Accord d'entreprise GESTION TECHNOLOGIE FINANCE CONSEIL
Avenant n°12 portant sur l’accord d’entreprise sur le régime complémentaire frais soins de santé et prévoyance mis en place par accord d'entreprise au sein de l’UES GTF
Application de l'accord Début : 01/01/2018 Fin : 01/01/2999
REGIME COMPLEMENTAIRE FRAIS SOINS DE SANTE et PREVOYANCE
MIS EN PLACE
PAR ACCORD D’ENTREPRISE
Au sein de l’UES
A effet du 1er janvier 2018
Conformément aux articles L911-1 et suivants du code la sécurité sociale
Entre les soussignés
Les sociétés composant l’UES , listées en annexe 6, et représentées par X dûment mandaté par l’ensemble des sociétés de l’UES ,
Ci-après dénommée « l’UES »
d'une part,
Les organisations syndicales de salariés représentatives signataires :
Le syndicat SNAREP CFE CGC représenté par X en sa qualité de déléguée syndicale de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES .
Le syndicat Force Ouvrière ;
Les organisations syndicales de salariés représentatives ayant adhéré :
Le syndicat UNSA PHARMA, représenté par X, en sa qualité de délégué syndical de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES ;
Le syndicat SECIF CFDT, représenté par X, en sa qualité de délégué syndical de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES ;
Le syndicat SNICIC – FNIC CGT, représenté par X, en sa qualité de déléguée syndicale de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES ;
Ci-après dénommées « les organisations syndicales représentatives »
d'autre part.
L’UES et les organisations syndicales représentatives sont ci-après dénommées, collectivement, « les parties signataires ».
Il est convenu ce qui suit :
PREAMBULE
Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies pour définir, après information et consultation du du CHSCT et du Comité d’Entreprise en application des dispositions des articles L911-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, les modifications à apporter aux modalités entourant la gestion de la protection sociale complémentaire dont bénéficie le personnel de l’UES . Les régimes en place assurent une couverture en cas de « Frais Médicaux » et de risque lié à la « Prévoyance » en Décès, Incapacité et Invalidité de l’ensemble des salariés de l’UES . L’objet de cet avenant est de rester conforme à compter du 1er janvier 2018 au cahier des charges du « contrat responsable » tel que défini au titre de l’article L871-1 du Code de la Sécurité Sociale, et à toute évolution ultérieure de ce cahier des charges. Par ailleurs, les parties décident de réviser les points suivants :
Les garanties dentaires en ajoutant une garantie « implant »
Les garanties « médecines douces » en intègrant les actes d’ostéopathie, de chiropractie, d’étiopathie et d’acupuncture.
Le présent avenant modifie l’Accord d’Entreprise du 13 décembre 2006 et l’ensemble de ses avenants dans leur totalité comme suit :
ARTICLE 1 : OBJET
Le présent avenant constate l’existence et formalise la mise en place des régimes de couverture en Frais Médicaux et Prévoyance faisant l’objet de contrats d’assurance collectif souscrit par l’Entreprise au bénéfice de l’ensemble de ses salariés.
ARTICLE 2 : CARACTERISTIQUES DU REGIME
2.1. Champ d’application
Les régimes définis par le présent avenant sont institués au profit de l’ensemble des salariés de l’Entreprise. Les présents régimes sont maintenus – selon les mêmes modalités que pour les salariés actifs - aux salariés dont le contrat est suspendu s’ils bénéficient d’un maintien de tout ou partie de leur salaire, directement par l’employeur ou par l’intermédiaire d’un régime de prévoyance financé en partie par l’entreprise.
Les salariés dont la rupture du contrat de travail (hormis le licenciement pour faute lourde) ouvre droit aux allocations chômage pourront bénéficier du maintien du présent régime dans le cadre de la réglementation en vigueur.
