'article 12 des Conditions Générales limitée au plafond de la Sécurité sociale,
tranche B : partie du salaire défini à l'article 12 des Conditions Générales comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale,
tranche C : partie du salaire défini à l'article 12 des Conditions Générales comprise entre quatre et huit plafonds de la Sécurité sociale.
REVALORISATION DES PRESTATIONS
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 14 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
En cours de service, le montant des prestations Indemnités journalières et Invalidité est revalorisé annuellement à chaque 1er janvier par référence à l'évolution de la valeur du point du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.
EXCLUSIONS
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 25 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
Sont exclues des garanties du présent contrat les conséquences :
du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d'assurance. Cette exclusion ne s'applique pas dans le cas où !'Assuré était précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d'un an,
du meurtre commis par un des bénéficiaires sur la personne de !'Assuré, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
de guerre civile ou étrangère, d'attentat, d'acte de terrorisme, d'émeute, d'insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et quels qu'en soient les protagonistes, dès lors que !'Assuré y prend une part active,
du fait intentionnellement causé ou provoqué par I ‘Assuré ou le bénéficiaire,
de mutilation volontaire,
des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de chaleur, d'irradiation provenant de la transmutation de noyaux d'atome,
de démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
de vols sur appareils non munis d'un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
GARANTIES DU REGIME DES CADRES
CAPITAL DECES/ IAD
Assuré sans conjoint
Capital de base : décès toutes causes
200% SB (2)
Complément de capital en cas de décès accidentel de l'assuré + 100% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge, pour 1 ou 2 enfants à charge (1) + 50% SB/ enfant Majoration par enfant à charge, avec 3 enfants à charge et plus (1) +60% SB / enfant Majoration complémentaire du capital décès versée aux enfants à charge en cas de décès d'un assuré sans conjoint + 50% SB/ enfant
Assuré avec conjoint
Capital de base : décès toutes causes
250% SB (2)
Complément de capital en cas de décès accidentel de l'assuré + 200% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge, pour 1 ou 2 enfants à charge (1) + 50% SB/ enfant Majoration par enfant à charge, avec 3 enfants à charge et plus (1) +60% SB/ enfant Majoration complémentaire suite décès AT/MP, par enfant à charge (1) + 50% SB/ enfant
Décès postérieur ou simultané du deuxième parent
Capital orphelin + 125% SB
RENTES DECES
Rente de conjoint
Rente temporaire (Age du salarié au moment du décès - 25) x ((0,36% x salaire TA)+ (0,50% x (salaire TB+ salaire TC))) Rente viagère (67 - âge du salarié au moment du décès) x ((0,36% x salaire TA)+ (0,50% x (salaire TB+ salaire TC))) Rente de conjoint invalide NON
Rente d'éducation
Si orphelin de I' Assuré 15% SB/ Minimum : 15% PASS Si orphelin des deux parents 30% SB/ Minimum : 30% PASS
Forfait au décès du conjoint12,5% PASS Forfait au décès d'un enfant à charge3,2% PASS
Franchise 90 jours continus Maladie ou accident de droit commun 90% SB AT/MP 85% SB
Invalidité lere catégorie 51%SB Majoration si 1 ou plusieurs enfants +5% SB Invalidité 2ème catégorie 85% SB Invalidité 3ème catégorie 85%SB AT/MP 26%,; T,; 50% [(1,9 X T) - 35%] X SB AT/MP T > 50% [(0,7 X T) +30%] X SB
Frais de chambre particulière pour l'assuré Oui (4) Lit accompagnant Oui (4) Autres garanties du module chirurgie Oui (4)
Capital en cas de décès ou invalidité> 66%300% SB Capital en cas d'invalidité entre 16% et 66%300% SB x N / 66%
Enfant à charge à la date du décès du salarié.
Le capital décès ne peut être inférieur à 1,3 fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date du décès du participant
Y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (indemnités journalières, rentes d'invalidité/incapacité).
Frais de Chirurgie - Prise en charge des honoraires en cas d'hospitalisation chirurgicale dans les conditions et limites définies à l'article 21.4
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale SB : Salaire de Base jusqu'à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale AT/MP: Accident du Travail ou Maladie Professionnelle T: Taux d'incapacité permanente défini par la Sécurité sociale N : Taux d'incapacité déterminé selon le barème en annexe
CONDITIONS PARTICULIERES REGIME DES NON CADRES
CONDITIONS PARTICULIERES REGIME DES NON CADRES
CATEGORIE DE PERSONNEL AFFILIE
Bénéficient du régime des non cadres les salariés qui ne relèvent pas des dispositions des articles 2.1 et 2.2 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017.
EFFET • RENOUVELLEMENT
Par dérogation aux dispositions de l'article 2 des Conditions Générales, le contrat est conclu pour une période initiale de 5 ans, avec possibilité pour les deux parties de résiliation annuelle sous préavis de 6 mois avant l'échéance.
Il se renouvelle ensuite annuellement à chaque 1°' janvier par tacite reconduction.
RESILIATION· PREAVIS
Par dérogation aux dispositions des articles 3.1.a) et 3.1.c) des Conditions Générales, le préavis en cas de résiliation est porté de 2 à 6 mois.
RESILIATION- CONSEQUENCE SUR LES PRESTATIONS EN COURS
Par dérogation aux dispositions de l'article 3.2 des Conditions Générales, lorsque le nouvel organisme assureur ne prend pas en charge la poursuite de la revalorisation des prestations en cours, acquises ou nées avant la date de résiliation, la revalorisation de ces prestations se poursuit jusqu'à leur terme, dans les conditions à définir entre le SOUSCRIPTEUR et l'ASSUREUR lors de la résiliation.
COTISATIONS
Le taux de cotisation contractuel est fixé à : 2,11 % sur la Tranche A et B L'assiette des cotisations est fixée comme suit :
tranche A : partie du salaire défini à l'article 5.1 des Conditions Générales limitée au plafond de la Sécurité sociale,
tranche B : partie du salaire défini à l'article 5.1 des Conditions Générales comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale.
NOTION D'ENFANT A CHARGE
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 11.2 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
Sont considérés comme enfants à charge à la date du fait générateur, les enfants de l'Assuré, qu'ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs :
jusqu'à leur 21ème anniversaire, sans condition,
jusqu'à leur 26ème anniversaire, et sous condition, soit :
de poursuivre des études dans un établissement d'enseignement secondaire, supérieur ou professionnel,
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d'être en apprentissage, de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion professionnelle des jeunes associant d'une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d'autre part l'acquisition d'un savoir-faire par l'exercice en entreprise d'une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus, d'être préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré : inscrits auprès de pôle emploi comme demandeurs d'emploi ou stagiaires de la formation professionnelle, d'être employés dans un Centre d'Aide par le Travail ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés,
sans limitation de durée en cas d'invalidité avant le 21ème anniversaire, équivalente à l'invalidité de deuxième ou troisième catégorie de la Sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu'ils bénéficient de l'allocation d'adulte handicapé et tant qu'ils sont titulaires de la carte d'invalide civil, sous réserve d'être âgé de moins de 26 ans à la date du fait générateur.
Sont également considérés comme enfants à charge de l'Assuré, tels, indépendamment de la position fiscale :
les enfants recueillis, c'est-à-dire ceux de l'ex-conjoint éventuel, du conjoint ou du concubin ou du partenaire lié par un Pacs - de l'Assuré qui ont vécu au foyer jusqu'à la date du fait générateur, et si leur autre parent n'est pas tenu au versement d'une pension alimentaire, et s'ils répondent aux critères ci-avant,
les enfants de l'Assuré nés viables moins de 300 jours après le décès de ce dernier.
BASE DE CALCUL DES PRESTATIONS
La base de calcul des prestations, éventuellement reconstituée conformément aux dispositions de l'article 12 des Conditions Générales, est limitée aux tranches A, B et C définies comme suit :
tranche A : partie du salaire défini à l'article 12 des Conditions Générales limitée au plafond de la Sécurité sociale,
tranche B : partie du salaire défini à l'article 12 des Conditions Générales comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale.
REVALORISATION DES PRESTATIONS
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 14 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
En cours de service, le montant des prestations Indemnités journalières et Invalidité est revalorisé annuellement à chaque 1er janvier par référence à l'évolution de la valeur du point du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.
EXCLUSIONS
Par dérogation aux Conditions Générales, les dispositions de l'article 25 sont intégralement remplacées par les dispositions suivantes :
Sont exclues des garanties du présent contrat les conséquences :
du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d'assurance. Cette exclusion ne s'applique pas dans le cas où !'Assuré était précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d'un an,
du meurtre commis par un des bénéficiaires sur la personne de !'Assuré, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
de guerre civile ou étrangère, d'attentat, d'acte de terrorisme, d'émeute, d'insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et quels qu'en soient les protagonistes, dès lors que !'Assuré y prend une part active,
du fait intentionnellement causé ou provoqué par !'Assuré ou le bénéficiaire,
de mutilation volontaire,
des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de chaleur, d'irradiation provenant de la transmutation de noyaux d'atome,
de démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
de vols sur appareils non munis d'un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Par dérogation à l'article 21.3 des Conditions Générales, en cas de séjour dans un établissement hospitalier au titre d'une intervention chirurgicale, sont uniquement pris en charge :
les frais relatifs à la chambre particulière : à hauteur des frais réels,
dans la limite de deux fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l'année en cours pour chaque jour d'hospitalisation, et dans la limite du prix de la chambre individuelle pratiqué par les établissements de I' Assistance Publique • Hôpitaux de Paris (APHP) au 1er juillet de l'exercice précédent ;
les frais de lit accompagnant, en cas d'hospitalisation chirurgicale d'un enfant de moins de 12 ans du salarié, dans la limite d'une fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l'année en cours arrondi à l'euro le plus proche.
GARANTIES DU REGIME DES NON CADRES
Capital de base : décès toutes causes
200% SB (2)
Complément de capital en cas de décès accidentel de l'assuré + 100% SB
+ 300% SB
+ 100% SB/ enfant
Assuré avec conjoint
Capital de base : décès toutes causes
250% SB (2)
Complément de capital en cas de décès accidentel de l'assuré + 100% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge (1)
+ 50% SB/ enfant
Capital orphelin + 125% SB
Rente temporaire (Age du salarié au moment du décès - 25) x ((0,36% x salaire TA)+ (0,50% x salaire TB)) Rente viagère (67 - âge du salarié au moment du décès) x ((0,36% x salaire TA)+ (0,50% x salaire TB)) Rente de conjoint invalide 15%SB sous déduction des pensions de réversion des régimes de retraite complémentaire
·Rente d’éducation
Décès non consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle Si orphelin de I' Assuré 15% SB/ Minimum : 12% PASS Si orphelin des deux parents 30% SB/ Minimum : 25% PASS Décès consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle Si orphelin de I' Assuré 5% SB Si orphelin des deux parents 35% SB/ Minimum : 30% PASS sous déduction de la rente d'orphelin de la Sécurité sociale
Forfait au décès d'un enfant à charge 3,2% PASS Forfait au décès d'un enfant à charge 3,2% PASS
INDEMNITES JOURNALIERES (3)
Franchise 90 jours continus Maladie ou accident de droit commun 85% SB AT/MP 85%SB
RENTE D'INVALIDITE (3)
Invalidité 1ere catégorie 40%SB Majoration si 1 ou plusieurs enfants +5% SB Invalidité 2ème catégorie 85%SB Invalidité 3ème catégorie 85% SB AT/MP 26% s T s 50% ((1,9 X T) - 35%] x SB AT/MPT>50% ((0,7 x T) +30%] x SB Frais de chambre particulière pour l'assuré Oui (4) Lit accompagnant Oui (4) Autres garanties du module chirurgie NON
GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTEL
Capital en cas de décès300% SB Capital en cas d'invalidité (N) à 100%300% SB
Enfant à charge à la date du décès du salarié.
Le capital décès ne peut être inférieur à 6000 €.
Y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (indemnités journalières, rentes d'invalidité/incapacité).
Redéfinis aux conditions particulières.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale SB : Salaire de Base jusqu'à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale AT/MP: Accident du Travail ou Maladie Professionnelle T: Taux d'incapacité permanente défini par la Sécurité sociale N : Taux d'incapacité déterminé selon le barème en annexe
ANNEXE - BAREME D'INCAPACITE DE LA GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTELS
A- CONDITIONS D'APPLICATION DU BARÈME
Le taux d'incapacité correspondant aux infirmités qui ne figurent pas ci-dessous sera déterminé en comparant leur gravité à celle des cas prévus, sans que l'activité professionnelle de la victime puisse intervenir.
Le taux définitif, après un accident qui atteindrait un membre ou un organe déjà lésé, sera égal à la différence entre le taux déterminé à partir du tableau et de ses conditions d'application et le taux antérieur à l'accident.
S'il est médicalement établi que l'assuré est gaucher, le taux d'incapacité prévu pour le membre supérieur droit s'applique au membre supérieur gauche et inversement.
Si l'accident entraîne plusieurs infirmités, le taux d'incapacité utilisé pour le calcul de la somme versée sera calculé en appliquant aux taux du barème ci-dessous la méthode retenue par la Sécurité sociale pour la détermination du taux d'incapacité en cas d'accident du travail.
L'incapacité fonctionnelle totale ou partielle d'un membre ou d'un organe est assimilée à sa perte totale ou partielle.
L'application du barème ci-dessous suppose dans tous les cas que les conséquences de l'accident ne soient pas aggravées par l'action d'une maladie ou d'une infirmité antérieure et que la victime ait suivi un traitement médical normal. S'il en était autrement, le taux serait déterminé compte tenu des conséquences qu'aurait eues l'accident sur une personne se trouvant dans un état physique normal et ayant suivi un traitement médical normal.
B - BARÈME D'INCAPACITÉ
TÊTE
Aliénation mentale incurable et totale Epilepsie post-traumatique 1 crise par jour - 1 à 2 crises par mois Perte complète des yeux ou réduction de la vision des deux yeux à moins de 1/20• • Perte totale d'un œil ou réduction de la vision d'un œil à moins de 1/20ème ' Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à : - 1/20'"" . 1/10'"" - 2/10'"" · 3110•·
4/10'""
100%
50% 25% 100% 25%
20% 17% 13% 7% 4%
En cas de séquelles d'accident aux deux yeux, le taux d'incapacité est calculé d'après ceux indiqués ci-dessus : il est égal au taux d'incapacité de l'œil dont l'acuité visuelle est la plus réduite, majoré de deux fois celui de l'autre œil. L'acuité visuelle sera prise avec correction. Surdité totale bilatérale non appareillable 30% Surdité totale unilatérale non appareillable 5% Syndromes post-commotionnels suivant l'importance des troubles subjectifs 2à5% Torticolis post-traumatiques 4%
INCAPACITÉ PORTANT SUR LES DEUX MEMBRES
Perte complète de l'usage des deux bras ou des deux mains Perte complète de l'usage des deux jambes ou des deux pieds Perte complète de l'usage d'un bras (ou d'une main) et d'une jambe (ou d'un pied)
100% 100% 100%
3. MEMBRES SUPÉRIEURS
Droit Gauche Perte complète du bras 65% 55% Perte complète de l'av,1nt-bras (desart1cuf,1tion du coude) 60W, 50% Perte complète des mouvements de l'épaule 30% 25% Perte complète des mouvements du poignet (ankylose en rectitude) 12% 10% Perte compète des mouvements du poignet (en toute autre position) 20% 15% Perte totale de la main (désarticulation radiocarpienne) 55% 45% Perte complète du pouce 18% 15% Perte complète de l'index 12% 10% Perte complète du médius 6% 5% Perte complète de l'annulaire 5% 4% Perte complète de l'auriculaire 4% 3%
Ankylose complète du coude (en position favorable, c'cs1-à-d1re que le bras forme avec l'avant-bras un angle fixe compris entre 70Q et 110°)
20%15%
Ankylose complète du coude (en position défavorable, c'est-â-dire que le bras forme avec l'avant-bras un angle fixe en dehors des !imites précitées) 30% 25% Ankylose totale du pouce 12% 10% Ankylose partielle du pouce (phalange unguéale) 7% 5% Paralysie totale d'un membre supérieur 60% 50% Paralysie du nerf circonflexe 20% 15% Paralysie totale du nerf médian au bras 40% 30% Paralysie totale du nerf médian au poignet 15% 10% Paralysie totale du nerf cubital au bras 20% 15% Paralysie totale du nerf cubital au poignet 10% 8%.. Paralysie totale du nerf radial (paralysie extenseurs) 30% 20%
4. MEMBRES INFÉRIEURS
Perte complète d'un membre inférieur (ampulilt1on au tiers supérieur ou au-dessus) 55% Amputation d'une jambe 40% Perte totale des mouvements de la hanche 30% Désarticulation du genou 45% Amputation sus-malléolaire d'un pied 35% Désart1culat1on tibia-tarsienne 32% Amputation partielle d'un pied comprenant tous les orteils et métatarsiens 20% Raccourcissement d'un membre de 7 cm 15% Raccourcissement d'un membre de 5 cm 10% R,1ccourcissement d'un membre de 3 cm 5% Perte du gros orteil 6% Perte complète de tous les orteils 10% Ankylose complète du genou (en rectitude ou formant avec l'axe du membre un angle maximum de 45°) 20% Ankylose complète du genou (en position défavorable, c'est-à-dire formant avec !'axe du membre un angle supérieur à 45°) 30% Ankylose complète de !'articulation tibio-tarsienne 15% Paralysie du tronc du nerf sciatique 30% Paralysie du nerf sciatique poplité externe 20% Paralysie du nerf sciatique poplité interne 15%
S. RACHIS-THORAX
Fracture de la colonne vertébrale cervicale {sans lésion de la moelle épinière) 10% Fracture de la colonne vertébrale dorsale ou lombaire avec contracture et gêne importante (sans lésion de la moelle épinière) 20% Tassement radiologique simple avec gêne moyenne 10% Lumbago post-traumatique Fracture de la clavicule avec séquelles nettes. 4% - clavicule droite 4% - clavicule gauche 2% Fracture multiple des côtes avec séquelles importantes 1%
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ANNEXE • BAREME D'INCAPACITE DE LA GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTELS
A- CONDITIONS D'APPLICATION DU BARÈME
Le taux d'incapacité correspondant aux infirmités qui ne figurent pas ci-dessous sera déterminé en comparant leur gravité à celle des cas prévus, sans que l'activité professionnelle de la victime puisse intervenir.
Le taux définitif, après un accident qui atteindrait un membre ou un organe déjà lésé, sera égal à la différence entre le taux déterminé à partir du tableau et de ses conditions d'application et le taux antérieur à l'accident.
S'il est médicalement établi que l'assuré est gaucher, le taux d'incapacité prévu pour le membre supérieur droit s'applique au membre supérieur gauche et inversement.
Si l'accident entraîne plusieurs infirmités, le taux d'incapacité utilisé pour le calcul de la somme versée sera calculé en appliquant aux taux du barème ci-dessous la méthode retenue par la Sécurité sociale pour la détermination du taux d'incapacité en cas d'accident du travail.
L'incapacité fonctionnelle totale ou partielle d'un membre ou d'un organe est assimilée à sa perte totale ou partielle.
L'application du barème ci-dessous suppose dans tous les cas que les conséquences de l'accident ne soient pas aggravées par l'action d'une maladie ou d'une infirmité antérieure et que la victime ait suivi un traitement médical normal. S'il en était autrement, le taux serait déterminé compte tenu des conséquences qu'aurait eues l'accident sur une personne se trouvant dans un état physique normal et ayant suivi un traitement médical normal.
B • BARÈME D'INCAPACITÉ
TÊTE
Aliénation mentale incurable et totale Epilepsie post-traumatique 1 crise par jour
1 à 2 crises par mois
Perte complète des yeux ou réduction de la vision des deux yeux à moins de 1/20'"'< Perte totale d'un œil ou réduction de la vision d'un œil à moins de 1/20'"" Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à :
1/20'""
1/10'""
2/10'""
3/10''"'
. 4/10'""
100%
50% 25% 100% 25%
20% 17% 13% 7% 4%
En cas de séquelles d'accident aux deux yeux, le taux d'incapacité est calculé d'après ceux indiqués ci-dessus : il est égal au taux d'incapacité de l'œil dont l'acuité visuelle est la plus réduite, majoré de deux fois celui de l'autre œil. L'acuité visuelle sera prise avec correction. Surdité totale bilatérale non appareillable 30% Surdité totale unilatérale non appareillable 5% Syndromes post-commotionnels suivant l'importance des troubles subjectifs 2à5% Torticolis post-traumatiques 4%
INCAPACITÉ PORTANT SUR LES DEUX MEMBRES
Perte complète de l'usage des deux bras ou des deux mains Perte complète de l'usage des deux jambes ou des deux pieds Perte complète de l'usage d'un bras (ou d'une main) et d'une jambe {ou d'un pied)
100% 100% 100%
3. MEMBRES SUPÉRIEURS
Droit
Gauche
Perte complète du bras 65% 55% Perte complète de l'avant-bras (désarticulation du coude) 60% 50% Perte complè1e des mouvements de l'épaule 30% 25% Perte complète des mouvements du poignet (ankylose en rec1itude) 12% 10% Perte complète des mouvements du poignet (en toute au1re position) 20%
15%
Perte totale de la main (désarticulation radiocarpienne) 55% 45% Perte complète du pouce 18% 15% Perte complète de l'index 12%
10%
Perte complète du médius 6% 5% Perte complète de l'annulaire 5% 4% Perte complète de l'auriculaire
4%
3%
Ankylose complè1e du coude (en position favorable, c'cs1-à-dire que le bras forme avec l'avant-bras un angle fixe compris entre 70° et 110°)
20%15%
Ankylose complète du coude (en posi1ion défavorable. C’est-à-dire que le bras forme avec l'avant-bras un angle fixe en dehors des lim11es précitées) 30%
25%
Ankylose totale du pouce
12%
10% Ankylose partielle du pouce (phalange unguéale) 7% 5% Paralysie totale d'un membre supérieur
60%
50%
Paralysie du nerf circonflexe 20%
15%
Paralysie totale du nerf médian au bras 40% 30% Paralysie totale du nerf médian au poignet 15%
10%
Paralysie totale du nerf cubital au bras
20%
15% Paralysie totale du nerf cubi1al au poignet 10% 8% Paralysie totale du nerf radial (paralysie extenseurs) 30% 20%
4. MEMBRES INFÉRIEURS
Perte complète d'un membre inférieur (amputation au tiers supérieur ou au-dessus) 55% Amputation d'une jambe 40% Perte totale des mouvements de la hanche 30% Désarticula1ion du genou 45% Amputation sus-malléolaire d'un pied 35%
Désarticulation tibio-tarsienne
32% Amputation partielle d'un pied comprenant tous les orteils et mé1atarsiens 20% Raccourcissement d'un membre de 7 cm
15%
Raccourcissement d'un membre de 5 cm 10% Raccourcissement d'un membre de 3 cm 5% Perte du gros orteil 6% Perte complète de tous les orteils 10% Ankylose complète du genou (en rectitude ou formant avec l'axe du membre un angle maximum de 45°) 20% Ankylose complète du genou (en position défavorable, c'est-à-dire formant avec l'axe du membre un angle supérieur à 45°) 30% Ankylose complète de l'articulation tibio-tarsienne 15% Paralysie du tronc du nerf sciatique 30% Paralysie du nerf sciatique poplité externe 20% Paralysie du nerf sciatique poplité interne 15%
5. RACHIS-THORAX
Fracture de la colonne vertébrale cervicale (sans lésion de la moelle épinière) 10% Fracture de la colonne vertébrale dorsale ou lombaire avec contracture et gêne importante (sans lésion de la moelle épinière) 20% Tassement radiologique simple avec gêne moyenne 10% Lumbago post-traumatique Fracture de la clavicule avec séquelles nettes. 4% - clavicule droite 4% - clavicule gauche 2% Fracture multiple des côtes avec séquelles importantes 1%
LE SOUSCRIPTEUR par sa signature déclare avoir pris connaissance des termes des présentes Conditions Générales et Conditions Particulières, et les accepter.
Fait à Paris en double exemplaire, le
PRODIGEO ASSURANCES
CONDITIONS GÉNÉRALES 2022
CONTRAT DE REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE DE FRAIS DE SANTE
SOMMAIRE
SOMMAIRE2 Article 1 - OBJET DU CONTRAT4 Article 2 - ENTREPRISES CONCERNEES5 Article 3- FORMALISATION JURIDIQUE ET CARACTERE OBLIGATOIRE5
: Caractère obligatoire de la couverture5
: Périmètre des personnes couvertes6
: Formalisme et enregistrement de la souscription6
Article 4 - BENEFICIAIRES6
: Notion du conjoint du salarié affilié7
: Notion d'enfant à charge7
: Modifications dans la liste des bénéficiaires8
Article 5 - CATEGORIES OBJECTIVES9
: Catégorie cadres9
: Catégorie non cadres......................,9
Article 6 - COTISATIONS10
: Modalités relatives aux cotisations10
: Modalités relatives aux changements de formule de cotisation11
: Changement de formule de cotisation lié à une modification de la situation familiale
.12
: Changement de formule de cotisation non justifié par une modification de la situation familiale12
Article 7 -TERME DE L'ADHESION-CONSEQUENCE SUR LES PRESTATIONS EN COURS12
- Terme de la souscription12
: Résiliation à l'initiative de « L'ENTREPRISE » ou de l'une des « sociétés adhérentes »12
: Résiliation à l'initiative de « L'ASSUREUR »13
: Terme de la souscription suite à une procédure collective ou une cessation d'activité sans reprise des contrats de travail13
: Terme de la souscription suite à une modification dans la situation juridique de l'employeur avec reprise des contrats de travail.14
: Conséquences au terme de la souscription14
Article 8 - CONDITIONS D'OUVERTURE DES DROITS - FAIT GENERATEUR - AFFILIATION DES ADHERENTS14 Article 9 - MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES15
: Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail n'ouvrant pas droit à l'assurance chômage16
: Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage16
: Maintien des garanties en cas d'incapacité ou d'invalidité17
: Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail17
: Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès du salarié affilié18
: Maintien individuel des garanties (sortie de groupe « Loi Evin »)18
Article 10- LIMITATION DES GARANTIES- PRINCIPE INDEMNITAIRE19 Article 11 - DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE19 Article 12- DISPOSITIONS GENERALES RELATIVES AUX GARANTIES20
: Règles générales20
: Modalités de changement d'option20
: Changement non lié à la modification de la composition familiale20
Passage à une option plus forte20
Passage à une option plus faible20
: Changement lié à la modification de la composition familiale21
Article 13 - SUPPORT DES REMBOURSEMENTS - PIECES A FOURNIR21 Article 14 - PLANCHER DE VERSEMENT DE LA PRESTATION21 Article 15- TIERS PAYANT22 Article 16- DELAI DE DECLARATION ET DE PRESCRIPTION22
: Délai de déclaration du droit à prestation22
: Prescription des actions en justice22
Article 17 - RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE23 Article 18- PILOTAGE DU CONTRAT- COMPTE DE RESULTATS23 Article 19 - RECLAMATION - MEDIATION24 Article 20 - AUTORITE DE CONTROLE25 Article 21 - REGLEMENT LCB - FT25 Article 22 - PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES26
Le présent « CONTRAT », est régi par le code des assurances.
