UES PREVIFRANCE AVENANT N°5 A L’ACCORD COLLECTIF DU 4 MAI 2010 REGIME COLLECTIF COMPLEMENTAIRE DE « FRAIS DE SANTE » A ADHESION OBLIGATOIRE
Entre les entreprises de l’unité économique et sociale (UES) PREVIFRANCE, ci-après dénommées :
La Mutuelle PREVIFRANCE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
La Mutuelle PREVIFRANCE SERVICES SANTE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
PREVIFRANCE COURTAGE, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Toulouse sous le numéro 389 403 957, dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
Et,
Les organisations syndicales, représentatives au niveau de l’UES, suivantes :
La CFTC,
La CGT,
La CFDT,
FO,
Il a été négocié et convenu ce qui suit.
PREAMBULE
Le 4 mai 2010, l’accord relatif à la négociation d’un statut commun et applicable aux différentes entités de l’UES a harmonisé à l’ensemble des entités, le régime de prévoyance complémentaire « frais de santé ». Ce régime a ensuite fait l’objet de modifications consécutives à la généralisation de la complémentaire santé, formalisées par avenant en date du 18 décembre 2015 et à la réforme du « 100% santé », formalisées par avenant en date du 30 octobre 2019. Le 26 février 2021, un nouvel avenant a été conclu afin d’actualiser le régime complémentaire de « remboursement des frais de santé » de Prévifrance Courtage, au regard des nouvelles dispositions conventionnelles de la branche des entreprises de courtage d’assurances et/ou de réassurances. Le 17 décembre 2021, un nouvel avenant a été conclu afin de faire évoluer le régime complémentaire de « frais de santé » de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé. Afin de réviser le montant de la cotisation et les garanties du régime complémentaire de « frais de santé » des entités de l’UES Prévifrance, la Direction a ouvert une négociation de révision de l’avenant n°4 du 17 décembre 2021. Le présent avenant reprend l’ensemble du dispositif afin d’en présenter une version consolidée et mise à jour. Il se substitue donc, en intégralité, à l’avenant n°4 susvisé.
Article 1 : Objet de l’accord
Le présent accord a pour objet l’évolution du régime complémentaire de « frais de santé » des entités de l’UES Prévifrance.
L’engagement de l’entreprise porte sur la souscription d’un contrat collectif de remboursement des frais de santé auprès d’un organisme habilité et sur la participation à son financement dans les conditions définies ci-après. Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, l’employeur devra, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, puis au maximum tous les cinq ans, réexaminer le choix de l’organisme assureur. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord par avenant. Article 2 : Champs d’application - Bénéficiaires
2.1 : Bénéficiaires
L’adhésion au régime de prévoyance complémentaire « Frais de santé » est obligatoire sans condition d’ancienneté pour la totalité des salariés compris dans le périmètre de l’UES Prévifrance présents et à venir, sous réserve des dispenses d’adhésion autorisées par la règlementation en vigueur et expressément prévues ci-après par le présent accord. Ces derniers ne pourront pas s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations. Les ayants droit du membre participant sont : a) Son conjoint, ou la personne liée au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, ou son concubin notoire ; b) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), jusqu’à leur dix–huitième anniversaire, ou jusqu’à leur vingt-huitième anniversaire s’ils poursuivent des études ou une formation en alternance, ou sont en contrat d’apprentissage, d’insertion ou de professionnalisation, ou sont inscrits à Pôle Emploi à la recherche de leur premier emploi et non indemnisés ; c) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), sans conditions d’âge, s’ils sont handicapés et bénéficiaires d’une allocation pour adulte handicapé attribuée avant leur 21ème anniversaire ; d) Les ascendants à charge fiscalement du membre participant.
L’adhésion du salarié entraînant obligatoirement l’affiliation de ses ayants droit, le salarié a donc l’obligation de mentionner ses ayants droits lors de son adhésion et de transmettre sans délai, pendant la vie du contrat, toute information relative aux modifications de sa situation familiale (ajout de nouveaux ayants droit ou perte de la qualité d’ayant droit).
Si le conjoint ou la personne liée par un Pacte Civil de Solidarité, ou le concubin notoire d’un salarié, est également salarié d’une des entreprises de l’UES Prévifrance, l’un des deux membres du couple doit être affilié en tant que membre participant et l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit.