2.2. Adhésion
A) Adhésion des salariés au régime de Frais de Soins de Santé
L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés visés à l’article 2.1 du présent avenant, qui ne pourront s’opposer au précompte de leur cotisation telle que définie ci-après. Néanmoins, certains salariés ont la possibilité d’être dispensés dans les cas suivants :
Quelle que soit leur date d’embauche les salariés à temps partiel et apprentis, dès lors que leur adhésion au présent régime impliquerait le précompte d’une cotisation salariale supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute.
Quelle que soit leur date d’embauche, les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne pourra alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
Ces salariés pourront demander à être dispensés à tout moment.
Ces demandes de dispenses devront être formulées par écrit et remises au service du personnel (annexe 7). A défaut de justificatif annuel, les salariés seront automatiquement affiliés.
L’adhésion au présent régime est facultative pour les ayants-droits des salariés définis au contrat d’assurance. Les conditions sont définies au paragraphe 2.4.
B) Adhésion des salariés au régime de Prévoyance
L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés visés à l’article 2.1 du présent avenant, qui ne pourront s’opposer au précompte de leur cotisation telle que définie ci-après.
2.3. Garanties
La nature des garanties et le montant des prestations des régimes de Frais soins de Santé et de Prévoyance accordées aux salariés en application du présent avenant sont déterminés par les tableaux annexés (annexes 4 et 5). Une notice d’informations sera remise à chaque salarié. En cas de modification des garanties, les salariés seront informés individuellement.
2.4. Cotisations du régime de Frais de Soins de Santé
Les cotisations servant au financement du contrat de garanties collectives Frais de Soins de Santé sont exprimées en pourcentage du Plafond de la Sécurité Sociale + en % du salaire limité à la Tranche B.
Elles seront prises en charge par l’Entreprise et les salariés, dans les conditions suivantes :
Salariés relevant du Régime Général
Part patronale fixée à 1,135% sur la cotisation en % du Plafond de la Sécurité Sociale
Part patronale fixée à 0,660% sur la cotisation en % du salaire limité à la Tranche B
Salariés relevant du Régime local d’Alsace Moselle
Part patronale fixée à 0,885% sur la cotisation en % du Plafond de la Sécurité Sociale
Part patronale fixée à 0,512% sur la cotisation en % du salaire limité à la Tranche B
TA : jusqu’à 1 plafond de Sécurité Sociale TB : de 2 à 4 plafonds de Sécurité Sociale A titre informatif, nous indiquons le Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en 2018 : 3.311,00 €
Les tarifs seront indiqués pour information en annexe 1 et 2.
La part patronale étant figée dans les proportions ci-dessus, toute augmentation sera applicable au salarié. Il est expressément convenu que l’obligation de L’Entreprise, en application du présent avenant, se limite au seul paiement des cotisations définies ci-dessus pour leur montants et taux arrêtés à la date du présent avenant. En aucun cas L’Entreprise ne pourra être tenue responsable de l’évolution des prestations définies dans le contrat annexé, qui relève de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
Les salariés ont la possibilité d’affilier leurs ayants-droit à titre facultatif et sans surcoût.
En revanche, les conjoints souhaitant adhérer au régime Frais de Soins Santé devront s’acquitter d’une cotisation à la charge exclusive du salarié. Le tarif sera également indiqué en Annexe 1 et 2.