Il a pour objet la mise en place des modalités de remboursement complémentaire des frais de santé à la demande de(s) l'entreprise(s) souscriptrice(s) désignée(s) dans les conditions particulières, ci après dénommée(s) « L’ENTREPRISE ».
Cette couverture vise à garantir aux salariés de « L’ENTREPRISE », et le cas échéant d'une « Société adhérente » visée à l'article 2 du présent « CONTRAT », le remboursement complémentaire des frais de santé pour eux-mêmes et les personnes à leur charge (les ayants droit).
La totalité des salariés de « L'ENTREPRISE », et le cas échéant d'une « société adhérente », ou une catégorie d'entre eux définie aux conditions particulières, doit obligatoirement être assurée par le présent « CONTRAT » pour la garantie de base obligatoire.
Cette obligation d'adhésion s'entend sous réserve des cas de dispenses prévus par l'article R.242- 1-6 du code de la Sécurité sociale.
Cas particulier des mandataires sociaux
Les mandataires sociaux cumulant un contrat de travail avec leur mandat ou les mandataires sociaux assimilés salariés au sens du Code de la Sécurité sociale bénéficient du présent « CONTRAT » s'ils appartiennent au groupe assuré, dans les conditions et limites qui leurs sont applicables aux termes des dispositions du Code de la sécurité sociale et du Code de commerce. Le respect des dispositions légales et réglementaires qui régissent l'octroi des avantages de prévoyance aux mandataires sociaux salariés ou assimilés salariés relève de la seule responsabilité du souscripteur.
L'organisme assureur est
PRODIGEO ASSURANCES, société anonyme à directoire et conseil de surveillance, régie par le code des assurances, Siren 482 011 269, dont le siège social est situé au 7 rue du Regard, 75006 Paris, ci-après désignée « L'ASSUREUR ».
Le « CONTRAT » est constitué des présentes conditions générales qui sont remises à « L'ENTREPRISE » avant la souscription des garanties, et des conditions particulières qui correspondent aux demandes particulières de « L’ENTREPRISE ».
La signature par « L'ENTREPRISE » de ses conditions particulières emporte acceptation de l'ensemble des conditions générales et particulières qui constituent le « CONTRAT ».
Toutefois, en cas de divergence entre les termes des conditions générales et ceux des conditions particulières, ces dernières priment.
En cas de modifications des conditions générales à l'initiative de « L’ASSUREUR », cette dernière en informera par écrit « L'ENTREPRISE » qui, sauf opposition écrite de sa part dans les 30 jours suivant son information, sera réputée accepter ces modifications, à l'exception du cas où les conditions particulières prévoiraient des stipulations divergentes.
Par sa signature des conditions particulières, « L'ENTREPRISE » reconnaît également avoir été préalablement informée par « L’ASSUREUR » des conditions requises pour que les cotisations patronales finançant le contrat bénéficient du statut social favorable.
Article 2 - ENTREPRISES CONCERNEES
L’extension du champ d’application du présent « CONTRAT » doit être régularisée par « L’ENTREPRISE » pour chaque « société adhérente », au titre de la stipulation pour autrui.
Au stade de la souscription du « CONTRAT », la liste des « sociétés adhérentes » est, le cas échéant, annexée aux conditions particulières.
En cas de radiation de l'une des « sociétés adhérentes » du périmètre du groupe assuré à l'initiative de « L'ENTREPRISE », cette dernière est tenue d’en faire la déclaration auprès de « L’ASSUREUR » dans les 30 jours suivant la radiation.
Elle s'engage également à remettre aux « sociétés adhérentes » les conditions générales et particulières relatives au présent « CONTRAT » ainsi que la notice d'information que « L'ASSUREUR » lui fournit.
D'une manière générale, « L'ENTREPRISE » et les « sociétés adhérentes » s'engagent à remettre à leurs salariés affiliés un exemplaire de la notice d'information et à les informer des éventuelles modifications apportées à leurs droits et obligations.
Article 3- FORMALISATION JURIDIQUE ET CARACTERE OBLIGATOIRE
L'acte de souscription se formalise par la signature du « CONTRAT » par « L’ENTREPRISE ». Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent « CONTRAT ».
Simultanément à sa souscription au présent « CONTRAT », « L’ENTREPRISE » doit formaliser auprès de ses salariés la mise en place d'une couverture collective santé, en optant pour l'une des formes prévues par l'article L. 911-1 du code de la Sécurité sociale :
Soit par accord collectif,
Soit à la suite de la ratification par les intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise (référendum),
Soit par Décision Unilatérale de !'Employeur (D.U.E.) constatée dans un écrit remis par celui ci à chaque intéressé.
: Caractère obligatoire de la couverture
Toute entreprise ayant souscrit au présent « CONTRAT » fait bénéficier ses salariés d'une couverture collective santé à caractère obligatoire, conformément aux dispositions de l'article L. 911- 7 du code de la Sécurité sociale En conséquence, tout salarié de « L'ENTREPRISE » « Non-Cadre » et ou «Cadre» est obligatoirement couvert dans le cadre du présent « CONTRAT» (sauf cas de dispense à l'initiative du salarié et dans le respect des conditions définies par la réglementation).
Sont également couverts par le présent « CONTRAT » (sous réserve que l'organe habilité au sein de « L’ENTREPRISE » l'ait expressément décidé) les mandataires sociaux relevant du régime général ou du régime Alsace Moselle de la Sécurité sociale, en application de l'article L. 311-3 du Code de la Sécurité sociale, lorsqu'ils sont rémunérés au titre de leur mandat.
Par exception, certains salariés peuvent, à leur initiative, se dispenser d'être couverts :
S'ils relèvent d'une des facultés de dispense prévues dans le cadre du Ill de l'article L. 911- 7, de l'article D. 911-2 du code de la Sécurité sociale ou de l'article 11 de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989,
Ou s'ils relèvent d'une des autres facultés de dispense prévues par l'article R. 242-1-6 du code de la Sécurité sociale, et que cette faculté est prévue dans l'acte juridique ayant institué la couverture (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l'employeur).
: Périmètre des personnes couvertes
Lors de sa souscription, « L'ENTREPRISE » choisit la formulation tarifaire qui détermine notamment quels ayants droit, tels que définis à l'article 4 du présent « CONTRAT », peuvent être couverts.
Les cotisations peuvent être exprimées soit en euros, soit en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, soit en pourcentage de la rémunération, dans la limite de la fraction du salaire inférieure ou égale au plafond de la Sécurité sociale.
Ces formulations tarifaires sont intégralement définies dans les conditions particulières.
: Formalisme et enregistrement de la souscription
Lors de sa souscription, « L'ENTREPRISE » précise notamment à « L'ASSUREUR » :
La formulation tarifaire retenue (au sens de l'article 3.2), Le niveau des garanties retenues, Le mode de mise en place des garanties collectives, au sens de l'article L. 911-1 du code de la Sécurité sociale,
La ou les catégories couvertes (Non Cadre et/ou Cadre),
Ainsi que toutes les informations complémentaires nécessaires à l'affiliation des salariés concernés. L'entreprise s'engage ainsi à déclarer, lors de son adhésion :
Tous les salariés qu'elle affilie au présent régime,
Leurs ayants droit, lorsque le montant ou taux de cotisation en dépend,
Les anciens salariés pour lesquels elle demande l'application du dispositif de portabilité prévu par l'article L.911-8 du code de la Sécurité sociale.
« L'ASSUREUR » notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi à « L'ENTREPRISE » d'un certificat d'adhésion.
Article 4- BENEFICIAIRES
Sauf disposition contraire prévue aux conditions particulières, les personnes pouvant bénéficier des prestations au titre du présent « CONTRAT » - ci-après désignées les bénéficiaires - sont :
Le salarié affilié,
Ses ayants droit, sous réserve que la formule tarifaire retenue par « L'ENTREPRISE » le prévoit (en application de l'article 3.2 qui précède). Sont reconnus comme ayants droit :
Le conjoint du salarié affilié (tel que défini à l'article 4.1),
Ses enfants à charge (tels que définis à l'article 4.2),
Et de manière générale, toute autre personne fiscalement à charge du salarié affilié ou de son conjoint ayant droit.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie de France Métropolitaine ou d'un régime agréé équivalent de rattachement de Sécurité sociale.
: Notion du conjoint du salarié affilié
Est défini comme conjoint :
La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié affilié ;
A défaut, la personne liée au salarié affilié par un pacte civil de solidarité (PACS), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que le salarié affilié,
A défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun,
Il n'existe aucun lien matrimonial ou de PACS de part et d'autre,
Le salarié affilié et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou enfants à naître de leur union),
Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que le salarié affilié.
: Notion d'enfant à charge
Sont considérés comme étant à charge les enfants définis comme ayants droit au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Sont également considérés comme étant à charge les enfants nés du salarié affilié, ou adoptés par le salarié affilié, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
Jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans,
Agés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
Apprentis,
Scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiant (y compris dans un autre pays de l'Espace Économique Européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
En contrat de professionnalisation ou en formation en alternance,
Demandeurs d'emploi inscrits au Pôle Emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataire, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée,
Sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à la charge fiscale du salarié affilié.
Sont également considérés comme enfants à charge :
Les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant et à la charge fiscale du salarié affilié,
Les petits enfants, lorsqu'ils sont ayants droit au sens de la Sécurité sociale d'un enfant lui même à charge au titre du présent « CONTRAT ».
: Modifications dans la liste des bénéficiaires
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires de « L'ASSUREUR ».
« L'ENTREPRISE » est tenue de signaler chaque mois à « L'ASSUREUR » dans le cadre du circuit de la DSN ou par tout autre moyen proposé par « L'ASSUREUR » :
Les entrées et sorties de salarié,
Toute modification du périmètre des ayants droit au titre de chaque salarié couvert, lorsque cette modification a un impact sur la cotisation. Toute modification dans la liste nominative des ayants droit doit être déclarée à « L’ASSUREUR » : Si « L'ENTREPRISE » a retenu une formulation tarifaire « Adulte / Enfant » : par « L'ENTREPRISE »,
Si « L'ENTREPRISE » a retenu une formulation tarifaire « Global Famille » ou « Famille sans conjoint » : par le salarié (ou par « L’ENTREPRISE », si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité administrative),
Si « L'ENTREPRISE » a retenu une formulation tarifaire « Conjoint distinct » :
Par « L'ENTREPRISE » au titre du conjoint,
Par le salarié (ou par « L’ENTREPRISE », si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité administrative) au titre des enfants à charge.
Si « L'ENTREPRISE » a retenu une formulation tarifaire « Isolé - Duo - Famille » :
Par « L'ENTREPRISE », si le changement du nombre de personnes couvertes entraine une modification de la cotisation,
Par le salarié, dans les autres cas (ou par « L'ENTREPRISE », si cette dernière souhaite prendre en charge cette formalité administrative).
La modification est prise en compte :
Lorsqu'elle fait suite à un évènement modifiant la composition familiale (naissance, mariage, conclusion d'un PACS, décès,), ou à l'affiliation (ou la fin d'affiliation) d'un ayant droit à une autre couverture santé obligatoire :
Si cette modification affecte le montant de la cotisation, à compter du 1er jour où la modification de couverture du conjoint et ou des enfants est prise en compte dans la cotisation déclarée par l'employeur (sans toutefois pouvoir générer des droits à remboursements avec un effet rétroactif de plus d'un mois),
Si cette modification n'affecte pas le montant de la cotisation, de manière rétroactive à compter du jour de survenance de cet évènement si la déclaration intervient dans les trois mois qui s'ensuivent.
Les employés, techniciens et agents de maîtrise, à l'exception :
Les employés, techniciens et agents de maîtrise, à l'exception :
Dans les autres cas :
Si cette modification affecte le montant de la cotisation, au 1er janvier de l'exercice suivant,
Si cette modification n'affecte pas le montant de la cotisation, à compter du jour de réception de la demande.
« L’ENTREPRISE » qui ne respecte pas un délai d'un mois pour informer « L'ASSUREUR» des sorties de bénéficiaires peut être tenue responsable des paiements à tort qui viendraient à être effectués.
Article 5-CATEGORIES OBJECTIVES
Le décret du 9 janvier 2012 a défini les conditions que doivent remplir les systèmes de garanties collectives de prévoyance pour bénéficier de l'exonération des charges sociales prévue à l'article L.242.1 du Code de la Sécurité sociale. Pour bénéficier de cette exonération sociale le contrat frais de santé doit notamment respecter les critères suivants :
La mise en place du contrat dans le cadre d'une des procédures mentionnées à l'article L911-1 du code de la Sécurité sociale,
Les prestations doivent être versées par un organisme habilité, La non-substitution à un élément de rémunération, Le caractère doit être collectif et obligatoire,
Le contrat doit être conforme au cahier des charges du contrat responsable.
: Catégorie cadres
Il est ainsi admis que constituent une catégorie objective les CADRES et assimilés ainsi définis :
Les ingénieurs et les cadres qui relèvent des dispositions de l'article 2.1 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017,
Les assimilés cadres qui s'entendent des salariés relevant :
De l'article 2.2 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017,
De tout accord agréé par la commission paritaire de l'APEC,
Ou jusqu'au 31 décembre 2024, de l'article 36 de l'annexe Il de la convention collective nationale du 14 mars 1947 dans sa version en vigueur au 31 décembre 2018, à la condition qu'aucune modification du champ des bénéficiaires du présent « CONTRAT » ne soit intervenue depuis le 1e, janvier 2022.
: Catégorie non-cadres
A contrario, constituent également une catégorie objective les NON-CADRES ainsi définis :
L'ensemble des salariés ne relevant pas des dispositions de l'article 2.1 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017,
De ceux mentionnés à l'article 2.2 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017 et de tout accord agréé par la commission paritaire de l'APEC,
Jusqu'au 31 décembre 2024, de ceux de l'article 36 de l'annexe Il de la convention collective nationale du 14 mars 1947 dans sa version en vigueur au 31 décembre 2018, à condition qu'aucune modification du champ des bénéficiaires de la présente
« CONVENTION » ne soit intervenue depuis le 1er janvier 2022.
Les ouvriers, employés, techniciens et agents de maîtrise à l'exception de ceux assimilés aux cadres par les dispositions de l'article 2.2 de l'accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017,
Les ouvriers, employés, techniciens et agents de maîtrise.
Article 6 - COTISATIONS
: Modalités relatives aux cotisations
Les cotisations en euros par jour ou par mois de présence ou en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale ou en pourcentage du salaire, sont précisées dans les conditions particulières et s'appliquent sur chaque paie due à un salarié affilié au titre du présent « CONTRAT », qu'il soit employé par « L'ENTREPRISE » ou, le cas échéant, par une « société adhérente ».
Les cotisations sont calculées sur une base mensuelle.
Tout mois commencé est dû : en cas d'embauche ou de rupture du contrat de travail en cours de mois, la totalité de la cotisation est due pour le mois considéré.
Lorsque les cotisations sont exprimées en pourcentage de rémunération, l'assiette des cotisations pour les salariés affiliés est la même que l'employeur doit appliquer pour leur couverture de prévoyance conventionnelle :
En application des dispositions des accords collectifs nationaux du 31 juillet 1968 et du 13 décembre 1990, ainsi que celles du Règlement du Régime National de Prévoyance des Cadres du Bâtiment et des Travaux Publics,
Dans la limite de la fraction du salaire inférieure ou égale au plafond de la Sécurité sociale.
Dans le cas où « L'ENTREPRISE » adhère à une Caisse congés intempéries BTP :
En ce qui concerne le collège des ouvriers, la fraction des cotisations de l'assurance complémentaire santé dues au titre des indemnités de congés payés est recouvrée par « L'ASSUREUR » auprès de « L'ENTREPRISE » selon le mode dit « direct ». Il appartient à « L'ENTREPRISE » dans cette hypothèse de proratiser l'application du plafond de cotisations pour tenir compte de la part déclarée par la Caisse congés intempéries BTP,
En ce qui concerne le collège ETAM et Cadres, ce mode « direct » peut également trouver à s'appliquer, auquel cas les mêmes dispositions sont applicables.
Quand « L'ENTREPRISE » n'est pas adhérente à une Caisse congés intempéries BTP ou quand elle l'est mais que le mode « direct » n'est pas applicable pour les collèges ETAM et Cadre, elle est tenue d'inclure pour ses Cadres le montant total des indemnités et primes de congés payés dans l'assiette de cotisation. Concernant les ETAM, l'assiette de cotisation devra être identique à celle des ouvriers et « LE CONTRAT » devra préciser si les indemnités et primes de congés payés sont à inclure ou non dans l'assiette.
La fraction de la cotisation à charge du salarié est précomptée et versée par « L’ENTREPRISE » ou par la Caisse congés intempéries BTP, en tant que mandataire responsable du versement des cotisations auprès de « L’ASSUREUR ».
Les cotisations sont exigibles mensuellement.
La date limite de paiement des cotisations est fixée au 25 du mois suivant la période mensuelle à laquelle elle se réfère.
Les cotisations sont dues par « L'ENTREPRISE » aussi longtemps qu'un salarié affilié perçoit un salaire ou des indemnités entrant dans l'assiette des cotisations telle que définie au présent article, et tant que le contrat de travail n'est pas rompu y compris en cas d'arrêt de travail pour maladie ou accident.
En application de la loi 2012-387 relative à la simplification du droit et à l'allégement des démarches administratives, les déclarations de salaires et autres assiettes de cotisations sont effectuées par « L’ENTREPRISE », y compris pour les éventuelles « sociétés adhérentes » auprès de « L'ASSUREUR » au moyen de Déclarations Sociales Nominatives (DSN) mensuelles.
Les DSN doivent être renseignées et transmises conformément aux dispositions légales et réglementaires.
Les données transmises via la DSN pourront faire l'objet d'un contrôle par « L’ASSUREUR ».
Pour toute omission dans les déclarations servant de base à la fixation des cotisations, « L’ASSUREUR » peut exiger le paiement immédiat non seulement de la cotisation, mais d'une majoration de retard dont le montant peut atteindre la moitié de la cotisation omise.
Lorsque les erreurs ou les omissions ont, par leur nature, leur importance ou leur répétition, un caractère frauduleux, « L'ENTREPRISE » est tenue de verser immédiatement à « L'ASSUREUR » le montant des cotisations dissimulées, multiplié par un coefficient fixé par « L'ASSUREUR » sans pouvoir dépasser dix.
L'application de ces mesures ne préjudicie pas aux sanctions pour retard, prévues ci-dessous, et peut être poursuivie par toutes voies de droit.
Il appartient à « L'ASSUREUR » de recouvrer soit directement, soit par mandataire, les cotisations par tous moyens de droit.
Toutes cotisations restant dues après la date limite de paiement donnent lieu à l'application de majorations de retard et à l'engagement de poursuites judiciaires par « L'ASSUREUR » selon des modalités identiques à celles édictées par l'AGIRC-ARRCO pour le régime de retraite complémentaire des salariés. En l'absence de toute déclaration récente, l'assiette des cotisations sera estimée par tout autre moyen d'appréciation.
Le versement des prestations peut être suspendu si l'entreprise ne s'acquitte pas de la totalité de ses cotisations au titre du présent « CONTRAT ».
Par ailleurs, « L’ASSUREUR » se réserve le droit de prendre toutes sûretés prévues par la loi.
: Modalités relatives aux changements de formule de cotisation
Les modalités de changement de formule de cotisation sont les suivantes :
: Changement de formule de cotisation lié à une modification de la situation familiale
Le changement de formule de cotisation justifié par un changement de la situation familiale (naissance, mariage, conclusion d'un PACS, décès...) doit être formulé dans les 3 mois, de date à date, suivant l'évènement.
La formule de cotisation correspondante et les garanties sont dues à compter du jour de l'évènement de façon rétroactive.
: Changement de formule de cotisation non justifié par une modification de la
Situation familiale
L'adhérent a la possibilité de modifier sa formule de cotisation, le 18' janvier de chaque année, sous réserve de respecter un délai de prévenance de 2 mois, le cachet de la Poste faisant foi.
Le changement de formule de cotisation se fait pour une durée minimum de 2 ans, sauf en cas de changement de situation familiale.
Article 7 - TERME DE L'ADHESION - CONSEQUENCE SUR LES PRESTATIONS EN COURS
-Terme de la souscription
Le terme de la souscription au présent « CONTRAT » peut intervenir dans l'un des cas suivants :
En cas de résiliation à l'initiative de « L'ENTREPRISE » ou de l'une des « sociétés adhérentes »,
En cas de résiliation à l'initiative de « L’ASSUREUR »,
En cas de procédure collective ou cessation d'activité sans reprise de contrat de travail,
En cas de modification dans la situation juridique de l'employeur avec reprise de contrat de travail et harmonisation des régimes de prévoyance santé dans le cadre des articles L. 1224- 1 et suivants du code du Travail.
: Résiliation à l’initiative de « L'ENTREPRISE » ou de l'une des « sociétés adhérentes »
« L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » qui souhaite mettre un terme à sa souscription au présent « CONTRAT » frais de santé doit :
Signifier sa décision à « L'ASSUREUR » par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L.113-14 du code des assurances, en indiquant la date d'effet de la résiliation,
S'assurer du respect des conditions prévues dans le cadre de l'article L.911-1 du code de la Sécurité sociale et des procédures prévues - le cas échéant - par le code du travail.
De manière générale, la résiliation à l'initiative de « L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à « L'ASSUREUR » au moins deux mois auparavant.
Par exception, la résiliation peut prendre effet le dernier jour du mois civil suivant la date de réception de la demande écrite, si « L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » relève d'une des situations suivantes :
« L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » a été informée d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent « CONTRAT » en faveur de ses salariés affiliés, et a formulé sa demande dans les 60 jours qui s'ensuivent,
« L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » a changé de secteur d'activité et ne relève plus du champ du Bâtiment et des Travaux Publics,
En cas de procédure de sauvegarde ou de redressement, l'administrateur ou le débiteur autorisé par le juge-commissaire a exercé le droit dont il dispose légalement de résilier l'adhésion conformément aux dispositions du code de commerce.
Pour une résiliation effectuée dans le cadre du premier alinéa de l'article L.113-15-2 du code des assurances, la résiliation intervient après expiration d'un délai d'un an à compter de la première adhésion. Dans ce cas, la prise d'effet de la résiliation intervient :
Par défaut, à l'expiration du délai d'un mois après que « L'ASSUREUR » en a reçu notification,
Ou, sur demande expresse de l'entreprise, au dernier jour du mois suivant celui au cours duquel « L'ASSUREUR » a reçu notification de la résiliation.
: Résiliation a l'initiative de « L’ASSUREUR »
« L’ASSUREUR » peut mettre un terme à la souscription de « L’ENTREPRISE » au 31 décembre de l'exercice, sous réserve d'avoir signifié sa décision à « L'ENTREPRISE » au moins deux mois avant cette échéance.
Il est précisé que la résiliation est autorisée dans les conditions citées ci-dessus, quand bien même « L'ASSUREUR » se serait engagée auprès de « !'ENTREPRISE » sur un maintien de tarif pluriannuel.
« L’ASSUREUR » peut également suspendre les garanties ou mettre un terme à la souscription de « L'ENTREPRISE » en cours d'exercice, dans le cadre suivant :
En cas de défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation (indépendamment du droit pour « L’ASSUREUR » de poursuivre l'exécution de l'engagement né de la souscription en justice), « L’ASSUREUR » est fondé à émettre une lettre recommandée de mise en demeure passé un délai de 10 jours après l'échéance. Suite à l'émission de cette mise en demeure, et à défaut de régularisation de la cotisation (ou d'accord de règlement), « L'ASSUREUR » est en droit :
De suspendre les garanties, 30 jours après la mise en demeure,
De résilier la souscription, 40 jours après la mise en demeure.
La lettre recommandée de mise en demeure informe « L'ENTREPRISE » des conséquences à venir dans l'hypothèse où le défaut de paiement des cotisations ne serait pas régularisé.
: Terme de la souscription suite à une procédure collective ou une cessation d'activité sans reprise des contrats de travail
En cas de liquidation de « L'ENTREPRISE », le terme de la souscription prend effet au jour du jugement de clôture.
En cas de procédure de sauvegarde ou de redressement, ou de liquidation judiciaire, outre les cas prévus aux 7.1 et 7.2, le terme de la souscription peut intervenir dans les conditions du Ill des articles L. 622-13 et L. 641-11-1 du code de commerce.
Dans ce cadre, « L’ASSUREUR » peut mettre en demeure l'organe compétent de se prononcer sur la poursuite des souscriptions. Si l'organe administrateur indique sa volonté de ne pas poursuivre la souscription ou en cas d'absence de réponse dans le délai de 30 jours suivant la lettre recommandée de mise en demeure, la présente souscription sera alors résiliée de plein droit soit au jour de la notification à « L'ASSUREUR », par l'organe compétent, du refus de poursuivre la présente souscription soit, en cas d'absence de réponse de l'organe compétent, au terme du délai de 30 jours rappelé ci-avant. En l'absence de mise en demeure, « L'ASSUREUR » se réserve néanmoins la possibilité de demander à faire prononcer judiciairement la résiliation de la présente souscription.
En cas de cessation d'activité sans reprise de contrat de travail, le terme de la souscription prend effet à la date de cessation d'activité. La demande de résiliation doit être notifiée par « L'ENTREPRISE » à « L'ASSUREUR » dans un délai d'un mois qui s'ensuit, à défaut de quoi les prestations indûment versées depuis la cessation d'activité seront portées à la charge de « L’ENTREPRISE ».
: Terme de la souscription suite à une modification dans la situation juridique de l'employeur avec reprise des contrats de travail
Lorsque survient une modification dans la situation juridique de l'employeur relevant des articles L.1224-1 et suivants du Code du Travail :
En cas d'absorption de « L'ENTREPRISE » par une autre entreprise,
Ou de cessation d'activité de « L'ENTREPRISE » avec reprise de contrat de travail par une autre entreprise,
Ou en cas d'absorption d'autres entreprises par « L'ENTREPRISE ».
Il appartient à « L’ENTREPRISE », par le biais de son représentant, de notifier cette évolution à « L'ASSUREUR » dans un délai de 60 jours à compter de la date d'effet de la modification de la situation juridique de l'employeur. La souscription est alors automatiquement transférée de l'ancien employeur au nouveau et continue de produire ses effets pour chacune des parties.