2.2 : Dispenses d’adhésion des salariés
Les salariés peuvent, à leur initiative, se dispenser d’adhérer au régime s’ils respectent les conditions prévues aux articles L. 911-7, III alinéas 2 et 3 et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale.
Ces demandes de dispense doivent être formulées par écrit dans les conditions et aux seules périodes prévues à l’article D. 911-5 du Code de la sécurité sociale.
Une dispense d’affiliation est également prévue au profit des salariés suivants, quelle que soit leur date d’embauche :
bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties et valable pour la durée du contrat de travail.
Dans tous les cas susvisés, le salarié fera parvenir sa demande, accompagnée le cas échéant, du/des justificatif(s), selon les procédures en vigueur.
Les salariés qui auront fait valoir une dispense, pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande.
La demande de dispense des salariés doit comporter la mention selon laquelle ils ont été préalablement informés des conséquences de la renonciation au bénéfice dudit régime collectif et obligatoire (non-bénéfice du présent régime, perte du bénéfice de la portabilité, perte du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin…).
En tout état de cause, tout salarié sera tenu de cotiser au régime « frais de santé » dès lors qu’il ne bénéficiera plus d’une des dispenses mentionnées ci-dessus.
2.3 : Incidence de la suspension du contrat de travail
Le bénéfice des garanties mises en place dans l’UES est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en soit la cause, pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :
soit d’un maintien, total ou partiel, de salaire (quelle qu’en soit la dénomination) ;
soit d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
soit d’un revenu de remplacement versé par l’employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…).
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord. Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Le régime est également maintenu dans la limite de six mois au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une raison autre que médicale mais dans le cadre familial (congé parental, congé de présence parentale, congé de solidarité familiale, congé du proche aidant, …).
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord. Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation. Au-delà de cette limite de 6 mois, les salariés en congé parental uniquement pourront demander le maintien des garanties santé, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale, part salariale et, le cas échéant, part du Comité Social et Economique). Dès lors, la cotisation afférente au régime frais de santé sera réglée directement par le salarié auprès de l’organisme assureur.
A l’exception des cas précités, le régime est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils ne bénéficient d’aucune indemnisation dans la limite d’un mois.
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord. Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation. Passé ce délai, le régime n’est plus maintenu. Dès lors, aucune cotisation n’est due et les sinistres survenant durant cette période ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat.
Article 3 : Maintien des garanties au titre de la portabilité
Le régime de prévoyance complémentaire « Frais de santé » applicable au sein de l’UES Prévifrance est maintenu, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Article 4 : Financement
Les contributions patronales au financement des régimes sont engagées dans le respect du principe de non-substitution à des éléments de rémunérations préexistants.
Le caractère obligatoire des régimes en vigueur implique pour les salariés concernés qu’ils ne peuvent s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
4.1 : Montant de la cotisation
Mutuelle Prévifrance et Mutuelle Prévifrance Service Santé
Le montant de la cotisation évolue au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé et est fixé à 135,11 € par mois pour l’année 2024. La possibilité d’une adhésion à titre facultatif est ouverte pour les salariés retraités. Les cotisations, intégralement à la charge du salarié retraité, sont fixées pour l’année 2024 dans les conditions suivantes : - Adulte : 95,39 € - Enfant : 38,16 €.
Prévifrance Courtage
Le montant de la cotisation évolue au sein de Prévifrance Courtage et est fixé à 145,41 € par mois pour l’année 2024. La possibilité d’une adhésion à titre facultatif est ouverte pour les salariés retraités. Les cotisations, intégralement à la charge du salarié retraité, sont fixées pour l’année 2024 dans les conditions suivantes : - Adulte : 102,66 € - Enfant : 41,07 €.
Les montants de cotisation sont susceptibles d’évoluer dans le temps en fonction notamment des résultats techniques du contrat d’assurance, de changement législatif ou réglementaire, ou à l’occasion de modifications du contrat d’assurance.
Toute évolution ultérieure des cotisations sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre l’employeur, le salarié et, le cas échéant, le Comité Social et Economique.
4.2 : Répartition de la cotisation
Chaque régime est financé par une cotisation dont la répartition diffère selon l’entité juridique.
Mutuelle Prévifrance et Mutuelle Prévifrance Service Santé
La cotisation est établie de manière uniforme pour l’ensemble du personnel affilié, appartenant à la Mutuelle Prévifrance et à la Mutuelle Prévifrance Services Santé.