2.5. Cotisations du régime Prévoyance
Les cotisations servant au financement du contrat de garanties collectives Prévoyance sont exprimées en pourcentage du salaire TA, TB et TC. Elles seront prises en charge par L’Entreprise et les salariés, dans les conditions suivantes :
Ensemble des salariés à l’exception des VRP
Part patronale fixée à 0,73% de la Tranche A des salaires
Part patronale fixée à 0,86% de la Tranche B et C des salaires
TA : jusqu’à 1 plafond de Sécurité Sociale TB : de 2 à 4 plafonds de Sécurité Sociale A titre informatif, nous indiquons le Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en 2018 : 3.311,00 €
Les tarifs seront indiqués pour information en annexe 1 et 2. La part patronale étant figée dans les proportions ci-dessus, toute augmentation sera applicable au salarié. Il est expressément convenu que l’obligation de L’Entreprise, en application du présent avenant, se limite au seul paiement des cotisations définies ci-dessus pour leur montants et taux arrêtés à la date du présent avenant.En aucun cas L’Entreprise ne pourra être tenue responsable de l’évolution des prestations définies dans le contrat annexé, qui relève de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
2.6. Cotisations des populations en maintien de garanties
Les salariés en congé sans solde, licenciés, retraités ainsi que les ayants-droits d’un salarié décédé ont la possibilité de souscrire directement auprès du gestionnaire à une couverture permettant le maintien de leurs garanties de Frais de Soins de Santé (identiques à celles des actifs) et à leur charge exclusive. Cette cotisation sera prélevée mensuellement sur leur compte bancaire personnel.
Ainsi, les garanties et tarifs pourront être réévalués dans les mêmes proportions que les évolutions applicables aux actifs. Ces assurés seront informés individuellement des changements le cas échéant sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant à l’Accord d’entreprise.
Les tarifs applicables au 1er janvier 2018 sont indiqués à titre informatif en Annexe 3.
ARTICLE 3 : ORGANISMES ASSUREURS
La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par l’employeur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés. Conformément à l’article L912-2 du Code de la Sécurité Sociale, le choix de ces organismes sera réexaminé dans un délai maximum de 5 ans. Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés aux contrats et sur le financement de la cotisation dans les conditions ci-dessus. Le régime Frais de Soins de Santé est adapté au cahier des charges du contrat « responsable », de sorte que les garanties Frais de soins de Santé seront si nécessaire adaptées au regard de l’évolution dudit cahier des charges. Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au présent régime. Cet ajustement interviendra automatiquement lors de l’entrée en vigueur du (ou des) texte(s) susvisé(s). En cas de changement d’organisme assureur, et conformément à l’article L912-3 du Code de la Sécurité Sociale, la poursuite de la revalorisation des rentes de conjoint et d’éducation, des prestations d’incapacité et d’invalidité en cours de versement à la date du changement d’assureur ainsi que la revalorisation de la garantie décès seront examinées avec le nouvel assureur. ARTICLE 4 : INFORMATION
4.1. Information individuelle
En sa qualité de souscripteur d’un contrat d’assurance collectif, L’Entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée, émanant de l’organisme assureur et résumant les garanties et leurs modalités d’application. Les salariés de la société seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.
4.2. Information collective
Conformément à la loi, le Comité d’Entreprise et le CHSCT seront informés et consultés préalablement à toute modification des garanties. En outre, chaque année le Comité d’Entreprise pourra avoir connaissance du rapport annuel de l’assureur sur les comptes de la convention d’assurance. ARTICLE 5 : PRISE D’EFFET ; DUREE ; REVISION DE L’ACCORD L’Accord d’Entreprise signé le 13 décembre 2006 pourra être dénoncé par une ou plusieurs parties signataires, dans les conditions des articles L2222-6 et L2261-9 et suivants du Code du Travail. La dénonciation sera notifiée par son auteur aux autres signataires et donnera lieu à dépôt, dans les mêmes conditions que l’accord lui-même, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi.
ARTICLE 6 : DEPOT
Conformément aux dispositions de l’article D2231-2 et D2231-4 du Code du Travail, le présent avenant est déposé par la partie la plus diligente, d’une part en deux exemplaires dont une version sur support papier et l’autre sur support électronique, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et d’autre part en un exemplaire auprès du greffe du conseil de prud’hommes du lieu de conclusion de l’accord. En outre, il est établi un exemplaire du présent avenant pour chaque partie signataire. Mention de cet avenant à l’Accord d’entreprise du 13 décembre 2006 sera faite sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel.