: Conséquences au terme de la souscription
Les garanties dont bénéficiaient les salariés affiliés et leurs ayants droit au titre du présent « CONTRAT » prennent fin au jour du terme de la souscription, à l'exception des maintiens de garanties qui continuent à produire leurs effets conformément aux dispositions de l'article 9 du présent « CONTRAT ».
Article 8 - CONDITIONS D'OUVERTURE DES DROITS - FAIT GENERATEUR -
AFFILIATION DES ADHERENTS
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu'à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de « L’ASSUREUR » en qualité de salarié affilié par « L’ENTREPRISE » ou en qualité d'ayant droit d'un salarié affilié.
Est définie comme date du fait générateur :
La date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux, La date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
Au jour où le salarié affilié ne fait plus partie d'une catégorie de personnel affilié au titre du « CONTRAT » frais de santé, Au jour où le salarié affilié ne fait plus partie d'une catégorie de personnel affilié au titre du « CONTRAT » frais de santé,
La journée d'hospitalisation donnant lieu au forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale pour les garanties liées à l'hospitalisation,
Ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l'avis de sommes à payer émis par le Trésor Public si elle est postérieure.
Le versement des prestations est subordonné au règlement par « L'ENTREPRISE » de la totalité de ses cotisations au régime. Toutefois :
Conformément à l'article L.932-9 du Code de la Sécurité sociale, les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que « L'ENTREPRISE » ait été mise en demeure de payer les cotisations de retard, cette mise en demeure ne pouvant intervenir qu'après dix jours suivant l'échéance du paiement,
La justification du précompte des cotisations au régime permet de maintenir les droits à tout salarié non juridiquement responsable du défaut de paiement.
A la date d'effet du présent « CONTRAT », les salariés affiliés sont les salariés figurant sur la liste nominative arrêtée par « L'ENTREPRISE » qui a été adressée à « L'ASSUREUR » et qui comprend les salariés de « L'ENTREPRISE » mais aussi, le cas échéant, ceux employés par des « sociétés adhérentes ».
En cas d'extension postérieure du « CONTRAT » à une nouvelle « société adhérente », « L'ENTREPRISE » doit adresser une nouvelle liste nominative indiquant les salariés à affilier de cette société.
L'affiliation de tout nouveau salarié de « L'ENTREPRISE » ou d'une « société adhérente » est effective à la date d'effet de son embauche dès lors que « L'ENTREPRISE » la notifie à « L'ASSUREUR » dans les 8 jours suivants cette date. A défaut de respecter ce délai, la date d'affiliation est reportée au lendemain du jour de la réception de cette notification par « L’ASSUREUR ».
En cas d'absorption d'une (d'autres) entreprise(s) par « L’ENTREPRISE » avec reprise des contrats de travail, « L'ENTREPRISE » doit en informer « L'ASSUREUR » suffisamment à l'avance, dans le cas où au présent « CONTRAT » a vocation à être maintenue et à bénéficier à l'ensemble du personnel transféré.
Dans le cas des salariés qui bénéficiaient d'un cas de dispense d'affiliation conformément aux dispositions de l'article R.242-1-6 du code de la Sécurité sociale, et qui souhaitent ou doivent rejoindre le régime d'assurance, l'affiliation est effective au jour de la réception de la notification de cette affiliation par « L'ENTREPRISE » à « L'ASSUREUR », avec une rétroactivité possible au jour de l'obligation de rejoindre le régime d'assurance.
La notification des nouvelles affiliations se fait par l'envoi des bulletins individuels d'affiliations.
La cessation d'appartenance à « L’ENTREPRISE » ou à une « société adhérente », qui entraîne la cessation de l'affiliation, doit être également notifiée à « L'ASSUREUR » dans les 8 jours suivant sa date d'effet. A défaut de respecter cette obligation, « L'ENTREPRISE » peut être tenue responsable des paiements de prestations qui viendraient à être effectués à tort.
Article 9- MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties visées par le « CONTRAT » frais de santé cessent :
Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur. Il est applicable dans les mêmes Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur. Il est applicable dans les mêmes
Au terme de la souscription de « L'ENTREPRISE » dans les conditions prévues par l'article 7.
Toutefois, les garanties du régime peuvent être maintenues, avec ou sans contrepartie de cotisations, dans les conditions définies ci-après aux articles 9.1 à 9.5.
Le maintien porte, sauf stipulation contraire, sur les garanties de l'option en vigueur dans « L’ENTREPRISE », au moment de la rupture ou de la suspension du contrat de travail ou au terme de la souscription de « L’ENTREPRISE » (sans que ces garanties puissent être inférieures à celles résultant des dispositions de l'article L. 911-8 du code de la Sécurité sociale). En conséquence, les améliorations, baisses ou suppression des garanties applicables dans « L'ENTREPRISE » sont applicables aux bénéficiaires des maintiens de droits.
Le bénéfice du maintien de ces garanties est toujours subordonné à la condition que les droits à la couverture complémentaire santé aient été effectivement ouverts pour le salarié concerné.
Il est précisé que quand le maintien des droits est stipulé sans contrepartie de cotisation, la charge des sinistres correspondant à ce maintien est imputée au compte de résultat du « CONTRAT » prévu à l'article 18, sauf stipulation contraire plus favorable.
Le paragraphe 9.6 décrit les conditions dans lesquelles les bénéficiaires du présent « CONTRAT » peuvent accéder à des assurances individuelles quand les maintiens de droits ne sont pas ou plus applicables.
: Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail n'ouvrant pas droit à l'assurance chômage
Lorsque le salarié affilié quitte son emploi, le droit au maintien des garanties est accordé sans contrepartie de cotisations :
A la condition que le salarié affilié ne bénéficie pas par ailleurs d'une couverture collective de frais médicaux à adhésion obligatoire,
Pendant une période maximale de 30 jours à compter de la date de cessation du contrat de travail.
Toutefois en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage, ce sont les stipulations du paragraphe ci-dessous qui s'appliquent.
: Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage
Conformément à l'article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à indemnisation par l'assurance chômage (y compris l'allocation de solidarité spécifique), le droit au maintien des garanties est accordé à tout assuré ainsi qu'à ses éventuels ayants droit, sans contrepartie de cotisation, dans les conditions définies ci-après.
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage,
dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. Ce maintien s'applique également aux salariés en état d'invalidité dont le contrat de travail est rompu et qui ont été admis à l'ouverture de droits à l'assurance chômage.
conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail.
Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié et ses ayants droit sont celles en vigueur dans l'entreprise, en ce sens que toutes les évolutions de garanties postérieures au départ de l'ancien salarié de l'entreprise seront applicables.
Pour bénéficier du maintien gratuit de la complémentaire santé, l'ancien salarié doit justifier auprès de « L'ASSUREUR », à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions précitées et notamment de son droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage. Pour cela, il doit faire parvenir à « L'ASSUREUR » son avis d'admission et régulièrement ses attestations d'indemnisation de Pôle emploi.
« L'ENTREPRISE » signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe « L'ASSUREUR » de la cessation du contrat de travail. Ne font pas obstacle au maintien des garanties :
Les périodes de reprise temporaire d'activité dès lors qu'elles ne dépassent pas 30 jours calendaires en cumul,
Les périodes qui correspondent aux différés d'indemnisation ou de délai de carence prévus par la convention d'assurance chômage.
: Maintien des garanties en cas d'incapacité ou d'invalidité
Le maintien des garanties est également dû, sans limitation de durée et sans contrepartie de cotisation, lorsque le salarié réunit les conditions cumulatives suivantes :
Il a fait l'objet d'une mesure de licenciement ou d'une rupture de contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage alors qu'il était en arrêt de travail, ou a été reconnu invalide par la Sécurité sociale sans que le contrat de travail n'ait été rompu (à l'exception des cas de classification en invalidité de 1ère catégorie) et n'exerce depuis cette date aucune activité rémunérée,
Et aussi longtemps qu'il perçoit des prestations d'indemnités journalières ou de rentes d'invalidité servies par « L'ASSUREUR ». Lorsque le salarié affilié ne perçoit plus ces prestations, il entre dans le cadre du maintien temporaire tel que décrit à l'article 9.2.
Ne font pas obstacle au maintien des garanties :
Les périodes, dès lors qu'elles ne dépassent pas 30 jours calendaires en cumul :
De reprise temporaire d'activité,
Ou pour lesquelles aucun justificatif n'est fourni par le salarié au titre d'une des situations définies ci-dessus.
Les périodes qui correspondent aux différés d'indemnisation ou de délai de carence prévus par la convention d'assurance chômage.
: Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension de contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel} ou perception d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par « L’ENTREPRISE », les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans « L’ENTREPRISE ».
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.
Les cotisations correspondantes sont fixées au niveau maximal prévu au titre de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 et de son décret d'application n°2017-372. Les cotisations correspondantes sont fixées au niveau maximal prévu au titre de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 et de son décret d'application n°2017-372.
En cas de suspension du contrat de travail avec versement d'un revenu de remplacement par « L'ENTREPRISE» [ces cas concernent notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l'activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l'employeur (reclassement, mobilité...)],les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans « L'ENTREPRISE ».Toutefois, lorsque la cotisation due au titre du présent« CONTRAT» est exprimée en pourcentage de la rémunération, le financement du maintien des garanties est calculé sur la base du montant de l'indemnisation versée dans le cadre de la suspension du contrat de travail.
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire ou sans versement d'un revenu de remplacement par « L’ENTREPRISE », les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Au-delà, les garanties sont interrompues.
Par exception, en cas de suspension du contrat de travail et lorsque le salarié affilié bénéficie d'une rente d'invalidité complémentaire au titre du contrat de prévoyance du BTP dont il relève, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant la période où il perçoit cette rente.
: Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès du salarié affilié
En cas de décès du salarié affilié, le maintien des garanties est accordé pour une durée de six mois, sans contrepartie de cotisation, aux anciens ayants droit du salarié affilié sur la base de l'option choisie par celui-ci.
: Maintien individuel des garanties (sortie de groupe « Loi Evin »)
Peuvent continuer à bénéficier des garanties au titre de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 :
Les anciens salariés affiliés bénéficiaires :
D'une rente d'incapacité ou d'invalidité,
D'une pension de retraite,
Ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement.
Ce maintien individuel des garanties s'effectue sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
Seul l'ancien salarié, s'il était couvert par le régime de « L'ENTREPRISE », pourra bénéficier du contrat individuel « Loi Évin ».
Les ayants droit du salarié affilié décédé : pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
Tant pour les anciens salariés affiliés que pour les ayants droit du salarié affilié décédé, la cotisation du maintien individuel des garanties est à la charge exclusive de l'ancien salarié affilié ou de son ayant droit.
Article 10 - LIMITATION DES GARANTIES- PRINCIPE INDEMNITAIRE
Le cumul des remboursements effectués en faveur du salarié affilié ou ses ayants droit (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par « L'ASSUREUR » que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres régimes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations du présent « CONTRAT » seraient réduites à due concurrence.
Article 11 - DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE
Le présent « CONTRAT » respecte les obligations relatives au contrat dit « responsable » (notamment les planchers, plafonds et interdictions de prise en charge) conformément aux dispositions de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et à ces différents décrets d'application (R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale) et arrêtés.
Il est ainsi précisé que les garanties prennent en charge :
Le « ticket modérateur » : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale,
Les équipements dits « 100% Santé » : équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans les conditions définies aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale,
Le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons d'accueil spécialisées MAS - ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes - EHPAD - ne sont pas pris en compte),
Le forfait urgences en établissements hospitaliers dans les conditions définies par l'article L.871-1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d'applications.
Toutes évolutions législatives et règlementaires des contrats d'assurance maladie complémentaire visés à l'alinéa précédent qui conditionnent le maintien du caractère « responsable » de ces contrats sont de plein droit applicables au « CONTRAT » frais de santé à compter de leur date d'entrée en vigueur, sous réserve d'une concertation entre les Parties si ces évolutions impliquent un changement de tarification du « CONTRAT».
Sauf stipulation contraire figurant dans les conditions particulières, ou résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
Sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme,
Ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la Sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Article 12 - DISPOSITIONS GENERALES RELATIVES AUX GARANTIES
: Règles générales
Le détail des garanties figure dans les conditions particulières.
Les remboursements s'entendent prestations Sécurité sociale incluses ou non incluses tels que précisés dans les conditions particulières :
Dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la Sécurité sociale,
A l'exclusion des participations forfaitaires et franchises mentionnées au Il et au Ill de l'article L.160-13 du code de la Sécurité sociale,
A l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
De dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale,
De la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L.1111-15 du Code de la santé publique.
Les ayants droit du salarié affilié sont obligatoirement couverts pour le même niveau de garantie que celui choisi par le salarié.
: Modalités de changement d'option
Le choix de l'option de couverture du salarié et de ses bénéficiaires est exercé individuellement par le salarié au jour de son affiliation.
À défaut de choix, l'affiliation du salarié et de ses bénéficiaires se fait sur le régime de base obligatoire.
Le salarié affilié à la possibilité de modifier son choix de couverture, dans les conditions ci-après.
Tout changement de niveau de garanties effectué par le salarié affilié s'applique dans les mêmes conditions à ses bénéficiaires.
La possibilité de changement d'option n'est pas ouverte dès lors que le salarié affilié a quitté « L'ENTREPRISE » et qu'il bénéficie d'un maintien de garanties.
: Changement non lié à la modification de la composition familiale
Passage à une option plus forte
Le passage à une option plus forte peut s'opérer le 1er janvier de chaque année sous réserve de respecter un délai de prévenance de 2 mois. Les demandes de modifications d'option devront être communiquées à « L'ASSUREUR » au plus tard le 31 octobre de l'année précédente, le cachet de la Poste faisant foi.
Le passage à une option plus forte se fait pour une durée minimum de 2 ans (sauf dans les cas de changement de situation cités au paragraphe 12.4 ci-après).
12.3.2 1-passage à une option plus faible
Le changement d'option entraînant une baisse des garanties peut s'opérer le 1er janvier de chaque année sous réserve de respecter un délai de prévenance de 2 mois, le cachet de la Poste faisant foi.
Le passage à une option plus faible y compris le retour à l'option de base obligatoire se fait pour une durée minimum de 2 ans (sauf dans les cas de changement de situation cités ci-après).
: Changement lié à la modification de la composition familiale
Par exception, la demande de changement d'option peut s'effectuer à tout moment à condition qu'elle soit formulée dans les 2 mois, de date à date, qui suivent l'un des évènements suivants et sur présentation de justificatifs :
Naissance ou adoption d'un enfant à la charge du salarié affilié, Mariage ou divorce (ou séparation de corps), Début ou fin du concubinage du salarié affilié, Début ou fin du PACS du salarié affilié, Décès de l'un des ayants droit, Passage pour le salarié affilié d'un emploi temps plein à un emploi temps partiel,
Pour les salariés affiliés à temps partiel, réduction d'horaire contractuel de 25 % et plus, Perte d'emploi du conjoint,
Surendettement,
Radiation d'un enfant du fait qu'il ne respecte plus les conditions d'enfant à charge, tel que défini à l'article 4 du présent « CONTRAT »,
Suspension du contrat de travail pour convenance personnelle.
Le changement d'option prend effet au jour de l'évènement de façon rétroactive.
Article 13 - SUPPORT DES REMBOURSEMENTS - PIECES A FOURNIR
Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsqu'aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par « L’ASSUREUR », le salarié affilié doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Le salarié affilié peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.
Article 14- PLANCHER DE VERSEMENT DE LA PRESTATION
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1er janvier 2022. Ce paiement s'effectue par virement bancaire. C_o_n-di-tio_n_s_G-én-é-ra-_le s _P_R_O_D_IG_E_O_A_S_S_U_RA_N_C_E S_-E-di-tio_n_2_0_22 Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Article 15-TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-2 du code de la Sécurité sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. « L'ASSUREUR » propose ainsi aux professionnels de santé et aux bénéficiaires un service de tiers payant pour les remboursements suivants :
Les tarifs de responsabilité (ticket modérateur), Les équipements dits « 100% » santé, Le forfait journalier et le forfait urgences en établissements hospitaliers.
Pour toute prestation entrant dans le cadre d'une convention de tiers payant signée par « L’ASSUREUR » ou conclue en son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le plancher de versement de la prestation visé à l'article 14 ne s'applique pas.
Au terme de leur affiliation, tel que défini à l'article 7 :
Le salarié affilié et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de « L’ASSUREUR »,
Dans l'hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, « L'ASSUREUR » est fondé :
À exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées,
Ou à précompter ces sommes sur tous les autres montants dus par « L'ASSUREUR » (au titre de versements de prestations ou de remboursements de cotisations trop perçues).
Article 16- DELAI DE DECLARATION ET DE PRESCRIPTION
: Délai de déclaration du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à « L'ASSUREUR » dans un délai de deux ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
A défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont prescrits.
: Prescription des actions en justice
Toutefois, ce délai ne court : Toutefois, ce délai ne court :Conformément à l'article L. 114-1 du code des assurances, toutes les actions en justice relatives aux droits et obligations nés du présent « CONTRAT » sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où « L'ASSUREUR » en a eu connaissance,
En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là,
En cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'entreprise adhérente, le salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq ans en ce qui concerne les actions en répétition de l'indu (s'agissant notamment des cotisations versées à tort par les entreprises adhérentes et des prestations versées à tort par « L’ASSUREUR ».
La prescription de l'action est interrompue :
En cas d'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception, adressés :
Soit à « L'ENTREPRISE » en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation ou le remboursement d'une prestation indue,
Soit à « L'ASSUREUR » en ce qui concerne le règlement d'une prestation, En cas de désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque,
Ou par l'une des causes ordinaires d'interruption de la prescription :
Une action en justice (art. 2241 du code civil),
La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du code civil),
Une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou d'un acte d'exécution forcée (art. 2244 du code civil).
Article 17 - RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE
« L’ASSUREUR » est subrogé de plein droit au salarié affilié et/ou à ses ayants droit victime(s) d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que « L'ASSUREUR » a exposées, et dans les limites et conditions légales.
Article 18 - PILOTAGE DU CONTRAT - COMPTE DE RESULTATS
Après clôture de chaque exercice d'assurance, « L'ASUREUR » procédera avant le 31 août de l'exercice suivant, à l'établissement d'un compte de résultats des opérations frais de santé permettant d'apprécier l'équilibre technique.
CRÉDIT CRÉDITPour chacun des trois derniers exercices de survenance, le compte est crédité et débité des opérations suivantes :
Les cotisations encaissées, nettes de frais de gestion, la Taxe de Solidarité Additionnelle (« TSA ») et la contribution au forfait patientèle au titre de l'exercice de survenance,
Les cotisations restant à recevoir nettes de frais de gestion, la Taxe de Solidarité Additionnelle (« TSA ») et la contribution au forfait patientèle au titre de l'exercice de survenance.
DÉBIT
Les prestations réglées au titre de l'exercice de survenance,
Les provisions pour prestations restant à régler au titre de l'exercice de survenance.
Ce compte de résultats permet de déterminer le rapport Prestations/Cotisations pour chacun des trois derniers exercices de survenance. Ce compte concernera l'ensemble des entreprises adhérentes au présent « CONTRAT » (c'est-à-dire « L’ENTREPRISE » et les éventuelles « sociétés adhérentes »).
Lorsque le résultat du dernier exercice de survenance ressort en déficit, les parties conviennent de se concerter pour rechercher les moyens d'un rétablissement de l'équilibre du compte de résultats dans les meilleurs délais (hausse des cotisations, ajustement des garanties...).
Article 19- RECLAMATION - MEDIATION
Sont réalisés conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent « CONTRAT » :
Le recueil des besoins des entreprises non encore adhérentes,
L'information des entreprises adhérentes.
En particulier, lors de sa souscription et à chaque modification ultérieure du présent « CONTRAT », « L’ENTREPRISE » se voit remettre une notice d'information définissant notamment les garanties et les exclusions, les obligations de « L'ENTREPRISE » et des salariés affiliés, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations, ainsi que les modalités de financement et les sanctions du non-paiement des cotisations. « L'ENTREPRISE » est tenue de remettre la notice d'information à ses salariés affiliés.
Sont communiquées au salarié affilié les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par « L'ASSUREUR » ou par son sous-traitant l'association de moyens PRO BTP.
Pour toute réclamation concernant l'exécution du présent « CONTRAT », « L’ENTREPRISE » ou ses salariés affiliés devront s'adresser à « L’ASSUREUR » qui peut être saisi :
Soit par courrier à l'adresse suivante :
PRO BTP - Réclamations 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Soit par le biais de leur espace client (www.probtp.com).
Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s'engagent à accuser réception de celle-ci sous dix jours ouvrables et à y répondre dans un délai maximal de deux mois.
« L'ENTREPRISE » est informée :
Qu'après avoir échangé avec le service en charge du traitement des réclamations et que la réponse apportée ne leur satisfait pas, et pour le règlement de litige extrajudiciaire :
Ses salariés affiliés ou elle-même peuvent s'adresser par écrit à la Médiation de l'assurance :
Soit à l'adresse suivante :
La Médiation de l'assurance TSA 50110
75 441 Paris Cedex 9
Soit en déposant une demande sur le site Internet
http://www.mediation-assurance.org/
« L'ENTREPRISE » peut préalablement s'adresser par écrit à l'intercesseur de PRO BTP, à l'adresse suivante :
Intercession PRO BTP 7 rue du Regard 75006 Paris
Que la saisine du Médiateur de !'Assurance ou l'intercesseur de PRO BTP est gratuite, confidentielle et impartiale, elle suppose qu'une procédure judiciaire n'ait été engagée, ou soit sur le point de l'être. Il est précisé que le Médiateur de !'Assurance ou l'intercesseur de PRO BTP n'ont pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent « CONTRAT »,
Article 20 - AUTORITE DE CONTROLE
L'autorité de contrôle de « L'ASSUREUR » est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 4 Place de Budapest CS 92 459, 75 436, Paris Cedex 09.
Article 21 - REGLEMENT LCB - FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme), « L’ASSUREUR » est tenu à diverses obligations de vigilance spécifique. A ce titre :
« L'ENTREPRISE » s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par « L'ASSUREUR » de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
Pour la mise en œuvre de leur couverture, les salariés et, le cas échéant, leurs ayants droit doivent communiquer de toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par « L'ASSUREUR » de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
En concluant des conventions de tiers payant dans le cadre de l'article 15 du présent
Et/ou pièce justificative nécessaire. Et/ou pièce justificative nécessaire.« CONTRAT », les professionnels de santé s'engagent à communiquer toute information
Article 22 - PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles :
« L'ASSUREUR » est responsable des traitements qu'elle réalise sur les données personnelles des salariés de l'entreprise adhérente et de leurs bénéficiaires pour la mise en œuvre de leur couverture Santé,
« L'ENTREPRISE » reste responsable des traitements qu'elle réalise sur les données de ses salariés en sa qualité d'employeur. Dans ce cadre, « L'ENTREPRISE » est responsable des obligations qui lui incombent en qualité de responsable de traitement.
Pour la mise en œuvre de cette couverture Santé, « L'ASSUREUR» est susceptible de collecter et de traiter les données suivantes des salariés affiliés: information personnelles, données de contact, données d'identification, NIR (dans les cas autorisés par la loi uniquement), données de vie privée, données de leurs bénéficiaires, données professionnelles, données économiques et financières, données opérationnelles liées à la couverture Santé, données de santé ou autres données particulières (dans les cas autorisés par la loi uniquement), données de transaction.
Ces données ainsi collectées ont vocation à être traitées par « L’ASSUREUR » à des fins :
D'adhésion, gestion et exécution de la couverture Santé,
De réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de ses collaborateurs, preuve de la conclusion des adhésions le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction des situations (score d'appétence), prospection commerciale (par courrier postal, téléphone, email, SMS et MMS) pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition des bénéficiaires à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de
« L'ASSUREUR »,
Et avec l'accord des salariés de l'entreprise adhérente, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits.
Elles sont conservées pendant la durée de l'adhésion, augmentée de la durée des prescriptions légales. D'une manière générale, elles sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de « L’ASSUREUR », ainsi qu'à son sous-traitant l'Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.
Certaines des données traitées peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l'Union européenne, notamment aux fins d'assurer la maintenance et les opérations d'hébergement des données dans le respect de la réglementation applicable.
Au titre de la sécurité et de la confidentialité des données à caractère personnel, « L’ASSUREUR » déploie les mesures techniques et organisationnelles appropriées pour :
Garder les données personnelles strictement confidentielles,
Assurer la sécurité des données personnelles au sein de son système d'information.
En leur remettant la notice d'information préparée par « L'ASSUREUR », « L'ENTREPRISE » informe ses salariés affiliés du fait qu'elle collecte et adresse leurs données personnelles à « L'ASSUREUR », en tant que tiers destinataire, pour les finalités susmentionnées.
Dans le cadre de ses relations directes avec les salariés affiliés, « L'ASSUREUR » leur apportera toute information requise en application de la réglementation.
Sauf exception liée à l'exécution de la couverture Santé ou aux obligations légales de « L’ASSUREUR », les salariés affiliés sont titulaires des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données à caractère personnel, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après décès. Ces droits et la façon de les exercer leurs sont rappelés dans les bulletins d'affiliation et dans la notice d'information qui leur est remise par « L'ENTREPRISE ». En cas de litige, ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL.
« L'ASSUREUR » est susceptible de collecter des données à caractère personnel relatives à ses interlocuteurs au sein de l'entreprise adhérente en charge de la préparation, de la conclusion et du suivi de l'adhésion. Ces données sont collectées par « L’ASSUREUR » en tant que Responsable de traitement, aux fins de gestion et exécution des couvertures collectives. Ce traitement est fondé sur l'intérêt légitime de « L’ASSUREUR », celui-ci étant nécessaire à la bonne exécution de la relation contractuelle. Les Personnes concernées à ce titre peuvent exercer leurs droits par courrier auprès du service avec lequel ils sont en contact. De son côté, l'entreprise adhérente, au même titre que « L'ASSUREUR » est susceptible de collecter également des données de ses contacts au sein de « L'ASSUREUR » et s'engage dans les mêmes termes.
Profondément engagé en faveur du respect de la vie privée et des droits des personnes, le Groupe PRO BTP s'est doté d'un délégué à la protection des données (DPO) et a mis en place une politique générale de protection des données, accessible depuis la page d'accueil de son site internet probtp.com.