La cotisation est répartie entre l’employeur, le salarié et le Comité Social et Economique dans les proportions suivantes : - part patronale : 60 % - part salariale : 33 % - part du Comité Social et Economique : 7 %
Dans le cas où le Comité Social et Economique viendrait à retirer sa participation de 7%, cette dernière serait répartie pour moitié entre le salarié et l’employeur.
Prévifrance Courtage
La cotisation est établie de manière uniforme pour l’ensemble du personnel affilié, appartenant à Prévifrance Courtage.
La cotisation est répartie entre l’employeur et le salarié dans les proportions suivantes : - part patronale : 67 % - part salariale : 33 %
4.3 : Paiement de la cotisation
La totalité des cotisations est reversée par l’employeur auprès de l’organisme assureur.
Les cotisations correspondant à la participation des salariés bénéficiaires feront l’objet d’une retenue obligatoire et directe sur leur rémunération ou, le cas échéant, sur l’indemnisation versée par l’employeur.
Article 5 : Garanties
L’entreprise s’engage sur le financement de la couverture complémentaire en matière de remboursement de frais de santé.
A compter du 1er janvier 2024, les garanties sont modifiées pour l’ensemble des entités de l’UES Prévifrance.
Les garanties en vigueur sont décrites dans les documents contractuels transmis par l’organisme assureur, les tableaux des garanties étant joints au présent accord pour information. Ces garanties, assurant le remboursement des frais de santé, doivent être conformes au dispositif
législatif relatif aux « contrats responsables », détaillé notamment dans l'article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses différents textes d'application.
Elles devront être adaptées en cas d’évolution des textes applicables en la matière sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant au présent accord.
Article 6 : Information
A titre informatif, les entreprises remettront à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant les garanties et leurs modalités d’application. Il en sera de même lors de chaque modification de garanties.
Article 7 : Révision de l’accord
A la demande d’une ou plusieurs des organisations syndicales, il pourra être convenu d’ouvrir une négociation de révision du présent accord dans les conditions prévues par les dispositions des articles L. 2261-7-1 et L. 2261-8 du Code du travail. Cette négociation de révision sera systématiquement ouverte si la demande en est faite par la Direction.
Article 8 : Prise d’effet, durée et dénonciation de l’accord
Le présent accord entre en vigueur au 1er janvier 2024. Il est conclu pour une durée indéterminée.
Les dispositions du présent accord se substituent à celles résultant d’accords collectifs, d’accords référendaires, de décisions unilatérales de l’employeur, ou d’usages portant sur le même objet.
Le présent accord pourra être dénoncé par les parties signataires, selon les dispositions légales en vigueur. Le préavis de dénonciation est fixé à 2 mois.
Ainsi, la dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt. Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles L. 2261-10 et L. 2261-11 du Code du travail.
Article 9 : Dépôt, notification et publicité de l’accord
Le présent accord fera l'objet des formalités de dépôt et de publicité suivantes, à la diligence de la Direction :
Notification de l’accord à l’ensemble des organisations syndicales représentatives au sein de l’UES, signataires ou non ;
Dépôt dématérialisé de l’accord sur la plateforme du ministère du travail dont une version intégrale en format PDF signée des parties et une version en format docx sans nom prénom paraphe ou signature accompagnée des pièces requises ;
Dépôt au Greffe du Conseil de Prud'hommes de Toulouse ;
Transmission aux représentants du personnel ;
Mise à disposition de l’accord aux salariés sur la bibliothèque RH du SIRH de l’UES et information de cette mise à disposition sur les panneaux d’affichage réservés à la communication avec les collaborateurs.
Fait à Toulouse, en 3 exemplaires originaux Le 28/12/2023
Annexes :
Annexe 1 : Tableau de garanties en vigueur au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé
Annexe 2 : Tableau de garanties en vigueur au sein de Prévifrance Courtage
Pour la Mutuelle Prévifrance X Pour la Mutuelle Prévifrance Services Santé X Pour Prévifrance Courtage X
X Pour la CFTC
X
Pour la CGT
X
Pour la CFDT X Pour FO
X
NB : Les signatures des parties précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé », chaque page de l’accord étant paraphée.