Cet avenant entre en application à la date du 1er janvier 2018.
Fait à Boulogne-Billancourt, le 14 décembre 2017.
Les sociétés composant l’UES
Les Organisations syndicales
Pour SNAREP CFE CGC Pour CGT
Pour CFDT Pour UNSA PHARMA
Pour FO
Annexe 1
Salariés relevant du régime Général de la Sécurité Sociale
CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1ER JANVIER 2018
REGIME « FRAIS DE SOINS DE SANTE » et « PREVOYANCE »
Les cotisations sont indiquées à titre informatif.
TARIF DE LA COUVERTURE « FRAIS DE SANTE » au 1er Janvier 2018
Les cotisations sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, article 2.
Part salariale
Part patronale
TOTAL
REGIME FRAIS DE SANTE Groupe
Personnel bénéficiaire du régime à adhésion obligatoire
0.875 % PSS (*)
+ 0.460 % TA - TB (*)
1.135 % PSS (*)
+ 0.660 % TA TB (*)
2.01 % PSS (*)
+ 1.12 % TA TB (*)
Tarif pour les bénéficiaires du régime à adhésion facultative : Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 :
Part salariale
REGIME FRAIS DE SANTE Groupe
Conjoint/Concubin pacsé
3.04 % PSS
TARIF DE LA COUVERTURE « PREVOYANCE » au 1er janvier 2018
Les cotisations finançant les garanties « Incapacité-Invalidité-Décès » sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, article 2.
TA = Tranche A : Partie du salaire brut jusqu’au plafond de la Sécurité Sociale
TB = Tranche B : Partie du salaire brut comprise entre le plafond de la Sécurité Sociale et 4 fois ce dernier. Total TA + TB : 13 244 €
Annexe 2
Salariés relevant du régime local de la SS d’Alsace/Moselle
CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1ER JANVIER 2018
REGIME « FRAIS DE SANTE » et « PREVOYANCE »
Les cotisations sont indiquées à titre informatif.
TARIF DE LA COUVERTURE « FRAIS DE SANTE » au 1er Janvier 2018
Les cotisations sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, Article 2.
Part salariale
Part patronale
TOTAL
REGIME FRAIS DE SANTE
Personnel bénéficiaire du régime à adhésion obligatoire
Alsace Moselle
0.685 % PSS (*) + 0.358 % TA - TB (*) 0.885 % PSS (*) + 0.512 % TA TB (*) 1.57 % PSS (*) + 0.87% TA TB (*)
Tarif pour les bénéficiaires du régime à adhésion facultative :
Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 :
Part salariale
REGIME FRAIS DE SANTE
Conjoint/Concubin pacsé régime Alsace Moselle
2.37 % du PSS
TARIF DE LA COUVERTURE « PREVOYANCE » au 1er janvier 2018
Les cotisations finançant les garanties « Incapacité-Invalidité-Décès » sont prises en charge par l’entreprise et les salariés dans les conditions définies à l’Article 2 du présent avenant.
TA = Tranche A : Partie du salaire brut jusqu’au plafond de la Sécurité Sociale
TB = Tranche B : Partie du salaire brut comprise entre le plafond de la Sécurité Sociale et 4 fois ce dernier. Total TA + TB : 13 244 €
Annexe 3
Autres catégories d’assurés
CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1ER JANVIER 2018
REGIME « FRAIS DE SANTE » et « PREVOYANCE »
Les cotisations sont indiquées à titre informatif.
RETRAITES
Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte
1 361,04 €
Par enfant
573,24 €
SALARIES EN CONGE SANS SOLDE
Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte
1 152,96 €
Par enfant
573,24 €
SALARIES LICENCIES (HORS ANI)
Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte
1 152,96 €
Par enfant
573,24 €
AYANT-DROIT D’UN SALARIE DECEDE
Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte
1 152,96 €
Par enfant
573,24 €
Annexe 4
UES
Date d'effet : 01/01/2018
Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie du régime général sauf indication contraire spécifique : "Non pris en charge par l'AM".