WWW.PROBTP.COM
PRODIGEO ASSURANCES Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le Code des assurances au capital de 10 000 000 € 7, RUE DU REGARD 75294 PARIS Cedex 06 SIREN:
1
1CONSTRUCTYS
Complémentaire santé
Ensemble du personnel
Notice
d’information
OBJET
Votre employeur a souscrit un contrat frais de santé auprès de PRODIGEO ASSURANCES, au bénéfice de l’ensemble du personnel exerçant en France.
Le contrat souscrit par votre entreprise est à adhésion obligatoire et répond aux critères des contrats responsables résultant de l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d’application.
La présente notice d’information établie par PRODIGEO ASSURANCES en application de l’article L.141-4 du code des assurances a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que des formalités à accomplir pour obtenir le remboursement de vos prestations frais de santé.
Elle est applicable à compter du 1er janvier 2023.
Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informés par la remise d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
100% SANTÉ
C’est quoi ?
Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.
Quel contenu ?
Le 100% santé permet d’accéder à une offre
sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.
Garanties du panier 100%
SANTE
Composition du panier
Verres et monture Classe A Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €. Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents. Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents. Verres traitant l’ensemble des troubles visuels. Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un traitement antireflet ou anti- rayure)
Prothèses dentaires Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-métallique, céramique full zircon...) dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent (distinction entre les dents « visibles » et les dents « non visibles »). Des couronnes céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire). Des couronnes céramiques monolithiques zircones (incisives et canines). Des couronnes métalliques toute localisation. Des inlays core et couronnes transitoires. Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.
Aides auditives Classe I Une sélection étendue de contours d’oreilles, d’intra-auriculaires et à écouteurs déporté. 12 canaux de réglage ou dispositif équivalent. 4 ans de garantie. De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur du bruit du vent, anti-Larsen, système Bluetooth… Des prestations de suivi au moins deux fois par an. 30 jours d’essai avant achat.
BON A SAVOIR
Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé
n’auront plus de frais à leur charge.
Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements se feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.
BON A SAVOIR
Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé
n’auront plus de frais à leur charge.
Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements se feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.
GARANTIES
Le contrat souscrit par votre employeur vise à garantir, en complément des prestations versées par la Sécurité sociale, le remboursement de vos frais médicaux et chirurgicaux et ceux de vos ayants droit dans la limite des garanties.
Le total des remboursements, du Contrat de frais de santé, du régime de Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire santé, ne peut excéder le montant des dépenses réelles engagées par les bénéficiaires.
Les remboursements exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent prestations de la Sécurité sociale incluses.
Information importante concernant les plafonds de garanties
Le présent régime frais de santé respecte les obligations liées aux décrets :
N°2019-65 du 31 janvier 2019. À ce titre, la convention respecte l’obligation de la prise en charge à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale pour les actes autres que ceux mentionnés au 5° de l'article R. 871-2.
Les plafonds indiqués s’entendent pour la partie de la prestation supérieure à ce minima.
N°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie le cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires » pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
Les remboursements sont exprimés part Sécurité sociale incluse
. Ils sont effectués dans la limite des frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale.
GARANTIES
Prestations part Sécurité sociale incluses
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
SECTEUR CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes (y compris téléconsultations
remboursées par la Sécurité sociale)
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR Consultations et visites spécialistes (y compris téléconsultations
remboursées par la Sécurité sociale)
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR Radiologie
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR Echographie
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR Soins externes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 300% BR - Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 200% BR
SECTEUR NON CONVENTIONNE
Consultations et visites généralistes 200% TA Consultations et visites spécialistes 200% TA
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux définis par le Code de santé publique 300% BR Soins infirmiers 300% BR Transports pris en charge par la Sécurité sociale 100% BR Séances d'accompagnement psychologique remboursées par la Sécurité sociale (Mon Psy) 100% FR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire remboursés par la Sécurité sociale
300% BR
Médicaments
Pharmacie, vaccins remboursés à 15%, 30% et 65% par la Sécurité sociale 100% BR Contraceptifs féminins prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale Forfait 60 € / an / bénéficiaire
Matériel médical
Prothèses capillaires, mammaires
500% BR Autres prothèses, petit appareillage, gros appareillage, fauteuil roulant, semelles orthopédiques, autres produits
GARANTIES
Prestations part Sécurité sociale incluses
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE (1)
Honoraires
Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO
Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO
500% BR 200% BR
Frais de séjour sans limitation de durée
Secteur conventionné : Seul le TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge dans la limite de la garantie ci-contre sera remboursé sur présentation de facture acquittée.
Secteur non conventionné : Pas de tiers payant. Les frais seront remboursés dans la limite de la garantie ci-contre et sur présentation de facture acquittée.
300% BR
Forfait journalier hospitalier (2)
Dès le 1er jour, sans limitation de durée 100% FR
Autres
Chambre particulière dès le 1er jour sans limitation de durée Forfait 90 € / jour Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60 100% du forfait Forfait patient urgences 100% du forfait Lit accompagnant enfant < 12 ans, dès le 1er jour Forfait 32 € / jour Lit accompagnant bénéficiaire > 70 ans, dès le 1er jour Forfait 23 € / jour
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellement des équipements.
Equipement optique 100% santé (classe A)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation d’adaptation visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale). Equipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 30 € 100% FR Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% FR Prestation spécifique à l’appairage des verres 100% FR
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Equipement optique (verres et monture) - Monture limitée à 100 € Voir grille optique Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% BR
Equipement optique mixte
Equipement optique mixte (verres et monture) 100% FR sur les éléments qui relèvent de la classe A et voir la grille ci-dessus pour ceux de la classe B
Bon à savoir !
Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le remboursement d'un équipement 100% santé.
Lentilles
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale Forfait 450 € / an / bénéficiaire Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Forfait 400 € / an / bénéficiaire Plafond commun aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale Non
Chirurgie de l'œil
Chirurgie de la vue non remboursée par la Sécurité sociale (par œil) Forfait 600 € / an / bénéficiaire
GARANTIES
Prestations part Sécurité sociale incluses
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale 100% FR
Prothèses dentaires du panier tarifs maitrisés (y compris Inlay-Onlay Core)
La prestation est remboursée dans la limite des honoraires limites de facturation (H.L.F.). Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale 500% BR
Prothèses dentaires du panier tarifs libres (y compris Inlay-Onlay Core)
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale 500% BR
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 500% BR Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale Forfait 483 € / semestre / bénéficiaire
Autres actes non pris en charge par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Forfait 550 € / an / bénéficiaire Implants dentaires Forfait 800 € / an / bénéficiaire Parodontologie Forfait 400 € / an / bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Prise en charge limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans. Voir conditions de prise en charge.
Aides auditives du panier 100% santé (classe I)
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire. Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans 100% FR Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans 100% FR
Aides auditives du panier tarifs libres (classe II)
Le forfait inclut la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire. Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires > à 20 ans Forfait 1 500 € / oreille / bénéficiaire (Sécurité sociale comprise) Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale pour les bénéficiaires ≤ à 20 ans Forfait 1 500 € / oreille / bénéficiaire (Sécurité sociale comprise)
Consommables, piles, accessoires (classe I et classe II)
Consommables, piles, accessoires 100% BR
CURES THERMALES
Soins, hébergement, transport 100% BR Forfait Forfait 690 € / an / bénéficiaire
DIVERS
Médecines complémentaires et alternatives agréées : ostéopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, étiopathes, diététiciens, psychologues Sur présentation d’une facture acquittée ou d’une note d’honoraires du praticien justifiant de sa spécialité (cachet, n° ADELI, ...)
Forfait 300 € / an / bénéficiaire Tous actes confondus Homéopathie Forfait 45 € / an / bénéficiaire
GARANTIES
Prestations part Sécurité sociale incluses
Médicaments prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale Forfait 30 € / an / bénéficiaire Vaccins prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale Forfait 60 € / an / bénéficiaire Forfait naissance Forfait 778 € / enfant Actes de prévention conformément aux dispositions du code de la Sécurité sociale (Article R 871-2 du code de la Sécurité sociale) Oui (1) Les règlements des régimes de prévoyance collective prévoient la prise en charge de certaines prestations par la prévoyance. Cette prise en charge au titre des régimes de prévoyance vient le cas échéant en complément des remboursements à charge du présent régime santé. (2) À l'exclusion de l'hospitalisation en centres de long séjour ou maisons de retraites médicalisées et des hébergements complets (MAS, IME, IMM).
Lexique :
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale TM : Ticket modérateur TA : Tarif d’autorité FR : Frais réels PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre. HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. Depuis 2019 et progressivement, des honoraires limites de facturation seront appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier 100% santé Prestation d'adaptation visuelle : Lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres correcteurs, un examen de la vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance. Prestation d'appairage : Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres différents (indice de réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.
GRILLE OPTIQUE
Équipement (monture + deux verres)
Bénéficiaires
Correspondance avec la grille optique
Les plafonds ci- dessous incluent le ticket modérateur et la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire
Equipement à verres unifocaux Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans a 420 €
Ayant droit < 16 ans
Equipement à verres progressifs Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans b, c, d, e, f 560 €
Ayant droit < 16 ans
Supplément forte correction (par verre) Salarié ou ayant droit ≥ 16 ans - 70 €
Ayant droit < 16 ans
Monture au sein de l'équipement limitée à Adulte ≥ 16 ans et enfant < 16 ans - 100 €
Annexe
a) 2 verres simples
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries
b) 1 verre simple et 1 verre complexe
Un verre mentionné au a et un verre mentionné au c
c) 2 verres complexes
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie Verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 dioptries Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
d) 1 verre simple et
1 verre très complexe Un verre mentionné au a et un verre mentionné au f
e) 1 verre complexe et 1 verre très complexe
Un verre mentionné au c et un verre mentionné au f
f) 2 verres très complexes
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
TERRITORIALITÉ
Les garanties de frais de santé s’appliquent pour les soins remboursés par la Sécurité sociale et valent pour les salariés affiliés et les membres de leur famille résidant en France.
Les frais de santé réalisés à l’étranger seront également pris en charge, sous réserve d’intervention du régime obligatoire de la Sécurité sociale dont relèvent l’adhérent et ses ayants droit.
MODALITÉS D’AFFILIATION
Le contrat organise la gestion du régime collectif à adhésion obligatoire : le salarié affilié et ses ayants droit bénéficient automatiquement du régime de base.
L’adhésion se fait :
Lors de la mise en place du régime,
Lors de l’embauche du salarié,
Lorsqu’un salarié initialement dispensé souhaite ne plus relever du cas de dispense dont il s’était prévalu, ou lorsque la dispense d’affiliation dont a souhaité se prévaloir le salarié est arrivée à son terme ou lorsque la dispense n’est plus justifiée, le cas échéant.
Les garanties s’appliquent immédiatement au 1er jour de l’une des situations ci-dessus ayant entrainé l’adhésion.
LES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont :
Le salarié affilié,
Ses ayants droit (conjoint et enfant(s) à charge) tels que définis ci-après,
Conjoint du salarié affilié :
La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié affilié,
A défaut, la personne liée au salarié affilié par un Pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance ou de santé au titre d’une autre personne que le salarié affilié,
A défaut, le (la) concubin(e) si les conditions suivantes sont remplies :
Le concubinage est notoire et justifié d’un domicile commun,
Le salarié affilié et son (sa) concubin(e) ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l’administration fiscale à la même adresse au cours de l’exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfant(s) né(s) de leur union ou adopté(s), ou enfant(s) à naître de leur union,
Le (la) concubin(e) ne bénéficie pas d’avantages de même nature au titre d’une autre personne que le salarié affilié.
Enfant à charge :
Sont considérés comme étant à charge les enfants définis comme ayants-droits au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Sont également considérés comme étant à charge les enfants du salarié ou de son conjoint, concubin, partenaire PACS :
Jusqu’au 21ème anniversaire de l'enfant s’ils sont à charge fiscale,
Jusqu’au dernier trimestre civil du 28ème anniversaire, s’ils sont affiliés à la Sécurité sociale étudiante, s'ils suivent une formation sous contrat en alternance ou s'ils sont inscrits à POLE EMPLOI et à la recherche d'un premier emploi depuis moins d'un an,
Handicapés vivants au domicile de l'assuré.
Ascendants :
Sont également considérés comme à charge les ascendants du membre participant, reconnus comme ayants droit à charge fiscale.
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties cessent :
Au jour où le salarié affilié ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié,
Au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, les garanties peuvent être maintenues, aux conditions définies ci-après :
En cas de licenciement, ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage,
En cas de suspension du contrat de travail avec maintien de salaire.
Dans tous les cas, le maintien porte sur les garanties en vigueur au moment de la rupture du contrat de travail ou au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage
Les dispositions de l'article L 911-8 du Code de la Sécurité sociale imposent au souscripteur de proposer un maintien des garanties du contrat aux salariés relevant de la catégorie éligible dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage. A compter de cette rupture, la durée du maintien de garantie doit être égale à celle du dernier contrat de travail et ce dans une limite maximale de 12 mois.
Afin de permettre le respect des dispositions légales, les anciens salariés bénéficiaires peuvent rester adhérents au contrat durant le temps de leur droit à la portabilité. La garantie pour les anciens salariés bénéficiaires est maintenue dans le cadre d'un système de mutualisation avec les cotisations des salariés adhérents au contrat. Le système de mutualisation conduit à n'appeler aucune cotisation auprès des anciens salariés bénéficiaires durant leur période de maintien. A l'expiration de la période convenue de portabilité l'assureur procédera à la résiliation de l'adhérent. Cette résiliation interviendra le1er jour du mois civil suivant la date de cessation du droit, arrondi au mois supérieur.
En cas de perte anticipée du droit à portabilité, l'assureur procédera, sur demande, à la résiliation de l'adhérent. Cette résiliation interviendra le 1er jour du mois civil suivant la date de réception de la demande.
Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension de contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d'indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’entreprise, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans l’entreprise.
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité, à une paternité ou à une adoption.
En cas de suspension du contrat de travail avec versement d’un revenu de remplacement par l’entreprise [ces cas concernent notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…)], les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux salariés affiliés de la catégorie correspondante dans l’entreprise.
Le bénéfice du régime complémentaire santé pourra également être maintenu à titre individuel, au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu notamment pour l'une des causes suivantes :
Congé parental,
Congé sans solde,
Congé pour présence parental ou pour accompagnement d'une personne en fin de vie,
Congé sabbatique visé à l'article L 122-32-17 et suivants du code du travail,
Congé pour création d'entreprise visé à l'article L 122-3212 et suivants du Code du travail,
Congé pour exercer des fonctions syndicales.
Maintien individuel des garanties (sortie de groupe « Loi Evin »)
Peuvent continuer à bénéficier des garanties au titre de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 :
Les anciens salariés affiliés bénéficiaires :
D'une rente d'incapacité ou d'invalidité,
D'une pension de retraite,
Ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement.
Ce maintien individuel des garanties s’effectue sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
Seul l’ancien salarié, s’il était couvert par le régime de l’entreprise, pourra bénéficier du contrat individuel « Loi Évin ».
Les ayants droit du salarié affilié décédé : pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
Tant pour les anciens salariés affiliés que pour les ayants droit du salarié affilié décédé, la cotisation du maintien individuel des garanties est à la charge exclusive de l’ancien salarié affilié ou de son ayant droit.
Les cotisations correspondantes sont fixées au niveau maximal prévu au titre de l’article 4 de la loi n°89- 1009 du 31 décembre 1989 et de son décret d’application n°2017-372.
MODALITÉS
LES CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
Conditions d’ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu’à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de PRODIGEO ASSURANCES en qualité d’assuré affilié par l’entreprise ou en qualité d’ayant droit d’un salarié affilié.
Toutefois, les garanties ne peuvent être suspendues que 30 jours après que l’entreprise ait été mise en demeure de s’acquitter des cotisations arriérées.
Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
La date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,
La date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
La journée d’hospitalisation donnant lieu au forfait journalier prévu à l’article L.174-4 du code de la Sécurité sociale pour les garanties liées à l’hospitalisation,
Ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l’avis de somme à payer émis par le Trésor Public si elle est postérieure.
Toute demande de prestation doit être présentée à PRODIGEO ASSURANCES dans un délai de deux (2) ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance. A défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont prescrits.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 114-1 du code des assurances, toutes les actions relatives aux droits et obligations sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où PRODIGEO ASSURANCES en a eu connaissance,
En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là,
En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’entreprise adhérente, le salarié affilié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq (5) ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu (s’agissant notamment des cotisations versées à tort par les entreprises adhérentes et des prestations versées à tort par PRODIGEO ASSURANCES).
La prescription de l’action est interrompue :
En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception, adressés :
Soit à l’entreprise en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le remboursement d’une prestation indue,
Soit à PRODIGEO ASSURANCES en ce qui concerne le règlement d’une prestation,
En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
Une action en justice (art. 2241 du code civil),
La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du code civil),
Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du code civil).
CONTRAT RESPONSABLE
POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de responsabilité qui constitue la base de remboursement. Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif de responsabilité est ce qu’on appelle le ticket modérateur.
Remboursement Sécurité sociale
Ticket modérateur
Dépassements d’honoraires
Remboursement Sécurité sociale
Ticket modérateur
Dépassements d’honorairesBase de remboursement Sécurité sociale
Honoraires des medecins : Le remboursement de l'Assurance Maladie
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin.
Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.
Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) pratique des dépassements modérés. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.
Comment savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM ?
Rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie : annuairesante.ameli.fr. Vous pourrez faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens signataires comporte la mention : « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».
CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du Code de la Sécurité sociale relatives aux « Contrats responsables ». À ce titre :
Ne sont pas pris en charge
La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans la limite de 50 € par année et par personne.
Les majorations du ticket modérateur
À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant,
Les dépassements de tarifs hors parcours de soins
Il s’agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les médecins spécialistes des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.
Les franchises
0,50 € par boîte de médicaments,
0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.
Ces franchises sont plafonnées à :
50 € par année et par personne,
2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
4 € par jour pour les transports sanitaires.
Sont au minimum pris en charge
Le ticket modérateur
Sont concernées toutes les dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie sauf :
Les frais de cure thermale,
La pharmacie remboursée à 15 % ou à 30%.
Ces 2 derniers postes peuvent être pris en charge par l’assurance complémentaire.
La participation sur les actes dépassant un certain tarif
Cette participation est due sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d’un coefficient K ≥ 60 ou d’un tarif ≥120 €) réalisés à l’hôpital ou en cabinet médical.
Le forfait journalier hospitalier
Dans un service psychiatrique d'un établissement de santé,
En clinique,
À l’hôpital.
Cette prise en charge est intégrale et sans limitation de durée.
Il est toutefois rappelé que cette prise en charge ne concerne que le forfait journalier facturé par les établissements de santé. Par conséquent le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux (comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes) n’est pas pris en charge.
Le forfait patient urgences
En clinique,
À l’hôpital.
Ce forfait concerne les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui quittent le service des urgences sans être hospitalisées.
100% santé
Depuis le 1er janvier 2020 : Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des dispositifs d’optique médicale (lunettes) et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé.
Depuis le 1er janvier 2021 : Prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des prothèses auditives du panier de soins 100% santé.
Prothèses dentaires et orthodontie
Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier 100% santé et l’orthodontie doivent au minimum être pris en charge à hauteur de 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale en complément du ticket modérateur.
Prise en charge encadree
Des dépassements d’honoraires des médecins
Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires, la prise en charge doit être différente selon la situation du médecin (adhérent ou non adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO).
Dans l’hypothèse où le médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO, l’assuré devra envoyer un écrit de la part de son médecin, dans lequel il atteste être signataire d’un des dispositifs à la date des soins réalisés.
Si le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-CO, la prise en charge de ses dépassements doit obligatoirement être inférieure d’au moins 20% du tarif de responsabilité de celle d’un médecin adhérent aux options tarifaires. Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas aux options tarifaires.
De l’optique
Prise en charge limitée :
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres),
Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres),
Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
Dans les autres cas, le délai d’un an s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement.
L’appréciation des périodes susmentionnées se
fait à partir de la dernière facturation d’un équipement d’optique médicale ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’organisme complémentaire doit en outre, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.
Prise en charge de deux équipements
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits (vision de près, vision de loin),
Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
Conditions de renouvellement anticipé (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018 ou article L.165-1-2 du Code de la Sécurité sociale)
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes :
Variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres,
Variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin,
Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,
Variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie,
Variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries,
Variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.
Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières (liste ci-après) et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :
Les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
Glaucome,
Hypertension intraoculaire isolée,
DMLA et atteintes maculaires évolutives,
Rétinopathie diabétique,
Opération de la cataracte datant de moins d’un (1) an,
Cataracte évolutive à composante réfractive,
Tumeurs oculaires et palpébrales,
Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois,
Antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins d’un (1) an,
Greffe de cornée datant de moins d’un (1) an,
Kératocône évolutif,
Kératopathies évolutives,
Dystrophie cornéenne,
Amblyopie,
Diplopie récente ou évolutive.
Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
Cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique.
Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
Corticoïdes,
Antipaludéens de synthèse,
Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
En cas de perte ou de bris de verres correcteurs
La délivrance sans ordonnance d’un équipement optique en cas de perte ou de bris de verres correcteurs ne permet pas une prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire si elle survient avant la durée minimale de renouvellement applicable.
Par dérogation à cette disposition, un équipement complet (respectivement une monture et deux verres) peut être pris en charge au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement en cas de bris pour les patients ayant un trouble neurologique grave avec atteinte de la motricité fine ou une déficience intellectuelle sévère.
Pour les patients pour lesquels la prise en charge de plusieurs équipements est autorisée les conditions de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. Pour ces patients, la délivrance d’un équipement avec des verres progressifs ou multifocaux en remplacement de deux équipements (pour la vision de près, pour la vision de loin) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un renouvellement en application des conditions mentionnées ci-dessus est échue pour chacun des deux équipements.
Lorsque les deux verres sont délivrés et pris en charge de façon espacée dans le temps, la date à partir de laquelle le délai en vue d’un renouvellement est compté est la date de délivrance du dernier verre délivré.
Des aides auditives
Prise en charge limitée
La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans suivant l’acquisition de l'appareil.
L’acquisition s’entend comme la date de facturation de l’aide auditive par l’assuré. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.
Ces dispositions s’appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des quatre années antérieures. L’appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d’un appareil ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
PRO BTP doit, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge durant ladite période au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.
Prise en charge maximale des aides auditives autres que 100% santé
Si le contrat propose une couverture des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’acquisition d’une aide auditive de classe II soumise au remboursement (autres que 100% santé), alors le contrat doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 euros par aide auditive.
Le plafond inclut systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Le plafond n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires.
Mon Psy
Depuis le 05 avril 2022, le dispositif Mon Psy permet à toute personne dès ses 3 ans de bénéficier de 8 séances d’accompagnement psychologique par année civile, dispensées par un psychologue conventionné. Pour plus d’information, rendez-vous sur : www.monpsy.sante.gouv.fr
LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
Montant des remboursements
Le montant de la prestation est calculé selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties, à la date du fait générateur.
Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, les remboursements des prestations médicales, pharmaceutiques et d’hospitalisation sont toujours complémentaires d’un remboursement effectué par un régime de base d’Assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L.861-3 du code de la Sécurité sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Support des remboursements
Les remboursements s’effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsqu’aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par PRODIGEO ASSURANCES le salarié affilié doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes d’honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, le salarié affilié peut être conduit à fournir tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort. L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.
Plancher de versement de la prestation
Toute somme due à un bénéficiaire au titre d’une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 €. Ce paiement s’effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d’une année reste provisionnée au compte de l’intéressé. Elle est ainsi versée au salarié affilié dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Pour toute prestation entrant dans le cadre d’une convention de tiers payant signée par PRODIGEO ASSURANCES ou conclue en son nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le plancher de versement de la prestation visé ci-dessus ne s’applique pas.
Votre information
Chaque mois, vous recevez un courrier vous indiquant les remboursements BTP Santé effectués en complément de la Sécurité sociale. Vous pouvez recevoir ce courrier par e-mail dans votre messagerie du site www.probtp.com.
LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
PRODIGEO ASSURANCES a passé des accords avec l'ensemble des Caisses primaires d'assurance maladie afin de disposer chaque nuit des décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système NOÉMIE.
Pour pouvoir bénéficier de ce système, le salarié affilié doit envoyer à PRODIGEO ASSURANCES une photocopie de l'attestation jointe à la carte Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne fournir qu'une seule fois pour l'ouverture des droits de chaque bénéficiaire).
Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de rattachement à une nouvelle caisse d'Assurance maladie, le salarié affilié devra fournir une nouvelle attestation.
Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme complémentaire » confirme qu'il a bien été transmis à nos services.
Tant que le salarié affilié ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à PRODIGEO ASSURANCES les décomptes originaux des prestations en nature de la Sécurité sociale et sur demande de PRODIGEO ASSURANCES, les factures de frais ou notes d'honoraires justifiant et détaillant les frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité sociale.
En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, étiopathie…) et si le contrat prévoit ces remboursements, le salarié affilié doit transmettre à PRODIGEO ASSURANCES les justificatifs détaillant les frais réels engagés.
Si votre ayant droit est inscrit sur votre contrat et bénéficie de sa propre complémentaire santé, il doit d’abord obtenir le remboursement de son propre contrat. En cas de reste à charge, il peut nous adresser les décomptes de sa complémentaire santé, pour un remboursement à hauteur de sa garantie, dans la limite des frais engagés. En cas de refus de participation de la première complémentaire, il doit nous adresser la facture et le refus de participation.
LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-2 du code de la Sécurité sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. PRODIGEO ASSURANCES propose ainsi aux professionnels de santé et aux bénéficiaires un service de tiers payant pour les remboursements suivants :
Les tarifs de responsabilité (ticket modérateur),
Les équipements dits « 100% Santé »,
Le forfait journalier, et le forfait urgences en établissements hospitaliers.
Liste des professionnels de santé pouvant choisir de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire.
Chirurgiens-dentistes (et orthodontistes, stomatologues pour l'activité dentaire)
Établissements de santé (hôpitaux, cliniques, etc.)
Laboratoires d'analyses médicales Médecins (généralistes et spécialistes) Opticiens
Pharmaciens Radiologues Sage-femmes
Transports (sanitaires et taxis)
Professionnels de santé
LA CARTE DE TIERS PAYANT
La carte de tiers payant est envoyée à l’ouverture des droits. Elle est ensuite renouvelée au terme de la période figurant sur la carte précédente.
Chaque salarié affilié ayant son propre numéro de Sécurité sociale reçoit sa propre carte. Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :
A chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),
A chaque modification de contrat.
En cas de cessation du contrat de travail ou lorsque le salarié ne fait plus partie de l’entreprise, ce dernier et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de Tiers payant aux services gestionnaires.
Au terme de leur affiliation :
Le salarié affilié et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de PRODIGEO ASSURANCES,
Dans l’hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, PRODIGEO ASSURANCES est fondée à exiger d’eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d’autres prestations dues par PRODIGEO ASSURANCES.