Tableau de garanties en vigueur au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
Orthopédie, Petits et grands appareillages 150 % BR + 100 €/an Prothèses capillaires et mammaires 100 % BR + 200 €/an Fauteuil roulant (acquisition) 200 % BR
HOSPITALISATION (2)
M9812
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO
180 % BR Si acte médical supérieur à
120€, prise en charge du forfait
24 €
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO
220 % BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR
Frais de séjour
140 % BR
Forfait journalier
100 % Frais réels
Forfait patient urgence
100 % Frais réels
Chambre particulière en ambulatoire : illimitée
15 €/jour
Chambre particulière :
100 €/jour Chirurgie illimitée, Médecine illimitée, Maternité illimitée, Maison de convalescence illimitée, Diététique et Régime illimitée, Maison de repos illimitée, Rééducation illimitée, Psychiatrie 60 jours par an, Moyen séjour illimitée
Frais d'accompagnement
16 €/jour Moins de 16 ans illimités, Plus de 16 ans 2 jours par an
Indemnités journalières en cas d’hospitalisation supérieure à 4 jours 10 jours par an
8 €/jour
Garanties majorées en cas d’accident de la circulation
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO 250 % BR Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR Chambre particulière médecine, chirurgie : 183 jours par an rééducation et maison de convalescence : 90 jours 120 €/jour Frais d’accompagnement lit et repas en milieu hospitalier 23 €/jour Frais de télévision liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement 77 €/an Frais de téléphone liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement 46 €/an
OPTIQUE (3)
M9812
Equipement 100% Santé* (monture et verres classe A) :
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (monture et verres classe B) :
Avantage adhérent Equipement si achat dans un espace optique Prévifrance
- D’un équipement à verres simples Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 30 € - D’un équipement à verres complexes Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 60 €
Lentilles remboursées par l'AMO
100 % BR
Forfait Lentilles remboursées par l'AMO
153 €/an
Forfait Lentilles non progressives non remboursées par l'AMO plus de 18 ans
153 €/an
Forfait Lentilles progressives non remboursées par l'AMO plus de 18 ans
259 €/an
Avantage adhérent lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance
+ 30 €
Chirurgie réfractive de l'œil (myopie, hypermétropie, presbytie)
350 €/œil
DENTAIRE (4)
M9812
Soins et Prothèses 100% Santé* (panier sans reste à charge) :
Remboursement intégral
Soins et consultations
120 % BR
Inlay-onlay
200 % BR
Prothèses (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) remboursées par l'AMO
400 % BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres)
350 % BR
Prothèses non remboursées par l'AMO
150 €/prothèse 3 prothèses max/an
Orthodontie remboursée par l'AMO
300 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO
150 €/semestre
Implantologie et parodontologie remboursées par l'AMO
400 % BR
Implantologie et parodontologie non remboursées par l'AMO
300 €/an
AIDES AUDITIVES (5)
M9812
Equipement 100% Santé* (Classe 1)
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (Classe 2) :
Aides auditives
100 % BR + 500 €/an
Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d’audioprothèse Prévifrance
Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire :
50 € Amniocentèse, Contraception, Fécondation in vitro, Médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables, Ostéodensitométrie, Sevrage tabagique, Vaccins non remboursés par l'AMO
Forfait séances nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues :
Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnées, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l'assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d'honoraires
Mentions Complémentaires
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
SOINS COURANTS (1)
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le matériel médical est pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
HOSPITALISATION (2)
Dans les établissements hospitaliers, chaque service a un numéro de discipline médico-tarifaire (DMT), lui-même rattaché à un secteur hospitalier : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ou Psychiatrie (PSY).
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs hospitaliers précisés dans le tableau de garanties. La prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
Est réputé accident de la circulation, l'accident :
provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre.
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
OPTIQUE (3)
L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à
+ 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus.
En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.
Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.
DENTAIRE (4)
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
AIDES AUDITIVES (5)
L’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties, dans la limite du plafond des Contrats Responsables (1700€/oreille).
En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des « contrats responsables ».
LES PLUS (6)
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline (numéro ADELI ou RPPS ou FINESS).
Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
VOS SERVICES
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Tableau de garanties en vigueur au sein de Prévifrance Courtage
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
Orthopédie, Petits et grands appareillages 150 % BR Prothèses capillaires et mammaires 100 % BR + 200 €/an Fauteuil roulant (acquisition) 200 % BR
HOSPITALISATION (2)
M2475
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO
500 % BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR Si acte médical supérieur à
120€, prise en charge du forfait
24 €
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO
500 % BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO
200 % BR
Frais de séjour
500 % BR
Forfait journalier
100 % Frais réels
Forfait patient urgence
100 % Frais réels
Chambre particulière en ambulatoire : illimitée
15 €/jour
Chambre particulière :
100 €/jour Chirurgie illimitée, Médecine illimitée, Maternité illimitée, Maison de convalescence illimitée, Diététique et Régime illimitée, Maison de repos illimitée, Rééducation illimitée, Psychiatrie 60 jours par an, Moyen séjour illimitée
Frais d'accompagnement
1,5 % PMSS/jour Moins de 16 ans illimités, Plus de 16 ans 2 jours par an
Indemnités journalières en cas d’hospitalisation supérieure à 4 jours 10 jours par an
8 €/jour
Garanties majorées en cas d’accident de la circulation
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO 250 % BR Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR Chambre particulière médecine, chirurgie : 183 jours par an rééducation et maison de convalescence : 90 jours 120 €/jour Frais d’accompagnement lit et repas en milieu hospitalier 23 €/jour Frais de télévision liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement 77 €/an Frais de téléphone liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement 46 €/an
OPTIQUE (3)
M2475
Equipement 100% Santé* (monture et verres classe A) :
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (monture et verres classe B) :
Avantage adhérent Equipement si achat dans un espace optique Prévifrance
- D’un équipement à verres simples Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 30 € - D’un équipement à verres complexes Dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" + 60 €
Lentilles remboursées par l'AMO
100 % BR
Forfait Lentilles remboursées par l'AMO
153 €/an
Forfait Lentilles non progressives non remboursées par l'AMO plus de 18 ans
153 €/an
Forfait Lentilles progressives non remboursées par l'AMO plus de 18 ans
259 €/an
Avantage adhérent lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance
+ 30 €
Chirurgie réfractive de l'œil (myopie, hypermétropie, presbytie)
20 % PMSS/oeil
DENTAIRE (4)
M2475
Soins et Prothèses 100% Santé* (panier sans reste à charge) :
Remboursement intégral
Soins et consultations
270 % BR
Inlay-onlay
270 % BR
Prothèses (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) remboursées par l'AMO
400 % BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres)
350 % BR
Prothèses non remboursées par l'AMO
150 €/prothèse 3 prothèses max/an
Orthodontie remboursée par l'AMO
300 % BR + 5 PMSS/an
Orthodontie non remboursée par l'AMO
150 €/semestre
Implantologie et parodontologie remboursées par l'AMO
400 % BR
Implantologie non remboursée par l'AMO
10 % PMSS/implant 2 implants max/an
Parodontologie non remboursée par l'AMO
5 % PMSS/an
AIDES AUDITIVES (5)
M2475
Equipement 100% Santé* (Classe 1)
Remboursement intégral
Equipement hors 100% Santé (Classe 2) :
Aides auditives
310 % BR
Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d’audioprothèse Prévifrance
Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire :
50 € Amniocentèse, Contraception, Fécondation in vitro, Médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables, Ostéodensitométrie, Petits et grands appareillages, Sevrage tabagique, Vaccins non remboursés par l'AMO
Forfait séances nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues :
Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et réglementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnées, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l'assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d'honoraires.
Mentions Complémentaires
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l'AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées. Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d'une année sur l'autre.
SOINS COURANTS (1)
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le matériel médical est pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d'un remboursement de l'assurance maladie obligatoire.
HOSPITALISATION (2)
Dans les établissements hospitaliers, chaque service a un numéro de discipline médico-tarifaire (DMT), lui-même rattaché à un secteur hospitalier : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ou Psychiatrie (PSY).
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs hospitaliers précisés dans le tableau de garanties. La prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
Est réputé accident de la circulation, l'accident :
provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre.
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
OPTIQUE (3)
L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à
+ 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont
la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus.
En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique.
Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.
DENTAIRE (4)
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
AIDES AUDITIVES (5)
L’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties, dans la limite du plafond des Contrats Responsables (1700€/oreille).
En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des « contrats responsables ».
LES PLUS (6)
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline (numéro ADELI ou RPPS ou FINESS).
La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.
Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