Hospitalisation y compris maternité
REGIME SOCLE
Hospitalisation chirurgicale/Médicale- Frais de séjour (hôpital public ou privé, clinique, centre de réeducation, maison de santé etc..)
100% FR Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste réanimateur NON OPTAM : TM+100% BR
OPTAM : 500% BR Chambre particulière 3,5% PMSS Lit d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) 2% PMSS par jour Forfait hospitalier journalier 100% FR Ambulance 100% FR
Médecine courante
REGIME SOCLE
Médecin généraliste NON OPTAM: TM+100% BR
OPTAM: 300% BR Médecin spécialiste NON OPTAM: TM+100% BR Actes techniques dispensés par le praticien OPTAM: 400% BR Actes de radiologie et échographie
Auxiliaires médicaux 300% BR Analyses et travaux de laboratoire 300% BR Pharmacie 100% TM
Dentaire
REGIME SOCLE
Soins conservateurs 100% BR Parodontologie prise en charge ou non par l'AM 500 € par an/bénéficiaire au-delà du plafond remboursement du TM Prothèses prises en charge par l'AM 400% BR Inlays / onlays 370% BR Prothèses non prises en charge par l'AM 354,75 € par dent dans la limite de trois dents par an Implants (pilier + racine) 500€ par implant ( limité à 2 implants par an ) Orthodontie prise en charge par l'AM jusqu'à moins de 16 ans) 400% BR Orthodontie non prise en charge par l'AM 774 € par semestre
Optique
REGIME SOCLE
Un équipement optique tous les deux ans sauf enfants de moins de 18 ans et en cas de changement de dioptrie. La période de référence s'apprécie à partir de la date d'adhésion au contrat Verres simples + monture 350 € (dont 150 € max pour la monture) Verres complexes + monture 750 € (dont 150 € max pour la monture) Verres très complexes + monture 850 € (dont 150 € max pour la monture) Mixte verre simple/verre complexe + monture 550 € (dont 150 € max pour la monture) Mixte verre simple/ verre très complexe + monture 600 € (dont 150 € max pour la monture) Mixte verre complexe/verre très complexe + monture 800 € (dont 150 € max pour la monture) Lentilles acceptées (y compris jetables) par l'AM (la paire) 65% BR+ 8% PMSS Lentilles refusées (y compris jetables) par l'AM 8% PMSS/an/bénéficiaire Chirurgie réfractive 250 € par œil
Appareillage, cures
REGIME SOCLE
Prothèses orthopédiques prises en charge par l'AM (la paire) 365% BR Prothèses auditives 50% PMSS Cures thermales, frais engagés plafonnés par an 100% FR maxi 65% BR+15 % PMSS
Autres prestations
REGIME SOCLE
Ostéopathe, chiropractie, étiopathie, acupuncture 30 € par consultation (maxi 3 consultations par an et par bénéficiaire)
Prévention
REGIME SOCLE
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du contrat responsable. OUI
Annexe 5
UES 2018
Option 1 (par défaut)
DECES / IAD (versement par anticipation)
Célibataire, veuf divorcé, sans personne à charge 300% TA,B&C Marié, partenaire lié par un PACS, sans personne à charge 350% TA,B&C Assuré avec une personne à charge 400% TA,B&C Majoration par personne à charge supplémentaire 50% TA,B&C
90% à compter de la 3ème personne
DECES / IAD (versement par anticipation) par accident
Célibataire, veuf divorcé, sans personne à charge 300% TA,B&C Marié, partenaire lié par un PACS, sans personne à charge 350% TA,B&C Assuré avec une personne à charge 400% TA,B&C Majoration par personne à charge supplémentaire 50% TA,B&C
90% à compter de la 3ème personne
RENTE D'EDUCATION
Jusqu'au 18ème anniversaire de l'enfant 8% TA,B&C Du 18ème au 27ème anniversaire de l'enfant 12% TA,B&C Doublement de la rente pour les orphelins de père et mère
Option 2