Avec l’appli PRO BTP santé, votre carte de tiers payant est disponible depuis votre smartphone
Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels de santé. Elle vous permet d'être dispensé, en fonction des garanties souscrites, de l'avance de frais pour la part couverte par PRO BTP. C'est également la garantie de plus de sécurité pour les professionnels de santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos droits et ceux de vos bénéficiaires.
En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu "Ma carte Tiers Payant" vous pouvez :
Envoyer directement un duplicata de la carte Tiers Payant par e-mail aux professionnels de santé,
Demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
Afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé équipés du lecteur correspondant, de vous identifier plus facilement.
NOS SERVICES
INFO DEVIS SANTÉ
Avant d’engager une dépense importante, vous avez également la possibilité de faire analyser vos devis pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par notre service Info devis santé.
Vous serez ainsi informé sur le montant remboursé par PRO BTP et la somme qui reste à votre charge. Pour cela, le devis détaillé doit être envoyé :
Soit par courrier à :
PRO BTP INFO DEVIS SANTÉ Centre de traitement 94966 CRETEIL Cedex 9
Soit en ligne via « Mon compte ».
IMPORTANT ! Pensez à préciser votre identifiant personnel PRO BTP (présent sur tous nos courriers) et votre numéro de téléphone.
Dans le cadre de l'analyse des devis santé, (tous types de prestations santé), PRODIGEO ASSURANCES, responsable de traitement, sera amenée à traiter vos données à caractère personnel afin de répondre à votre demande du montant de remboursement de vos dépenses de santé. Les informations que nous vous demandons sont indispensables au traitement de votre demande et leur absence ne pourrait que retarder notre réponse ou la rendre impossible. Ces informations sont exclusivement destinées au service info Devis Santé et seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Elles seront conservées pendant la durée nécessaire au traitement de votre demande.
En nous transmettant votre devis, vous autorisez le service Info Devis Santé à recueillir, analyser et traiter vos données de santé figurant sur ce devis.
LE RÉSEAU SÉVÉANE
PRO BTP a sélectionné pour vous des partenaires dans toute la France. Avec ces professionnels, il n’y a que des avantages.
Chez l’opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque opticien. Il tient compte des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L’opticien signe un contrat de prestations optiques, dans lequel il s’engage sur des conditions tarifaires privilégiées et sur un ensemble de services. Le client bénéficie du tiers payant.
Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :
D’appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins dentaires (traitement de caries par exemple ou détartrages). Ainsi, leurs remboursements complémentaires garantissent aux salariés affiliés une prise en charge totale pour la presque totalité des soins pratiqués,
De déclarer leurs honoraires pour les actes ou les prix sont libres (les prothèses notamment) et de les respecter. Cette obligation, assortie de la fourniture systématique d’un devis aux patients, permet à ceux-ci de s’engager en toute connaissance de cause dans des traitements financièrement lourds,
De promouvoir la prévention bucco-dentaire.
Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en audioprothèse, répondant aux besoins des salariés affiliés à travers un réseau ouvert d’audioprothésistes. Un référentiel de produits est proposé à des prix tenant compte des caractéristiques techniques des aides auditives. Le contrat de partenariat signé par l’audioprothésiste engage ce dernier au respect des produits, des prix et des prestations indiqués.
Retrouvez les coordonnées des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes les plus proches de chez vous sur le site PRO BTP, dans l'espace Mon Compte. Vous devez leur présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant PRO BTP.
SITE INTERNET www.probtp.com
En s’abonnant gratuitement* sur le site Internet PRO BTP, il est possible de consulter 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, les remboursements de frais de santé.
Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone. Pour vous identifier, vous devez saisir votre identifiant personnel PRO BTP présent sur les courriers PRO BTP. * Hors frais de connexion à Internet
L’APPLI PRO BTP SANTÉ
Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses de santé.
Demandez une prise en charge hospitalière,
Accédez à votre carte de tiers payant électronique et demandez la réédition de sa version papier,
Accédez au service de Téléconsultation qui vous mettra gratuitement en relation avec des médecins généralistes et spécialistes inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins,
Trouvez et contactez instantanément les services d'urgence les plus proches de chez vous,
Accédez au détail de votre contrat,
Consultez vos remboursements,
Estimez les montants restant à votre charge avant d'engager une dépense de santé,
Géolocalisez les partenaires santé de PRO BTP (opticiens, dentistes, audioprothésistes).
Pour télécharger gratuitement l’application PRO BTP Santé
TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
PRO BTP vous donne accès gratuitement à la téléconsultation médicale au nombre de six (6) consultations par année et par bénéficiaire.
Via l’appli PRO BTP Santé ou votre compte personnel sur www.probtp.com, vous interrogez un médecin quand vous en avez besoin. Vous obtenez rapidement un diagnostic, des conseils et si nécessaire, une ordonnance.
Les professionnels qui vous répondent sont inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins. Ils sont formés à la télémédecine et sont tenus au secret médical.
La téléconsultation via l’appli PRO BTP Santé, comment ça marche ?
Vous accédez gratuitement auservice via l’appli PRODIGEO Santé en cliquant sur « Téléconsultation ».
Vous créez votre compte confidentiel et recevez un code pour accéder à votre espace de télé conseil.
Une fois inscrit, vous posez immédiatement vos questions par chat en toute simplicité. Vous pouvez y joindre des photos, des résultats d’analyse ou des radiographies…
Vous serez notifié d’une réponse du médecin, selon votre choix, par SMS ou e-mail. Il vous adressera un diagnostic et la démarche à suivre pour régler votre problème de santé.
Vous avez aussi la possibilité de choisir de prendre un rendez-vous avec un médecin par téléphone ou en mode vidéo pour une consultation plus approfondie.
Si nécessaire, il vous enverra une ordonnance sur votre espace personnel sécurisé, ayant la même validité que celles délivrées par votre médecin traitant.
Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.
IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du parcours de soins. Il ne se substitue pas au médecin traitant ni aux urgences.
LES JUSTIFICATIFS DE REMBOURSEMENT
Grâce à la télétransmission, l’assurance maladie nous transmet directement vos dépenses de santé.
Cependant, pour obtenir le remboursement de dépassement d’honoraire et des actes non pris en charge par le régime obligatoire, adressez-nous les justificatifs suivants :
Prestations non remboursées par la Sécurité sociale
Pièces justificatives
Hospitalisation
(Chambre particulière, forfait journalier…)
Facture détaillée et acquittée
Examen – radiologie
Facture détaillée et acquittée Prescription médicale correspondante
Optiques
(Lentilles, chirurgie réfractive) Facture détaillée et acquittée Prescription médicale en cours
Dentaires*
(Implants, soins, prothèses...)
Facture détaillée et acquittée
Appareillage – autre prothèse
Facture détaillée et acquittée Prescription médicale en cours
Médecines douces et alternatives*
Facture détaillée et acquittée
Pharmacie – Médicament
Facture détaillée et acquittée Prescription médicale en cours (*) La facture doit impérativement indiquer le numéro ADELI, FINESS ou RPPS ; signature et tampon du professionnel de santé
QUESTIONS PRATIQUES
Comment transmettre mes factures ?
Votre espace abonné ou l’application PRO BTP Santé, vous permet de nous transmettre à tout moment vos justificatifs (facture, RIB…)
Je dois être hospitalisé, j’ai besoin d’une prise en charge hospitalière.
Vous êtes muni de toutes les informations nécessaire (date d’entrée, nom de l’établissement, bénéficiaire des soins) vous pouvez réaliser la prise en charge hospitalière directement via votre espace abonné.
J’ai besoin de modifier mes coordonnées, comment procéder ?
La mise à jour de vos coordonnées postales, téléphoniques et mail est réalisable en self care sur votre compte abonné.
Je suis à la pharmacie, j’ai égaré ma carte de tiers payant.
Vous êtes muni de votre smartphone, vous pouvez utiliser la carte de tiers payant dématérialisée sur l’application PRO BTP Santé.
J’ai eu une séance de chiropractie, la complémentaire va -t-elle me rembourser ?
Vous pouvez vérifier dans la liste de vos garanties si ce professionnel en fait bien partie ainsi que le niveau de couverture. La facture doit mentionner la référence ADELI ou RPPS du professionnel.
J’ai des soins dentaires de prévu, comment je dois procéder ?
Vous pouvez nous adresser vos devis (dentaire, optique, hospitalier…). Vous recevrez par mail une analyse de votre devis indiquant la part prise en charge par votre contrat.
Toutescesdémarchessontréalisablesviavotreespaceabonnédusite www.probtp.com « Mon compte » ou sur votre application PRO BTP Santé.
ACTION SOCIALE
Dans le cadre du contrat frais de santé, vous bénéficiez en plus d’une couverture Action Sociale gérée par PRO BTP. Pour tout savoir et joindre vos conseillers, retrouvez vos contacts : www.probtp.com/contact.html
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par PRODIGEO ASSURANCES, responsable de traitement, à des fins de
Souscription, gestion et exécution de votre contrat,
Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone, ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, et,
Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les bénéficiaires du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.
D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de PRODIGEO ASSURANCES, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.
De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l’Union européenne, notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l’exécution du contrat ou aux obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de votre identité par courrier postal à :
PRO BTP DPO 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Ou par e-mail à « CIRCUITDCP@probtp.com ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de recours auprès de la CNIL.
Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du regard, 75006 Paris.
Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel.
AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de l’assureur est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR) située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.
RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE
PRODIGEO ASSURANCES est subrogé de plein droit à l’assuré ou à ses ayants droit victime(s) d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que PRODIGEO ASSURANCES a exposé en remboursement des frais de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales
LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME
LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme), PRODIGEO ASSURANCES est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique.
À ce titre, pour la mise en œuvre de votre couverture :
Vous vous engagez à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
Le cas échéant, vos ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT.
PRODIGEO ASSURANCES se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui permettrait pas de se conformer à la règlementation en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques, en vigueur au jour de la demande.
RÉCLAMATION
Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service réclamations de PRODIGEO ASSURANCES qui peut être saisi :
Par courrier :
PRO BTP – Réclamations 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Par le biais de votre espace client (www.probtp.com).
Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans les dix (10) jours ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux (2) mois.
MÉDIATION
Si après avoir épuisé les voies de recours auprès du service réclamations une incompréhension ou un désaccord persiste, vous pouvez vous adresser au Médiateur de PRO BTP. Il peut être saisi par courrier à l’attention de :
La Médiation de l’Assurance TSA 50110 75441 PARIS Cedex 09
https://www.mediation-assurance.org/contact
La saisine du Médiateur est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu’aucune procédure judiciaire n’ait été engagée, ou soit sur le point de l’être. Il est précisé que le Médiateur ou l’intercesseur de PRO BTP n’ont pas compétence pour répondre à des demandes d’information sur les droits et obligations nés de la présente notice.
Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.
Pour toute demande d’information, contactez le numéro de téléphone dédié :
04 92 38 33 57
Prix d’un appel local depuis un poste fixe.
Un gestionnaire vous répondra du lundi au vendredi de 8h30 à 19h et le samedi matin 8h30 à 13h.
Vos courriers sont à adresser à votre adresse dédiée :
PRODIGÉO ASSURANCES - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 10.000.000 euros, Régie par le Code des assurances. Siège Social : 7 rue du Regard - 75006 PARIS 482 011 269 RCS PARIS
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1CONSTRUCTYS
Régime de prévoyance CADRES
Notice
d’information
OBJET
Votre employeur a souscrit un Contrat de prévoyance collectif et obligatoire auprès de PRODIGEO ASSURANCES au bénéfice du personnel CADRES, exerçant en France.
Elle est applicable depuis le 1er janvier 2023.
La présente notice d’information établie par PRODIGEO ASSURANCES en application de l’article L. 141-4 du code des assurances a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que les formalités à accomplir pour obtenir le règlement des prestations.
Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informés par la remise d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.
CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
OUVERTURE DES DROITS
Vous bénéficiez des prestations ci-dessous dès lors que, à la date du fait générateur du risque couvert, vous êtes affilié au Contrat collectif et obligatoire de prévoyance.
FAIT GENERATEUR
Est définie comme date du fait générateur :
La date de l’arrêt de travail au sens de la Sécurité sociale pour les garanties d’indemnités journalières et de rente d’invalidité,
La date de notification par la Sécurité sociale de l’invalidité 3ème catégorie ou de la majoration pour tierce personne de l’incapacité permanente pour le capital versé par anticipation,
La date du décès, fixée le cas échéant par l’autorité judiciaire compétente, pour les garanties s’appliquant en raison d’un décès,
La date de naissance ou d’adoption pour le forfait parentalité et le forfait accouchement,
La date d’hospitalisation pour la garantie chirurgie.
Les garanties définies s’appliquent dès lors que la date du fait générateur est située entre la date d’affiliation du salarié au contrat et la date de cessation de cette affiliation, sans préjudice des maintiens de garanties définis par le contrat.
DISPOSITIONS SPECIFIQUES A L’ARRET DE TRAVAIL ET A L’INVALIDITE
Il est précisé que l’invalidité consécutive à un arrêt de travail ouvrant droit à indemnisation ainsi que, le cas échéant, son aggravation, sont considérées comme des prestations différées prises en charge par PRODIGEO ASSURANCES, sous réserve des dispositions ci-dessous :
Sauf maintien éventuel des garanties dans les conditions prévues par le contrat, pour la période postérieure à la date de cessation des effets du contrat, pour quelque cause que ce soit, l’interruption, même de courte durée, du service de prestations d’incapacité ou d’invalidité de la part de la Sécurité sociale résultant d’un arrêt de travail qui a été indemnisé au titre du contrat, entraînera de plein droit pour l’avenir la cessation de toute obligation de couverture et de règlement par BTP-Prévoyance, même en cas de rechute,
La preuve de la continuité de l’arrêt de travail est établie par la continuité de l’indemnisation de la Sécurité sociale. À ce titre, la reprise d’un travail à temps partiel thérapeutique, dès lors que l’indemnisation de la Sécurité sociale se poursuit pendant cette période, ne constitue pas une discontinuité de l’arrêt de travail. De même, les périodes pénalisées, identifiées comme telles sur les décomptes de la Sécurité sociale, ne constituent pas une discontinuité de l’arrêt de travail, que le participant ait ou non repris une activité salariée durant la période pénalisée,
À contrario, toute rechute, identifiée ou non comme telle par la Sécurité sociale, est constitutive d’un nouvel arrêt de travail dès lors qu’elle n’est pas continue à un arrêt de travail.
GARANTIES
Sous réserve que vous répondiez aux conditions d’ouvertures des droits, vous et/ou vos ayants droit bénéficient des prestations suivantes :
En cas de maladie ou accident :
Versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité de travail,
Versement d’une participation en cas d’hospitalisation chirurgicale,
Versement d’une rente en cas d’invalidité.
En cas de décès :
Versement d’un capital en cas de décès,
Versement d’une rente de conjoint temporaire,
Versement d’une rente de conjoint viagère,
Versement d’une rente d’éducation,
Versement d’un capital orphelin aux enfants du salarié décédé,
Versement d’une allocation obsèques.
En cas de naissance :
Versement d’un forfait parentalité,
Versement d’un forfait accouchement.
INDEMNITES JOURNALIERES
GENERALITES
Lorsque vous devez interrompre totalement l'exercice de vos fonctions à la suite d'une maladie ou d'un accident, vous recevez une indemnité journalière après 90 jours d’arrêt de travail continus.
L’indemnité journalière est payée au fur et à mesure de la fourniture des décomptes originaux de la Sécurité sociale. Elle est réglée par l’employeur tant que le contrat de travail est en vigueur et directement entre vos mains à partir de la date de rupture du contrat de travail.
Les indemnités journalières sont payées aussi longtemps que celles versées par la Sécurité sociale sans pouvoir excéder les dates limites.
Si vous ne remplissez pas les conditions d'ancienneté prévues par les conventions collectives du Bâtiment et des Travaux Publics et ouvrant droit au maintien de rémunération de votre employeur, l'indemnité journalière débute après 90 jours continus d'arrêt de travail.
Le versement des prestations cesse de plein droit à la date à laquelle cessent les prestations « Indemnités journalières » de la Sécurité sociale et en tout état de cause :
A la date de reprise du travail, sauf à temps partiel pour raison médicale,
A la date de reconnaissance d’une invalidité ou d’une incapacité permanente par la Sécurité sociale,
Ou à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale.
La prestation peut être prolongée par la rente d’invalidité.
Le cumul des indemnités servies par PRODIGEO ASSURANCES, la Sécurité sociale, ainsi qu’un éventuel salaire d’activité partielle, ne peut excéder le salaire de base. En cas de dépassement de cette limite, le montant de l’indemnité journalière est réduit à due concurrence.
MONTANT DE L’INDEMNITE JOURNALIERE
Les prestations prennent effet à l’issu d’une période d’arrêt de travail appelée franchise. La franchise est décomptée à partir du 1er jour d’arrêt de travail.
Le montant de l’indemnité journalière s’entend sous déduction de celui versé par la Sécurité sociale. Il est exprimé en pourcentage de la 365ème partie du salaire de base, et varie selon la nature de l’arrêt de travail (maladie et accident professionnels ou non).
L’arrêt de travail correspond au congé légal de maternité n’ouvre pas droit à cette prestation.
Afin de respecter le caractère indemnitaire de cette garantie, en cas de reprise du travail dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique, l’indemnité journalière versée par PRODIGEO ASSURANCES, ne peut vous conduire à un cumul des sommes perçues de l’employeur, de PRODIGEO ASSURANCES et de la Sécurité sociale supérieur au montant de salaire net ayant servi de base de calcul de la prestation.
Formalités à remplir :
L’employeur ou à défaut, le salarié, doit demander à PRODIGEO ASSURANCES ou son délégataire un dossier de paiement d’indemnités journalières qu’il retournera au centre chargé de l’instruction des dossiers prévoyance dont dépend le salarié, dûment complété et accompagné des pièces nécessaires :
Une déclaration précisant la période d’arrêt de travail et le salaire des 12 mois civils ayant précédé l’arrêt de travail,
La photocopie des décomptes de la Sécurité sociale depuis le premier jour d’arrêt,
Un relevé d’identité bancaire (RIB).
Formalités à remplir :
L’employeur ou à défaut, le salarié, doit demander à PRODIGEO ASSURANCES ou son délégataire un dossier de paiement d’indemnités journalières qu’il retournera au centre chargé de l’instruction des dossiers prévoyance dont dépend le salarié, dûment complété et accompagné des pièces nécessaires :
Une déclaration précisant la période d’arrêt de travail et le salaire des 12 mois civils ayant précédé l’arrêt de travail,
La photocopie des décomptes de la Sécurité sociale depuis le premier jour d’arrêt,
Un relevé d’identité bancaire (RIB).
RENTE D’INVALIDITE
GENERALITES
Le cumul des prestations servies par PRODIGEO ASSURANCES et la Sécurité sociale, ainsi qu’un éventuel salaire d’activité partielle, ne peut excéder le salaire total de base.
La rente d’invalidité est versée dans deux cas :
En cas d’invalidité de droit commun,
En cas d’incapacité permanente suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle.
Le point de départ de la rente est la date d’effet de la rente d’invalidité ou d’incapacité permanente versée par la Sécurité sociale au titre de la catégorie d’invalidité ou du taux d’incapacité permanente ouvrant droit à l’indemnisation de PRODIGEO ASSURANCES.
La rente d’invalidité est payable mensuellement à terme échu. L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’employeur, ou à défaut par vous-même.
Vous devrez :
Pouvoir apporter la preuve que vous avez perçu les prestations de la Sécurité sociale, pour la période dont vous demandez l’indemnisation,
Porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES tout modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale, y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci.
La rente est révisable éventuellement chaque mois en fonction de toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale. Son montant cumulé avec d’éventuelles rémunérations et autres indemnités ne peut excéder le salaire net d’activité, éventuellement revalorisé ; en cas de dépassement, les prestations de PRODIGEO ASSURANCES seront déduites à due concurrence.
La rente d’invalidité ou d’incapacité permanente de PRODIGEO ASSURANCES sera supprimée :
Pour les invalidités de droit commun, à la date de fin de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale,
Pour les incapacités permanentes suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous cessez de percevoir la pension de la sécurité sociale au titre de votre incapacité permanente, et en tout état de cause à l’âge de fin de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale tel que prévue à l’article L. 341-15 du Code de la Sécurité sociale.
Dans ce cas, la rente cessera d’être accordée à la fin du mois au cours duquel les conditions de maintien de la rente ne seront plus réunies.
Invalidité de droit commun
Sont considérés comme atteints d’une invalidité de droit commun les assurés qui ont été classés par la Sécurité sociale en 1ère, 2ème ou 3ème catégorie au sens de l’article L. 341-4 du Code de la Sécurité sociale.
Incapacité permanente suite à un accident ou une maladie professionnelle
En cas d’incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, il est versé une rente en complément de celle qui est versée par la Sécurité sociale en fonction du taux d’incapacité. Cette rente est variable selon le taux d’incapacité fixé par la Sécurité sociale.
Toute incapacité dont le taux est inférieur à 26% ne donne droit à aucune rente.
Formalités à remplir :
L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’entreprise, ou à défaut par le salarié. Le paiement des prestations est effectué sur présentation des justificatifs de paiement de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces jugées nécessaires. Ces documents sont à adresser au centre chargé d’instruire le dossier.
Les prestations versées par PRODIGEO ASSURANCES complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d’entraîner une révision des prestations.
Formalités à remplir :
L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’entreprise, ou à défaut par le salarié. Le paiement des prestations est effectué sur présentation des justificatifs de paiement de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces jugées nécessaires. Ces documents sont à adresser au centre chargé d’instruire le dossier.
Les prestations versées par PRODIGEO ASSURANCES complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d’entraîner une révision des prestations.
RENTES DECES
RENTE D’EDUCATION
En cas de décès, quelle qu'en soit la cause, il est versé pour chaque enfant à votre charge, une rente d’éducation exprimée en pourcentage du salaire de base.
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle est versée à votre conjoint ou, à défaut, à la personne qui justifie avoir la charge effective de la garde de l’enfant. L’enfant majeur ou émancipé peut, sur sa demande percevoir directement la rente.
La rente prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès. Elle cesse au dernier jour du mois à compter duquel l’enfant ne remplit plus les conditions de charge.
PRODIGEO ASSURANCES se réserve le droit de subordonner le service de la rente à la fourniture de toutes précisions concernant la situation de l’enfant.
RENTE DE CONJOINT TEMPORAIRE
Le bénéficiaire de la rente temporaire est votre conjoint survivant non séparé de corps judiciairement à la date du décès ou concubin ou partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès), ne bénéficiant pas de pension de réversion du régime de retraite complémentaire (Agirc Arrco ou Ircantec).
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès.
Le service de la rente cesse à la fin du mois au cours duquel le conjoint survivant peut prétendre aux droits de réversion du régime de retraite complémentaire dont vous relevez. Lorsque le conjoint survivant était lié par un PACS, ou se trouvait en situation de concubinage, il est assimilé, pour la détermination des droits à réservions, à un conjoint marié sans enfants. En cas de remariage, de conclusion d’un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l’évènement.
RENTE DE CONJOINT VIAGERE
Le bénéficiaire de la rente viagère est le conjoint survivant non séparé de corps judiciairement à la date de décès, ou concubin ou partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès).
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès.
En cas de remariage, de conclusion d’un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l’évènement.
Formalités à remplir :
Les dossiers sont constitués à partir des mêmes éléments que ceux fournis au titre du dossier décès par lequel le droit est ouvert, et réglés dans les mêmes délais.
Formalités à remplir :
Les dossiers sont constitués à partir des mêmes éléments que ceux fournis au titre du dossier décès par lequel le droit est ouvert, et réglés dans les mêmes délais.
ALLOCATION OBSEQUES
En cas de décès de votre conjoint ou d’un enfant à charge, il est versé une allocation d’obsèques destinée à couvrir les frais d’obsèques. Le montant est fixé en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale en vigueur à la date de survenance du décès.
FORFAIT PARENTALITE
Un forfait parentalité est versé à tout salarié pour chaque enfant né ou en cas d’adoption d’un enfant de moins de 7 ans. Le montant de ce forfait est fixé à 8% du plafond mensuel de la Sécurité sociale de l’année au cours de laquelle intervient la naissance ou l’adoption.
Le forfait est également versé en cas de naissance sans vie, lorsque celle-ci se traduit par une inscription au registre d’état civil et sur le livret de famille.
FORFAIT ACCOUCHEMENT
Un forfait accouchement est versé à la femme salariée Cadre pour chaque accouchement, dont le montant est fixé à 2,6% du plafond annuel de la Sécurité sociale au cours de laquelle intervient la naissance.
Ce forfait s’ajoute au forfait parentalité.
Le forfait est également versé en cas d’accouchement d’un enfant sans vie, lorsque celui-ci se traduit par une inscription au registre d’état civil et sur le livret de famille.
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
GENERALITES
Le risque chirurgical est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d’une intervention chirurgicale en établissement hospitalier, codé ADC ou ACO à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale. Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Sauf dispositions spécifiques, seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la Sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement ouvrent droit à participation de PRODIGEO ASSURANCES.
Sont pris en charge les actes pour lesquels un régime de base d’assurance maladie en France accorde un remboursement et dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.
Le cumul des remboursements (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus.
Par extension, sont également pris en charge même s’ils ne donnent pas lieu à intervention d’un régime de base d’assurance maladie en France, les frais de chambre particulière, de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans et le forfait hospitalier.
Les garanties s’entendent après déduction :
Des dépenses prises en charge par le régime de Sécurité sociale dont vous et vos ayants droit relevez,
Des dépenses prises en charge par la couverture santé collective obligatoire et de l’entreprise.
MONTANT DE LA PARTICIPATION
La présente notice garantie un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale :
Pour les actes codés ACO (et pour les actes codés ADA qui leur sont rattachés), à concurrence des montants déclarés par la Sécurité sociale, dans la limite :
Des frais réels engagés pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent),
De 175% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins.
Pour les actes codés ADC, à concurrence des montants déclarés à la Sécurité sociale, dans la limite :
Des frais réels engagés pour les médecins ayant adhérés à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent),
De 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins.
Pour les forfaits hospitaliers liés aux actes codés ADC, à concurrence des frais réels engagés,
Pour les frais de chambre particulière ou de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans (ces derniers dans la limite d’une fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l’année en cours arrondi à l’euro le plus proche) liés aux actes codés ACO et ADC, à concurrence des frais réels engagés.
Ces prises en charge s’entendent :
A l’exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale,
A l’exclusion (en cas d’intervention en dehors du parcours de soins) :
Des dépassements d’honoraires mentionnés au 18 de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale,
De la majoration de la participation prévue aux article L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale.
GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTELS
Il n’est versé aucune indemnité ou capital au titre des accidents vis-à-vis desquels le décès ou la reconnaissance de l’invalidité intervient plus de 36 mois après la date de l’accident proprement dit. Cette prescription ne s’applique toutefois pas lorsque l’incapacité de travail a été indemnisée, au titre des accidents du travail ou de la maladie professionnelle, de manière continue au-delà du 36ème mois suivant l’accident. Le capital versé au titre de l’invalidité vous est toujours réglé en tant que victime de l’accident.
CAPITAL EN CAS DE DECES ACCIDENTEL OU SUITE A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Si votre décès est consécutif à un accident – qu’elle qu’en soit la cause – ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital dont le montant est exprimé en pourcentage du salaire de base.
Pour un même fait générateur, le capital déjà versé au titre de l’invalidité est déduit du capital versé au titre de votre décès ultérieur.
CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE ACCIDENTELLE OU SUITE A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Si votre invalidité est consécutive à un accident – qu’elle qu’en soit la cause – ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital à l’assuré dont le montant est fonction du taux de l’invalidité.
Le taux d’invalidité est déterminé à partir du barème d’incapacité de la garantie décès invalidité accidentels. En cas de nouvelle invalidité susceptible de donner lieu à indemnisation, la garantie accordée est déterminée sous déduction des invalidités préexistantes et de telle sorte que le total des invalidités reconnues ne puisse excéder 100%.
CAPITAL DECES
DECES QUELLE QU’EN SOIT LA CAUSE
En cas de décès, il est versé un capital dont le montant est fonction de la composition familiale au moment du décès.
Le montant du capital décès est exprimé en pourcentage du salaire de base.
En cas de décès simultanés de vous et votre conjoint (lorsque les deux décès interviennent le même jour), le capital de base versé aux bénéficiaires correspond à celui qui est défini pour vous avec conjoint.
Le capital prévu ne vous est pas dû en cas d’attribution préalable de la prestation versée par anticipation. Celle-ci se substitue à la prestation prévue par la présente notice. Des nouveaux droits peuvent être néanmoins ouverts en matière de capital décès prévu, si vous reprenez une activité pendant une durée au moins égale à trois mois et si des cotisations sont à nouveau versées à PRODIGEO ASSURANCES pour la couverture de ce risque. Le capital garanti est alors celui découlant de votre nouvelle situation, diminué du montant du capital déjà versé par anticipation.
DECES ACCIDENTEL OU CONSECUTIF A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (SAUF EXCLUSIONS REGLEMENTAIRES)
Par décès accidentel, il faut entendre le décès provoqué par une cause soudaine, involontaire, violente et extérieure au salarié.
Si le décès est consécutif à un accident, un accident du travail ou une maladie professionnelle, il est versé un complément de capital, sous réserve des exclusions.
EXCLUSIONS DE GARANTIE
Sont exclues des garanties de la présente notice, les conséquences :
Du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d’assurance. Cette exclusion ne s’applique pas dans le cas où vous étiez précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d’un an,
Du meurtre commis par un des bénéficiaires sur votre personne, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
De faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
De guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que vous y prenez une part active,
Du fait intentionnellement causé ou provoqué par vous ou le bénéficiaire,
De mutilation volontaire,
Des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyau d’atome,
De démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
De vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
Sont exclues des garanties de la présente notice, les conséquences :
Du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d’assurance. Cette exclusion ne s’applique pas dans le cas où vous étiez précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d’un an,
Du meurtre commis par un des bénéficiaires sur votre personne, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
De faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
De guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que vous y prenez une part active,
Du fait intentionnellement causé ou provoqué par vous ou le bénéficiaire,
De mutilation volontaire,
Des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyau d’atome,
De démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
De vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
CAPITAL ORPHELIN
Il est versé un capital décès complémentaire à chaque enfant qui est orphelin de père et mère, lorsque les conditions suivantes sont simultanément remplies :
Les deux parents dont les noms sont mentionnés sur l’acte de naissance de l’enfant sont décédés,
Votre décès est intervenu antérieurement ou simultanément au décès du second parent de l'enfant, ou les deux décès sont directement imputables à un même accident,
L’enfant était à votre charge à la date de votre décès,
L’enfant était à charge du second parent à la date du décès de ce dernier.
CONVERSION DU CAPITAL EN RENTE
Lors de la liquidation d’un capital, le bénéficiaire peut demander la conversion de tout ou partie du capital en rente, payable d’avance, annuellement si le total dû est inférieur à 240 € et mensuellement dans les autres cas.
Selon le choix du bénéficiaire, cette rente peut être versée soit immédiatement après la date de liquidation du capital, soit avec un différé de 1, 2 ou 3 ans par rapport à la date de liquidation du capital.
Le bénéficiaire aura également le choix entre 2 formules :
Rente certaine d’une durée exprimée en nombre entier d’années, au choix du bénéficiaire, cette rente est servie pendant toute la durée choisie par le bénéficiaire et en cas de décès de celui- ci, le capital restant dû est versé à ses héritiers,
Rente viagère dont le service cesse à la fin du trimestre incluant le décès du bénéficiaire.
Le montant initial de la rente est calculé en fonction :
Du montant de la fraction de capital convertible,
De l’âge du bénéficiaire,
De la table de mortalité règlementaire pour les assurances en cas de vie en vigueur à la date de la liquidation du capital,
D’un taux d’intérêts technique conforme aux dispositions réglementaires.
Dès réception de la demande de liquidation du capital, le bénéficiaire recevra un document d’information lui précisant les modalités de versement possibles : capital, rente certaine ou rente viagère. Ce document précisera les montants du capital et des rentes, les modalités de service des rentes, ainsi que les règles fiscales s’y rattachant. Le bénéficiaire dispose d’un délai de 3 mois à compter de la date d’émission du document d’information pour préciser son choix. A défaut de réponse, il sera procédé au règlement du capital.
Le bénéficiaire peut à tout moment demander l’interruption du service de la rente certaine et obtenir le versement de la provision mathématique de la rente du 31 décembre précédant la demande, diminuée des arrérages de rente versés entre le 1er janvier de l’année de la demande et la date de celle-ci.
BENEFICIAIRES DU CAPITAL DECES
A votre décès, le capital est servi :
En premier lieu, au(x) bénéficiaire(s) que vous avez désigné(s)
En l’absence de désignation de bénéficiaire(s) ou lorsque l’ensemble des bénéficiaires ont renoncé ou disparue, dans l’ordre suivant :
Votre conjoint marié, pacsé ou en concubinage,
A défaut, à vos enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par part égales,
A défaut, à vos ascendants, par parts égales,
Et à défaut, à vos héritiers.
Vous pourrez affecter le capital décès à la couverture d’un prêt bancaire en désignant l’organisme financier bénéficiaire de tout ou partie du capital assuré.
Toutefois, lorsqu’il y a attribution de majorations familiales, chacune d’entre elles est versée à la personne au titre de laquelle elle a été accordée (si l’enfant est mineur : à son représentant légal).
La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, vous êtes invité à renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par PRODIGEO ASSURANCES à la survenance de votre décès.
Vous pouvez modifier la clause bénéficiaire du capital décès à tout moment, notamment lorsque votre situation familiale change (mariage, naissance, séparation, divorce etc.). Ceci s’effectue dans les mêmes conditions.
CAPITAL VERSE PAR ANTICIPATION
Vous pouvez demander le versement d’un capital si vous êtes atteint d’une invalidité définitive et absolue c’est-à-dire :
L’invalidité de 3ème catégorie telle que définie au 3° de l’article L. 341-4 du Code de la Sécurité sociale,
Ou dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, d’une incapacité permanente ouvrant droit à majoration pour assistance d’une tierce personne telle que définie au troisième alinéa de l’article L. 434-2 du Code de la Sécurité sociale.
Le versement du capital est effectué en une fois dès la reconnaissance effective de l’invalidité ou de l’incapacité permanente, justifiée par la notification correspondante de la Sécurité sociale qui constitue le fait générateur du versement.
Le capital versé par anticipation est toujours réglé à PRODIGEO ASSURANCES au titre duquel il est accordé.
Formalités à remplir :
L’employeur ou le bénéficiaire doit demander, au centre de gestion chargé de l’instruction dont le salarié dépendait, un dossier de paiement de capital-décès. Il le retournera dûment complété au centre de gestion, en joignant les justificatifs demandés en fonction de la situation du bénéficiaire, du salarié décédé et de la cause du décès.
A partir d’un dossier comportant l’ensemble des pièces nécessaires au paiement, le règlement de PRODIGEO ASSURANCES intervient au plus tard dans un délai de quinze jours.
Formalités à remplir :
L’employeur ou le bénéficiaire doit demander, au centre de gestion chargé de l’instruction dont le salarié dépendait, un dossier de paiement de capital-décès. Il le retournera dûment complété au centre de gestion, en joignant les justificatifs demandés en fonction de la situation du bénéficiaire, du salarié décédé et de la cause du décès.
A partir d’un dossier comportant l’ensemble des pièces nécessaires au paiement, le règlement de PRODIGEO ASSURANCES intervient au plus tard dans un délai de quinze jours.
RESUME DES GARANTIES
GARANTIES
PRESTATIONS
CAPITAL DECES / Invalidité Absolue et Définitive
Assuré sans conjoint
Capital de base : décès toutes causes 200 % SB (2) Complément de capital en cas de décès accidentel du salarié + 100% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge, pour 1 ou 2 enfants à charge (1) + 50% SB/enfant Majoration par enfant à charge, avec 3 enfants à charge et plus (1) + 60% SB/enfant Majoration complémentaire du capital décès versée aux enfants à charge en cas de décès d’un assuré sans conjoint. + 50% SB/enfant
Assuré avec conjoint
Capital de base : décès toutes causes 250% SB (2) Complément de capital décès accidentel du salarié + 200% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge, pour 1 ou 2 enfants à charge (1) + 50% SB/enfant Majoration par enfant à charge, avec 3 enfants à charge et plus (1) + 60% SB/enfant Majoration complémentaire du capital décès AT/MP par enfant à charge (1) + 50% SB/enfant
Décès postérieur ou simultané du deuxième parent
Capital orphelin + 125% SB
RENTES DECES
Rente de conjoint
Rente temporaire (Age du salarié au moment du décès – 25) x [(0,36% x salaire TA) + (0,50% x (salaire TB + salaire TC))] Rente viagère (67 – âge du salarié au moment du décès) x [(0,36% x salaire TA) + (0,50% x (salaire TB + salaire TC))] Rente de conjoint invalide NON
Rente d’éducation
Si orphelin du salarié 15% SB/Minimum : 15% PASS Si orphelin des deux parents 30% SB/Minimum : 30% PASS
ALLOCATION OBSEQUES
Forfait au décès du conjoint 12,5% PASS Forfait au décès d’un enfant à charge 3,2% PASS
INDEMNITES JOURNALIERES (3)
Franchise 90 jours continus Maladie ou accident de droit commun 90% SB AT/MP 85% SB
RENTE D’INVALIDITE (3)
Invalidité 1ère catégorie 51% SB Majoration si 1 ou plusieurs enfants + 5% SB Invalidité 2ème catégorie 85% SB Invalidité 3ème catégorie 85% SB AT/MP 26% ≤ T ≤ 50% [(1,9 x T) - 35%] x SB AT/MP T > 50% [(0,7 x T) +30%] x SB
Frais de chambre particulière pour le salarié OUI (4) Lit accompagnant OUI (4) Autres garanties du module chirurgie OUI (4)
GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTEL
Capital en cas de décès ou invalidité > 66% 300% SB Capital en cas d’invalidité entre 16% et 66% 300% SB x N / 66%
Enfant à charge à la date de votre décès.
Le capital décès ne peut être inférieur à 1,3 fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date du décès du salarié.
Y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (indemnités journalières, rente d’invalidité/d’incapacité).
Frais de chirurgie- Prise en charge des honoraires en cas d’hospitalisation chirurgicale dans les conditions et limites définies.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale. SB : Salaire de Base jusqu’à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale. AT/MP : Accident du Travail ou Maladie Professionnelle. T : Taux d’incapacité permanente défini par la Sécurité sociale. N : Taux d’incapacité déterminé selon barème.
MODALITES GENERALES
MODALITÉS DE PAIEMENT DES RENTES
POINT DE DEPART DES RENTES
À l'exception de la rente invalidité, le point de départ des rentes est le premier jour du mois civil qui suit le fait générateur, dès lors que les conditions d'attribution des droits auront été réunies.
MODALITES DE VERSEMENT
Les rentes qui prennent naissance consécutivement à votre décès sont versées d’avance (terme à échoir) ; les rentes qui font suite à une invalidité sont versées à terme échu.
Dès réception de l’ensemble des pièces justificatives par PRODIGEO ASSURANCES, le premier versement doit intervenir au plus tard :
Dans les 30 jours qui s’ensuivent, pour les rentes en cas de décès,
Avant la fin du premier terme, pour les rentes en cas d’invalidité.
PERIODICITE DE VERSEMENT
Les rentes sont versées selon la périodicité suivante :
pour vous (ou vos ayants droit) domiciliés en zone SEPA :
Annuellement, si le total dû annuellement est inférieur à 240 €,
Si le total dû annuellement est supérieur ou égal à 240 € :
Trimestriellement s'il s'agit d'une rente d'incapacité permanente résultante d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, d'un taux inférieur à 50 %,
Mensuellement dans les autres cas.
pour vous (ou vos ayants droit) domiciliés hors zone SEPA :
Annuellement si le total dû annuellement est strictement inférieur à 1 000 €,
Trimestriellement à défaut.
FIN DU VERSEMENT
La date de fin du versement d'une rente est fixée au dernier jour du mois à compter duquel les conditions d'attribution des droits ne sont plus réunies.
La rente d’invalidité ou d’incapacité permanente sera supprimée :
Pour les invalidités de droit commun, à la date de fin de pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale,
Pour les incapacités permanentes suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle, si l’intéressé cesse de percevoir la pension de la Sécurité sociale au titre de son incapacité permanente, et en tout état de cause à l’âge de fin de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale tel que prévu à l’article L. 341-15 du Code de la Sécurité sociale.
DELAI DE DECLARATION DU DROIT A PRESTATION
Toute demande de prestation doit être présentée :
Pour les demandes de rentes d’invalidité, dans un délai de deux ans à compter de la date de notification du classement en invalidité par la Sécurité sociale,
Pour les autres prestations, dans un délai de deux ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
Le même délai s’applique pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le délai de prescription est porté à :
Cinq ans en ce qui concerne les demandes de prestations couvrant le risque incapacité de travail, et les forfaits parentalité, accouchement et hospitalisation chirurgicale,
Dix ans en ce qui concerne les prestations couvrant le risque décès du salarié.
Les mêmes délais s’appliquent pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
À défaut de demande ou déclaration dans ces différents délais, les droits à prestation sont prescrits.
Toute déclaration à PRODIGEO ASSURANCES du décès d’un salarié est assimilée à une demande de toutes les prestations découlant de ce décès (capital décès, rentes en cas de décès).
DECLARATIONS TARDIVES - PAIEMENT RETROACTIF
Pour les prestations d’indemnités journalières ou de rentes en cas de décès (Rentes au conjoint survivant, Rentes d’éducation), est considérée comme tardive, la déclaration faite à PRODIGEO ASSURANCES après un délai de deux années suivant la date du fait générateur.
Pour les rentes liées à l’invalidité, la déclaration tardive intervient après un délai de deux ans à compter du classement en invalidité par la Sécurité sociale.
En cas de déclaration tardive, le service des prestations d’indemnités journalières ou de rentes sera assuré par PRODIGEO ASSURANCES pour le futur, mais l’institution ne paiera les prestations théoriquement dues pour le passé, que dans la limite de deux années précédant la date effective de déclaration du sinistre.
Pour les prestations d’indemnités journalières ou de rentes en cas de décès (Rentes au conjoint survivant, Rentes d’éducation), est considérée comme tardive, la déclaration faite à PRODIGEO ASSURANCES après un délai de deux années suivant la date du fait générateur.
Pour les rentes liées à l’invalidité, la déclaration tardive intervient après un délai de deux ans à compter du classement en invalidité par la Sécurité sociale.
En cas de déclaration tardive, le service des prestations d’indemnités journalières ou de rentes sera assuré par PRODIGEO ASSURANCES pour le futur, mais l’institution ne paiera les prestations théoriquement dues pour le passé, que dans la limite de deux années précédant la date effective de déclaration du sinistre.
PRESCRIPTION DES ACTIONS EN JUSTICE
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’institution en a eu connaissance,
En cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là,
En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre, vous, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui- ci.
Le délai de prescription est porté à :
Cinq ans en ce qui concerne les actions relatives au risque incapacité de travail,
Dix ans en ce qui concerne les actions relatives au risque décès,
Cinq ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu (s’agissant notamment des prestations versées à tort par l’assureur).
Les mêmes délais s’appliquent pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu :
En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception adressés :
Soit à l’adhérent ou au salarié, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le remboursement d’une prescription indue,
Soit à PRODIGEO ASSURANCES, en ce qui concerne le règlement d’une prestation.
En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
Une action en justice (art. 2241 du Code civil),
La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du Code civil),
Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du Code civil).
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties visées par la présente notice cessent :
Au jour où vous ne faites plus partie de la catégorie de personnel affilié,
Au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, les garanties peuvent être maintenues aux conditions définies ci-après :
En cas de licenciement,
En cas de suspension du contrat de travail,
En cas de décès.
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE LICENCIEMENT
Conformément à la loi de Sécurisation de l’Emploi du 14 juin 2013 transposée à l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, les salariés dont le contrat de travail est rompu, pour une cause non consécutive à un licenciement pour faute lourde, et ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage gardent le bénéfice, à titre gratuit, des garanties des couvertures complémentaires de prévoyance appliquées dans leur ancienne entreprise pendant leur période de chômage et pour une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois de couverture.
Le maintien des garanties ne peut conduire l’ancien salarié à percevoir des indemnités d’un montant supérieur à celui des allocations chômage qu’il aurait perçues au titre de la même période.
Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à prestations complémentaires aient été ouvert au sein de l’entreprise.
Les garanties maintenues s’entendent de celles effectivement en vigueur dans l’entreprise. Par conséquent, les éventuelles hausses, baisses ou cessation de garanties applicables dans l’entreprise sont opposables aux assurés bénéficiaires du maintien des droits.
L’ancien salarié devra justifier auprès de PRODIGEO ASSURANCES, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article tel que défini par l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale.
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
En cas de suspension de votre contrat de travail avec maintien de salaire, total ou partiel, ou de perception d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par votre employeur, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension. Le financement du maintien de ces garanties est assuré conjointement par votre employeur et vous dans les mêmes proportions et les mêmes conditions que celles applicables à la catégorie de salariés de l’entreprise dont vous relevez
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité ou à une adoption.
En cas de suspension de votre contrat de travail pour cause d’activité partielle, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base des indemnités entrant dans l’assiette des cotisations.
Dans les autres cas de suspension de votre contrat de travail avec versement d’un revenu de remplacement par votre employeur l’entreprise adhérente (hors situation d’activité partielle), les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base du montant de l’indemnisation versée dans le cadre de la suspension du contrat.
Dans les autres cas de suspension de votre contrat de travail sans maintien de salaire ou sans versement d’un revenu de remplacement par votre employeur, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Au-delà, les garanties sont interrompues.
Les salariés dont les garanties sont suspendues peuvent les maintenir à titre facultatif. La cotisation et les prestations sont calculées en fonction de la rémunération versée les 12 derniers mois précédents la période de congé.
MAINTIEN DES GARANTIES DECES
Le maintien gratuit des garanties en cas de décès est accordé aux salariés qui,
À la date de rupture de leur contrat de travail,
Ou à la date de résiliation du Contrat de l’entreprise, au titre de laquelle ils bénéficient des garanties,
Se trouvent en état d’incapacité de travail ou d’invalidité, du fait d’un arrêt de travail dont le premier jour est intervenu au plus tôt à la date d’effet de l’adhésion de l’entreprise à la présente convention, tant que l’indemnisation de cet arrêt de travail par la Sécurité sociale se poursuit, sous forme d’indemnités journalières, de rente d’incapacité ou de pension d’invalidité.
Il est accordé dans les conditions et limites suivantes :
Les prestations en cas de décès sont calculées selon les dispositions du contrat en vigueur à la date de cessation de l’adhésion de l’entreprise ou, lorsqu’elle est antérieure, à la date de rupture du contrat de travail ;
En application des dispositions relatives à la cessation de l’adhésion de l’entreprise, le salaire de base servant au calcul des prestations est actualisé soit à la date de votre décès, soit, lorsque les prestations ne sont plus revalorisées, à la date de cessation de l’adhésion de l’entreprise,
Vos conditions de droits et de famille, déterminant les droits et le montant des prestations, sont examinées à votre date de décès ou d’invalidité absolue et définitive.
L’entreprise ou à défaut, vous-même informe PRODIGEO ASSURANCES :
De l’arrêt de travail et de ses prolongations successives,
De la reconnaissance de l’invalidité,
Du changement de catégorie d’invalidité,
De la reconnaissance de l’incapacité permanente,
De la modification du taux d’incapacité permanente,
Le maintien gratuit des garanties cesse au plus tard :
Lorsque vous êtes en incapacité temporaire de travail, à la date à laquelle cesse ou aurait cessé si vous en aviez bénéficié, le service des indemnités journalières,
Lorsque vous êtes en invalidité ou en incapacité permanente, à la date à laquelle cesse ou aurait cessé si vous en aviez bénéficié, le service de la rente d’invalidité
Dans tous les cas, à la date d’effet de la pension de vieillesse de la Sécurité sociale.
Lorsqu’un ancien salarié reprend une activité professionnelle et bénéficie à ce titre de nouvelles garanties décès auprès d’une autre organisme assureur, c’est à cet organisme assureur qu’incombe les services des garanties en cas de décès.
PIÈCES À FOURNIR
Prestations
Pièces à fournir
Incapacité de travail 1-2-3-5 Décès – rente au conjoint invalide 1-3-4 Rente d’éducation 3 Forfaits parentalité, accouchement et hospitalisation chirurgicale 1-4-5
Copie du livret de famille et d’une pièce d’identité en cours de validité (marié ou célibataire avec enfant) ou copie d’une pièce d’identité en cours de validité (célibataire sans enfant).
Décomptes originaux de versement de prestations de la Sécurité sociale.
Relevé d'identité bancaire.
Extrait de naissance portant toutes les mentions marginales.
Note de frais réels (honoraires, frais d’hospitalisation…)
Toute situation particulière peut nécessiter des documents justificatifs complémentaires (décision de justice, bulletins de salaire, déclaration de revenus...).
FISCALITÉ DES PRESTATIONS
Sont imposables Au titre des salaires
Les indemnités journalières, tant que votre contrat de travail est en vigueur.
Au titre des pensions
Les indemnités journalières, lorsque votre contrat de travail est rompu ;
La rente d’invalidité ;
La rente d’éducation ;
La rente de conjoint.
Ne sont pas imposables
Le capital-décès ;
Le forfait parentalité,
Le forfait accouchement,
Le forfait hospitalisation chirurgicale.
REVALORISATION DES PRESTATIONS
En cours de service, le montant des prestations « indemnités journalières » et « invalidité » est revalorisé annuellement à chaque 1er janvier par référence à l’évolution de la valeur du point du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.
DÉFINITIONS
SALAIRE DE BASE
A l’exception des prestations des garanties « parentalité-accouchement », « hospitalisation chirurgicale » et « allocations obsèques » exprimés en pourcentage des plafonds (annuel, mensuel ou horaire) de la Sécurité sociale, les prestations sont calculées en fonction de la rémunération annuelle brute, perçue au cours des 12 derniers mois y compris les rémunérations variables telles que les commissions, gratifications et primes.
Si le salarié ne compte 12 mois de présence à la date de l’événement couvert, le salaire brut est annualisé à partir de la moyenne mensuelle des salaires soumis à cotisations sociales. Le cas échéant, les éléments variables de rémunération mentionnés ci-dessus sont intégrés dans le calcul de la moyenne mensuelle sur la base de 1/12 de leur montant.
La base de calcul des prestations, éventuellement reconstituée est limitée aux tranches A, B et C définies comme suit :
Tranche A : partie du salaire limitée au plafond de la Sécurité sociale.
Tranche B : partie du salaire comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale.
Tranche C : partie du salaire comprise entre quatre et huit plafonds de la Sécurité sociale.
NOTION DE CONJOINT DU SALARIE
A la date du fait générateur de la prestation, est considéré comme conjoint :
La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié,
A défaut la personne liée au salarié par un pacte civil de solidarité (PACS) ; si elle ne bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance au titre d’une autre personne que le salarié,
A défaut le concubin si les conditions suivantes sont réunies :
Le concubinage est notoire et il est justifié d’un domicile commun,
Il n’existe aucun lien matrimonial ni de PACS de part et d’autre,
Le salarié et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus à la même adresse au cours de l’exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou à naître de leur union si le lien de filiation avec le salarié décédé est reconnu par l’état civil),
Le concubin ne bénéficie pas d’avantages de même nature au titre d’une autre personne que le salarié.
NOTION D’ENFANT A CHARGE
Sont considérés comme enfants à charge, à la date du fait générateur, les enfants du salarié, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs :
Jusqu’à leur 21ème anniversaire, sans condition,
Jusqu’à leur 26ème anniversaire, et sous condition, soit :
De poursuivre des études dans un établissement d’enseignement secondaire, supérieur ou professionnel,
D’être en apprentissage,
De poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d’un contrat d’aide à l’insertion professionnelle des jeunes associant d’une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d’autre part l’acquisition d’un savoir-faire par l’exercice en entreprise d’une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus,
D’être préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré : inscrits auprès de pôle emploi comme demandeurs d’emploi ou stagiaires de la formation professionnelle,
D’être employés dans un Centre d’Aide par le Travail ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés.
Sans limitation de durée en cas d’invalidité avant le 21ème anniversaire, équivalente à l’invalidité de 2ème ou 3ème catégorie de la Sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation d’adulte handicapé et tant qu’ils sont titulaires de la carte invalide civil, sous réserve d’être âgé de moins de 26 ans à la date du fait générateur.
Sont également considérés comme enfants à charge du salarié, tels, indépendamment de la position fiscale :
Les enfants recueillis, c’est-à-dire ceux de l’ex-conjoint éventuel, du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un PACS, du salarié qui ont vécus au foyer jusqu’à la date du fait générateur, et si leur autre parent n’est pas tenu au versement d’une pension alimentaire, et s’ils répondent aux critères ci-dessus,
Les enfants du salarié nés viables moins de 300 jours après le décès de ce dernier.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par PRODIGEO ASSURANCES, responsable de traitement, à des fins de :
Souscription, gestion et exécution de votre convention,
Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone, ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, et,
Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les bénéficiaires de la convention, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.
D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de PRODIGEO ASSURANCES, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.
De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l’Union européenne, notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l’exécution de la convention ou aux obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de votre identité par courrier postal à :
PRO BTP DPO 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Ou par e-mail à « CIRCUITDCP@probtp.com ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de recours auprès de la CNIL.
Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du regard, 75006 Paris.
Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel.
REGLEMENTATION LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme), PRODIGEO ASSURANCES est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique. À ce titre, pour la mise en œuvre de votre couverture :
Vous vous engagez à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
Le cas échéant, vos ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT.
PRODIGEO ASSURANCES se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui permettrait pas de se conformer à la règlementation en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques, en vigueur au jour de la demande.
AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de l’Institution est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR) située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.
RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE
PRODIGEO ASSURANCES est subrogée de plein droit au salarié ou à ses ayants droit victime(s) d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que PRODIGEO ASSURANCES a exposé en remboursement des frais de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales.
RÉCLAMATION, MÉDIATION
RÉCLAMATION
Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service réclamations de PRODIGEO ASSURANCES qui peut être saisi :
Par courrier :
PRO BTP – Réclamations 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Par le biais de votre espace client.
Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans les dix (10) jours ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux (2) mois.
MÉDIATION
Si après avoir échangé avec le service réclamations et que la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez vous adresser au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP),
Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.
La saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu’aucune procédure judiciaire n’ait été engagée, ou soit sur le point de l’être. Il est précisé que le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) ou l’intercesseur de PRO BTP n’ont pas compétence pour répondre à des demandes d’information sur les droits et obligations nés de la présente notice.
SANTÉ
Neuf établissements de santé et de retraite, trois centres de rééducation fonctionnelle, un centre de réadaptation professionnelle et deux résidences de cure sont ouverts en priorité aux adhérents du BTP et à leurs familles.
ACCOMPAGNEMENT ET SOUTIEN
Des bénévoles, retraités et actifs, parrainent des jeunes pour les encourager à faire le choix des métiers du BTP.
Une assistance est proposée pour le placement d’un enfant ou d’un adulte handicapé dans un établissement spécialisé (hébergement, soin et insertion professionnelle).
Pour toute demande d’information, contactez le numéro de téléphone dédié :
04 92 38 33 57
04 92 38 33 57
Prix d’un appel local depuis un poste fixe.
Un gestionnaire vous répondra du lundi au vendredi de 8h30 à 19h et le samedi matin 8h30 à 13h.
Vos courriers sont à adresser à votre adresse dédiée :
PRODIGEO ASSURANCES Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 10.000.000 euros, régie par le Code des assurances Siège Social : 7 Rue du Regard - 75006 PARIS 482.011.269 RCS PARIS
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1CONSTRUCTYS
Régime de prévoyance NON CADRES
Notice
d’information
OBJET
Votre employeur a souscrit un Contrat de prévoyance collectif et obligatoire auprès de PRODIGEO ASSURANCES au bénéfice du personnel NON CADRES, exerçant en France.
Elle est applicable depuis le 1er janvier 2023.
La présente notice d’information établie par PRODIGEO ASSURANCES en application de l’article L. 141-4 du code des assurances a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que les formalités à accomplir pour obtenir le règlement des prestations.
Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informés par la remise d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.
CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
OUVERTURE DES DROITS
Vous bénéficiez des prestations ci-dessous dès lors que, à la date du fait générateur du risque couvert, vous êtes affilié au Contrat collectif et obligatoire de prévoyance.
FAIT GENERATEUR
Est définie comme date du fait générateur :
La date de l’arrêt de travail au sens de la Sécurité sociale pour les garanties d’indemnités journalières et de rente d’invalidité,
La date de notification par la Sécurité sociale de l’invalidité 3ème catégorie ou de la majoration pour tierce personne de l’incapacité permanente pour le capital versé par anticipation,
La date du décès, fixée le cas échéant par l’autorité judiciaire compétente, pour les garanties s’appliquant en raison d’un décès,
La date de naissance ou d’adoption pour le forfait parentalité et le forfait accouchement,
La date d’hospitalisation pour la garantie chirurgie.
Les garanties définies s’appliquent dès lors que la date du fait générateur est située entre la date d’affiliation du salarié au contrat et la date de cessation de cette affiliation, sans préjudice des maintiens de garanties définis par le contrat.
DISPOSITIONS SPECIFIQUES A L’ARRET DE TRAVAIL ET A L’INVALIDITE
Il est précisé que l’invalidité consécutive à un arrêt de travail ouvrant droit à indemnisation ainsi que, le cas échéant, son aggravation, sont considérées comme des prestations différées prises en charge par PRODIGEO ASSURANCES, sous réserve des dispositions ci-dessous :
Sauf maintien éventuel des garanties dans les conditions prévues par le contrat, pour la période postérieure à la date de cessation des effets du contrat, pour quelque cause que ce soit, l’interruption, même de courte durée, du service de prestations d’incapacité ou d’invalidité de la part de la Sécurité sociale résultant d’un arrêt de travail qui a été indemnisé au titre du contrat, entraînera de plein droit pour l’avenir la cessation de toute obligation de couverture et de règlement par BTP-Prévoyance, même en cas de rechute,
La preuve de la continuité de l’arrêt de travail est établie par la continuité de l’indemnisation de la Sécurité sociale. À ce titre, la reprise d’un travail à temps partiel thérapeutique, dès lors que l’indemnisation de la Sécurité sociale se poursuit pendant cette période, ne constitue pas une discontinuité de l’arrêt de travail. De même, les périodes pénalisées, identifiées comme telles sur les décomptes de la Sécurité sociale, ne constituent pas une discontinuité de l’arrêt de travail, que le participant ait ou non repris une activité salariée durant la période pénalisée,
À contrario, toute rechute, identifiée ou non comme telle par la Sécurité sociale, est constitutive d’un nouvel arrêt de travail dès lors qu’elle n’est pas continue à un arrêt de travail.
GARANTIES
Sous réserve que vous répondiez aux conditions d’ouvertures des droits, vous et/ou vos ayants droit bénéficient des prestations suivantes :
En cas de maladie ou accident :
Versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité de travail,
Versement d’une hospitalisation chirurgicale,
Versement d’une rente en cas d’invalidité.
En cas de décès :
Versement d’un capital en cas de décès,
Versement d’une rente au conjoint invalide,
Versement d’une rente de conjoint temporaire,
Versement d’une rente de conjoint viagère,
Versement d’une rente d’éducation,
Versement d’un capital orphelin aux enfants du salarié décédé,
Versement d’une allocation obsèques.
En cas de naissance :
Versement d’un forfait parentalité,
Versement d’un forfait accouchement.
INDEMNITES JOURNALIERES
GENERALITES
Lorsque vous devez interrompre totalement l'exercice de vos fonctions à la suite d'une maladie ou d'un accident, vous recevez une indemnité journalière après 90 jours d’arrêt de travail continus.
L’indemnité journalière est payée au fur et à mesure de la fourniture des décomptes originaux de la Sécurité sociale. Elle est réglée par l’employeur tant que le contrat de travail est en vigueur et directement entre vos mains à partir de la date de rupture du contrat de travail.
Les indemnités journalières sont payées aussi longtemps que celles versées par la Sécurité sociale sans pouvoir excéder les dates limites.
Si vous ne remplissez pas les conditions d'ancienneté prévues par les conventions collectives du Bâtiment et des Travaux Publics et ouvrant droit au maintien de rémunération de votre employeur, l'indemnité journalière débute après 90 jours continus d'arrêt de travail.
Le versement des prestations cesse de plein droit à la date à laquelle cessent les prestations « Indemnités journalières » de la Sécurité sociale et en tout état de cause :
A la date de reprise du travail, sauf à temps partiel pour raison médicale,
A la date de reconnaissance d’une invalidité ou d’une incapacité permanente par la Sécurité sociale,
Ou à la date d’effet de la retraite de la Sécurité sociale.
La prestation peut être prolongée par la rente d’invalidité.
Le cumul des indemnités servies par PRODIGEO ASSURANCES, la Sécurité sociale, ainsi qu’un éventuel salaire d’activité partielle, ne peut excéder le salaire de base. En cas de dépassement de cette limite, le montant de l’indemnité journalière est réduit à due concurrence.
MONTANT DE L’INDEMNITE JOURNALIERE
Les prestations prennent effet à l’issu d’une période d’arrêt de travail appelée franchise. La franchise est décomptée à partir du 1er jour d’arrêt de travail.
Le montant de l’indemnité journalière s’entend sous déduction de celui versé par la Sécurité sociale. Il est exprimé en pourcentage de la 365ème partie du salaire de base, et varie selon la nature de l’arrêt de travail (maladie et accident professionnels ou non).
L’arrêt de travail correspond au congé légal de maternité n’ouvre pas droit à cette prestation.
Afin de respecter le caractère indemnitaire de cette garantie, en cas de reprise du travail dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique, l’indemnité journalière versée par PRODIGEO ASSURANCES, ne peut vous conduire à un cumul des sommes perçues de l’employeur, de PRODIGEO ASSURANCES et de la Sécurité sociale supérieur au montant de salaire net ayant servi de base de calcul de la prestation.
Formalités à remplir :
L’employeur ou à défaut, le salarié, doit demander à PRODIGEO ASSURANCES ou son délégataire un dossier de paiement d’indemnités journalières qu’il retournera au centre chargé de l’instruction des dossiers prévoyance dont dépend le salarié, dûment complété et accompagné des pièces nécessaires :
Une déclaration précisant la période d’arrêt de travail et le salaire des 12 mois civils ayant précédé l’arrêt de travail,
La photocopie des décomptes de la Sécurité sociale depuis le premier jour d’arrêt,
Un relevé d’identité bancaire (RIB).
Formalités à remplir :
L’employeur ou à défaut, le salarié, doit demander à PRODIGEO ASSURANCES ou son délégataire un dossier de paiement d’indemnités journalières qu’il retournera au centre chargé de l’instruction des dossiers prévoyance dont dépend le salarié, dûment complété et accompagné des pièces nécessaires :
Une déclaration précisant la période d’arrêt de travail et le salaire des 12 mois civils ayant précédé l’arrêt de travail,
La photocopie des décomptes de la Sécurité sociale depuis le premier jour d’arrêt,
Un relevé d’identité bancaire (RIB).
RENTE D’INVALIDITE
GENERALITES
Le cumul des prestations servies par PRODIGEO ASSURANCES et la Sécurité sociale, ainsi qu’un éventuel salaire d’activité partielle, ne peut excéder le salaire total de base.
La rente d’invalidité est versée dans deux cas :
En cas d’invalidité de droit commun,
En cas d’incapacité permanente suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle.
Le point de départ de la rente est la date d’effet de la rente d’invalidité ou d’incapacité permanente versée par la Sécurité sociale au titre de la catégorie d’invalidité ou du taux d’incapacité permanente ouvrant droit à l’indemnisation de PRODIGEO ASSURANCES.
La rente d’invalidité est payable mensuellement à terme échu. L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’employeur, ou à défaut par vous-même.
Vous devrez :
Pouvoir apporter la preuve que vous avez perçu les prestations de la Sécurité sociale, pour la période dont vous demandez l’indemnisation,
Porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES tout modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale, y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci.
La rente est révisable éventuellement chaque mois en fonction de toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale. Son montant cumulé avec d’éventuelles rémunérations et autres indemnités ne peut excéder le salaire net d’activité, éventuellement revalorisé ; en cas de dépassement, les prestations de PRODIGEO ASSURANCES seront déduites à due concurrence.
La rente d’invalidité ou d’incapacité permanente de PRODIGEO ASSURANCES sera supprimée :
Pour les invalidités de droit commun, à la date de fin de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale,
Pour les incapacités permanentes suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous cessez de percevoir la pension de la sécurité sociale au titre de votre incapacité permanente, et en tout état de cause à l’âge de fin de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale tel que prévue à l’article L. 341-15 du Code de la Sécurité sociale.
Dans ce cas, la rente cessera d’être accordée à la fin du mois au cours duquel les conditions de maintien de la rente ne seront plus réunies.
Invalidité de droit commun
Sont considérés comme atteints d’une invalidité de droit commun les assurés qui ont été classés par la Sécurité sociale en 1ère, 2ème ou 3ème catégorie au sens de l’article L. 341-4 du Code de la Sécurité sociale.
Incapacité permanente suite à un accident ou une maladie professionnelle
En cas d’incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, il est versé une rente en complément de celle qui est versée par la Sécurité sociale en fonction du taux d’incapacité. Cette rente est variable selon le taux d’incapacité fixé par la Sécurité sociale.
Toute incapacité dont le taux est inférieur à 26% ne donne droit à aucune rente.
Formalités à remplir :
L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’entreprise, ou à défaut par le salarié. Le paiement des prestations est effectué sur présentation des justificatifs de paiement de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces jugées nécessaires. Ces documents sont à adresser au centre chargé d’instruire le dossier.
Les prestations versées par PRODIGEO ASSURANCES complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d’entraîner une révision des prestations.
Formalités à remplir :
L’invalidité susceptible d’être indemnisée doit être déclarée par l’entreprise, ou à défaut par le salarié. Le paiement des prestations est effectué sur présentation des justificatifs de paiement de la Sécurité sociale ou de toutes autres pièces jugées nécessaires. Ces documents sont à adresser au centre chargé d’instruire le dossier.
Les prestations versées par PRODIGEO ASSURANCES complètent celles de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme de substitution. Il importe donc de porter à la connaissance de PRODIGEO ASSURANCES toute modification intervenant dans l’indemnisation de la Sécurité sociale y compris une éventuelle remise en cause de celle-ci susceptible d’entraîner une révision des prestations.
RENTES DECES
RENTE D’EDUCATION
En cas de décès, quelle qu'en soit la cause, il est versé pour chaque enfant à votre charge, une rente d’éducation exprimée en pourcentage du salaire de base.
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle est versée à votre conjoint ou, à défaut, à la personne qui justifie avoir la charge effective de la garde de l’enfant. L’enfant majeur ou émancipé peut, sur sa demande percevoir directement la rente.
La rente prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès. Elle cesse au dernier jour du mois à compter duquel l’enfant ne remplit plus les conditions de charge.
PRODIGEO ASSURANCES se réserve le droit de subordonner le service de la rente à la fourniture de toutes précisions concernant la situation de l’enfant.
RENTE DE CONJOINT TEMPORAIRE
Le bénéficiaire de la rente temporaire est votre conjoint survivant non séparé de corps judiciairement à la date du décès ou concubin ou partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès), ne bénéficiant pas de pension de réversion du régime de retraite complémentaire (Agirc Arrco ou Ircantec).
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès.
Le service de la rente cesse à la fin du mois au cours duquel le conjoint survivant peut prétendre aux droits de réversion du régime de retraite complémentaire dont vous relevez. Lorsque le conjoint survivant était lié par un PACS, ou se trouvait en situation de concubinage, il est assimilé, pour la détermination des droits à réservions, à un conjoint marié sans enfants. En cas de remariage, de conclusion d’un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l’évènement.
RENTE DE CONJOINT VIAGERE
Le bénéficiaire de la rente viagère est le conjoint survivant non séparé de corps judiciairement à la date de décès, ou concubin ou partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès).
La rente est versée mensuellement d’avance. Elle prend effet au premier jour du mois qui suit votre décès.
En cas de remariage, de conclusion d’un PACS ou de décès du bénéficiaire, le service de la rente prend fin à la fin du mois de l’évènement.
RENTE DE CONJOINT INVALIDE
A votre décès, votre conjoint, reconnu atteint d’une invalidité au moins égale à 80% ou titulaire d’une pension d’invalidité Sécurité sociale de 2ème ou 3ème catégorie, reçoit une rente de conjoint invalide. Le montant est défini aux conditions particulières, déduction faite, le cas échéant, du montant des pensions de réversion attribuées par les régimes de retraite complémentaire. La rente de conjoint invalide est payable sur justification par l’intéressé de sa prise en charge par la Sécurité sociale. Le premier paiement intervient au titre du 1er mois qui suit votre décès. Le service de la rente cesse à la fin du mois au cours duquel le bénéficiaire ne remplit plus la qualité d’invalide. Cette rente est supprimée en cas de remariage ou de conclusion d’un PACS.
Formalités à remplir :
Les dossiers sont constitués à partir des mêmes éléments que ceux fournis au titre du dossier décès par lequel le droit est ouvert, et réglés dans les mêmes délais.
Formalités à remplir :
Les dossiers sont constitués à partir des mêmes éléments que ceux fournis au titre du dossier décès par lequel le droit est ouvert, et réglés dans les mêmes délais.
ALLOCATION OBSEQUES
En cas de décès de votre conjoint ou d’un enfant à charge, il est versé une allocation d’obsèques destinée à couvrir les frais d’obsèques. Le montant est fixé en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale en vigueur à la date de survenance du décès.
FORFAIT PARENTALITE
Un forfait parentalité est versé à tout salarié pour chaque enfant né ou en cas d’adoption d’un enfant de moins de 7 ans. Le montant de ce forfait est fixé à 8% du plafond mensuel de la Sécurité sociale de l’année au cours de laquelle intervient la naissance ou l’adoption.
Le forfait est également versé en cas de naissance sans vie, lorsque celle-ci se traduit par une inscription au registre d’état civil et sur le livret de famille.
FORFAIT ACCOUCHEMENT
Un forfait accouchement est versé à la femme salariée Cadre pour chaque accouchement, dont le montant est fixé à 2,6% du plafond annuel de la Sécurité sociale au cours de laquelle intervient la naissance.
Ce forfait s’ajoute au forfait parentalité.
Le forfait est également versé en cas d’accouchement d’un enfant sans vie, lorsque celui-ci se traduit par une inscription au registre d’état civil et sur le livret de famille.
GENERALITES
Le risque chirurgical est un événement fortuit provoqué par un état pathologique.
Par acte chirurgical, il faut entendre tout acte pratiqué lors d’une intervention chirurgicale en établissement hospitalier, codé ADC ou ACO à la classification commune des actes médicaux, et plus généralement toute intervention effectuée sous anesthésie générale. Les traitements de cobaltothérapie, de chimiothérapie et de corticothérapie sont assimilés à des interventions chirurgicales et à ce titre également pris en charge.
Sauf dispositions spécifiques, seules les interventions chirurgicales considérées comme telles par la Sécurité sociale et donnant lieu à un remboursement ouvrent droit à participation de PRODIGEO ASSURANCES.
En cas de séjour dans un établissement hospitalier au titre d’une intervention chirurgicale, sont uniquement pris en charge :
Les frais relatifs à la chambre particulière :
A hauteur des frais réels,
Dans la limite de deux fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l’année en cours pour chaque jour d’hospitalisation,
Et dans la limite du prix de la chambre individuelle pratiqué par les établissements de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (APHP) au 1er juillet de l’exercice précédent.
Les frais de lit accompagnant, en cas d’hospitalisation chirurgicale d’un enfant de moins de 12 ans du salarié, dans la limite d’une fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l’année en cours arrondi à l’euro le plus proche.
Les garanties s’entendent après déduction :
Des dépenses prises en charge par le régime de Sécurité sociale dont vous et vos ayants droit relevez,
Des dépenses prises en charge par la couverture santé collective obligatoire et l’entreprise.
MONTANT DE LA PARTICIPATION
La présente notice garantie un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale :
Pour les actes codés ACO (et pour les actes codés ADA qui leur sont rattachés), à concurrence des montants déclarés par la Sécurité sociale, dans la limite :
Des frais réels engagés pour les médecins ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent),
De 175% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins.
Pour les actes codés ADC, à concurrence des montants déclarés à la Sécurité sociale, dans la limite :
Des frais réels engagés pour les médecins ayant adhérés à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM – OPTAM CO, ou dispositif équivalent),
De 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (part de la Sécurité sociale comprise) pour les autres médecins.
Pour les forfaits hospitaliers liés aux actes codés ADC, à concurrence des frais réels engagés,
Pour les frais de chambre particulière ou de lit accompagnant pour les enfants de moins de 12 ans (ces derniers dans la limite d’une fois le plafond horaire de la Sécurité sociale de l’année en cours arrondi à l’euro le plus proche) liés aux actes codés ACO et ADC, à concurrence des frais réels engagés.
Ces prises en charge s’entendent :
A l’exclusion des participations forfaitaires mentionnées aux II et III de l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale,
A l’exclusion (en cas d’intervention en dehors du parcours de soins) :
Des dépassements d’honoraires mentionnés au 18 de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale,
De la majoration de la participation prévue aux article L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale.
Il n’est versé aucune indemnité ou capital au titre des accidents vis-à-vis desquels le décès ou la reconnaissance de l’invalidité intervient plus de 36 mois après la date de l’accident proprement dit. Cette prescription ne s’applique toutefois pas lorsque l’incapacité de travail a été indemnisée, au titre des accidents du travail ou de la maladie professionnelle, de manière continue au-delà du 36ème mois suivant l’accident. Le capital versé au titre de l’invalidité vous est toujours réglé en tant que victime de l’accident.
CAPITAL EN CAS DE DECES ACCIDENTEL OU SUITE A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Si votre décès est consécutif à un accident – qu’elle qu’en soit la cause – ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital dont le montant est exprimé en pourcentage du salaire de base.
Pour un même fait générateur, le capital déjà versé au titre de l’invalidité est déduit du capital versé au titre de votre décès ultérieur.
CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE ACCIDENTELLE OU SUITE A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Si votre invalidité est consécutive à un accident – qu’elle qu’en soit la cause – ou à une maladie professionnelle reconnue comme telle par la législation, il est versé un capital à l’assuré dont le montant est fonction du taux de l’invalidité.
Le taux d’invalidité est déterminé à partir du barème d’incapacité de la garantie décès invalidité accidentels. En cas de nouvelle invalidité susceptible de donner lieu à indemnisation, la garantie accordée est déterminée sous déduction des invalidités préexistantes et de telle sorte que le total des invalidités reconnues ne puisse excéder 100%.
CAPITAL DECES
DECES QUELLE QU’EN SOIT LA CAUSE
En cas de décès, il est versé un capital dont le montant est fonction de la composition familiale au moment du décès.
Le montant du capital décès est exprimé en pourcentage du salaire de base.
En cas de décès simultanés de vous et votre conjoint (lorsque les deux décès interviennent le même jour), le capital de base versé aux bénéficiaires correspond à celui qui est défini pour vous avec conjoint.
Le capital prévu ne vous est pas dû en cas d’attribution préalable de la prestation versée par anticipation. Celle-ci se substitue à la prestation prévue par la présente notice. Des nouveaux droits peuvent être néanmoins ouverts en matière de capital décès prévu, si vous reprenez une activité pendant une durée au moins égale à trois mois et si des cotisations sont à nouveau versées à PRODIGEO ASSURANCES pour la couverture de ce risque. Le capital garanti est alors celui découlant de votre nouvelle situation, diminué du montant du capital déjà versé par anticipation.
DECES ACCIDENTEL OU CONSECUTIF A UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (SAUF EXCLUSIONS REGLEMENTAIRES)
Par décès accidentel, il faut entendre le décès provoqué par une cause soudaine, involontaire, violente et extérieure au salarié.
Si le décès est consécutif à un accident, un accident du travail ou une maladie professionnelle, il est versé un complément de capital, sous réserve des exclusions.
EXCLUSIONS DE GARANTIE
Sont exclues des garanties de la présente notice, les conséquences :
Du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d’assurance. Cette exclusion ne s’applique pas dans le cas où vous étiez précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d’un an,
Du meurtre commis par un des bénéficiaires sur votre personne, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
De faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
De guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que vous y prenez une part active,
Du fait intentionnellement causé ou provoqué par vous ou le bénéficiaire,
De mutilation volontaire,
Des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyau d’atome,
De démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
De vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
Sont exclues des garanties de la présente notice, les conséquences :
Du suicide ou de la tentative de suicide dans la première année d’assurance. Cette exclusion ne s’applique pas dans le cas où vous étiez précédemment garanti par un contrat de même nature depuis plus d’un an,
Du meurtre commis par un des bénéficiaires sur votre personne, dès lors que ce bénéficiaire a été condamné,
De faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
De guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que vous y prenez une part active,
Du fait intentionnellement causé ou provoqué par vous ou le bénéficiaire,
De mutilation volontaire,
Des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyau d’atome,
De démonstrations, raids, acrobaties, tentatives de records,
De vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.
CAPITAL ORPHELIN
Il est versé un capital décès complémentaire à chaque enfant qui est orphelin de père et mère, lorsque les conditions suivantes sont simultanément remplies :
Les deux parents dont les noms sont mentionnés sur l’acte de naissance de l’enfant sont décédés,
Votre décès est intervenu antérieurement ou simultanément au décès du second parent de l'enfant, ou les deux décès sont directement imputables à un même accident,
L’enfant était à votre charge à la date de votre décès,
L’enfant était à charge du second parent à la date du décès de ce dernier.
CONVERSION DU CAPITAL EN RENTE
Lors de la liquidation d’un capital, le bénéficiaire peut demander la conversion de tout ou partie du capital en rente, payable d’avance, annuellement si le total dû est inférieur à 240 € et mensuellement dans les autres cas.
Selon le choix du bénéficiaire, cette rente peut être versée soit immédiatement après la date de liquidation du capital, soit avec un différé de 1, 2 ou 3 ans par rapport à la date de liquidation du capital.
Le bénéficiaire aura également le choix entre 2 formules :
Rente certaine d’une durée exprimée en nombre entier d’années, au choix du bénéficiaire, cette rente est servie pendant toute la durée choisie par le bénéficiaire et en cas de décès de celui- ci, le capital restant dû est versé à ses héritiers,
Rente viagère dont le service cesse à la fin du trimestre incluant le décès du bénéficiaire.
Le montant initial de la rente est calculé en fonction :
Du montant de la fraction de capital convertible,
De l’âge du bénéficiaire,
De la table de mortalité règlementaire pour les assurances en cas de vie en vigueur à la date de la liquidation du capital,
D’un taux d’intérêts technique conforme aux dispositions réglementaires.
Dès réception de la demande de liquidation du capital, le bénéficiaire recevra un document d’information lui précisant les modalités de versement possibles : capital, rente certaine ou rente viagère. Ce document précisera les montants du capital et des rentes, les modalités de service des rentes, ainsi que les règles fiscales s’y rattachant. Le bénéficiaire dispose d’un délai de 3 mois à compter de la date d’émission du document d’information pour préciser son choix. A défaut de réponse, il sera procédé au règlement du capital.