DECES / IAD (versement par anticipation)
Tout assuré 280% TA,B&C (doublement en cas d'accident)
RENTE D'EDUCATION
Jusqu'au 11ème anniversaire de l'enfant 12% TA,B&C Du 11ème au 18ème anniversaire de l'enfant 16% TA,B&C Du 18ème au 27ème anniversaire de l'enfant 19% TA,B&C Doublement de la rente pour les orphelins de père et mère
Option 3
DECES / IAD (versement par anticipation)
Tout assuré 170% TA,B&C (doublement en cas d'accident)
RENTE DE CONJOINT
Rente versée jusqu'à la liquidation des droits à la Retraite ARRCO/AGIRC 12% TA, TB
Garanties communes aux 3 options
Prédécès du conjoint, pacsé 20% TA,B&C + 10% TA,B&C par enfant à charge (Min 20% PASS) Prédécès d'un enfant à charge 100% TA,B&C (min. 20% PASS) Prédécès d'un ascendant à charge 20% PASS Double effet 100% du capital décès
INCAPACITE DE TRAVAIL
Hors accident du travail ou maladie professionnelle
Franchise calculée sur une année civile < 1 an d'ancienneté : 80% du 4ème au 90ème jour puis 100% > 1 an d'ancienneté : 100% à partir du 91ème jour Montant de l'indemnité journalière
En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
Franchise calculée sur une année civile < 1 an d'ancienneté : 90% du 1er au 90ème jour puis 100% > 1 an d'ancienneté : 100% à partir du 91ème jour Montant de l'indemnité journalière
INVALIDITE PERMANENTE
Hors accident du travail ou maladie professionnelle
En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
Inférieur à 50% et supérieur ou égal à 20% 90% TA,B&C x 2 x N Supérieur ou égal à 50% 100% TA,B&C
Annexe 6
LISTE DES SOCIETES COMPOSANT L’UES
A la date de conclusion du présent avenant N° 11 à l’Accord du 13 décembre 2006 complété par les avenants successifs, les sociétés composant l’UES , reconnue par convention en date du 05 novembre 2015 à effet rétroactif au 1er janvier 2015 sont les suivantes :
Annexe 7
Coupon réponse relatif à l’adhésion du salarié au régime complémentaire Frais Soins de Santé mis en place par accord d’entreprise
Je soussigné …………………………………………. Déclare avoir été informé par mon employeur de l’existence d’un régime complémentaire frais médicaux obligatoire dans l’entreprise. Reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Frais Soins de Santé conformément aux dispositions de l’article L141-4 du code des assurances. Et*
Refuse d’adhérer au régime complémentaire Frais Soins de Santé au titre de la disposition suivante :
En qualité de salarié bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire. Je m’engage à justifier auprès de mon employeur du bénéfice de ce dispositif et prend note que la dispense ne pourra jouer que jusqu’à la date à laquelle je cesserai de bénéficier de cette couverture. En qualité de salarié à temps partiel, ou d’apprenti, dont la cotisation salariale pour le financement du régime représente une somme supérieure ou égale à 10% de ma rémunération brute. En qualité de salarié bénéficiant d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Je m’engage à justifier auprès de mon employeur du bénéfice de l’aide ainsi que de la souscription d’un contrat individuel financé par cette aide. J’ai noté que ma dispense d’adhésion ne pourra jouer que jusqu’à la date à laquelle je cesserai de bénéficier de cette aide.
Je reconnais avoir été préalablement informé par mon employeur des conséquences de mon refus et accepte de fournir tous les ans à mon employeur les justificatifs prouvant que ma situation permet le bénéfice de la dite dispense.
Fait à Le
Signature du salarié
*Cocher la ou les case(s) correspondant à votre choix