Le bénéficiaire peut à tout moment demander l’interruption du service de la rente certaine et obtenir le versement de la provision mathématique de la rente du 31 décembre précédant la demande, diminuée des arrérages de rente versés entre le 1er janvier de l’année de la demande et la date de celle-ci.
BENEFICIAIRES DU CAPITAL DECES
A votre décès, le capital est servi :
En premier lieu, au(x) bénéficiaire(s) que vous avez désigné(s)
En l’absence de désignation de bénéficiaire(s) ou lorsque l’ensemble des bénéficiaires ont renoncé ou disparue, dans l’ordre suivant :
Votre conjoint marié, pacsé ou en concubinage,
A défaut, à vos enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par part égales,
A défaut, à vos ascendants, par parts égales,
Et à défaut, à vos héritiers.
Vous pourrez affecter le capital décès à la couverture d’un prêt bancaire en désignant l’organisme financier bénéficiaire de tout ou partie du capital assuré.
Toutefois, lorsqu’il y a attribution de majorations familiales, chacune d’entre elles est versée à la personne au titre de laquelle elle a été accordée (si l’enfant est mineur : à son représentant légal).
La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, vous êtes invité à renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par PRODIGEO ASSURANCES à la survenance de votre décès.
Vous pouvez modifier la clause bénéficiaire du capital décès à tout moment, notamment lorsque votre situation familiale change (mariage, naissance, séparation, divorce etc.). Ceci s’effectue dans les mêmes conditions.
CAPITAL VERSE PAR ANTICIPATION
Vous pouvez demander le versement d’un capital si vous êtes atteint d’une invalidité définitive et absolue c’est-à-dire :
L’invalidité de 3ème catégorie telle que définie au 3° de l’article L. 341-4 du Code de la Sécurité sociale,
Ou dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, d’une incapacité permanente ouvrant droit à majoration pour assistance d’une tierce personne telle que définie au troisième alinéa de l’article L. 434-2 du Code de la Sécurité sociale.
Le versement du capital est effectué en une fois dès la reconnaissance effective de l’invalidité ou de l’incapacité permanente, justifiée par la notification correspondante de la Sécurité sociale qui constitue le fait générateur du versement.
Le capital versé par anticipation est toujours réglé à PRODIGEO ASSURANCES au titre duquel il est accordé.
Formalités à remplir :
L’employeur ou le bénéficiaire doit demander, au centre de gestion chargé de l’instruction dont le salarié dépendait, un dossier de paiement de capital-décès. Il le retournera dûment complété au centre de gestion, en joignant les justificatifs demandés en fonction de la situation du bénéficiaire, du salarié décédé et de la cause du décès.
A partir d’un dossier comportant l’ensemble des pièces nécessaires au paiement, le règlement de PRODIGEO ASSURANCES intervient au plus tard dans un délai de quinze jours.
Formalités à remplir :
L’employeur ou le bénéficiaire doit demander, au centre de gestion chargé de l’instruction dont le salarié dépendait, un dossier de paiement de capital-décès. Il le retournera dûment complété au centre de gestion, en joignant les justificatifs demandés en fonction de la situation du bénéficiaire, du salarié décédé et de la cause du décès.
A partir d’un dossier comportant l’ensemble des pièces nécessaires au paiement, le règlement de PRODIGEO ASSURANCES intervient au plus tard dans un délai de quinze jours.
RESUME DES GARANTIES
GARANTIES
PRESTATIONS
CAPITAL DECES / Invalidité Absolue et Définitive
Assuré sans conjoint
Capital de base : décès toutes causes 200 % SB (2) Complément de capital en cas de décès accidentel du salarié + 100% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge (1) + 100% SB / enfant
Assuré avec conjoint
Capital de base : décès toutes causes 250% SB (2) Complément de capital décès accidentel du salarié + 100% SB Complément de capital suite décès AT/MP + 300% SB Majoration par enfant à charge (1) + 50% SB / enfant
Décès postérieur ou simultané du deuxième parent
Capital orphelin + 125% SB
RENTES DECES
Rente de conjoint
Rente temporaire (Age du salarié au moment du décès – 25) x [(0,36% x salaire TA) + (0,50% x (salaire TB))] Rente viagère (67 – âge du salarié au moment du décès) x [(0,36% x salaire TA) + (0,50% x (salaire TB ))] Rente de conjoint invalide 15% SB sous déduction des pensions de réversion des régimes de retraite complémentaire
Rente d’éducation
Décès non consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle Si orphelin du salarié 15% SB/ Minimum : 12% PASS Si orphelin des deux parents 30% SB/ Minimum : 25% PASS Décès consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle Si orphelin du salarié 5% SB Si orphelin des deux parents 35% SB/Minimum : 30% PASS sous déduction de la rente d’orphelin de la Sécurité sociale
ALLOCATION OBSEQUES
Forfait au décès du conjoint 12,5% PASS Forfait au décès d’un enfant à charge 3,2% PASS
INDEMNITES JOURNALIERES (3)
Franchise 90 jours continus Maladie ou accident de droit commun 85% SB AT/MP 85% SB
RENTE D’INVALIDITE (3)
Invalidité 1ère catégorie 40% SB Majoration si 1 ou plusieurs enfants + 5% SB Invalidité 2ème catégorie 85% SB Invalidité 3ème catégorie 85% SB AT/MP 26% ≤ T ≤ 50% [(1,9 x T) - 35%] x SB AT/MP T > 50% [(0,7 x T) +30%] x SB
Frais de chambre particulière pour le salarié OUI (4) Lit accompagnant OUI (4) Autres garanties du module chirurgie NON (4)
GARANTIE DECES INVALIDITE ACCIDENTEL
Capital en cas de décès 300% SB Capital en cas d’invalidité N à 100% 300% SB
Enfant à charge à la date de votre décès.
Le capital décès ne peut être inférieur à 6 000 €.
Y compris les prestations versées par la Sécurité sociale (indemnités journalières, rente d’invalidité/d’incapacité).
Frais de chirurgie- Prise en charge des honoraires en cas d’hospitalisation chirurgicale dans les conditions et limites définies.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale. SB : Salaire de Base jusqu’à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale. AT/MP : Accident du Travail ou Maladie Professionnelle. T : Taux d’incapacité permanente défini par la Sécurité sociale. N : Taux d’incapacité déterminé selon barème.
MODALITES GENERALES
MODALITÉS DE PAIEMENT DES RENTES
POINT DE DEPART DES RENTES
À l'exception de la rente invalidité, le point de départ des rentes est le premier jour du mois civil qui suit le fait générateur, dès lors que les conditions d'attribution des droits auront été réunies.
MODALITES DE VERSEMENT
Les rentes qui prennent naissance consécutivement à votre décès sont versées d’avance (terme à échoir) ; les rentes qui font suite à une invalidité sont versées à terme échu.
Dès réception de l’ensemble des pièces justificatives par PRODIGEO ASSURANCES, le premier versement doit intervenir au plus tard :
Dans les 30 jours qui s’ensuivent, pour les rentes en cas de décès,
Avant la fin du premier terme, pour les rentes en cas d’invalidité.
PERIODICITE DE VERSEMENT
Les rentes sont versées selon la périodicité suivante :
pour vous (ou vos ayants droit) domiciliés en zone SEPA :
Annuellement, si le total dû annuellement est inférieur à 240 €,
Si le total dû annuellement est supérieur ou égal à 240 € :
Trimestriellement s'il s'agit d'une rente d'incapacité permanente résultante d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, d'un taux inférieur à 50 %,
Mensuellement dans les autres cas.
pour vous (ou vos ayants droit) domiciliés hors zone SEPA :
Annuellement si le total dû annuellement est strictement inférieur à 1 000 €,
Trimestriellement à défaut.
FIN DU VERSEMENT
La date de fin du versement d'une rente est fixée au dernier jour du mois à compter duquel les conditions d'attribution des droits ne sont plus réunies.
La rente d’invalidité ou d’incapacité permanente sera supprimée :
Pour les invalidités de droit commun, à la date de fin de pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale,
Pour les incapacités permanentes suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle, si l’intéressé cesse de percevoir la pension de la Sécurité sociale au titre de son incapacité permanente, et en tout état de cause à l’âge de fin de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale tel que prévu à l’article L. 341-15 du Code de la Sécurité sociale.
DELAI DE DECLARATION DU DROIT A PRESTATION
Toute demande de prestation doit être présentée :
Pour les demandes de rentes d’invalidité, dans un délai de deux ans à compter de la date de notification du classement en invalidité par la Sécurité sociale,
Pour les autres prestations, dans un délai de deux ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.
Le même délai s’applique pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le délai de prescription est porté à :
Cinq ans en ce qui concerne les demandes de prestations couvrant le risque incapacité de travail et les forfaits parentalité, accouchement et hospitalisation chirurgicale,
Dix ans en ce qui concerne les prestations couvrant le risque décès du salarié.
Les mêmes délais s’appliquent pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
À défaut de demande ou déclaration dans ces différents délais, les droits à prestation sont prescrits.
Toute déclaration à PRODIGEO ASSURANCES du décès d’un salarié est assimilée à une demande de toutes les prestations découlant de ce décès (capital décès, rentes en cas de décès).
DECLARATIONS TARDIVES - PAIEMENT RETROACTIF
Pour les prestations d’indemnités journalières ou de rentes en cas de décès (Rentes au conjoint survivant, Rentes d’éducation), est considérée comme tardive, la déclaration faite à PRODIGEO ASSURANCES après un délai de deux années suivant la date du fait générateur.
Pour les rentes liées à l’invalidité, la déclaration tardive intervient après un délai de deux ans à compter du classement en invalidité par la Sécurité sociale.
En cas de déclaration tardive, le service des prestations d’indemnités journalières ou de rentes sera assuré par PRODIGEO ASSURANCES pour le futur, mais l’institution ne paiera les prestations théoriquement dues pour le passé, que dans la limite de deux années précédant la date effective de déclaration du sinistre.
Pour les prestations d’indemnités journalières ou de rentes en cas de décès (Rentes au conjoint survivant, Rentes d’éducation), est considérée comme tardive, la déclaration faite à PRODIGEO ASSURANCES après un délai de deux années suivant la date du fait générateur.
Pour les rentes liées à l’invalidité, la déclaration tardive intervient après un délai de deux ans à compter du classement en invalidité par la Sécurité sociale.
En cas de déclaration tardive, le service des prestations d’indemnités journalières ou de rentes sera assuré par PRODIGEO ASSURANCES pour le futur, mais l’institution ne paiera les prestations théoriquement dues pour le passé, que dans la limite de deux années précédant la date effective de déclaration du sinistre.
PRESCRIPTION DES ACTIONS EN JUSTICE
Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’institution en a eu connaissance,
En cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là,
En cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre, vous, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui- ci.
Le délai de prescription est porté à :
Cinq ans en ce qui concerne les actions relatives au risque incapacité de travail,
Dix ans en ce qui concerne les actions relatives au risque décès,
Cinq ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu (s’agissant notamment des prestations versées à tort par l’assureur).
Les mêmes délais s’appliquent pour la déclaration de tout élément donnant droit à majoration du montant de la prestation.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu :
En cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception adressés :
Soit à l’adhérent ou au salarié, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le remboursement d’une prescription indue,
Soit à PRODIGEO ASSURANCES, en ce qui concerne le règlement d’une prestation.
En cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
Ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
Une action en justice (art. 2241 du Code civil),
La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du Code civil),
Une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du Code civil).
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
Les garanties visées par la présente notice cessent :
Au jour où vous ne faites plus partie de la catégorie de personnel affilié,
Au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, les garanties peuvent être maintenues aux conditions définies ci-après :
En cas de licenciement,
En cas de suspension du contrat de travail,
En cas de décès.
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE LICENCIEMENT
Conformément à la loi de Sécurisation de l’Emploi du 14 juin 2013 transposée à l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, les salariés dont le contrat de travail est rompu, pour une cause non consécutive à un licenciement pour faute lourde, et ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage gardent le bénéfice, à titre gratuit, des garanties des couvertures complémentaires de prévoyance appliquées dans leur ancienne entreprise pendant leur période de chômage et pour une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois de couverture.
Le maintien des garanties ne peut conduire l’ancien salarié à percevoir des indemnités d’un montant supérieur à celui des allocations chômage qu’il aurait perçues au titre de la même période.
Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à prestations complémentaires aient été ouvert au sein de l’entreprise.
Les garanties maintenues s’entendent de celles effectivement en vigueur dans l’entreprise. Par conséquent, les éventuelles hausses, baisses ou cessation de garanties applicables dans l’entreprise sont opposables aux assurés bénéficiaires du maintien des droits.
L’ancien salarié devra justifier auprès de PRODIGEO ASSURANCES, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article tel que défini par l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale.
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
En cas de suspension de votre contrat de travail avec maintien de salaire, total ou partiel, ou de perception d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par votre employeur, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension. Le financement du maintien de ces garanties est assuré conjointement par votre employeur et vous dans les mêmes proportions et les mêmes conditions que celles applicables à la catégorie de salariés de l’entreprise dont vous relevez
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité ou à une adoption.
En cas de suspension de votre contrat de travail pour cause d’activité partielle, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base des indemnités entrant dans l’assiette des cotisations.
Dans les autres cas de suspension de votre contrat de travail avec versement d’un revenu de remplacement par votre employeur l’entreprise adhérente (hors situation d’activité partielle), les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant calculé sur la base du montant de l’indemnisation versée dans le cadre de la suspension du contrat.
Dans les autres cas de suspension de votre contrat de travail sans maintien de salaire ou sans versement d’un revenu de remplacement par votre employeur, les garanties sont maintenues sans contrepartie de cotisation, pendant les 30 premiers jours de la suspension (dans la limite de 90 jours par exercice civil, toutes périodes de suspension confondues). Au-delà, les garanties sont interrompues.
Les salariés dont les garanties sont suspendues peuvent les maintenir à titre facultatif. La cotisation et les prestations sont calculées en fonction de la rémunération versée les 12 derniers mois précédents la période de congé.
MAINTIEN DES GARANTIES DECES
Le maintien gratuit des garanties en cas de décès est accordé aux salariés qui,
À la date de rupture de leur contrat de travail,
Ou à la date de résiliation du Contrat de l’entreprise, au titre de laquelle ils bénéficient des garanties,
Se trouvent en état d’incapacité de travail ou d’invalidité, du fait d’un arrêt de travail dont le premier jour est intervenu au plus tôt à la date d’effet de l’adhésion de l’entreprise à la présente convention, tant que l’indemnisation de cet arrêt de travail par la Sécurité sociale se poursuit, sous forme d’indemnités journalières, de rente d’incapacité ou de pension d’invalidité.
Il est accordé dans les conditions et limites suivantes :
Les prestations en cas de décès sont calculées selon les dispositions du contrat en vigueur à la date de cessation de l’adhésion de l’entreprise ou, lorsqu’elle est antérieure, à la date de rupture du contrat de travail ;
En application des dispositions relatives à la cessation de l’adhésion de l’entreprise, le salaire de base servant au calcul des prestations est actualisé soit à la date de votre décès, soit, lorsque les prestations ne sont plus revalorisées, à la date de cessation de l’adhésion de l’entreprise.
Vos conditions de droits et de famille, déterminant les droits et le montant des prestations, sont examinées à votre date de décès ou d’invalidité absolue et définitive.
L’entreprise ou à défaut, vous-même informe PRODIGEO ASSURANCES :
De l’arrêt de travail et de ses prolongations successives,
De la reconnaissance de l’invalidité,
Du changement de catégorie d’invalidité,
De la reconnaissance de l’incapacité permanente,
De la modification du taux d’incapacité permanente,
Le maintien gratuit des garanties cesse au plus tard :
Lorsque vous êtes en incapacité temporaire de travail, à la date à laquelle cesse ou aurait cessé si vous en aviez bénéficié, le service des indemnités journalières,
Lorsque vous êtes en invalidité ou en incapacité permanente, à la date à laquelle cesse ou aurait cessé si vous en aviez bénéficié, le service de la rente d’invalidité
Dans tous les cas, à la date d’effet de la pension de vieillesse de la Sécurité sociale.
Lorsqu’un ancien salarié reprend une activité professionnelle et bénéficie à ce titre de nouvelles garanties décès auprès d’une autre organisme assureur, c’est à cet organisme assureur qu’incombe les services des garanties en cas de décès.
PIÈCES À FOURNIR
Prestations
Pièces à fournir
Incapacité de travail 1-2-3-5 Décès – rente au conjoint invalide 1-3-4 Rente d’éducation 3 Forfaits parentalité, accouchement et hospitalisation chirurgicale 1-4-5
Copie du livret de famille et d’une pièce d’identité en cours de validité (marié ou célibataire avec enfant) ou copie d’une pièce d’identité en cours de validité (célibataire sans enfant).
Décomptes originaux de versement de prestations de la Sécurité sociale.
Relevé d'identité bancaire.
Extrait de naissance portant toutes les mentions marginales.
Note de frais réels (honoraires, frais d’hospitalisation…)
Toute situation particulière peut nécessiter des documents justificatifs complémentaires (décision de justice, bulletins de salaire, déclaration de revenus...).
FISCALITÉ DES PRESTATIONS
Sont imposables Au titre des salaires
Les indemnités journalières, tant que votre contrat de travail est en vigueur.
Au titre des pensions
Les indemnités journalières, lorsque votre contrat de travail est rompu ;
La rente d’invalidité ;
La rente d’éducation ;
La rente de conjoint.
Ne sont pas imposables
Le capital-décès ;
Le forfait parentalité,
Le forfait accouchement,
Le forfait hospitalisation chirurgicale.
REVALORISATION DES PRESTATIONS
En cours de service, le montant des prestations « indemnités journalières » et « invalidité » est revalorisé annuellement à chaque 1er janvier par référence à l’évolution de la valeur du point du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.
DÉFINITIONS
SALAIRE DE BASE
A l’exception des prestations des garanties « parentalité-accouchement », « hospitalisation chirurgicale » et « allocations obsèques » exprimés en pourcentage des plafonds (annuel, mensuel ou horaire) de la Sécurité sociale, les prestations sont calculées en fonction de la rémunération annuelle brute perçue, au cours des 12 derniers mois y compris les rémunérations variables telles que les commissions, gratifications et primes.
Si le salarié ne compte 12 mois de présence à la date de l’événement couvert, le salaire brut est annualisé à partir de la moyenne mensuelle des salaires soumis à cotisations sociales. Le cas échéant, les éléments variables de rémunération mentionnés ci-dessus sont intégrés dans le calcul de la moyenne mensuelle sur la base de 1/12 de leur montant.
La base de calcul des prestations, éventuellement reconstituée est limitée aux tranches A et B définies comme suit :
Tranche A : partie du salaire limitée au plafond de la Sécurité sociale.
Tranche B : partie du salaire comprise entre un et quatre plafonds de la Sécurité sociale.
NOTION DE CONJOINT DU SALARIE
A la date du fait générateur de la prestation, est considéré comme conjoint :
La personne ayant un lien matrimonial en cours avec le salarié,
A défaut la personne liée au salarié par un pacte civil de solidarité (PACS) ; si elle ne bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance au titre d’une autre personne que le salarié,
A défaut le concubin si les conditions suivantes sont réunies :
Le concubinage est notoire et il est justifié d’un domicile commun,
Il n’existe aucun lien matrimonial ni de PACS de part et d’autre,
Le salarié et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus à la même adresse au cours de l’exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou à naître de leur union si le lien de filiation avec le salarié décédé est reconnu par l’état civil),
Le concubin ne bénéficie pas d’avantages de même nature au titre d’une autre personne que le salarié.
NOTION D’ENFANT A CHARGE
Sont considérés comme enfants à charge, à la date du fait générateur, les enfants du salarié, qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs :
Jusqu’à leur 21ème anniversaire, sans condition,
Jusqu’à leur 26ème anniversaire, et sous condition, soit :
De poursuivre des études dans un établissement d’enseignement secondaire, supérieur ou professionnel,
D’être en apprentissage,
De poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d’un contrat d’aide à l’insertion professionnelle des jeunes associant d’une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d’autre part l’acquisition d’un savoir-faire par l’exercice en entreprise d’une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus,
D’être préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré : inscrits auprès de pôle emploi comme demandeurs d’emploi ou stagiaires de la formation professionnelle,
D’être employés dans un Centre d’Aide par le Travail ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés.
Sans limitation de durée en cas d’invalidité avant le 21ème anniversaire, équivalente à l’invalidité de 2ème ou 3ème catégorie de la Sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation d’adulte handicapé et tant qu’ils sont titulaires de la carte invalide civil, sous réserve d’être âgé de moins de 26 ans à la date du fait générateur.
Sont également considérés comme enfants à charge du salarié, tels, indépendamment de la position fiscale :
Les enfants recueillis, c’est-à-dire ceux de l’ex-conjoint éventuel, du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un PACS, du salarié qui ont vécus au foyer jusqu’à la date du fait générateur, et si leur autre parent n’est pas tenu au versement d’une pension alimentaire, et s’ils répondent aux critères ci-dessus,
Les enfants du salarié nés viables moins de 300 jours après le décès de ce dernier.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, ont vocation à être traitées par PRODIGEO ASSURANCES, responsable de traitement, à des fins de :
Souscription, gestion et exécution de votre convention,
Réalisation d’enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre situation (score d’appétence), prospection commerciale par courrier postal, par téléphone, ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance, gestion des réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, et,
Avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les bénéficiaires de la convention, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.
Vos données collectées, via votre employeur, sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée de la durée des prescriptions légales.
D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de PRODIGEO ASSURANCES, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.
De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l’Union européenne, notamment aux fins d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l’exécution de la convention ou aux obligations légales de PRODIGEO ASSURANCES, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de vos données après votre décès. Ces droits s'exercent en justifiant de votre identité par courrier postal à :
PRO BTP DPO 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Ou par e-mail à « CIRCUITDCP@probtp.com ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de recours auprès de la CNIL.
Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du regard, 75006 Paris.
Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique nommée Bloctel.
REGLEMENTATION LCB-FT
Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme), PRODIGEO ASSURANCES est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique. À ce titre, pour la mise en œuvre de votre couverture :
Vous vous engagez à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT,
Le cas échéant, vos ayants droit doivent également communiquer toute information et/ou pièce justificative qui serait nécessaire au respect par PRODIGEO ASSURANCES de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT.
PRODIGEO ASSURANCES se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui permettrait pas de se conformer à la règlementation en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques, en vigueur au jour de la demande.
AUTORITÉ DE CONTRÔLE
L’autorité de contrôle de l’Institution est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution (ACPR) située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.
RECOURS CONTRE TIERS RESPONSABLE
PRODIGEO ASSURANCES est subrogée de plein droit au salarié ou à ses ayants droit victime(s) d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que PRODIGEO ASSURANCES a exposé en remboursement des frais de santé occasionnés par cet accident, et dans les conditions et limites légales.
RÉCLAMATION, MÉDIATION
RÉCLAMATION
Pour toute réclamation concernant l’exécution du contrat, vous pouvez vous adresser au service réclamations de PRODIGEO ASSURANCES qui peut être saisi :
Par courrier :
PRO BTP – Réclamations 93901 BOBIGNY CEDEX 9
Par le biais de votre espace client.
Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s’engagent à accuser réception de celle-ci dans les dix (10) jours ouvrables à compter de sa réception et à y répondre dans un délai maximal de deux (2) mois.
MÉDIATION
Si après avoir échangé avec le service réclamations et que la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez vous adresser au Médiateur de la Protection Sociale (CTIP),
Ce recours s'effectue sans préjudice des autres voies d'actions légales. Dans tous les cas, vous conservez la faculté de saisir le tribunal compétent.
La saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu’aucune procédure judiciaire n’ait été engagée, ou soit sur le point de l’être. Il est précisé que le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) ou l’intercesseur de PRO BTP n’ont pas compétence pour répondre à des demandes d’information sur les droits et obligations nés de la présente notice.
AVANTAGES SUPPLEMENTAIRES
SANTÉ
Neuf établissements de santé et de retraite, trois centres de rééducation fonctionnelle, un centre de réadaptation professionnelle et deux résidences de cure sont ouverts en priorité aux adhérents du BTP et à leurs familles.
ACCOMPAGNEMENT ET SOUTIEN
Des bénévoles, retraités et actifs, parrainent des jeunes pour les encourager à faire le choix des métiers du BTP.
Une assistance est proposée pour le placement d’un enfant ou d’un adulte handicapé dans un établissement spécialisé (hébergement, soin et insertion professionnelle).
POINTS DE CONTACT
Pour toute demande d’information, contactez le numéro de téléphone dédié :
04 92 38 33 57
04 92 38 33 57
Prix d’un appel local depuis un poste fixe.
Un gestionnaire vous répondra du lundi au vendredi de 8h30 à 19h et le samedi matin 8h30 à 13h.
Vos courriers sont à adresser à votre adresse dédiée :
PRODIGEO ASSURANCES Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 10.000.000 euros, régie par le Code des assurances Siège Social : 7 Rue du Regard - 75006 PARIS 482.011.269 RCS PARIS
PRODIGÉO ASSURANCES
Forfait au décès du conjoint12,5% PASS
Enfant à charge à la date du décès du salarié.
Complément de capital en cas de décès accidentel de l'assuré
Capital en cas d'invalidité (N) à 100%300% SB
Conditions Générales - PRODIGEO ASSURANCES - Edition 2022
Par sa signature des conditions particulières, « L'ENTREPRISE » reconnaît également avoir été préalablement informée par « L’ASSUREUR » des conditions requises pour que les cotisations patronales finançant le contrat bénéficient du statut social favorable.
Et de manière générale, toute autre personne fiscalement à charge du salarié affilié ou de son conjoint ayant droit.
Si cette modification n'affecte pas le montant de la cotisation, de manière rétroactive à compter du jour de survenance de cet évènement si la déclaration intervient dans les trois mois qui s'ensuivent.
Quand « L'ENTREPRISE » n'est pas adhérente à une Caisse congés intempéries BTP ou quand elle l'est mais que le mode « direct » n'est pas applicable pour les collèges ETAM et Cadre, elle est tenue d'inclure pour ses Cadres le montant total des indemnités et primes de congés payés dans l'assiette de cotisation. Concernant les ETAM, l'assiette de cotisation devra être identique à celle des ouvriers et « LE CONTRAT » devra préciser si les indemnités et primes de congés payés sont à inclure ou non dans l'assiette.
De manière générale, la résiliation à l'initiative de « L'ENTREPRISE » ou la « société adhérente » prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à « L'ASSUREUR » au moins deux mois auparavant.
En cas de liquidation de « L'ENTREPRISE », le terme de la souscription prend effet au jour du jugement de clôture.
Conditions Générales - PRODIGEO ASSURANCES - Edition 2022
